Белялов Ф. И. Клинические рекомендации по внутренним болезням 2014

Минимизировать прием транс-жиров: маргарины для выпечки, кулинарный жир, крэкеры, чипсы.

Употрелять продукты с мононенасыщенными жирными кислотами: авокадо, орехи (кешью, арахис, миндаль), оливковое масло, оливки, семена кунжута.

Включать продукты с полиненасыщенными жирами: кукурузное, хлопковое, соевое, подсолнечное масло, грецкий орех, семена подсолнуха, майонез.

Показаны продукты с омега-3-кислотами: тунец, сельдь, скумбрия, сардины, лосось, грецкий орех, льняное масло, масло канола.

ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ:

Физические нагрузки улучшают компенсацию углеводного обмена, помогают снизить и поддержать оптимальную массу тела.

Рекомендуются ежедневные регулярные нагрузки умеренной интенсивности (50–70 % от максимальной ЧСС) не менее 150 мин/нед., не реже 3 раз в нед., не допуская отсутствия нагрузок более 2 дней подряд.

Интенсивные физические и длительные нагрузки могут вызвать острое или отсроченное гипогликемическое состояние, поэтому следует оптимизировать прием антигипергликемических средств перед нагрузками.

При гликемии >13 ммоль/л физические нагрузки не рекомендуются, а при уровне <5,6 ммоль/л требуется дополнительный прием углеводов.

Антигипергликемические препараты

Пероральные антигипергликемические препараты являются основными в лечении пациентов с СД 2-го типа. Классификация антигипергликемических средств представлена в табл. 1.6.

Антигипергликемические препараты стимулируют выработку инсулина (препараты сульфонилмочевины, глиниды, ингибиторы дипептидил- пептидазы-4, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1), снижают продукцию глюкозы в печени (метформин), повышают чувствительность тканей к инсулину (глитазоны, метформин), снижают всасывание глюкозы в кишечнике (ингибиторы а-гликозидазы).

Таблица 1.6 Характеристика антигипергликемических препаратов

Непатентованное	Торговое	HbA1c,	Суточная	Частота
название	название	%	доза, мг	приема
Бигуаниды:
Метформин	Багомет,	1,0–2,0	500–3000	1–3
	глиформин
Препараты сульфонилмочевины:

21

Глибенкламид	Манинил 1,75, 3,5			1,75–14	1–2
микронизированный	мг
Гликлазид МВ	Диабетон МВ	1,0–2,0		30–120	1
Гликвидон	Глюренорм			30–120	1–3
Глимепирид	Глемаз			1–8	1
Глипизид	Глибенез			5–20	1–2
Меглитиниды (глиниды):
Репаглинид	Новонорм	0,5–1,5		0,5–16	3–4
Тиазолидиндионы (глитазоны):
Пиоглитазон	Пиоглар	0,5–1,4		15–45	1
Ингибиторы а–гликозидазы
Акарбоза	Глюкобай	0,5–0,8		150–300	3
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4:
Вилдаглиптин	Галвус			50–100	1
Ситаглиптин	Янувия	0,5–0,8		100	1
Линаглиптин	Тражента			5	1
Аналоги амилина
Прамлинтид	Симлин	0,5–1,0		0,06	3 п/к
Агонистырецепторов глюкагоноподобного пептида 1:
Экзенатид	Биета	0,5–1,0		0,005	2 п/к

Антигипергликемический эффект препаратов обычно оценивают на 2–4 неделе приема; при необходимости увеличивают дозу или добавляют другой препарат.

Инсулинотерапия

Иногда возникает необходимость в назначении инсулина, временно или постоянно (табл. 1.7). В последнем случае происходит повреждение основной части бета-клеток поджелудочной железы, поэтому необходима пожизненная инсулинотерапия под контролем эндокринолога.

22

		Характеристика препаратов инсулина			Таблица 1.7
	Инсулин	Препарат	Начало	Пик	Длительность
			действия	действия, ч	действия, ч
	Ультракороткий	Аспарт (НовоРапид)*	5–15 мин	0,5–2	3–4
		Лизпро (Хумалог)*
		Актрапид НМ
	Короткой	Биосулин Р	30 мин	1–3	6–8
	длительности	Генсулин Р
		Хумулин R
		Биосулин Н
	Средней	Генсулин Н
		Инсуман базал	2 ч	6–10	12–16
	длительности
		Протафан НМ
		Хумулин НПХ
	Длительного	Гларгин (Лантус)*	Через 1 ч	Нет	24–29
	действия	Детемир (Ле-	Через 2 ч	10–14	16–24
		вемир)*
		Инсуман комб
		Генсулин 30	Фармакокинетика зависит от про-
	Смешанный	Микстард НМ
			порции смешиваемых инсулинов
		НовоМикс 30*
		Хумулин М3

Примечание. *Аналоги человеческого инсулина.

В последние годы шире используются модифицированные человеческие инсулины-аналоги, реже вызывающие гипогликемию. Например, инсулин аспарт может назначаться непосредственно перед едой, а действие пролонгированного аналога инсулина гларгин характеризуется меньшей вариабельностью действия.

Инсулин более эффективно снижает НbА1с, чем пероральные препараты, и показан в следующих случаях (ADA/EASD, 2009):

Временный перевод:

беременность;

оперативное вмешательство;

острые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт);

инфекционные заболевания;

СД с полиурией, полидипсией и потерей веса;

гликемия натощак > 13,9 ммоль/л или случайная > 16 ммоль/л;

НbA1c > 10 %.

23

Постоянная инсулинотерапия:

кетоацидоз, прекома, гиперосмолярное состояние;

быстрое прогрессирование поздних осложнений СД;

клинические признаки дефицита инсулина – прогрессирующее снижение массы тела и склонность к кетоацидозу;

отсутствие стойкой компенсации СД (НbА1с > 7,0–7,5 %), несмотря на назначение максимальных доз антигипергликемических препаратов и соблюдение диеты;

уровень С-пептида в плазме крови < 0,2 нмоль/л.

Таблица 1.8

Ориентировочные дозы инсулина на фоне лечения антигипергликемическими препаратами (РАЭ, 2011)

	Этап	Инсулин	Стартовая		Время		Коррекция
			доза, ед.		введения		дозы
	1	Средней	8–12		Перед сном		+2+4 ед. через
		длительности					2–3 дня
	2	Средней	8–12		Перед завтраком		до целевой
		длительности			и сном		гликемии
		Монотерапия инсулином на фоне отмены					Таблица 1.9
		антигипергликемических препаратов (РАЭ, 2011)
	Этап	Инсулин	Стартовая		Время		Коррекция
			доза, ед.		введения		дозы
	1	Cмешанный	12	Перед завтраком
		30/70	8		Перед ужином		+2+4 ед. через
		Средней	8	Перед завтраком
		длительности			и сном		2–3 дня
	2						до целевой
				Перед завтраком,
		Короткого					гликемии
			6	(±обедом) и ужи-
		действия
					ном

Возможны два варианта перехода к инсулинотерапии: добавление инсулина к антигипергликемическим препаратам (табл. 1.8) или монотерапия инсулином с отменой антигипергликемических препаратов (табл. 1.9).

1.9. Первичная профилактика

Состояние предиабета (нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе, или НbA1c 5,7–6,4 %) ассоциируется с повышенным риском развития СД и сердечно-сосудистых заболеваний. Этим

24

пациентам для снижения риска СД рекомендуют следующие мероприятия

(ADA, 2014):

снизить массу тела на 7 %. Пациентам с индексом массы тела > 35 кг/м2 показана бариатрическая хирургия;

средиземноморская диета (EPIC study), продукты богатые пищевыми волокнами, из цельного зерна. Ограничить напитки, содержащие сахар;

умеренные физические наргузки [ходьба] ≥ 150 мин/нед.;

метформин, особенно у пациентов с индексом массы тела > 35 кг/м2, возрасте < 60 лет, женщинам с предшествующим диабетом беременных;

валсартан 80–160 мг/сут (NAVIGATOR), рамиприл (ADaPT);

ежегодно тест для оценки диабета.

Упациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и сердечнососудистыми заболеваниями или факторами риска последних валсартан снизил риск развития диабета на 14 %, но не повлиял на риск сердечнососудистых событий (NAVIGATOR).

В исследовании ACTNOW пиоглитазон снизил риск развития диабета 2-го типа на 72 % в течение 2,4 лет наблюдения, однако сопровождался у некоторых пациентов повышением массы тела (+4 кг) и отеками (13 %).

Всем пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями показано проведение ГТТ для выявления нарушений углеводного обмена.

Пациенты с СД имеют повышенный риск развития ИБС, цереброваскулярных заболеваний и атеросклероза периферических артерий. В этой связи пациентам с СД и хотя бы одним фактором риска (семейный анамнез ранних сосудистых заболеваний, артериальная гипертензия, курение, дислипидемия, альбуминурия) показаны для первичной профилактики сосудистых заболеваний (ADA, 2014):

аспирин 75 мг/сут у мужчин после 50 лет и женщин – после 60 лет;

статины у пациентов после 40 лет для достижения целевого уровня ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л (ADA, 2014): аторвастатин 10–80 мг/сут, розувастатин 5–20 мг/сут, симвастатин 20–40 мг/сут;

фибраты можно принимать дополнительно к статинам у пациентов с гипертриглицеридемией > 2,3 ммоль/л и ХС ЛПВП < 0,88 ммоль/л (ACCORD, FIELD);

для лечения гипертриглицеридемии важное значение имеют физические нагрузки и диета с ограничением углеводов до 50 %-го суточного числа калорий, фруктозы до 50–100 г/сут (AHA, 2011);

бариатрическая хирургия у пациентов с индексом массы тела > 35 кг/м2;

отказ от курения.

Следует отметить частую (до 25 %) ортостатическую гипотензию у пациентов с СД.

В связи с повышением риска инфекционных заболеваний пациентам с диабетом показаны (ADA, 2014):

 Ежегодная вакцинация против вируса гриппа.

25

Вакцинация пневмококковым полисахаридом.

Вакцинация против гепатита В пациентам в возрасте 19–59 лет.

1.10. Осложнения

Диабетическая ретинопатия

КЛАССИФИКАЦИЯ

Непролиферативная:

микроаневризмы, геморрагии, твердые экссудаты;

макулопатия (экссудативная, ишемическая, отечная).

Препролиферативная:

мягкие экссудативные очаги, неравномерный калибр сосудов, интраретинальные микрососудистые аномалии.

Пролиферативная:

неоваскуляризация области диска зрительного нерва и на периферии сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, преретинальные кровоизлияния;

осложнения: тракционная отслойка сетчатки, рубеоз радужки, вторичная глаукома.

ДИАГНОСТИКА:

определение остроты зрения;

измерение внутриглазного давления;

прямая или обратная офтальмоскопия при расширенном зрачке;

биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы;

фотография глазного дна для скрининга.

ЛЕЧЕНИЕ:

интенсивное лечение гипергликемии;

лечение дислипидемии: фибраты+статины;

ранибизумаб — инъекции в стекловидное тело для лечения диабетического макулярного отека (RISE, RIDE);

лазерная фотокоагуляция;

криокоагуляция;

витрэктомия.

Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия развивается у 20–40 % пациентов с диабетом и является ведущей причиной терминальной почечной недостаточности (40–50 % всех случаев), при которой проводятся диализ или транс-

26

плантация почки. В этой связи ежегодно проводят контроль альбуминурии

иСКФ у пациентов с СД 2-го типа сразу после установления диагноза.

Внастоящее время диабетическая нефропатия, как и другие хронические поражения почек, рассматриваются в рамках хронической болезни почек (ХБП), которая определяется как повреждение или снижение функции почек в течение трех месяцев или более независимо от диагноза. Более подробная информация по ведению пациентов представлена в городских рекомендациях по ХБП.

Критерии хронической болезни почек (K/DOQI, 2006):

1.Повреждение почек 3 месяцев, определяемое как структурные или функциональные нарушения почек с наличием или без снижения СКФ, которое проявляется:

изменением мочи или визуальных тестов,

морфологическими нарушениями.

2.СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² в течение ≥ 3 месяцев с наличием или без признаков повреждения почек.

Современная классификация ХБП приведена в табл.1.10. Состояния со СКФ в диапазоне от 60 до 89 мл/мин/1,73 м2 при отсутствии признаков повреждения почек классифицируют как «снижение СКФ» но не являются ХБП.

Альбуминурию в отечественных рекомендациях по ХБП градуируют от А0 до А4 степени: < 10, 10–29, 30–299, 300–1999, ≥ 2000 мг альбумина/г

креатинина или мг/сут (в международных рекомендациях KDIGO выделяет лишь три степени: A1–A3).

Таблица 1.10

Классификация хронической болезни почек

(K/DOQI, 2006; НОНР, 2012; ADA, 2014)

	Стадия	Характеристика	СКФ,	Рекомендуемые мероприятия
			мл/мин/1,73 м²
		Повреждение почек		Лечение основного заболева-
	С1	с нормальной или	≥ 90
				ния, контроль факторов риска
		СКФ
		Повреждение почек		+ оценка скорости прогресси-
	С2		60–89	рования, замедление темпа
		с легким СКФ		СКФ
	С3а			+ мониторинг СКФ через 6
		Умеренное СКФ	45–59	мес., оценка и снижение риска
				сердечно-сосудистых болезней
	С3б	Существенное	30–44	+ мониторинг СКФ через 3
		СКФ		мес., активная профилактика и

27

			лечение сердечно-сосудистых
			болезней
С4			+ направление к нефрологу,
	Выраженное СКФ	15–29	подготовка к заместительной
			терапии
С5	Почечная	< 15	Почечная заместительная
	недостаточность		терапия

Расчетную скорость клубочковой фильтрации можно вычислить по специальным формулам с возможным использованием калькулятора

(http://www.hdcn.com/calcf/gfr.htm) (табл. 1.11).

ЛЕЧЕНИЕ

Замедление прогрессирования ХБП: ИАПФ или БРА всем пациентам с микроили макроальбуминурией.

Поддержание АД на уровне ≤ 140/80 мм рт. ст., а у пациентов с микроальбуминурией или макроальбуминурией — ≤ 130/80 мм рт. ст. (KDIGO, 2013; ADA, 2014);

Диета с ограничением животного белка до 0,8–1,0 г/кг на 1–3-й стадиях ХБП и до 0,6–0,8 г/кг — на 4-й стадии ХБП.

Лечение почечной анемии, гиперкалиемии, гиперпаратиреоза.

При ХБП 5-й стадии: гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки.

Таблица 1.11 Расчетные формулы оценки клиренса креатинина и СКФ

Вариант			Формула
CKD–EPI	a × (креатинин плазмы (мкмоль/л)/b)c × (0,993)возраст
(мл/мин/1,73 м²)
				с (зависит от креатинина
	Пол	а	b	плазмы)
				≤ 62 мкмоль/л	>62 мкмоль/л
	Женщины	144	61,9	–0,329	–1,209
	Мужчины	141	79,6	–0,411	–1,209

28

MDRD	32788 [креатинин плазмы (мкмоль/л)]–1,154		возраст–0,203
(мл/мин/1,73 м²)	0,742	(для женщин)
Cockroft–	1,228	[140 – возраст] масса тела (кг) 0,85 (для женщин)
Gault(мл/мин)	креатинин плазмы (мкмоль/л)
Площадь	0,007184 × рост (см)0,725 × массу тела (кг)0,425
тела (м²)	используется для стандартизации СКФ в формуле
	Cockroft–Gault: (СКФ/площадь тела) 1,73

Примечание. 1 мг/дл креатинина плазмы = 88,4 мкмоль/л.

Таблица 1.12 Дозы антигипергликемических препаратов при хронической болезни почек

(K/DOQI, 2007–2012; ADA/EASD, 2009)

	Класс	Препараты	Дозы на 3–4-й стадиях ХБП
		Глибенкламид	Не показан ввиду повышенного
			риска гипогликемии
	Препараты	Глипизид	Не меняется
	сульфонилмочевины	Гликвидон	Не меняется
		Гликлазид	Не меняется
		Глимепирид	Начало с 1 мг/сут
	Тиазолидиндионы	Пиоглитазон	Не меняется
			50 мг/сут при СКФ 30–50
	Игибиторы	Ситаглиптин	мл/мин/1,73 м2; 25 мг/сут при
	дипептидилпептида-		СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2
	зы–4	Вилдаглиптин	50 мг/сут
		Линаглиптин	Не меняется
	Бигуаниды	Метформин	Противопоказан при 4-й стадии
		Репаглинид	Начало с 0,5 мг перед едой
	Глиниды		при 4-й стадии
		Натеглинид	Начало с 60 мг перед едой
			при 4-й стадии
	Ингибиторы	Акарбоза,	Не рекомендуются
	альфа–глюкозидазы	миглитол	при 4-й стадии
	Инсулин		Доза корригируется по оценке
			ответа пациента

29

Хороший контроль гликемии снижает риск и замедляет развитие диабетической нефропатии (DCCT, UKPDS). Однако эффективность интенсивного контроля гликемии при нефропатии с выраженной протеинурией не доказана.

На ранних стадиях диабетической нефропатии возможно продолжение лечения антигипергликемическими препаратами, на поздних – предпочтительнее инсулин. Среди пероральных препаратов предпочтительнее глиниды, глитазоны и метформин (на 1–2-й стадиях ХБП), так как препараты сульфонилмочевины имеют повышенный риск гипогликемии и могут увеличить прогрессирование ХБП (Hung A.M., 2012).

Цель лечения диабета — достижение уровня HbA1c < 7 %. При достижении этой цели у пациентов с нарушением функции почек возрастает риск гипогликемии вследствие снижения клиренса инсулина и некоторых пероральных препаратов, а также нарушения глюконеогенеза в почках. Особенности коррекции доз антигипергликемических препаратов представлены в табл. 1.12.

Болезнь артерий нижних конечностей

При СД может развиться облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, классификация которого представлена в табл. 1.13. Важно отметить, что повышение смертности и риска сердечно-сосудистых событий не отличается при симптомной и бессимптомной формах заболе-

вания (Diehm C. et al., 2009).

При сочетании с дистальной полинейропатией болевой синдром и перемежающаяся хромота могут отсутствовать. Трофические нарушения и некрозы могут возникать на любой из вышеперечисленных стадий, в связи с чем для определения степени тяжести ишемии необходима объективная оценка состояния кровотока.

Таблица 1.13 Стадии болезни артерий нижних конечностей (по Фонтейну)

Стадия	Характеристика
I	Асимптомная
IIa	Перемежающаяся хромота при ходьбе > 200 м
IIb	Перемежающаяся хромота при ходьбе < 200 м
III	Боли в покое/ночью
IV	Язвы, гангрена

30