Зюзенков М.В., Месникова И.Л., Хурса Р.В. Поликлиническая терапия 2012
.pdfаппликации на эпигастральную область, гидротерапию (лечеб ный душ, хвойные, жемчужные, кислородные и другие ванны), иглорефлексотерапию и др.
Лечение природными минеральными водами проводится в фазу полной клинико-анатомической ремиссии. Наиболее эф фективны при ЯБ щелочные минеральные воды («Боржоми», «Смирновская», «Поляна Квасова», «Славянская», «Лужанская», «Ессентуки № 4» и др.) в дегазированном виде, темпе ратуры 38-40 °С по 1/2-1 стакану 2-3 раза в день за 1-1,5 ч до еды в течение 3-4 недель.
Хирургическое лечение показано при развитии любого из осложнений ЯБ (перфорация, профузное кровотечение, пенетрация, суб- и декомпенсированный пилородуоденальный сте ноз, малигнизация язвы), частых рецидивах и неэффективно сти консервативного лечения (отсутствие признаков рубцева ния) на протяжении 2-3 месяцев для дуоденальной язвы и 3-4 месяцев - для желудочной.
Санаторно-курортное лечение рекомендуется в фазе ре миссии зарубцевавшейся гастродуоденальной язвы, желатель но в первые 3 месяца после обострения в санаториях желудочно-кишечного профиля: «Криница», «Имени В.И. Ле нина» (Бобруйск), «Нарочь», «Боровое», «Ессентуки», «Железноводск» и др.
Медико-социальная экспертиза. Пациентам с ЯБ проти вопоказана трудовая деятельность, связанная с большим физи ческим и эмоциональным напряжением, вибрацией тела, гастротропными химическими веществами, командировками и ночными сменами. В период обострения болезни пациенты нетрудоспособны.
Средние сроки временной нетрудоспособности при дуоде нальных язвах составляют 2-3 недели, при желудочных - 3-4 недели. При тяжелом течении болезни (обострения более 3 раз в год, наличие осложнений) продолжительность времен ной нетрудоспособности увеличивается до 2-2,5 месяцев или пациент направляется на МРЭК для определения группы инва лидности.
Диспансеризация. Рекомендуется динамическое наблюде ние пациентов терапевтом не реже 2 раз в год, хирургом и он кологом по медицинским показаниям. Обязательные ла бораторно-инструментальные исследования: клинический ана лиз крови, общий анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь - 2 раза в год, биохимический анализ крови (АсАТ, АлАТ, били
351
рубин, общий белок, амилаза) - 1 раз в год. ФЭГДС с биопсией слизистой желудка - 1-2 раза в год, рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки - по показаниям, УЗИ органов брюшной полости - 1 раз в год, ЭКГ - 1 раз в год.
Лечебно-оздоровительные мероприятия включают норма лизацию образа жизни (соблюдение диеты, режима питания, отказ от курения и употребления алкогольных напитков, реко мендации по профессиональной деятельности и др.).
Индивидуально решается вопрос о постоянной (непрерыв ной) или курсовой (по требованию) поддерживающей терапии антисекреторными средствами.
Показаниями для назначения непрерывной терапии являются:
•частые рецидивы (более 2 раз в год);
•осложненное течение гастродуоденальной язвы (кровоте чение, пенетрация или пенетрация в анамнезе);
•длительное (свыше 8 недель) рубцевание язвы;
•сопутствующий рефлюкс-эзофагит;
•сопутствующие заболевания, требующие назначения ульцерогенных препаратов (НПВП, глюкокортикостероидов и др.);
•грубые рубцовые изменения в стенках пораженного орга на, перивисцериты;
•пожилой возраст, наличие серьезных сопутствующих за болеваний (цирроз печени, хронический панкреатит, постин фарктный кардиосклероз и др.).
Постоянная поддерживающая терапия обычно проводится
вполовинной дозе с помощью следующих препаратов: рани тидин по 150 мг, фамотидин по 20 мг в 20 ч, омепразол по 20 мг в 8 ч утра, возможно применение перензипина (гастроцепина) по 100 мг перед ужином, в течение 2-3 лет и более.
Показаниями к лечению по требованию являются:
•впервые выявленная гастродуоденальная язва;
•короткий (не более 4 лет) анамнез болезни и неосложнен ное ее течение;
•редкие рецидивы (не более 2 раз в год);
•быстрое наступление ремиссии, отсутствие грубых руб цовых изменений в стенках пораженного органа;
•согласие пациента выполнять рекомендации врача. Проведение лечения по требованию решает сам пациент
при появлении у него любых болей и даже дискомфорта в верхней части живота. При таком лечении рекомендуется на фоне щадящей диеты принимать внутрь 300 мг ранитидина
или 40 мг фамотидина в 20 ч либо 20 мг омепразола или па-
352
риета, либо 30 мг лансопразола в 15 ч в течение 3 дней. Если после этого все симптомы исчезают, прием препарата реко мендуется продолжить еще в течение 2 недель в половинной дозе. Если же в первые дни улучшения не наступило, пациент должен обратиться к врачу для проведения обследования и коррекции лечения.
Важное значение в комплексном лечении гастродуоденаль ных язв имеет физиотерапия, фитотерапия, прием минераль ных вод, ЛФК, которые проводятся курсами по 3-4 недели 3-4 раза в год, а также санаторно-курортное лечение в санато риях желудочно-кишечного профиля.
Общие профилактические мероприятия при ЯБ те же, что при хроническом гастрите.
Синдром желтухи
Желтуха {icterus) - это синдром, характеризующийся жел тушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболо чек, склер глаз и других тканей вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. Могут приобретать жел тый цвет молоко кормящей женщины, плевральный и перикар диальный выпоты, асцитическая жидкость. Не окрашиваются в желтый цвет слезы, слюна, желудочный сок, спинномозговая жидкость, головной и спинной мозг, мозговые оболочки.
Желтуха, обусловленная гипербилирубинемией, называет ся истинной желтухой. О ложной желтухе {псевдожелтухе)
говорят в тех случаях, когда желтушное окрашивание кожи (но не склер) происходит вследствие накопления в крови некото рых красителей органической и неорганической природы по сле чрезмерного употребления с пищей каротинсодержащих продуктов и соков (морковь, апельсины, мандарины, тыква
идр.), а также лекарственных препаратов (акрихин, риванол
идр.). В случаях ложной желтухи окрашивание кожи проис ходит постепенно, цвет кожи не желтый, а желтовато оранжевый, склеры глаз обычного цвета. Особенно выражена окраска на коже ладоней, подошв, в области подбородка, во круг крупных суставов. Псевдожелтуха протекает с нормаль ным уровнем билирубина в крови, моча - светло-желтая. Для исключения истинной желтухи при таком состоянии достаточ но внимательного осмотра и изучения анамнеза пациента. Ра ционализация питания приводит к восстановлению нормаль ной окраски кожи.
12 Зак. 1198 |
353 |
Этиология и патогенез. Причиной истинной желтухи яв ляется нарушение динамического равновесия между степенью образования и степенью выведения билирубина. Непосред ственный источник билирубина в организме - гем, входящий в структуру гемоглобина.
У здорового человека за сутки распадается около 1% цир кулирующих эритроцитов. Освободившийся при этом гемо глобин в клетках ретикулоэндотелиальной системы (купферовские клетки печени, селезенки, костный мозг) распадается на гем (небелковую железосодержащую часть, в молекуле ко торой железо связано с протопорфирином) и белковое соеди нение - глобин.
В результате трех последовательно протекающих окисли- тельно-восстановительных реакций: гем —►холеглобин —►вер- доглобин (после отделения иона железа) —►биливердин обра зуется билирубин.
Установлено, что основная часть билирубина (80-85%) синтезируется в печени из зрелых, состарившихся эритроци тов и около 15-20% - из других источников, в том числе из гемсодержащих белков (миоглобин, цитохром Р-450, каталаза и др.) и из незрелых клеток (эритробласты, незрелые ретикулоциты) селезенки и костного мозга. Это так называемый шунтовый билирубин, с которым связывают патогенез шунтовых, ранних гипербилирубинемий.
Всего за сутки синтезируется около 250-300 мг билируби на. В крови билирубин соединяется с белком альбумином и называется непрямым, несвязанным, свободным, неконъюгированным (так как еще не соединился с глюкуроновой кисло той). Он не растворим в воде, но растворим в жирах, не может преодолеть почечный барьер и поэтому не выделяется с мо чой. Непрямой билирубин является токсичным продуктом, в частности угнетает тканевое дыхание, а в соединении с липи дами оказывает токсическое действие на клетки центральной нервной системы.
Поступающий по a. hepatica в печень билирубино-альбу- миновый комплекс в синусоидах расщепляется и освободив шийся билирубин с помощью транспортных белков перемеща ется через синусоидальную мембрану в гепатоциты, причем со скоростью, превышающей перенос альбумина в гепатоцит. Бла годаря этому уровень внутрипеченочного билирубина всегда выше уровня плазменного билирубина, что обеспечивает кон станту последнего. В гепатоцитах при участии фермента ури-
3 5 4
диндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФ-глюкуронилтранс- феразы) билирубин соединяется с одной или двумя молекулами глюкуроновой кислоты. Таким путем образуется билирубинмоноглюкуронид (около 15%) и билирубиндиглюкуронид (око ло 85%). Первый из них может частично образоваться и вне печени, второй - только печеночного происхождения. Неболь шое количество билирубина конъюгирует и с сульфатами, кси лозой, глюкозой, причем эти процессы существенно усилива ются при холестазе. Конъюгирование билирубина происходит в цитоплазме гепатоцита на уровне микросом эндоплазматического ретикулума.
Процесс конъюгации билирубина и его внутриклеточной транспортировки в гепатоците осуществляется однонаправлено - от капиллярного полюса к билиарному в желчный капил ляр с помощью АТФ-зависимых транспортных белков. Следу ет отметить, что конъюгированный билирубин может посту пать из гепатоцитов в желчные канальцы как путем прямой секреции, так и путем включения в желчную мицеллу, пред ставляющую собой специфический макромолекулярный ком плекс, состоящий из холестерина, фосфолипидов (в основном лецитина), желчных кислот и протеина. Состав желчной ми целлы в нормальных условиях достаточно постоянен.
Образовавшийся в гладкой цитоплазматической сети пече ни билирубин называется связанным, конъюгированным, пря мым. Он растворим в воде, но не растворим в жирах, может проникать через почечный барьер, относительно малотокси чен, хуже, чем неконъюгированный билирубин, соединяется с сывороточным альбумином.
По системе желчевыводящих путей прямой билирубин в основном в виде билирубиндиглюкоронида поступает в кишеч ник. В дистальных отделах тонкого кишечника и в толстом ки шечнике происходит разрыв связи с глюкуроновой кислотой и свободный билирубин под влиянием дегидрогеназ микробной флоры подвергается последовательному восстановлению с об разованием конечных продуктов его обмена уробилиногеновых тел или уробилиноидов (уробилиногена и стеркобилиногена). Основное количество уробилиногена из кишечника выделяется с калом в виде стеркобилиногена (60-80 мг/сут), который на воздухе окисляется и превращается в стеркобилин, окрашива ющий кал в характерный коричневый цвет. Лишь часть стерко билиногена через систему геморроидальных вен поступает в нижнюю полую вену и через почки выводится с мочой.
I |
3 5 5 |
Около 20% уробилиногена реабсорбируется в кишечнике и по воротной вене поступает в печень, где большая часть его снова превращается в билирубин и экскретируется в желчные капилляры, а другая, небольшая часть, минуя печень, выделя ется с мочой в виде уробилина. Уровень уробилина в моче здо ровых людей очень незначительный и обычно используемые лабораторные тесты дают отрицательный результат.
Нарушение любой фазы обмена билирубина способствует развитию желтухи.
Существует четыре основных механизма развития желтух:
•повышение образования непрямого билирубина (гемолиз эритроцитов);
•нарушение захвата непрямого билирубина гепатоцитами
иего транспорта внутри гепатоцита;
•нарушение процесса конъюгации непрямого билирубина в гепатоцитах;
•нарушение экскреции прямого билирубина из гепатоцитов в желчный капилляр или обструкция на уровне более круп
ных желчевыводящих путей.
Видимая желтуха появляется при повышении уровня били рубина в крови свыше 34 мкмоль/л, (норма 8,5-20,5 мкмоль/л, в том числе непрямого около 16,5 мкмоль/л и прямого - 0-5,1 мкмоль/л). Следует отметить, что печень способна метаболизировать непрямой билирубин и экскретировать конъюги рованный билирубин в количествах, в 3-4 раза превышающих его продукцию в физиологических условиях. Неконъюгированный билирубин в желчь не поступает.
Классификация. Выделяют следующие типы желтух. > По патогенезу:
•надпеченочная (гемолитическая);
•печеночная (паренхиматозная);
•подпеченочная (механическая, обструктивная). > По степени тяжести:
•легкая степень (билирубинемия до 85 мкмоль/л);
•среднетяжелая степень (билирубинемия от 86до 170мкмоль/л);
•тяжелая степень (билирубинемия свыше 170 мкмоль/л).
Клиническая картина и диагностика. Надпеченочная
желтуха обусловлена повышенным образованием билируби на в связи с гемолизом эритроцитов в сочетании с пониженной экскреторной функцией печени.
Основная причина надпеченочной желтухи - наследствен ные (микросфероцитарная анемия Минковского - Шаффара, серповидноклеточная анемия, талассемия и др.) и приобретен
356
ные (аутоиммунная, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, токсические, посттрансфузионные вследствие переливания несовместимой крови и др.) анемии, некоторые инфекционные заболевания (малярия, висцеральный лейшманиоз, токсоплазмоз, сепсис и др.), злокачественные опухоли, такие как рак и саркома различной локализации, лейкозы, лучевая болезнь, инфаркты различных органов (чаще легких) и обширные гема томы (например, расслаивающая гематома аорты).
Большая часть наследственных гемолитических анемий со провождается клеточным гемолизом, самым достоверным признаком которого является укорочение жизни эритроцитов. При внутрисосудистом гемолизе отличительными признаками считаются повышение свободного гемоглобина плазмы, гемо глобинурия и гемосидеринурия, гемосидероз внутренних ор ганов, склонность к микротромбозам различных локализаций.
Диагностические критерии:
•желтуха умеренная, неяркая, неинтенсивная, с лимонно желтым оттенком на фоне общей бледности (пациент скорее бледен, чем желтушен);
•общий билирубин редко превышает 80 мкмоль/л, преоб ладает непрямой (неконъюгированный) билирубин;
•в моче увеличено содержание уробилина, но отсутствуют желчные пигменты;
•кал темного цвета (плейохромия) вследствие большого содержания стеркобилина;
•печень может быть нормальных размеров, чаще незначи тельно увеличена; спленомегалия в большинстве случаев;
•кожный зуд и расчесы на теле отсутствуют;
•функциональные пробы печени практически не изменены;
•нормохромная (при таласемии - гиперхромная) гиперрегенераторная анемия с гиперплазией эритроидного ростка в кос гном мозге;
•типичные для соответствующих вариантов гемолитиче ских мнемий изменения величины и формы эритроцитов (аниищнип, иойкилоцитоз, микросфероцитоз, микроцитоз, серпоиидные >ригроциты и др.);
•снижение гематокрита (ниже 38);
•номышение уровня сывороточного железа;
• укорочение продолжительности жизни эритроцитов, ус пшиилинасмое с помощью радиоактивного 51Сг;
• снижение осмотической резистентности эритроцитов;
357
•образование желчных (пигментных) камней при массив ном гемолизе и/или желчнокаменной болезни при хроническом гемолизе;
•гемолитические кризы с болями в животе, пояснице, ли хорадкой, сердцебиением, арталгиями, слабостью, развитием тромбозов и т.п.
Положительная прямая реакция Кумбса при иммунных и
аутоиммунных анемиях.
Печеночная желтуха обусловлена изолированным или ком бинированным нарушением захвата, связывания и выведения билирубина из-за поражения гепатоцитов и желчных капилля ров различной природы. В зависимости от механизма патоло гического процесса выделяют три разновидности печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую (внутрипеченочный холестаз) и энзимопатическую.
Печеночно-клеточная желтуха является одним из самых час тых признаков острых и хронических поражений печени. На блюдается при острых и хронических гепатитах различной эти ологии, циррозах печени, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, гепатоцеллюлярном раке. Ведущее значение в патоге незе принадлежит нарушению проницаемости или целостности плазменных мембран гепатоцитов с выходом конъюгированно го билирубина в синусоиды, а затем - в кровяное русло.
Диагностические критерии:
•оранжево-красный (рубиновый) оттенок желтухи;
•содержание связанного (конъюгированного) билирубина
вкрови до 300 мкмоль/л и выше;
•в моче обнаруживаются билирубин и желчные пигменты (задолго до появления видимой желтухи) с постепенным их увеличением;
•редко наблюдается полное обесцвечивание кала;
•гепатомегалия; спленомегалия у части пациентов;
•могут быть боль в области печени, кожный зуд, умеренно выраженная лихорадка;
•«малые печеночные признаки» у пациентов с хрониче скими гепатитами и циррозами печени: пальмарная эритема, сосудистые «звездочки», карминово-красные губы, «карди нальский» язык, гинекомастия, атрофия яичек и др.;
•появление портальной гипертензии при трансформации гепатита в цирроз;
358
•цитолитический и мезенхимально-воспалительный син дромы;
•появление гепатодепрессивного синдрома по мере прог рессирования хронического процесса.
Холестатическая желтуха (внутрипеченочный холестаз)
обусловлена нарушением метаболизма компонентов желчи и формированием желчных мицелл, экскреции желчи из микросом к желчным капиллярам или по внутрипеченочным желч ным протокам. Данный вид желтухи встречается при острых гепатитах различной этиологии, в том числе лекарственных, холестатических формах хронических гепатитов, алкогольной болезни печени, холангитах, первичном билиарном циррозе печени и др. Внутрипеченочный холестаз лежит в основе всех печеночно-клеточных желтух. Часто эти два варианта парен химатозных желтух сочетаются.
Диагностические критерии:
•интенсивная желтуха;
•упорный кожный зуд, расчесы на теле;
•формирование ксантом и ксантелазм при хроническом течении;
•повышение в крови конъюгированного и неконьюгированного билирубина в большей степени за счет конъюгированного;
•ахоличный (обесцвеченный) кал;
•нарушение всасывания жиров (абдоминальный диском форт, диарея, стеаторея, похудение);
•наличие в моче желчных пигментов и отсутствие уробилина;
•биохимический синдром холестаза.
Энзимопатическая желтуха обусловлена недостаточностью ферментов, обеспечивающих захват, конъюгацию и экскрецию билирубина. Наблюдается при наследственных пигментных гепатозах, объединяемых собирательным понятием «доброка чественные гипербилирубинемии», поскольку нарушения об мена билирубина сопровождаются хронической или перемежпющейся желтухой без выраженных изменений структуры и функций печени. У взрослых чаще встречаются синдромы Жильбера, Криглера - Найяра II типа, Дабина - Джонсона и Ротора.
Синдром Жильбера обусловлен нарушением захвата неконьюгированного (непрямого) билирубина гепатоцитами в сиязи с снижением активности фермента УДФ-глюкуро- нилгрансферазы, обеспечивающего процесс его связывания с ппокуроновой кислотой, а синдром Криглера - Найяра - вы
3 5 9
раженной недостаточностью этого фермента (I тип болезни) или полным его отсутствием (I тип). Патогенез синдрома Дабина - Джонсона связан с нарушением транспорта билируби на в гепатоцит и из него за счет несостоятельности АТФзависимой транспортной системы мембран. В связи с этим на рушается поступление билирубина в желчь, что, по-видимому, обусловливает возникновение рефлюкса билирубина в кровь из гепатоцита. Патогенез синдрома Ротора заключается не только в нарушении экскреции билирубина, но и преимуще ственно в нарушении его захвата синусоидальным полюсом гепатоцита. Кроме того, имеются данные об изменении глюкуронирования пигмента.
Клиническая картина различных доброкачественных гипербилирубинемий во многом сходна. Заболевания проявля ются в молодом возрасте (синдром Криглера - Найяра I типа в 1-е сутки после рождения с летальным исходом в течение 1-го года жизни, II типа - в течение 1-го года жизни, но при адекватно начатом лечении фенобарбиталом - прогноз благо приятный). Характерным является обычно нерезко выражен ная желтуха, часто заметная только на склерах, астеновегетативный синдром, иногда диспептические симптомы и очень редко - незначительная гепатомегалия.
Среди доброкачественных гипербилирубинемий самой рас пространенной является синдром Жильбера. Длительное вре мя он может протекать латентно, сопровождаясь легкой иктеричностью склер и кожных покровов после физической на грузки или после продолжительного голодания. Печень не увеличена. Уровень неконъюгированного билирубина в крови составляет около 80 мкмоль/л и снижение его отмечается по сле приема фенобарбитала по 0,1 г 3 раза в день в течение 2 недель или кордиамина по 20 капель 3 раза в день в течение 10 дней. Результаты функциональных печеночных тестов и морфология печени (по данным УЗИ, биопсии) у пациентов не отклоняются от нормы. Пациентам не рекомендуется прини мать парацетамол вследствие образования токсичного метабо лита при катаболизме в системе цитохрома Р-450.
Синдромы Дабина - Джонсона и Ротора встречаются гораз до реже синдрома Жильбера. Характеризуются постоянной умеренной желтушностью, билирубинурией, неизмененными результатами функциональных печеночных проб и сохранно стью нормальной морфологии печени. Возможны периодиче ские печеночные колики (при наличиии камней в желчном пу
360