Топическая диагностика. Симптомокомплекс поражений пояснично-крестцового утолщения
Поражения cпинного мозга проявляются симптомами раздражения или выпадения функции двигательных, чувствительных и вегетативно-трофических нейронов. Клинические синдромы зависят от локализации патологического очага по поперечнику и длиннику спинного мозга, топический диагноз основывается на совокупности симптомов нарушения функции как сегментарного аппарата, так и проводников cпинного мозга. При поражении переднего рога или переднего корешка cпинного мозга развивается вялый парез или паралич соответствующего миотома с атрофией и атонией иннервируемых мышц, угасают миотатические рефлексы, на электромиограмме выявляются фибрилляция или «биоэлектрическое молчание».
При патологическом процессе в области заднего рога или заднего корешка нарушается чувствительность в соответствующем дерматоме, снижаются или исчезают глубокие (миотатические) рефлексы, дуга которых проходит через пораженный корешок и сегмент cпинного мозга. При поражении заднего корешка вначале возникают корешковые стреляющие боли в зоне соответствующего дерматома, затем снижаются или утрачиваются все виды чувствительности. При разрушении заднего рога, как правило, расстройства чувствительности имеют диссоциированный характер (выпадает болевая и температурная чувствительность, сохраняется тактильная и суставно-мышечная).
Двустороннее симметричное диссоциированное расстройство чувствительности развивается при поражении передней серой спайки cпинного мозга.
При поражении нейронов боковых рогов возникают вегетативно-сосудистые, трофические расстройства и нарушения потоотделения, пиломоторных реакций (см. Вегетативная нервная система).
Поражение проводниковых систем приводит к более распространенным неврологическим расстройствам. Например, при разрушении пирамидных проводников в боковом канатике cпинного мозга развивается спастический паралич (парез) всех мышц, иннервируемых нейронами, расположенными в нижележащих сегментах. Повышаются глубокие рефлексы, появляются патологические кистевые или стопные знаки.
При поражении проводников чувствительности в боковом канатике наступает анестезия книзу от уровня патологического очага и на противоположной от очага стороне. Закон эксцентрического расположения длинных проводников (Ауэрбаха — Флатау) позволяет дифференцировать развитие интрамедуллярного и экстрамедуллярного патологического процесса по направлению распространения расстройств чувствительности: восходящий тип расстройств чувствительности свидетельствует об экстрамедуллярном процессе, нисходящий — об интрамедуллярном. Аксоны вторых чувствительных нейронов (клетки заднего рога) переходят в боковой канатик противоположной стороны через два вышележащих сегмента cпинного мозга, поэтому при выявлении верхней границы проводниковой анестезии следует предполагать, что патологический очаг расположен на два сегмента cпинного мозга выше верхней границы расстройств чувствительности.
При разрушении заднего канатика нарушается суставно-мышечная вибрационная и тактильная чувствительность на стороне очага, появляется сенситивная атаксия.
При поражении половины поперечника спинного мозга на стороне патологического очага возникает центральный паралич, а на противоположной стороне — проводниковая болевая и температурная анестезия (Броун-Секара синдром).
Поражение пояснично-крестцового утолщения (сегменты LI—SII) вызывает вялый паралич и анестезию нижних конечностей, задержку мочи и кала, нарушение потоотделения и пиломоторной реакции кожи нижних конечностей, нарушения функций тазовых органов, могут быть выражены синдром эпиконуса, синдром Станиловского-Танона. Больные жалуются на боли в пояснице, задней поверхности бедра и голени, слабость в ногах. Боли носят корешковый характер. Выявляются парезы стоп, гипотония ягодичных мышц, гипотрофия икроножных и перонеальных мышц. Отсутствуют ахилловы и подошвенные рефлексы. Обнаруживается выпадение чувствительности сегментарного характера (по задненаружной поверхности стопы, голени).
СИМПТОМЫ НАТЯЖЕНИЯ
Симптом натяжения Ласега
Вертеброгенные болевые синдромы практически всегда вызывают рефлекторный мышечный спазм в ответ на боль. Спазм мышц в сочетании с имеющимися проблемами в позвоночнике приводит к тому, что нервные корешки становятся блокированными и малейшее движение приводит к их натяжению.
Резкие движения в этом случае могут привести к повреждению нерва, вплоть до надрыва нервных волокон. В случае пояснично-крестцовой локализации болевого синдрома становится задействованным седалищный нерв – самый массивный нерв нижней конечности. При такой ситуации может определяться положительный симптом Ласега с двух сторон или изолированно с одной стороны.
Симптом натяжения Ласега представляет собой возникновение боли при попытке поднять больным в лежачем положении выпрямленную ногу. Вызывают данный симптом в две фазы: вначале больного просят плавно поднимать выпрямленную ногу вверх, при этом в определенный момент возникает выраженный болевой синдром, может появиться иррадиация вплоть до ступни, судороги, чувство ползания мурашек. Данный признак имеет также объективную метрическую характеристику.
При появлении боли врач-невролог должен отметить угол подъема ноги относительно горизонтальной плоскости, при котором возникло неприятное ощущение.
Далее больного просят согнуть ногу в коленном суставе, при этом боль значимо уменьшается или уходит совсем. Если уменьшения боли не произошло можно заподозрить не вертеброгенную причину заболевания, а также психологические изменения (ипохондрия, истерия и т.п.).
Удобство определения симптома Ласега в градусах заключается также в том, что по величине угла можно предположить степень изменений позвоночника (чем меньше угол – тем больше выраженность изменений). Также по увеличению угла можно определить эффективность лечения заболевания.
Также при определении симптома одновременно врач-невролог может выявить изменения тонуса мышц, определить наличие фибриллярных подергиваний, отметить гипотрофию мышц на стороне поражения седалищного нерва (прогностически неблагоприятный признак) и многое другое.