9. Ситуационные задачи

Клиническая задача N21

Больная С., 36 лет, поступила в клинику с жалобами на приступы удушья до 8-10 раз в сутки, которые купируют только повторными ингаляциями вентолина, уменьшение времени между ингаляциями бронхолитика, на одышку при незначительной физической нагрузке, затруднение выдоха, чувство заложенности в груди, затрудненное носовое дыхание, слабость.

У пациентки с 4 лет рецидивирующий риносинусит, с 5 лет час­тые «простуды», сопровождающиеся длительно сохраняющимся

кашлем. В 7 лет прием аспирина вызывал появление крапивницы, усиление насморка, затруднение дыхания. В 8 лет появились первые приступы удушья. В 25 лет после удаления полипов носа развился астматический статус. С этого момента по настоящее время получает преднизолон внутрь в поддерживающей дозе10 мг/сут. Настоящее ухудшение состояния в течение последних 3- 4 дней, связывает с использованием мази финалгон для уменьшения боли в правом локтевом суставе.

Семейный анамнез: у бабушки по материнской линии бронхиаль­ная астма.

При осмотре: состояние больной средней степени тяжести. Конституция гиперстеническая, лицо лунообразное, гирсутизм. На коже передней брюшной стенки - розовые стрии. Кожные покровы бледные, диффузный цианоз. Дыхание через нос затруднено. Дыхание шумное, хрипы слышны на расстоянии.

Грудная клетка цилиндрическая с увеличением передне-заднего размера, эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание ослаблено. ЧД-26 в минуту. При перкуссии определяется коробоч­ный звук. Нижняя граница легких опущена на I ребро, подвижность нижнего легочного края снижена. При аускулътации дыхание везику­лярное ослабленное, выдох удлинен, выслушиваются сухие жужжа­щие и дискантовые хрипы.

Границы относительной тупости сердца: в пределах нормы.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона во втором межреберье слева от грудины. Пульс ритмичный, тахикардия до100 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД

140/90 мм рт.ст.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Анализ крови: гемоглобин - 136 г/л, лейкоциты- 8,5х109, эози­нофилы -12 %, палочкоядерные -3 %, сегментоядерные -65 %, лимфоциты -18 %, моноциты -2 %. СОЭ-8 мм/ч.

Рентгенография органов грудной полости: повышение прозрач­ности легочной ткани, корни легких тяжисты, малоструктурны, рас­ширены, умеренный пневмофиброз.

ЭКГ: высокий остроконечный зубец Р в отведениях I, II. Увеличе­ние амплитуды зубца R в правых грудных отведениях(V1, 2) и амплитуды S в левых грудных отведениях(V5).

1. Назовите клинические симптомы и синдромы, выявленные у больной.

2. Оцените результаты проведенного обследования, какие еще обследования необходимо провести больной?

3. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

4. Ваша тактика лечения.

Клиническая задача N22

Больной Д., 29 лет, поступил с жалобами на удушье, затрудненное

дыхание, преимущественно на выдохе, одышку, малопродуктивный

кашель, чувство заложенности в груди.

Впервые эпизоды затрудненного дыхания больной отметил в 12 лет после физической нагрузки, в состоянии покоя они проходили само­стоятельно. Не обследовался, не лечился. С 17 до 27 лет приступав не было. В 27 лет вновь появились эпизоды затрудненного дыхания после физической нагрузки, при выходе на холодный воздух, на резкие запахи, которые стали сопровождаться появлением хрипов в груди.

Для купирования приступов, по совету знакомых, принимал теплое питье и мебгидролин (диазолин), приступы заканчивались кашлем с выделением небольшого количества вязкой стекловидной мокроты. Ухудшение состояния в течение последних двух суток связывает с перенесенной стрессовой ситуацией: появились приступы затруднен­ного дыхания, приступообразный кашель. Теплое питье и диазолин облегчения не приносили. Во время последнего приступа появилось чувство удушья, ощущение заложенности в грудной клетке. Больной вызывал «скорую помощь» и был доставлен в клинику. Перенесенные заболевания: корь, воспаление легких 4 раза.

Работает инженером, профессиональных вредностей нет. Вредные

привычки отрицает. Семейный анамнез: у матери - экзема, у сест­ры - атопический дерматит.

При поступлении состояние больного тяжелое, положение вынуж­денное: сидит нагнувшись, опираясь на локти, одышка резко выраже­на, выдох удлинен, дыхание шумное, свистящее на выдохе. Кожные покровы бледные, выраженный цианоз губ. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы плечевого пояса, живота, груди. Грудная клетка «раздута», с расширенными межреберными промежутками. Голосовое дрожание ослаблено. Частота дыхания до 32 в минуту. При перкуссии легких коробочный звук. Нижние края легких опуще­ны, экскурсия нижнего легочного края снижена. При аускультации: выдох почти в 2 раза продолжительнее вдоха, масса сухих, рассеян­ных, свистящих хрипов.

Тоны сердца приглушены, акцент II тона во втором межреберье слева от грудины. Пульс ритмичный, 120 уд/мин, удовлетворительно­го наполнения и напряжения. АД 140/80 мм рт.ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 140 г/л, лейкоциты- 7,8x10*9, эозинофилы-10 %, сегментоядерные -53 %, лимфоци­ты-24 %, моноциты -13%. СОЭ -10 мм/ч. Анализ мочи без патоло­гии. Анализ мокроты: эозинофилы в большом количестве, выявлены спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. Рентгеноскопия органов грудной клетки: легочные поля эмфизематозны, усилена пульсация сердца.

1. Назовите клинические симптомы и синдромы, выявленные у больного.

2. Оцените результаты проведенного обследования, какие исследо­вания необходимо провести больному дополнительно?

3. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

4. Ваша тактика лечения.

Клиническая задача N23

Больная В., 19 лет, студентка, доставлена бригадой «скорой помощи» с впервые возникшим приступам удушья. Дома внутривенно введено10 мл 2,4% раствора аминофиллина, однако приступ не купирован.

До настоящего времени больная считала себя здоровой. Однако в детстве после контакта с кошкой, собакой появлялись кожные высы­пания, отмечалась реакция на пыль в виде чихания, вазомоторного

ринита, наблюдалась у аллерголога. О проводимой терапии не знает.

С возрастом интенсивность аллергических реакций уменьшилась,

и больная наблюдаться перестала. Три месяца назад устроилась на работу администратором в косметический салон. Через месяц после начала работы у больной появился приступообразный сухой кашель, интенсивность которого постепенно усилилась. Ухудшение состояния

наступило вечером, когда после возвращения из гостей, где была соба­ка, усилился кашель, появилось затрудненное дыхание, одышка. В течение ночи интенсивность симптомов увеличилась, появилось чувс­тво нехватки воздуха, затруднение выдоха, удушье, свисты в груди.

Семейный анамнез: у отца больной - БА.

При осмотре: состояние больной средней степени тяжес­ти. Температура тела 36,7 °С. Кожные покровы чистые, влажные.

Дыхание с шумным выдохом, свистящие хрипы слышны на расстоя­нии. Грудная клетка нормостеническая, в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы. При пальпации грудная клетка безболезненна. ЧД- 26 в минуту. При перкуссии ясный легочный звук. При аускультации выдох почти в 2 раза продолжительнее вдоха, дыхание проводится во все отделы, выслушивается большое количество сухих, рассеянных, высокодискантных хрипов.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс - 90 уд/мин удовлетвори­ тельного наполнения и напряжения. АД120/80 мм рт.ст.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты- 7,8xl0*9, эози­нофилы-10 %, палочкоядерные - 3 %, сегментаядерные - 65 %,

ЛИМФОЦИТЫ - 20 %, МОНОЦИТЫ - 2 %. СОЭ - 5 ММ/Ч.

Рентгенография органов грудной полости: патологии не выявлено.

1. Назовите клинические симптомы и синдромы, выявленные у

больной.

2. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

3. Составьте план обследования больной.

4. Ваша тактика лечения.

10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

10.1. Ответы па тестовые задания исходного уровня.

l. а.

2. д.

3. г.

4. б.

5. г.

6. б.

7. в.

8. в.

9. д.

10. д.

11. а.

12. б.

13. г.

14. б.

15. а.

16. б.

17. г.

18. а.

19. б.

20. а.

10.2. Ответы на ситуационные задачи

Клиническая задача N21

1. У больной выявлены клинические симптомы: приступы удушья,

чувство затрудненного дыхания преимущественно на выдохе, кашель

с трудно отделяемой вязкой мокротой, чувство стеснения в груди,

характерный признак уменьшение кашля, затрудненного дыхания,

удушья после приема бронхолитика вентолина, риносинусопатия, непереносимость НПВС, наличие отягощенной наследственности (у

бабушки БА).

Таким образом, выявлены признаки бронхообструктивного син­дрома: затруднение дыхания преимущественно на выдохе, приступы

удушья, купируемые приемом бронхолитика.

Наличие у больной «аспириновой триады»: полипозный риносину­сит, непереносимость НПВС, развитие приступав удушья в ответ на их прием - признаки аспириновой БА.

При осмотре больной выявлены:

•внелегочные проявления аллергии: затруднение носового дыха­ния в связи с полипозным риносинуситом;

•признаки бронхообстуктивного синдрома: учащенное громкое

дыхание, дистанционные хрипы, удлинение выдоха, сухие свис­тящие хрипы, усиливающиеся на выдохе;

• признаки эмфиземы легких: изменение формы грудной клетки, коробочный перкуторный звук, опущение нижней границы лег­ких, ограничение экскурсии нижних краев легких во время вдоха и выдоха.

•проявление побочных эффектов длительного постоянного при­ема системных глюкокортикоидов: лунообразное лицо, гирсу­тизм, розовые стрии на коже передней брюшной стенки. Прием системных глюкокортикоидов указывает на тяжелое течение заболевания.

2. На ЭКГ выявленные изменения указывают на повышение дав­ления в системе легочной артерии. По данным рентгенографии под­тверждено наличие эмфиземы легких. Больной необходимо провести исследование мокроты, исследование ФВД для оценки степени брон­хиальной обструкции, провести пробу с бронхолитиком для оценки обратимости бронхиальной обструкции. Необходима консультация ЛОР-врача.

3. БА аспириновая, гормонозависимая, тяжелого течения, фаза обострения. Полипозный риносинусит. Эмфизема легких. Пневмосклероз.

Осложнение: дыхательная недостаточность II степени. Медикамен­тозный синдром Иценко-Кушинга.

4. В период обострения: увеличение дозы системных глюкокорти­коидов с постепенным снижением, инфузионная терапия, назначение муколитических препаратов (ацетилцистеин 600 мг/сут или амброк­сол 30 мг 3 раза в день или бромгексин 8 мг 3 раза в день), бронхолити­ческая терапия. После купирования обострения постараться снизить, а по возможности и отменить системные глюкокортикоиды, назна­чив высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов (бекламетазон 1000 мкг и выше) в сочетании с пролонгированными бета-адреноми­метиками (формотерол 1224 мкг или салметерол 2550 мкг 2 раза в день) и антилейкотриеновыми препаратами - обязательными при аспириновой БА.

Клиническая задача

N22

1. Выявлены следующие клинические симптомы: дистанцион­ные хрипы, малопродуктивный кашель, чувство стеснения в груди,

затрудненное дыхание преимущественно на выдохе, приступы уду­шья, провоцирующаяся физической нагрузкой, резкими запаха­ми, стрессом это проявления бронхообструктивного синдрома.

Наличие отягощенной наследственности по аллергическим заболева­ниям: экзема у матери и атопический дерматит у сестры.

Затруднение дыхания, возникающее после физической нагрузки,

сопровождающееся появлением хрипов 13 груди, - признак гиперре­активности бронхов.

При осмотре выявлены признаки бронхообстуктивного синдрома:

вынужденное положение, участие вспомогательной мускулатуры в

акте дыхания, резко выраженная одышка, шумное дыхание, удлинение выдоха, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе.

Признаки дыхательной недостаточности: увеличение ЧД до 32 в ми­нуту, цианоз губ, ногтевых фаланг, признаки легочной гипертензии – акцент II тона над легочной артерией.

2. В анализе крови - эозинофилия, в анализе мокроты - эозино­филия, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршманна, - харак­терные признаки БА. Больному необходимо провести исследование ФВД для оценки степени бронхиальной обструкции, провести пробу с бронхолитиком для оценки обратимости бронхиальной обструкции, ЭКГ. Необходима консультация аллерголога и проведение аллерголо­гического обследования.

3. БА эндогенная форма (неаллергическая) среднетяжелого тече­ния в стадии обострения. Осложнения: дыхательная недостаточность II степени.

4. Купирование обострения БА: назначение системных глюкокор­тикоидов с их постепенной отменой, бронхолитической, инфузион­ной терапии, муколитических препаратов (ацетилцистеин 600 мг/сут или амброксол 30 мг3 раза в день или бромгексин 8 мг 3 раза в день).

Необходимо назначение базисной противовоспалительной терапии:

ингаляционные глюкокортикоиды в средних терапевтических дозах

(бекламетазон 5001000 мкг), в сочетании с пролонгированными бета-адреномиметиками или ингаляционными глюкокортикоидами 13 высоких терапевтических дозах. Через 3 месяца оценить эффектив­ность терапии и решить вопрос об изменении объема противоастма­тической терапии. В качестве препаратов «скорой помощи» - бета-адре­номиметики короткого действия. Проведение немедикаментозной терапии: физиотерапия, санаторно-курортное лечение.

Клиническая задача N23

1. Выявлены клинические симптомы: дистанционные хрипы,

малопродуктивный приступообразный кашель, чувство стеснения в

груди, затрудненное дыхание преимущественно на выдохе, приступ

удушья, возникший после контакта с аллергеном (контакт с соба­кой), - это проявления бронхообструктивного синдрома. Наличие отягощенной наследственности по аллергическим заболеваниям.

При осмотре выявлены признаки бронхообстуктивного синдрома: участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, удлинение

выдоха, сухие свистящие хрипы.

Признаки дыхательной недостаточности - увеличение частоты

дыхательных движений.

2. БА аллергическая (атопическая), впервые выявленная.

Вазомоторный ринит. Осложнение: дыхательная недостаточность

I степени.

3. В анализе крови определяется эозинофилия характерный при­знак БА. Больной необходимо провести исследование ФВД для оцен­ки степени бронхиальной обструкции, провести пробу с бронхолити­ком для оценки обратимости бронхиальной обструкции. Необходима консультация аллерголога и проведение аллергологического обследо­вания.

4. Купирование обострения БА: внутривенное введение системных

глюкокортикоидов (преднизолон), бронхолитическая, инфузионная

терапия, назначение муколитических препаратов (ацетилцистеин

600 мг/сут, или амброксол 30 мг3 раза в день, или бромгексин 8 мг

3 раза в день). После купирования обострения рекомендовать боль­

ной смену места работы, исключение контактов с аллергеном, назна­чение базисной противовоспалительной терапии: ингаляционные

глюкокортикоиды в средних терапевтических дозах (бекламетазон

5001000 мкг). В качестве препаратов «скорой помощи» бета-адреноми­метики короткого действия. Через 3 месяца оценить эффективность лечения и уменьшить объем противоастматической терапии до мини­мальной поддерживающей. Под наблюдением аллерголога проведе­ние аллерген-специфической иммунотерапии. Проведение немеди­каментозной терапии: физиотерапия, спелеотерапия, дыхательная гимнастика, санаторно-курортное лечение.