Клиническая задача ? 3

Больная Т., 55 лет, жалуется на учащенный неоформленный стул, вздутие живота, отсутствие аппетита, похудение, общую слабость.

Анамнез заболевания: 4 года назад пациентке был поставлен диагноз остеоартроз с поражением тазобедренных суставов (кок-сартроз). В связи с чем были назначены для постоянного приема НПВС (индометацин, диклофенак). Последний год стал беспокоить частый кашицеобразный стул, с неприятным запахом, плохо смываемый со стенок унитаза. Появилось вздутие живота, по поводу которого больная самостоятельно принимала мезим-форте^* с положительным эффектом. Отметила снижение массы тела на 3 кг за последний год.

При осмотре состояние больной средней тяжести. Рост - 163 см, вес - 60 кг, ИМТ - 22,58 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, сухие. Объем движений в тазобедренных суставах ограничен. В легких дыхание везикулярное. ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца нормальной звучности, шумов нет. Ритм сердца правильный. ЧСС - 80 уд/мин, пульс ритмичный. АД 130/85 мм рт.ст. Язык несколько сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота отмечается болезненность в зоне Шоффара. Размеры печени по Курлову: 10x8x7 см, печень не выступает из-под края реберной дуги по правой срединноключичной линии. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Лабораторно-инструментальные исследования.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 135 г/л, лейкоциты - 9х10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 4 %, сегментоядерные ней-трофилы - 68 %, эозинофилы - 2 %, лимфоциты - 21 %, моноциты - 5 %. СОЭ - 15 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 18,9 ммоль/л, прямой билирубин - 4,2 ммоль/л, АСТ - 33 МЕ/л, АЛТ - 28 МЕ/л, у-глутамилтранспептидаза - 50 МЕ/л, амилаза - 280 МЕ/л, ЩФ - 230 МЕ/л, глюкоза - 7,3 ммоль/л.

Диастаза мочи - 149 МЕ/л.

Анализ кала: неоформленный, консистенция кашицеобразная. Обнаружены мышечные волокна, жиры - много.

При УЗИ органов брюшной полости размеры печени не увеличены, контуры ровные, паренхима ее имеет однородную малоэхогенную структуру. Воротная вена не расширена (0,8 мм в диаметре). Желчный

пузырь обычных размеров и формы, камней нет. Общий желчный проток не расширен (около 5 мм). Отмечается усиление эхогенности поджелудочной железы и увеличение размеров ее головки и тела с неровными контурами. Визуализация органов затруднена из-за вздутия кишечника.

1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больной.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

4. Назначьте лечение.

9. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

9.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня

1. Б.

2. В.

3. Д.

4. Г.

5. А.

6. Б.

7. Д.

8. Д.

9. В.

10. Б.

11. Д.

12. Д.

13. В.

14. Б.

15. Б.

16. В.

17. Г.

18. Д.

19. Д.

20. В.

9.2. Ответы на ситуационные задачи

Клиническая задача ? 1

1. У данного больного определяются следующие синдромы: болевой, диспепсический, внешнесекреторной недостаточности, белково-энергетической недостаточности, интоксикационный.

2. Хронический панкреатит, алкогольной этиологии, болевой вариант, часто рецидивирующего течения, стадия обострения. Реактивный гепатит.

3. Необходимо проведение ЭГДС. секретин-панкреозиминового теста или теста Лунда, качественное копрологическое исследование, количественное определение жира в кале, определение фекальной эластазы для оценки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, определение амилазы (диастазы) мочи. Контроль гликемии для оценки внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы.

4. Этиотропная терапия заключается в пожизненном исключении алкоголя.

1) Диета. При выраженных обострениях на первые 3-5 дней назначают голод. Затем показана механически и химически умеренно щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Увеличение содержания белка достигается добавлением мяса, рыбы, творога, сыра. Химическое щажение состоит в исключении острых блюд, жареного, бульонов, ограничении поваренной соли. Исключаются грубая клетчатка (капуста, сырые яблоки, апельсины). Для уменьшения секреторной функции поджелудочной железы ограничивают жиры.

2) Антисекреторные препараты. Н₂-блокаторы гистаминовых рецепторов: ранитидин 150 мг 2 р/сут внутрь или ингибиторы H+, K+-АТФазы: омепразол 20 мг 2 р/сут внутрь.

3) Спазмолитики: дротаверин 2 мл, папаверин 2 мл внутримышечно.

4) Холинолитики: пирензепин.

5) Дезинтоксикационная терапия.

6) После стихания обострения: ферментные препараты.

7) Пациентам с обструктивными формами хронического панкреатита показано эндоскопическое лечение - эндоскопическая папил-лосфинктеротомия.