пРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 19 (35)

Тема: Лікова хвороба як наслідок НЕРАЦІОНАЛЬНОГО застосування лікарських засобів

Кількість годин – 4

І. Актуальність теми: Згідно дослідження, опублікованого в Journal American Medical Society (Журнал американського медичного суспільства), лікова хвороба є причиною смерті близько 100 тисяч осіб і причиною виникнення різноманітних важких захворювань у 2,2 мільйонів людей в рік. Прикметно, що згідно даним науковців, у 50% випадків лікова хвороба могла б бути попереджена лікарем або самим пацієнтом, оскільки, в ці п'ятдесят відсотків потрапили: взаємодії ліків і невиправдано високі дози лікарських засобів (відомі лікарю), алергічні реакції (відомі пацієнту), призначення, що не враховують індивідуальних особливостей пацієнта. За результатами американських загальнонаціональних досліджень, дорогі та небезпечні у застосуванні антибіотики постійно призначаються 44% дітей і 51% дорослих для фармакотерапії захворювань викликаних абсолютно нечутливими до антибіотиків вірусами – застудні вірусні захворювання у практично здорових дітей та дорослих. За останні роки, коли з'явилися лікарські засоби, негативні наслідки системної дії яких розвиваються через місяці та навіть роки, актуальність проблеми лікових реакцій різко зросла, що часом значно ускладнює з'ясування їх справжньої причини. Для позначення ускладнень лікової терапії застосовуються різні терміни: «лікова хвороба», «побічна дія ліків», «лікова алергія», «захворювання від ліків», «медикаментозна патологія», «велика лікова хвороба» та інші небажані побічні реакції, що можуть викликати ЛЗ, усіх їх можна об'єднати під загальним поняттям «ускладнення фармакотерапії».

Історичні відомості

Вперше термін "лікова хвороба" застосований Аркіним Е.А. в 1901 р. (втирання сірчано-ртутної мазі у хворого з висипанням призвело до важких ознак отруєння – анорексія, астенія, диспепсія, лихоманка тощо).

Термін "анафілаксія" введений Ріше і Портьє в 1902 р.

Термін "алергія" введений Піркетом у 1906 р.

Термін "побічна дія лікарських засобів" сформувався в першій половині ХХ ст. при впровадженні в практику похідних бензолу, пірозольних і сульфаніламідних лікарських засобів (ЛЗ) та антибіотиків, накопиченням досвіду щодо ускладнень їх застосування.

Лікова хвороба – поняття, що об'єднує широке коло патологічних ефектів ЛЗ, залежних або незалежних від дози, які виникають при їх застосуванні з терапевтичною метою. На думку низки авторів ці стани було б більш правильно називати побічними реакціями лікарських засобів (ПР ЛЗ) або небажаними ефектами лікарських засобів (НЕ ЛЗ).

У Програмі ВООЗ з міжнародного моніторингу ліків, широко використовується класифікація, запропонована R.J. Royer. Згідно цієї класифікації всі ускладнення фармакотерапії за механізмом розвитку поділяються на 4 типи (табл. 1.).

Таблиця 1

Класифікація побічних реакцій за механізмом дії

Тип реакції	Характеристика	Приклади
Тип А: реакції, залежні від дози лікарського засобу	Обумовлені фармакологічними властивостями ЛЗ. Часті (70-75% всіх ПР). Передбачувані	Надлишковий терапевтичний ефект Звичайні фармакодинамічні побічні ефекти (наприклад, виразки ШКТ від НПЗЗ) Токсичність, обумовлена абсолютним і відносним передозуванням Вторинні ефекти (наприклад, дисбактеріоз при вживанні антибіотиків)
Тип В: реакції, не залежні від дози лікарського засобу	Не пов'язані з фармакологічною дією ліків. Нечасті (20-25% всіх ПР). Непередбачувані	Алергічні реакції Фармакогенетичні (ферментопатії) Ідіосинкразія
Тип С	Розвиваються при тривалому застосуванні ЛЗ. Рідкісні. Частіше передбачувані	Толерантність (розвиток толерантності до нітратів тощо) Лікова залежність Синдром відміни
Тип D	Відтерміновані ефекти, виникають через місяці та роки після лікування. Рідкісні. Частіше непередбачувані	Канцерогенні Мутагенні Тератогенні Ті, що впливають на репродуктивну функцію

Низка авторів спробували підсумувати ідеї, що містяться в запропонованих раніше класифікаціях [Чекман І.С, 1980; Давидов В.Ф., 1980; Каркищенко H.H., 1996; Білоусов Ю.Б. і ін., 1997; Катцунг Б.Г., 1998; Кукес В.Г., 1999], і представили її в наступному вигляді:

Класифікація ускладнень фармакотерапії

1. Побічні (небажані) ефекти, зумовлені:

• механізмом дії ЛЗ;

• особливостями фармакокінетики ЛЗ;

• особливостями фармакодинаміки ЛЗ;

• фізико-хімічними властивостями ЛЗ;

• індивідуальною чутливістю організму;

• взаємодією з іншими ЛЗ, їжею.

2. Токсичні ефекти (зворотні та незворотні), обумовлені:

а) абсолютним передозуванням ЛЗ:

• введенням високої дози;

• кумуляцією;

б) відносним передозуванням ЛЗ:

• сповільненням біотрансформації (метаболізму, інактивації);

• сповільненням виведення (екскреції, елімінації);

• віддалені токсикологічні ефекти (тератогенний, канцерогенний).

3. Алергічні (імунологічні) реакції негайного і сповільненого типів.

4. Лікова стійкість (толерантність до хіміотерапевтичних, психотропних засобів, опіатних анальгетиків, нітратів, послаблюючих засобів тощо).

5. Суперінфекції та дисбактеріози.

6. Лікова залежність, пристрасть (психічна, фізична, вегетативна – наркоманія, токсикоманія).

7. Синдром відміни (спостерігається після відміни тривалого вживання деяких ЛЗ).

8. Тератогенна, мутагенна, канцерогенна дія ЛЗ.

9. Ідіосинкразія (реакції, пов'язані з різними ферментопатіями).

10. Парадоксальні ефекти ЛЗ.

За характером виникнення ПР може бути прямою і опосередкованою, за локалізацією – місцевою (на місці введення) та системною (резорбтивна дія на різні органи і системи, окрім основного).

За поширеністю ПР, згідно класифікації FDA, поділяють на часті (більше 1 випадку на 100 осіб, які приймають певні ЛЗ), нечасті (менше 1 випадку на 100 осіб, які приймають певні ЛЗ) та рідкісні (менше 1 випадку на 1000 осіб, які приймають певні ЛЗ).

За важкістю клінічного перебігу ускладнення фармакотерапії можуть бути [Кукес В.Г., 1999]:

1. Легкі (відсутня необхідність у відміні ЛЗ або в спеціальному лікуванні; ПР зникають при зниженні дози ЛЗ або після припинення лікування);

2. Середньої важкості (необхідні: відміна ЛЗ та проведення симптоматичної або спеціальної терапії);

3. Важкі (призводять до інвалідності або втрати працездатності; викликають потворність і аномалії, злоякісні переродження; становлять загрозу для життя пацієнта, наприклад, повна блокада A-V провідності, мерехтіння і тріпотіння шлуночків, важкі ураження печінки, крові, анафілактичний шок, синдром Лайєла тощо);

4. Летальні.

Найчастіші причини летального висліду від пр лз та лікарські засоби, які можуть їх спричинити

Побічні реакції ЛЗ	Лікарські засоби
Кровотечі з ШКТ та утворення пептичної виразки шлунку	Кортикостероїди, нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), антикоагулянти
Кровотечі (не з ШКТ)	Антикоагулянти, цитотоксичні ЛЗ
Апластична анемія	Хлорамфеникол, фенілбутазон, солі золота, цитотоксичні ЛЗ
Лікове ураження печінки	Хлорпромазин, ізоніазид
Ниркова недостатність	Анальгетики
Інфекційні ускладнення	Кортикостероїди, імунодепресанти
Анафілактичні реакції	Пеніциліни, антисироватки тощо

З практичної точки зору, важливо визначити причетність ЛЗ до лікового ускладнення, що розвинулося, тобто встановити причинно-наслідковий зв'язок між вживанням ЛЗ і ПР. У світі існують різні підходи та критерії, що полегшують виявлення цього взаємозв'язку. Розроблені численні опитувальники, з яких найбільш відомий опитувальник Наранжо (табл. 2). На 10 питань лікар відповідає «так», «ні» або «не знаю». Кожну відповідь оцінюють відповідним балом.

Таблиця 2