БЕЛГОРОДСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

Кафедра акушерства и гинекологии

История родов

Куратор__Саид Фирас Мейн__VI Курс__группа__090606_____

Дата защиты истории _____________ .Оценка истории ______________.

Белгород

2011г.

Паспортные данные:

Ф.И.О. беременной: Боткина Татьяна Сергеевна .

Возраст (лет): 33 года (27.11.1977г.)

Профессия : Учительница.

Адрес: Белгородская область, г.Белгород, ул. Победы , дом 49. Кв. 126 Дата и время поступления в клинику: 13.10.11 г, 16:35.

Диагноз при поступлении: Беременность 38-39 недель. 1-ые срочные роды. I период, латентная фаза. Продольное положение плода, затылочное предлежание. Передний вид, I позиции. Преждевременные излития околоплодных вод. Миопия средней степени.

Диагноз клинический: Беременность 38-39 недель. 1-ые срочные роды. Продольное положение плода, затылочное предлежание. Передний вид, I позиции, преждевременные излития околоплодных вод. Миопия средней степени. Миопия средней степени.

Диагноз заключительный: Беременность 38-39 недель. 1-ые срочные роды. Продольное положение плода, затылочное предлежание. Передний вид, I позиции, преждевременные излития околоплодных вод.

Осложнения в родах: возможность отслойки сетчатки, несвоевременно излития околоплодных вод.

Пособия в родах: защита промежности, осмотр родовых путей.

Операции: Кесарево сечение.

Хроника родов:

Начало родовой деятельности: 13.10.11 11 часов 25 мин.

Воды излились: 13.10.11 14 часов 20 мин.

Количество вод: 300 мл., светлые.

Начало II периода родов: 13.10.11 19 часов 35 мин.

Начало потуг: 13.10.11 19часов 40 мин.

Ребенок родился: 13.10.11 20часов 05 мин.

Пол мужской. Ребенок живой, доношенный. Родился головкой. Вес 3380 г. Рост 55 см. Окружность головки 36 см. Окружность груди 35 см. Окружность живота 34 см.

Состояние ребенка по шкале Апгар:

1. через 1 мин. - 7 баллов;

2. через 5 мин. - 8 баллов.

Уродств – нет. Анус есть. Обвития пуповины вокруг шеи - нет. Длина пуповины 60 см. Особенностей пуповины нет.

Послед родился: 20 часов 07 минут (Кесарево сечение).

Плацента: размер 15 см в диаметре, Вес 515 г.

Кровопотеря в родах 320 мл.

Целостность родовых путей: сохранена.

Обезболивание родов: Sol. Baralgini 5,0 в/м. В первом периоде родов.

Продолжительность родов:

- I период - 8 час. 10 мин.

- II период – 40 мин.

- III период – 3 минуты.

Длительность родов: 8 часов 53 минуты.

Жалобы роженицы. 13.10.11г. 16 часа 35 минут

Жалобы на схваткообразные боли внизу живота с 11 часов 25 минут, на отхождение околоплодных вод в 14 часа 20 минут.

Предполагаемый срок родов по четырем опорным пунктам:

1. По первому дню последней менструации (11.01.2011 год)

2. По первой явке в консультацию: (02.03.2011 год)

3. По первому шевелению плода: 02.06.2011 год

4. По УЗИ: 01.10.2011 год.

Здоровье мужа: со слов женщины – здоров.

Менструальная функция

Первая менструация в 11 лет, установились через 1 год по 5 дней через 30 дней; менструации регулярные, безболезненные. Изменения характера месячных после начала половой жизни не отмечает.

Дата последней менструации: 11.02.2009 г.

Время начала половой жизни – 17 лет.

Состоит в браке с 22 лет.

Время наступления первой беременности от начала половой жизни - 4 года.

Контрацепция – барьерная, гормональные контрацептивы не принимала.

Дату последнего полового сношения не помнит.

Акушерский анамнез не отягощен. Данная беременность 4,

выкидышей 1, абортов 1.

Течение настоящей беременности.

Наблюдение в женской консультации: с 7 недели состоит на учете в женской консультации по месту жительства.

Посещение консультации – регулярное, раз в две недели.

I половина: ранний токсикоз – рвота на сроке 12-14 недель.

Консультация окулиста: Зрение: острота зрения, исследованная с помощью таблицы Сивцева на расстоянии 6 м справа и слева OD=0,1/0,1= -3,5 OS= =0,1/0,1= -3,5. Миопия средней степени. Ориентировочно поля зрения без изменений. Цветоощущение не нарушено: цвета предлагаемых предметов определяет правильно. Определение полей зрения с помощью периметра : границы поля зрения на белую метку: кнаружи - 90 ⁰, кнутри - 60⁰, кверху и книзу - 70 ⁰ у левого глаза; кнаружи - 90 ⁰, кнутри - 60⁰, кверху и книзу - 70 ⁰ у правого глаза. Исследование глазного дна: диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы OD OS четкие, - определяются с носовых сторон. Артерии нормального калибра, сетчатка прозрачна.

Результаты проведенного в консультации обследования:

Группа крови резус-принадлежность: О Rh +.

Реакция Вассермана отрицательная.

Антитела ВИЧ, вирус гепатита В и С, не обнаружены.

Общий анализ крови

• эритроциты – 4,0•10¹²/л;

• Hb 115 г/л;

• ЦП – 0,9;

• тромбоциты 240•10⁹/л;

• лейкоциты 8,31•10⁹/л,

• эозинофилы 1%;

• палочкоядерные 4%,

• сегментоядерные 62%,

• лимфоциты 16%,

• моноциты 2%;

• СОЭ 32 мм/ч

Общий анализ мочи:

• Цвет желтый; реакция кислая; прозрачность полная;

• Уд. Вес – 1018;

• Сахар – 0;

• Белок не обнаружен;

• Уробилин(-);

• Лейкоциты 1-2 в поле зрения;

• Эпителий плоский 0-1 в поле зрения.

БАК:

• Общ. белок – 64 г/л

• Билирубин общ. – 14.7 ммоль/л

• Остаточный азот – отр.

• Мочевина – 4,7 ммоль/л

• Глюкоза – 3,4ммоль/л

Коагулограмма

• Фибриноген – 3.1 г/л

• Тромботест - отриц.

• Этанол – отриц.

• ТВ – 14 сек

• АЧТБ – 38 сек

• ПТИ – 90%

Психопрофилактическая подготовка к родам проводилась – прослушало 4 лекции.

Anamnesis vitae.

Родилась в срок, 1-м ребенком в семье. Росла и развивалась нормально, соответственно возрасту. Начала ходить с восьми месяцев. С 7-ти лет пошла в школу, училась хорошо. Перенесенные заболевания в детстве: краснуха, простудные заболевания.

Туберкулез, онкологические, венерологические заболевания, болезнь Боткина отрицает.

Операции: удаление кисты яичника, травм не было. Гемотрансфузий не производилось.

Аллергоанамнез спокоен. Наследственность, не отягощена. Вредные привычки отрицает. Заболевания родителей: со слов женщины, здоровы.