Характеристика вмешательства

Независимо от характера вмешательства (лечебное, диагностическое, профилактическое), оно должно быть ясно описано и носить стандартный, измеряемый характер. Вмешательство, технические характеристики которого неясны, невозможно воспроизвести, а потому сведения о его действенности не имеют ценности.

Дозиметрия и применение вмешательства

Применительно к некоторым вмешательствам дозировка не представляет проблемы: инъекция в установленное время обеспечивает введение в организм запланированного количества активного вещества. Применение пероральных форм введения уже приводит к трудностям в дозировке. Пациенты могут не полностью принимать суточную дозу, в случае ясно выраженных побочных эффектов могут уменьшать дозу для того, чтобы уменьшить побочные эффекты. Крайний вариант - вмешательства, которые трудно – дозировать. К таким вмешательствам относится большинство хирургических. Обычно хирурги с трудом могут стандартизовать степень, в которой, например, затрудняется пассаж содержимого желудка после пластики. Мануальная терапия на позвоночнике практически не дозируются, так же как и воздействия игл при иглоукалывании. В ситуации, когда дозирование невозможно или затруднено, могут применяться вмешательства, стандартизованные, например, по времени манипуляций, глубине проникновения, месту и методике внедрения иглы.

В ходе КИ обычно прекращают лечение, назначенное пациенту ранее. Срок, проходящий после прекращения прошлого лечения до начала КИ, устанавливают таким образом, чтобы действие принимавшихся ранее препаратов закончилось. В процессе КИ собирают информацию о том, как часто пациенты опытной и контрольной групп используют побочное, не назначенное в ходе испытания лечение. Если пациенты опытной группы используют дополнительные средства для лечения своего состояния (коинтервенция), то это может увеличить оценку действенности вмешательства. Если пациенты контрольной группы используют то же вмешательство, что предоставляется в экспериментальной группе (контаминация, загрязнение), то разница между группами уменьшается, и оценка действенности вмешательства будет занижена.

В испытании принимают меры к предотвращению приема непредписанных средств и к повышению исполнительности пациентов и персонала в выполнении предписанных протоколом действий. Одним из способов достижения комплайенса является проведение до испытания вводного этапа. На этом этапе выявляют пациентов, не соблюдающих режим, например путем определения в моче веществ, введенных в препарат в качестве метки. Затем в испытание включают только исполнительных пациентов. Коинтервенция и контаминация почти неизбежны и должны учитываться при анализе данных.

Плацебо

Первым вопросом относительно полезности нового вмешательства является вопрос о его действенности, т.е. способности уменьшить вероятность неблагоприятных исходов по сравнению с отсутствием вмешательства. Отсутствие вмешательства в контрольной группе может быть психологически неприемлемо для пациентов и может приводить к неисполнению ими режима испытания. Больные, которых не лечат, сами начинают лечиться. Поэтому пациенты контрольной группы дают вещество (проводят процедуры), которое неотличимо от активного вмешательства. Обычно плацебо – это лекарственная форма, лишенная активного компонента, например таблетка, идентичная активной, но содержащая только наполнитель (обычно каолин, крахмал, изотонический раствор хлорида натрия). Для полноты «ослепления» плацебо придают вид, максимально сходный с активным препаратом, и используют тот же путь введения. Даже если полезность «обычного» лечения не доказана, врачи и пациенты могут с трудом воспринимать возможность замены его на плацебо. Тогда в качестве контроля применяют «обычное» лечение, стандартное в текущий момент. Считается неприемлемым применять плацебо и в некоторых специфических случаях, таких как исследования эффективности противозачаточных средств. Плацебо нельзя применять при болезнях, для которых есть эффективное лечение.

Фармацевтические компании предпочитают проводить плацебо-контролируемые КИ, поскольку для государственной регистрации действенность нового лекарственного средства (ЛС) легче показать в сравнении с плацебо, чем в сравнении со стандартным лечением, даже минимально действенным. При сравнении с существующим ЛС надо или показать, что новое ЛС дает больший эффект, или показать, что его эффект идентичен (не меньше) эффекту существующего ЛС. И то и другое требует резкого увеличения числа пациентов в КИ. Интерес к плацебо-контролируемым испытаниям – законный коммерческий интерес, но это объяснение не меняет негативного отношения врачей к оставлению пациентов в контрольной группе без лечения.

В соответствии с вековой традицией нередко полагают, что применение плацебо дает полезный эффект – «эффект плацебо». В действительности в систематическом обзоре тысяч РКИ показано, что плацебо по сравнению с отсутствием вмешательства оказывает незначительное влияние и то лишь на исходы, которые отражают эмоции, субъективную картину болезни человека (качество сна, интенсивность боли). На клинически важные исходы прием плацебо не влияет (продолжительность жизни, длительность ремиссии, функциональный дефект и т.д.). Важно, что «эффект плацебо» присущ и активному ЛС, но не является специфическим эффектом ЛС, а в испытаниях изучают именно специфические) эффекты вмешательств. Впоследствии, в клинической практике врачи применяют ЛС в надежде на получение специфического эффекта, например антибактериального.