8.5. Травматический токсикоз

Травматический токсикоз (синдром длительного раздавливания, синдром сдавливания, синдром освобождения, краш-синдром) – комплекс патологических изменений, которые развиваются в организме вследствие поступления в кровоток токсических субстанций, образующихся в тканях в результате длительного (4–6 ч и более) сдавливания конечностей тяжелыми предметами – землей, упавшими деревьями, обломками конструкций зданий. Обычно встречается при землетрясениях, обвалах, техногенных катастрофах, террористических актах.

Травматический токсикоз чаще наблюдается при сдавливании нижних конечностей, реже – при сдавливании верхних. Тяжесть протекания болезни зависит от длительности сдавливания и обширности повреждения тканей. Поражение обеих нижних конечностей в течение 6 ч и более часто бывает смертельным. При меньшей площади сдавливания и длительности менее 4–6 ч состояние пострадавшего тяжелое, но своевременное и квалифицированное лечение значительно улучшает прогноз.

Периоды травматического токсикоза. Клиническое течение синдрома длительного сдавливания делят на 2 периода – период компрессии и посткомпрессионный период. В период компрессии сохраняется сознание, но бывает депрессия, заторможенность, реже возбуждение. Жалобы обусловлены болями, чувством распирания в сдавленной конечности. Ранний посткомпрессионный период длится первые 3 дня. Пострадавшие ощущают сильные боли, общую слабость, головокружение, тошноту, рвоту, наступает отек поврежденной конечности, ограничение движений в суставах. Кожа приобретает багрово-синюшную окраску, появляются пузыри, наполненные светлой и темной (кровянистой) жидкостью. Объективные признаки боли появляются не сразу после освобождения из-под завала, а спустя некоторое время, иногда через 6–10 ч. Пульсация артерий периферического отдела постепенно ослабевает, иногда исчезает совсем. Параллельно с развитием местных изменений ухудшается общее состояние больного. Если пострадавшему не будет оказана полноценная помощь, смерть может наступить в течение 1–2 сут.

Промежуточный период (период острой почечной недостаточности) длится 4–10 дней. В его начале (3–5-й день болезни) общее состояние несколько улучшается. Боли и отек становятся меньше. Артериальное давление нормализуется, расстройства кровообращения могут отсутствовать. Однако это относительное благополучие длится непродолжительное время. С 4–5-го дня начинаются явления острой почечной недостаточности. Общее состояние ухудшается, появляются тошнота, рвота, сонливость, запах мочевины изо рта. Суточное отделение мочи резко уменьшается (олигурия), едва достигая 200–400 мл. В тяжелых случаях мочеотделение прекращается (анурия). В раннем промежуточном периоде умирает до 50 % пострадавших.

Поздний период длится с 10–12-го дня до 2 месяцев. На фоне улучшения общего состояния уменьшается травматический отек. Выявляются очаги омертвения кожи, клетчатки, мышц с отторжением их, иногда – гангрена дистальных отделов конечности. Могут возникать невриты, контрактуры и нарушение движения в суставах, а также гнойные осложнения.

Синдром позиционного сдавливания.

«Бытовой» разновидностью синдрома длительного сдавливания является синдром позиционного сдавливания (позиционная компрессия ткани). В развитии этого синдрома существенную роль играют следующие факторы:

• длительное вынужденное положение пострадавшего, находящегося обычно в состоянии патологического сна или в коме, вызванном употреблением алкоголя или его суррогатов, наркотиков, снотворных, а также действием угарного либо выхлопных газов;

• ишемия (обескровливание) мягких тканей, обусловленная сдавливанием питающих их сосудов из-за длительного пребывания в неудобном положении – с подвернутыми под себя или максимально согнутыми в суставах конечностями, сдавленными массой собственного тела; возможно также «отлеживание» конечности при ее свисании через край твердого предмета (спинки или сиденья стула, столешницы, жесткого топчана).

Позиционному сдавливанию конечностей нередко сопутствует компрессия других участков тела – спины, ягодиц, затылка, грудной клетки.

В раннем периоде синдрома позиционного сдавливания болевые ощущения выражены слабо и появляются после выхода из комы. Пострадавшие ощущают онемение сдавленных участков тела, кожная чувствительность снижена, возможны сильные распирающие боли. Отмечается постепенное нарастание отека, кожа становится блестящей и холодной, в местах наибольшего сдавливания – цианотичной или гиперемированной. Нередко образуются пузыри, наполненные светлой или кровянистой жидкостью. При пальпации определяются резко болезненные инфильтраты деревянистой консистенции и плотности. Движения в суставах, оказавшихся в зоне сдавливания, могут отсутствовать или быть ограничены из-за сильных болей вследствие повреждения нервных стволов.

В промежуточном и позднем периодах клиническое течение при синдроме позиционного сдавливания сходно с таковым при синдроме длительного раздавливания. Ведущим синдромом, определяющим тяжесть течения и прогноз, является острая почечная недостаточность. Ее форма развивается при сдавливании небольших участков тела в течение 4–6 ч, средняя – при большой зоне сдавливания и длительности 6–10 ч, тяжелая – в случаях обширного сдавливания мягких тканей на протяжении более 10 часов.