Лекции / ТЭЛА

Тромбэмболия легочной артерии: актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики

А.А.Котляров

Эпидемиология

ТЭЛА – одна из ведущих причин смерти в развитых странах

- занимает третье место среди причин смерти населения от сердечно-сосудистых заболеваний после инфаркта миокарда и инсульта

- ежегодно от ТЭЛА погибает 0,1% населения земного шара

- летальность среди пациентов без антитромботической терапии достигает 30-40%

- массивные ТЭЛА заканчиваются летально в 70%, смерть наступает, как правило, в течение 2 часов

- частота выявления новых случаев ТЭЛА среди госпитализированных больных во Франции более 100 000/год, в Великобритании – 65 000/год

- ТЭЛА на аутопсии составляет 12-15%. При этом от 27 до 68% этих смертей потенциально предотвратимы

Этиология

ТЭЛА — синдром, являющийся осложнением венозного тромбоза. Наиболее частой причиной ее развития является тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей

Около 90% всех ТЭЛА связано с локализацией венозного тромбоза в бассейне нижней полой вены, чаще в проксимальных отделах глубоких вен нижних конечностей (подколенно-бедренном и илиокавальном сегментах). Такая локализация венозного тромбоза осложняется ТЭЛА в 50% наблюдений. Тромбоз в дистальных отделах глубоких вен нижних конечностей осложняется ТЭЛА только в 1—5%

Реже к ТЭЛА приводят тромбы с локализацией в правом предсердии (при его дилатации или мерцательной аритмии) и тромбы из бассейна верхней полой вены (ятрогенные)

Прогноз заболевания

 Летальный исход при отсутствии лечения наступает у 30%. При рано начатой терапии антикоагулянтами — менее 10%. Вероятность рецидивов тромбоэмболии у нелеченных больных составляет около 50%, половина из них заканчиваются летально

Первичные факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА

Дефицит антитромбина

Врожденная гиперфибриногенемия

Мутация фактора V (Leiden)

Гипергомоцистеинемия

Антитела к кардиолипину

Дефицит протеина С

Дефицит протеина S

Дефицит фактора XII

Мутация 20210А протромбина

Увеличение активности ингибитора активатора плазминогена

Врожденная предрасположенность к ТЭЛА возможна при:

• развитие необъяснимого тромбоза и/или тромбоэмболии в возрасте до 40 лет;

• указания на тромботические/тромбоэмболические эпизоды у родственников;

• рецидивирование тромбоза глубоких вен или ТЭЛА при отсутствии вторичных факторов риска

Вторичные факторы риска тромбоза глубоких вен и

ТЭЛА

Возраст старше 40 лет

Тромбоэмболические эпизоды в анамнезе

"Большое" хирургическое вмешательство

Обширная травма

Перелом проксимального отдела бедра

Длительная иммобилизация

Острое нарушение мозгового кровообращения с параплегией

Варикозная болезнь вен

Злокачественная опухоль ± химиотерапия

Хроническая сердечная недостаточность

Прием оральных контрацептивов

Беременность/послеродовый период

Острый инфаркт миокарда

Нефротический синдром

Состояния, сопровождающиеся повышением вязкости крови (истинная полицитемия, болезнь Вальденстрема)

Наличие протезов из искусственных тканей

Наличие вторичного антифосфолипидного синдрома

Болезнь Крона

Ожирение

Классификация

Массивная ТЭЛА развивается при обтурации более 50% объема сосудистого русла легких. Основные симптомы – одышка, артериальная гипотония и диффузный цианоз; также могут наблюдаться обмороки. Всегда выявляется выраженная сократительная дисфункция правого желудочка. При массивной ТЭЛА показано назначение гепарина в сочетании с тромболитическими препаратами

Субмассивная ТЭЛА умеренной выраженности

при обтурации менее 50% объема сосудистого русла легких. Для данного варианта ТЭЛА также типична сократительная дисфункция правого желудочка, но системное АД нормальное; лечение – как при массивной ТЭЛА

продолжение

ТЭ мелких ветвей ЛА также не сопровождается артериальной гипотонией. Нарушения сократительной функции правого желудочка отсутствуют; для лечения используется гепарин

Инфаркт легкого развивается примерно в 10% случаев, как правило, при эмболии небольшой периферической ветви легочной артерии. Основные симптомы: плевральные боли, кровохарканье; может наблюдаться лихорадка

Парадоксальные эмболии представляют собой внезапно развивающиеся симптомы массивной ТЭЛА в сочетании с острым нарушением мозгового кровообращения. Самая частая причина которого – открытое foramen ovale

Нетромбогенная эмболия

Клиника

В 90% наблюдений ТЭЛА манифестирует с диспноэ, боли в груди или синкопэ.

Диспноэ внезапное без предшествующих клинических проявлений в отличие от пневмонии, инфаркта миокарда, ХСН и др.

Боли в груди могут быть обусловлены:

- развитием острой правожелудочковой недостаточности и носить ангинозный характер

- развитием плеврита (у 30—50% больных развивается экссудативный плеврит)

Синкопэ развивается при выраженных гемодинамических нарушениях