Лекции / Внезапная смерть

	Smile – 1 год наблюдений
	Смертность в исследовании SMILE
		(в течение 1 года наблюдения)
	0,2
смертности								Снижение риска: 29.0 %
	0,15									p=0.011
Уровень	0,1
											Плацебо
	0,05
											Зофеноприл
	0
	0	7	14	21	28	35	42	60	120	180	240	300	360
						Время после рандомизации (дни)

Ambrosioni E. et al. N.Engl.J.Med. 1995; 332: 80-85

1556 больных ОИМ передней стенки ЛЖ без

SMILE 2 - безопасность

 Гипотония в 1-3 сутки

Гипотония - 6 недель терапии

SMILE-2: Частота развития артериальной гипотонии

вответ на прием лизиноприла и зофеноприла

убольных инфарктом миокарда

	10			P=0.017
	9			7.7
	8	P=0.031
	7	5.8
	6
%
	5
	4		3.2
	3				4.4
	2
	1
	0
		Лизиноприл	Зофеноприл	Лизиноприл	Зофеноприл
		(n=520)	(n=504)	(n=520)	(n=504)
		0-48 часов		после 5 дней терапии

C.Borghi et al. Am Heart J. 2003; 145: 80-87

SMILE-2: Частота развития артериальной гипотонии

после 6 недель терапии лизиноприлом и зофеноприлом

у больных инфарктом миокарда

12	p=0.048
8	9,8
(%)			лизиноприл
		6,7	зофеноприл
4
0
	Лизиноприл	Зофеноприл
	(n=520)	(n=504)

C.Borghi et al. Am Heart J. 2003; 145: 80-87

Сравнение кардиоселективности современных бета-блокаторов

Nebivolol

Bisoprolol

Betaxolol

Talinolol

Metoprolol

Atenolol

Celiprolol

Propranolol

293

75

35

20

15

13

4,8 0,5

0	50	100	150	200	250	300	350
		Бета1/бета2индекс блокады

Janssens W.J. et al., 2, 1996

Период полувыведения бетаблокаторов

Nebivolol 22

Betaxolol 17,5

Talinolol 11,9

Bisoprolol 10,5

Atenolol 7,5

Carvedilol 6,5

Celiprolol 5,5

Propranolol 4

		3,2
Metoprolol						25 часы
0		5	10	15	20

Показания к имплантации КД (согласно рекомендациям Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции от 2005 г.)

остановка сердца вследствие ФЖ или ЖТ, причина неустранима и необратима;

спонтанная ЖТ в сочетании со структурной патологией сердца;

синкопе неустановленной причины, но клинически соответствующие устойчивой ЖТ или ФЖ, вызываемой при ЭФИ, если медикаментозная терапия неэффективна или невозможна;

неустойчивая ЖТ сочетающаяся с ИБС, предшествующим ИМ, дисфункцией ЛЖ и вызываемой при ЭФИ ФЖ/ЖТ при неэффективности медикаментозной терапии;

спонтанная устойчивая ЖТ у пациентов без структурной патологии сердца, если неэффективны другие методы лечения;

продолжение

пациенты с ФВ ЛЖ менее 30% по прошествии 1 месяца после ИМ и трех месяцев после операции реваскуляризации;

остановка сердца, считающаяся результатом ФЖ, когда ЭФИ противопоказано;

выраженная симптоматика, связанная с устойчивой ЖТ в период ожидания трансплантации сердца;

семейные или наследственные состояния с высоким риском угрожающих жизни ЖТ (синдром удлиненного QT, гипертрофическая кардиомиопатия);

повторяющиеся синкопе неустановленной этиологии при наличии дисфункции желудочков и вызываемых при ЭФИ желудочковых аритмиях;

синкопе необъяснимой этиологии или семейный анамнез необъяснимой внезапной смерти в сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса и подъемом сегмента ST (синдром Бругады).

Варианты расположения ИКД

Стратификация риска ВСС у больных ГКМП

Класс	Факторы риска
Класс I • Стабильная форма ЖТ
	• Перенесенная ФЖ (успешная реанимация)

Класс • Случаи ВСС среди родственников (10-20% случаев) IIa • Обморок, особенно повторный у детей и подростков

•Толщина межжелудочковой перегородки более Зсм, особенно в сочетании с другими факторами

•Короткие пароксизмы ЖТ особенно у молодых в сочетании с другими факторами

•Неадекватная реакция АД на физическую нагрузку (гипотония или прирост АД не более 20 мм рт. ст.)

Класс • Мутация гена, кодирующего синтез тропонина Т и IIб особенно β-миозина тяжелых цепей

Общие рекомендации:

избегать занятий спортом;

противопоказан тяжелый физический труд;

не рекомендуется приобретение профессии, сочетающейся с наличием экстремальных нагрузок, включая эмоциональные;

противопоказан регулярный прием средств, оказывающих положительное влияние на сократительные свойства миокарда.

Лечебные мероприятия

при обструкции выносящего тракта ЛЖ, препаратом первого выбора являются БАБ в дозе, уменьшающей градиент давления;

при преобладании диастолической дисфункции ЛЖ рекомендуется использование пульсурежающих АК (особенно верапамила) в максимально переносимых дозах.

при обмороках, провоцируемых физической нагрузкой, показано проведение миотомиимиэктомии.

при пароксизмах ЖТ/ФЖ – имплантация кардиовертера-дефибриллятора; менее доказанной является польза терапии амиодароном.