ВИЧ и сопутствующие заболевания

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

вания. Следовательно, становится актуальным проведение сравнитель ного анализа среди групп больных ТБ, инфицированных и не инфициро ванных ВИЧ, с целью дифференцированного подхода к организации ле чебно профилактических мероприятий среди данных контингентов.

Целью исследования явилось определение социально демографи ческих, эпидемиологических, клинических различий и причин смер ти среди больных ТБ, инфицированных и не инфицированных ВИЧ в Ленинградской области.

Материал и методы исследования. Согласно цели исследования был проведен сравнительный ретроспективный анализ историй болезни па циентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ и больных туберкулезом без ВИЧ инфекции, умерших в Зеленохолмской областной противотубер кулезной больнице в 2006–2008 годы. Были изучены 63 истории болезни из 65 умерших пациентов с сочетанной патологией (первая группа) и 26 историй болезни из 92 умерших больных туберкулезом без ВИЧ инфек ции (вторая группа). Истории болезни второй группы пациентов отбира лись случайной выборкой. Оценивались демографические, социальные, эпидемиологическиe, клиническиe характеристики в исследуемых груп пах. Критериями включения были все пациенты старше 18 лет, посту пившие и умершие в стационаре в 2006–2008 годы. Критерии исключе ния не определялись. Статистический анализ полученных данных про веден с помощью программы SPSS 14.

Результаты. Имелись возрастные различия в сравниваемых группах. Пациенты с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ были значительно моложе, чем больные туберкулезом без ВИЧ инфекции (средний возраст 31,1 и 44,5 соответственно, р<0,01). В той и другой группе исследуемых преоб ладали мужчины (71% и 73%). По социальному статусу большинство па циентов были безработными (87% и 92%), с частым злоупотреблением алкоголя (54% и 60%). Однако, употребление инъекционных наркотиков больными туберкулезом, не инфицированными ВИЧ, встречалось значи тельно реже, чем пациентами с сочетанной патологией (12% против 83%, р<0,003). У последних заражение ВИЧ происходило преимущественно парентеральным путем (78%). В той и другой группе обследуемых более 1/3 больных поступали в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоя нии, доставлялись машинами скорой помощи, и около половины из них

170

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

умирали в течение 30 и менее дней со дня поступления. ТБ в обеих груп пах выявлялся при обращении пациентов за медицинской помощью в различные лечебно профилактические учреждения с характерными жа лобами и клиническими проявлениями заболевания (87% и 100%).

Основная часть больных с сочетанной патологией находились на ста дии вторичных заболеваний ВИЧ инфекции (93%), среди которых 11 че ловек имели терминальную стадию заболевания. Среднее число CD4+ клеток у больных с ВИЧ инфекцией и туберкулезом было 160±20 кл/mm3. Большинство из них (62%) не получали антиретровирус ную терапию (ВААРТ), более, чем 1/4 часть пациентов (28%), получали ВААРТ менее 6 месяцев до летального исхода. Наличие HCV инфекции закономерно преобладало у больных с сочетанной патологией (85,7%). В то же время около половины больных туберкулезом без ВИЧ инфекции также страдали заболеваниями печени различного генеза (вирусные, ток сические и неверифицированныe гепатиты).

По критерию давности выявленного ТБ среди обследованных лиц пре обладали новые случаи заболевания (70–77%). Число рецидивов туберку лезной инфекции было выше среди пациентов с сочетанной патологией ВИЧ/ТБ, чем у больных туберкулезом без ВИЧ инфекции (19% против 8%, p<0,05). Хроническиe формы туберкулеза в той и другой группе встре чались реже (11% и 15% в первой и второй группах соответственно).

В структуре клинических форм среди ВИЧ позитивных пациентов превалировал генерализованный ТБ с поражением множества органов: почек, селезенки, мезентериальных лимфатических узлов, печени, голов ного мозга (52%). Среди больных без ВИЧ генерализации туберкулезной инфекции не наблюдалась, и патологический процесс был представлен преимущественно диссеминированными и инфильтративными измене ниями с распадом легочной ткани (88%) и вовлечением внутригрудных лимфатических узлов, плевры. У больных с сочетанной патологией дест руктивные изменения в легочной ткани встречались реже (55%), чем у па циентов без ВИЧ инфекции, и это отличие более всего выразилось в раз нице удельного веса хронического фиброзно кавернозного туберкулеза (35% во второй группе и 5% в первой группе больных, p<0,05).

Бактериовыделение было высоким среди обследованных лиц и соста вило 84% среди ВИЧ позитивных и 77% среди больных без ВИЧ инфек

171

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

ции. Лекарственная устойчивость МБТ была выявлена более чем у 80% бактериовыделителей с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ. Из них около половины пациентов (43%) имели множественную лекарственную устой чивость (МЛУ), 17% — широкую лекарственную устойчивость (ШЛУ). Устойчивость МБТ к 1–2 противотуберкулезным препаратам (ПТП) встречалась в 40% случаев. В то же время у больных туберкулезом без ВИЧ инфекции лекарственноустойчивые формы туберкулеза наблюда лись реже, чем у пациентов с сочетанной инфекцией (65. Тем не менее, частота множественной лекарственной устойчивости микобактерий не отличалась от таковой в первой группе пациентов и составила 40%. ШЛУ была установлена у 2 пациентов, лекарственная устойчивость МБТ к 1–2 ПТП — у 3 человек во второй группе больных.

У больных c сочетанной патологией c увеличением срока давности инфицирования ВИЧ и прогрессированием иммунодефицита частота развития туберкулезного процесса закономерно возрастала. Пик разви тия туберкулезной инфекции у большинства пациентов был отмечен на 6–7 м году после выявления ВИЧ (31,8%). Однако число больных, ин фицированных ВИЧ восемь и более лет назад, существенно убывало

стечением времени. Также, важно отметить, что почти у 1/4 пациентов (23,8%) ВИЧ инфекция была впервые выявленa в срок от 30 и менее дней до и/или в период установления диагноза туберкулеза. Только у од ного больного ВИЧ инфекция была диагностирована на фоне уже име ющегося туберкулезного процесса.

Ведущей причиной смерти среди пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ был генерализованный туберкулез с поражением множества ор ганов и систем (58%). На втором месте (24%), как причина, приведшая к летальному исходу, были другие ВИЧ ассоциированныe заболевания и/или состояния, преимущественно — поражения центральной нервной системы (16%). В 10% случаев к смерти привели другие, не связанные

сВИЧ/СПИД заболевания и состояния, в большинстве случаев — ин фекционный и/или алкогольный гепатиты в цирротической стадии. Только у 5 пациентов, находившихся на ранних стадиях ВИЧ инфекции, в танатогенезе туберкулез сыграл изолированную роль. У больных тубер кулезом без ВИЧ инфекции основной причиной смерти также стал ту беркулезный процесс (81%), но без системного генерализованного рас

172

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

пространения, протекавший с поражением легких, плевры и внутригруд ных лимфатических узлов с развитием легочно сердечной недостаточно сти, легочного кровотечения и выраженной туберкулезной интоксика ции. В этой группе пациентов от других, не связанных с ТБ причин, умер ли 5 человек: двое от центрального и периферического рака легких, по од ному человеку — от тяжелой двухсторонней пневмонии, алкогольного цирроза печени и сердечно сосудистого заболевания, соответственно.

Обсуждение. Существенные возрастные различия среди сравниваемых групп больных не вызывают удивления. В России заражаются ВИЧ преи мущественно инъекционные наркопотребители в возрасте от 14 до 25 лет. Средняя продожительность жизни людей, живущих с ВИЧ в период от сутствия широкого применения АРВТ составляет около 10–12 лет. Сле довательно, в большинстве случаев ВИЧ позитивные лица умирают пре ждевременно на фоне развернутой клинической картины СПИД в воз расте 30–32 лет. В США и в западных европейских странах средний воз раст ВИЧ положительных лиц значительно выше (45–50 лет), что связа но с распространенным применением АРВТ, начиная со второй полови ны 1990 х годов. Средний возраст больных ТБ без ВИЧ инфекции соста вляет 40,5 лет. Не вызывает сомнения и равное преобладание безработ ных и злоупотребление алкоголем в изучаемых группах, так как ВИЧ и ТБ поражают одни и те же социально уязвимые слои населения. Низкий удельный вес потребления инъекционных наркотиков среди больных ту беркулезом, не инфицированных ВИЧ в Санкт Петербурге и Ленинград ской области, был показан в предыдущих исследованиях.

Высокая частота позднего выявления ТБ по обращению больных в ме дицинские учреждения и значительный удельный вес новых случаев сре ди умерших в обеих группах являются отражением социального статуса пациентов. С другой стороны они могут быть расценены как недостатки в работе социальных служб и в организации своевременного выявления и профилактики ТБ среди больных с ВИЧ инфекцией и среди всего на селения области. В то же время нельзя не учитывать факт избирательно го направления в Зеленохолмскую больницу пациентов с впервые устано вленным диагнозом ТБ, особенно больных ТБ без ВИЧ инфекции.

Важно обратить внимание на то, что заболевания печени неотъемлемо сопровождают не только ВИЧ позитивных пациентов, но и больных ту

173

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

беркулезом без ВИЧ инфекции, около половины которых страдают гепа титами различного генеза.

Закономерным является преобладание генерализованной формы ТБ у ВИЧ положительных лиц. Туберкулез у больных с ВИЧ инфекцией на поздних её стадиях протекает со слабой продуктивной реакцией из за низкого количества Т лимфоцитов и неполноценности макрофагов с превалированием экссудации, некроза и гематогенной диссеминации. У пациентов без ВИЧ инфекции туберкулезный процесс сохраняет спо собность к образованию специфических гранулем и отграничению вос палительных изменений, что сдерживает системное распространение заболевания. Высокая частота лекарственной устойчивости МБТ среди больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ описана в других исследова ниях. Тем не менее возникает настороженность в отношении равного высокого уровня МЛУ ТБ среди обеих групп больных. Уместно предпо ложение о нозокомиальном суперинфецировании МЛУ штаммами МБТ ВИЧ положительных пациентов, находящихся в общем противо туберкулезном стационаре, где отсутствует отделение для МЛУ ТБ больных с особыми противоэпидемическими условиями. Однако это заключение нуждается в подтверждении молекулярно эпидемиологиче скими исследованиями, c генотипированием циркулирующих в области и в данном стационаре штаммов МБТ.

Необходимо сказать, что исследование имело ограничения в устано влении доли в танатогенезе других, кроме ТБ, инфекций и онкологиче ских заболеваний, ассоциированных с ВИЧ из за отсутствия возможно сти их лабораторного и гистологичекого подтверждения. Тем не менее генерализованный ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, как ведущая причина смерти среди ВИЧ инфицированных больных не вызывает дискуссий. В России больные с ВИЧ инфекцией все чаще по гибают от ТБ, как от основной вторичной инфекции на фоне высокой инфицированности населения МБТ и роста заражения ВИЧ. В запад ных европейских странах и США в последние два десятилетия имеется тенденция к снижению смертности от ВИЧ ассоциированных заболе ваний и роста причин летальных исходов от не связанных с ВИЧ пато логий на фоне увеличения продолжительности жизни и изменения ее качества у людей, живущих с ВИЧ.

174

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Выводы

1.Обследованные пациенты по социальному составу не имеют сущест венных различий: в обеих группах преобладали безработные мужчи ны, страдающие алкоголизмом и алкогольной зависимостью, в то же время лица с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ чаще являлись инъек ционными наркопотребителями и по возрасту были моложе, чем больные туберкулезом без ВИЧ.

2.В обеих группах более трети больных поступали в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, и около половины из них умирали в те чение 30 и менее дней со дня поступления.

3.Летальные исходы у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ пре имущественно были связаны с развитием генерализованных форм ту беркулеза на поздних стадиях ВИЧ инфекции (6–7 лет от момента за ражения), основной причиной смерти больных без ВИЧ также был ту беркулез, но без системного распространения заболевания.

4.Бактериовыделение было одинаково высоким, составляя от 77 до 84%, в обеих исследуемых группах, в том числе более 40% пациентов имели множественную лекарственно устойчивую форму туберкулеза.

5.Для уменьшения летальности, связанной с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ, необходима разработка дифференцированной системы ме роприятий, направленных на социальную адаптацию людей, живущих с ВИЧ, с целью своевременного выявления и профилактики туберку леза среди них.

175

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

ЦИТОКИНЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ СОЧЕТАННОЙ ИНФЕКЦИИ*

Иммунорегуляторные цитокины, обеспечивающие иммунный гомеостаз даже в течение стадий кажущейся иммунологической стабильности, при ВИЧ инфекции способствует поддержанию постоянного уровня вирус ной экспрессии в течение бессимптомного периода инфекции. Такие цито кины, как TNF a, IL 1, 6, 4 играют значительную роль в репликации ВИЧ (увеличивают экспрессию вируса, вызывают прямое цитопатическое дейст вие, инициацию апоптоза, поликлональную активацию В лимфоцитов). С другой стороны, IL 2, 12 и IFN g являются факторами защиты организма от распространения вируса за счет активации пролиферации и дифференци ровки цитотоксичеких лимфоцитов, являющихся сдерживающим фактором развития в клетках вируса иммунодефицита человека. Т h1 лимфоциты, про дуцирующие, в основном, IL 2 и IFN g увеличивают клеточно опосредован ный иммунный ответ, тогда как Т h2 лимфоциты секретируют IL 4, 5, 6, 10 и стимулируют гуморальное звено иммунного ответа. Ключевыми цитоки нами адаптивного клеточного и гуморального иммунного ответа остаются IFN g и IL 4 как главные медиаторы Т h1 ответа и Т h2 ответа соответствен но. Основной эффекторной функцией IFN g является организация иммун ного воспаления (гиперчувствительность замедленного типа) в местах репли кации возбудителя. Индуцируя продукцию хемокинов, он вовлекает цитото ксические лимфоциты, Th1 лимфоциты и макрофаги в очаг воспаления, сти мулирует их активность. При ВИЧ инфекции наблюдается уменьшение про дукции IL 2 и IFN g на фоне роста содержания IL 4 и IL 10. Эти изменения знаменуют переход из Т h1 ответа в Т h2 ответ, т.е. из клеточного иммуните та в гуморальный. Преобладание последнего ассоциируются с прогрессиро ванием ВИЧ инфекции. Однако другой группой ученых недавно исследова лись сывороточная концентрация, спонтанная и индуцированная продукция IFN g при ВИЧ инфекции в развернутых стадиях болезни. Выявлено значи тельное увеличение сывороточной концентрации IFN g, а спонтанная и ин

* — По материалам публикации: Ю.В.Лобзин, Е.В.Макашева. Цитокины IL 4, IFN g, TNF a в патогенезе сочетанной ВИЧ/туберкулез инфекции // ВИЧ ин фекция и иммуносупрессии.— 2010.— Т. 2—№ 3.— С. 49–54.

176

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

дуцированные продукции этого цитокина оказались сниженными по сравне нию со здоровыми донорами. Под влиянием ВИЧ инфекции у больных с ту беркулезом (ТВ) изменяется весь профиль секреции цитокинов. Клетки пе риферической крови больных с двойной инфекцией продуцируют более зна чительное количество IFN a, IL 4, 8 под действием туберкулина ППД, чем это отмечается у больных только ТВ или только ВИЧ инфекцией. Это спо собствует быстрому размножению ВИЧ. Публикации, касающиеся исследо ваний IFN g при сочетанной ВИЧ/ТВ инфекции, в зарубежной литературе также различны. Так, одни авторы утверждают, что количество сывороточно го, спонтанного и индуцированного IFN g значительно уменьшается при ВИЧ/ТВ. Есть работы, напротив, говорящие о том, что показатели сыворото чного IFN g, TNF a, IL 2 при определенных условиях (количество CD4 лимфоцитов 200–500 кл/мкл) у ВИЧ инфицированных с ТВ могут быть по вышенными. Некоторые авторы указывают на то, что при ВИЧ ассоцииро ванном туберкулезе подавлен уровень как Тh1, так и Тh2 цитокинов.

Целью исследования явилось сравнительное изучение некоторых ци токинов (сывороточной концентрации и спонтанной продукции IL 4, IFN g, TNF a) у ВИЧ инфицированных и ВИЧ неинфицированных лиц с активным впервые выявленным туберкулезом.

Материалы и методы. Иммунологические исследования проводились всем изученным пациентам (n=263). Они включали в себя определение аб солютного количества CD4 лимфоцитов методом проточной цитометрии на приборе Fac Calibur (Becton Dickenson, США) с использованием монокло нальных антител Simultest IMK Plus (Becton Dickenson, США). Измерение сывороточной концентрации и спонтанной продукции IL 4, IFN g, TNF a

всупернатантах выделенных мононуклеаров (МНК) (моноцитов и лимфо цитов) проводили с помощью иммуноферментного анализа. Уровни IL 4, IFN g, исследовались у 39 человек с ВИЧ/ТВ и у 41 человека больных моно инфекцией ТВ. Уровень TNF a исследовался у 15 человек с ВИЧ/ТВ и у 15 человек больных моноинфекцией ТВ. В ходе работы использовались тест системы «Вектор Бест» (Россия) с чувствительностью от 0 до 5 пг/мл и дина мическим диапазоном 0–1000 пкг/мл. Процедуры определения проводили

всоответствии с прилагаемыми инструкциями. Учет результатов проводили на автоматическом спектрофотометре «Multiscan» при длине волны 450 нм

177

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

для российских тест систем. Сывороточную концентрацию цитокинов вы ражали в пкг/мл, уровень спонтанной продукции МНК — пкг/мл/106 МНК.

Основную часть больных с ВИЧ/ТВ составили пациенты в возрасте до 39 лет. Большая часть больных ТВ без ВИЧ имела возраст 40 лет и более. По половому составу ВИЧ/ТВ пациенты не отличались от группы с моноинфекцией ТВ.

Диагноз ВИЧ инфекции был подтвержден в иммунном блоттинге (ре акцией ИФА с набором реагентов «Вектор Бест» (г. Новосибирск), «Био лайн» (г. Н.Новгород). Вирусная нагрузка ВИЧ определялась методом полимеразной цепной реакции на приборе ICYCLER (Австрия) с исполь зованием реагентов Amplisens Sens HIV Monitor (FRT, Россия, ФГУН ЦНИИ Роспотребнадзора, г. Москва).

Результаты исследования и их обсуждение. В начале работы были исследова ны уровни цитокинов — сывороточная концентрация и спонтанная продукция IL 4, IFN g, TNF a в группах ВИЧ/ТВ и больных только с ТВ. Сывороточная концентрация и спонтанная продукция IL 4 определялись более высокими в группе с ВИЧ/ТВ, чем в группе больных только с ТВ, хотя различия имели недостоверные значения. В сравнении с моноинфекцией ТВ сывороточная концентрация IFN g достоверно была выше в группе с ВИЧ/ТВ (41,9±30,1 и 168,8±54,5 пг/мл соответственно, p<0,05). Cывороточная концентрация IFN g больше спонтанной продукции отмечалась в обеих группах: для ВИЧ/ТВ 168,8±54,5 пг/мл и 21,5±3,8 пг/мл/106 соответственно, для груп пы больных моноинфекцией ТВ 41,9±30,1 пг/мл и 10,8±2,3 пг/мл/106, p<0,05).

Кроме того, при дальнейшем определении по формам ТВ отмечалось, что при более тяжелой форме сывороточная концентрация IFN g в груп пе с ВИЧ/ТВ возрастает в сравнении с группой моноинфекции ТВ, а уро вень спонтанной продукции уменьшается.

Одномоментно с забором крови на исследование цитокинов производил ся забор крови для исследования вирусной нагрузки ВИЧ и количества СD4 лимфоцитов у больных с различными формами ТВ. Установлено, что не только при тяжелых формах ТВ в группе с ВИЧ/ТВ (внелегочной, диссеми нированной, генерализованной), но и при «типичной» инфильтративной форме заболевания наблюдается уменьшение количества CD4 лимфоцитов, увеличение сывороточной концентрации IFN g вирусной нагрузки ВИЧ.

Далее были исследованы уровни TNF a в группах с ТВ и ВИЧ/ТВ. Сы вороточная концентрация и спонтанная продукция TNF a были выше

178

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

вгруппе пациентов с двойной инфекцией (31,7±6,8 и 109,0±59,4 пг/мл соответственно) по сравнению с моноинфицированными ТВ (6,5±1,2 и 14,6±4,1 пг/мл соответственно, p<0,01). Спонтанная продукция в груп пе больных только ТВ была выше сывороточной концентрации (14,6±4,1 пг/мл/106 и 6,5±1,2 пг/мл, p<0,05).

Входе корреляционного анализа полученных данных по уровню цито кинов, СD4 лимфоцитов, вирусной нагрузке (применялись параметри ческий анализ Пирсена и непараметрический Спирмена) в группе ВИЧ/ТВ установлено следующее:

— умеренная обратная взаимосвязь между количеством СD4 лимфоцита ми и сывороточной концентрацией IFN g (коэффициент корреляции r= –0,32; уровень достоверности p<0,05);

— умеренная прямая взаимосвязь между вирусной нагрузкой и сыворото чной концентрацией IFN g (коэффициент корреляции r=0,28; уро вень достоверности p<0,05);

— умеренная прямая взаимосвязь между вирусной нагрузкой и сыворото чной концентрацией TNF a (коэффициент корреляции r=0,45; уро вень достоверности p<0,05).

Внепараметрическом анализе выявлена обратная зависимость между СD4 лимфоцитами и вирусной нагрузкой (r=0,37, p=0,01).

Вгруппе с моноинфекцией ТВ прямой и обратной корреляционной связи между количеством СD4 лимфоцитов и цитокиновыми показа телями не выявлено.

Заключение. По мере прогрессирования ассоциированной ВИЧ/ТВ ин фекции и развития более тяжелых форм ТВ отмечается увеличение сыворо точного содержания IFN g и TNF a, указывающее на смещение баланса

всторону увеличения провоспалительных цитокинов (и возможного умень шения противовоспалительных Т регуляторных клеток) на фоне снижения числа CD4 лимфоцитов, нарастания вирусной нагрузки ВИЧ. Полученные результаты свидетельствуют об иммуносупрессии с истощением функцио нальных резервов мононуклеонарных клеток периферической крови, кото рое усугубляется по мере прогрессирования заболевания, что является од ним из главных патогенетических механизмов формирования вторичных заболеваний, как вирусной, так и бактериальной природы.

179