ВИЧ и сопутствующие заболевания

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

давляющего большинства — УЗИ органов брюшной полости. При неэф фективности антибактериальной терапии поражения легких, длительной необъяснимой лихорадке и количестве CD4 лимфоцитов менее 200 кле ток/мкл проводилась диагностическая фибробронхоскопия с исследова нием бронхоальвеолярной лаважной жидкости и биоптатов бронхов для выявления генетического материала Cytomegalovirus, Candida albicans, Toxoplasma gondii, Herpes simplex 1 го и 2 го типов.

Результаты и их обсуждение. Поражение нижних дыхательных путей выявлено у 498 из 743 человек. Средний возраст пациентов составил 26,7±1,2 года. В зависимости от содержания CD4 лимфоцитов в крови пациенты с легочной патологией были распределены на 3 группы. В 1 ю группу вошли 75 ВИЧ инфицированных с количеством CD4 лимфоци тов в крови более 500 клеток в 1 мкл, во 2 ю — 284 пациента с уровнем CD4 лимфоцитов от 200 до 500 клеток/мкл, 3 ю группу составили 139 больных с количеством CD4 лимфоцитов менее 200 в 1 мкл.

Поражение нижних дыхательных путей выявлено у 77,7% больных с ВИЧ инфекцией, госпитализированных в специализированное отделе ние инфекционного стационара. Среди больных на стадии СПИДа пора жение нижних отделов дыхательной системы диагностировано у 78,4%. В группе больных с количеством CD4 лимфоцитов в крови более 500 кле ток/мкл поражение нижних дыхательных путей отмечено у 18,7%, с коли чеством CD4 лимфоцитов от 500 до 200 клеток/мкл — у 39,5% и менее 200 клеток/мкл — у 75,9%.

Легочная патология включала: бактериальные бронхиты и пневмо нии — 63,3% случаев, из них 17,5% пневмоний были проявлением сепсиса. Туберкулез обнаружен в 29,2% случаях, который у 16,8% больных был генерализованным, манифестная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) с поражением легких в 0,78% случаев; пневмоци стная пневмония в 1,55% случаев; пневмония, вызванная С.albicans, была диагностирована у одного больного, хотя кандидозное пораже ние слизистой оболочки ротоглотки наблюдалось более чем у 90% па циентов. Сочетанная природа легочной патологии была диагностиро вана у 1,29% ВИЧ инфицированных в отсутствие выраженных им мунных нарушений, но достоверно чаще при развитии глубокой им муносупрессии (р<0,001).

80

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Поражение нижних дыхательных путей у пациентов 1 й группы с не значительными иммунными нарушениями было обусловлено только ба ктериальными возбудителями. Большинство случаев легочной патологии (98,6%) было представлено неспецифическими бронхитами или пневмо ниями. У 1,33% поражение легких было связано с туберкулезом.

Легочная патология у пациентов 2 й группы с умеренным снижением

вкрови количества CD4 лимфоцитов также во многом была связана с развитием бактериальных бронхитов или пневмоний (86,2% случаев), но чаще пневмонии в сочетании с инфекционным эндокардитом были проявлением септического процесса (1,33%). В 13,1% случаев был диаг ностирован туберкулез, причем в данной группе больных туберкулез имел локализованных характер. Туберкулезное поражение легких у больных 2 й группы имело место достоверно чаще, чем у пациентов 1 й группы. Среди других причин поражения легких в 1 случае, несмотря на количе ство CD4 лимфоцитов более 200 клеток/мкл, была диагностирована пневмоцистная пневмония, для которой характерно наличие гораздо бо лее глубокой иммуносупрессии, а именно уменьшение количества CD4 лимфоцитов до 100 клеток и менее, а чаще менее 50 клеток/мкл.

Самыми сложными для диагностики, выбора тактики лечения и веде ния были пациенты 3 й группы с низким количеством CD4 лимфоцитов

вкрови. Этиологический спектр легочной патологии у больных данной группы был максимально широким, нередко отмечались сочетанная ин фекция, тяжелый характер поражения легких, заканчивающееся чаще, чем в других группах, летальным исходом вследствие прогрессирования легочной патологии и генерализации патологического процесса. В 3 й группе больных роль бактериальных бронхитов и пневмоний в развитии легочной патологии значительно ниже (40,9% случаев), чем в 1 й и 2 й. У данной группы больных достоверно чаще манифестировала ЦМВИ с поражением легких в виде интерстициальной пневмонии с развитием фиброзирующего бронхиолита и альвеолита (2,16% случаев) и пневмоци стная пневмония с явлениями выраженной дыхательной недостаточно сти (3,60%). Только в данной группе больных были зафиксированы ток соплазмоз с поражением головного мозга. 53,1% больных с количеством CD4 лимфоцитов в крови менее 200 клеток/мкл страдали туберкулезом, причем в 13,6% случаев в генерализованной форме. Туберкулез легких

81

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

у больных 3 й группы был диагностирован достоверно чаще, чем у паци ентов 1 й и 2 й групп. Генерализованный туберкулез у больных с глубо ким иммунодефицитом развивался достоверно чаще, чем в случаях не значительной или умеренной иммуносупрессии.

Следовательно, в настоящее время ведущей причиной тяжелой легоч ной патологии у ВИЧ инфицированных с умеренно выраженным и глу боким иммунодефицитом является туберкулез. Генерализация туберку лезного процесса приводила к поражению не только легких и внутригруд ных лимфатических узлов (ЛУ), но и периферических, внутрибрюшных ЛУ, селезенки, печени.

При бронхоскопии выявление косвенных признаков увеличения внутри грудных ЛУ и изъязвлений слизистой оболочки бронхов позволяло предпо ложить у больных наличие микобактериальной инфекции. При УЗИ орга нов брюшной полости больных с генерализованным инфекционным про цессом «ультразвуковыми» признаками возможного туберкулезного пора жения служили увеличение ЛУ и селезенки, наличие в их паренхиме гипо и анэхогенных очаговых изменений, слияние ЛУ в конгломераты с призна ками распада. У больных 3 й группы туберкулез в 31,9% случаев сочетался с другими заболеваниями: ЦМВИ, висцеральным кандидозом, токсоплаз мозом, что приводило к более тяжелой органной патологии и крайне за трудняло своевременное определение природы поражения легких.

Таким образом, доля ВИЧ инфицированных больных с легочной па тологией среди госпитализируемых в инфекционный стационар неук лонно возрастает. У 75% умерших ВИЧ инфицированных пациентов имелось тяжелое поражение легких.

Частота, этиологический спектр и тяжесть поражения нижних дыха тельных путей у больных с ВИЧ инфекцией достоверно увеличиваются по мере прогрессирования иммунных нарушений.

При незначительном снижении количества CD4 лимфоцитов в крови (до 500 клеток/мкл) в 98,6% поражение дыхательной системы у ВИЧ ин фицированных обусловлено бактериальными бронхитами и пневмония ми. При умеренно выраженной иммуносупрессии — бактериальными пневмониями (69,4%) и туберкулезом легких (13,1%), а при глубоком им мунодефиците, количестве CD4 лимфоцитов в крови менее 200 кле ток/мкл — туберкулезом (53,1%), нередко в генерализованной форме

82

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

(13,6%), ЦМВИ (2,16%) и пневмоцистозом (3,6%), при этом в 31,9% слу чаев была диагностирована сочетанная этиология легочной патологии.

В значительной степени ухудшение эпидемической ситуации по тубер кулезу в мире связано со стремительным нарастанием пандемии ВИЧ инфекции. Высокая инфицированность населения микобактериями ту беркулеза и быстрое распространение в той же среде ВИЧ делают прогноз этой сочетанной патологии крайне неблагоприятным. Туберкулез явля ется одним из наиболее распространенных оппортунистических заболе ваний у больных с ВИЧ инфекцией.

Отсутствие надежных и доступных средств в профилактике и лечении сочетанной инфекции туберкулеза и ВИЧ позволяет отнести эту проблему к одной из самых актуальных на современном этапе. Тяжелые проявления ВИЧ и туберкулеза обусловлены не только иммуносупрессивным состоя нием, но и наличием аутоиммунного компонента, способствующего про грессированию основного заболевания и развитию оппортунистических инфекций, значительно сокращают продолжительность жизни больных.

Клиническое течение и прогрессирование ВИЧ+туберкулез нами про анализировано у 23 больных (91,3% мужчин и 8,7% женщин в возрасте от 23 до 42 лет). В зависимости от времени инфицирования ВИЧ инфекци ей и развития туберкулеза больные были разделены на 3 группы. Первую группу составили больные, у которых до выявления ВИЧ инфекции в анамнезе был активный туберкулез — 8,7%, 2 ю — больные, у которых ВИЧ инфекция и туберкулез были выявлены одновременно в течение го да,— 26,1%, 3 ю — больные, у которых туберкулез развился на фоне ВИЧ инфекции — 65,2%. В соответствии с клинической классификаци ей В.И.Покровского (2001) в 4,35% была установлена 4A стадия, в 13,1% — 4Б стадия, в 39,1% — 4B стадия и в 43,5% 5 стадия.

Наиболее часто туберкулез выявлялся в 3 й группе наблюдаемых боль ных в 4В и 5 стадиях ВИЧ инфекции.

Основным сопутствующим заболеванием во всех группах больных был хронический вирусный гепатит С 91,3%, на втором месте по частоте — наркомания и хронический алкоголизм (82,6%), на третьем — заболева ния желудочно кишечного тракта (30,4%). Оппортунистические инфек ции чаще наблюдались в 3 й группе на стадиях 4B и 5 в виде кандидоза ротовой полости, herpes zoster.

83

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Среди клинических проявлений в 1 й группе у 50% больных отмечался астено вегетативный синдром в виде слабости, недомогания, головокру жения, повышенной утомляемости, нарушений сна. Инфекционно ток сический синдром в виде повышения температуры, артралгии, озноба, головной боли наблюдался у 50%, бронхолегочный синдром у 100%, кож ные проявления в виде грибкового поражения у 50% больных.

Среди клинических проявлений у 66,7% больных 2 й группы отмеча лось увеличение частоты инфекционно токсического синдрома, уве личение лимфатических узлов у 33,3% и печени у 83,6% больных. Гриб ковое поражение кожи выявлялось также чаще, чем в 1 й группе, и со ставило 66,7% (р<0,05). Реже, чем в 1 й группе, наблюдались бронхоле гочный синдром (33,3%), проявление кандидоза слизистой оболочки рта составило 66,7%.

Из 15 больных 3 й группы 11 человек заболели туберкулезом в первые 2 года после выявления ВИЧ инфекции, что свидетельствует о позднем выявлении ВИЧ инфекции. Понятие «поздно выявленные случаи ВИЧ инфекции» включает в себя пациентов с впервые установленным диагно зом при клинической картине СПИДа (наличии оппортунистических инфекций) и/или при уровне СD4 лимфоцитов менее 350 кл/мкл. Позд нее выявление ВИЧ инфекции является актуальной проблемой во всём мире. Пациенты с таким диагнозом представляют серьёзную проблему для системы здравоохранения. Их лечение является более дорогостоя щим и не столь эффективным. Это связано со сложностью согласования лечения оппортунистических инфекций с антиретровирусной терапией.

Среди клинических проявлений чаще, чем в 1 й и 2 й группах, отмеча лись бронхолегочный синдром (86,7%), увеличение лимфатических узлов (80%), снижение массы тела (60%), реже, чем во 2 й группе, отмечались инфекционно токсический синдром, увеличение печени, грибковое по ражение кожи и/или слизистой оболочки отмечалось в 93,3% случаев. Ча сто наблюдались бактериальные поражения кожи.

Таким образом, при одновременном выявлении ВИЧ инфекции и ту беркулеза (2 я группа) клиника течения заболевания была максимально острой и проявлялась более выраженным инфекционно токсическим, астеновегетативным синдромами, а при присоединении туберкулеза как вторичного заболевания на фоне ВИЧ инфекции (3 я группа) — макси

84

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

мально выраженным бронхолегочным синдромом, снижением массы те ла, лимфаденопатией и поражением кожи.

Анализируя клинические формы туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ инфекции по группам, установлено, что тяжелее всего туберкулез протекал в 3 й группе в стадии вторичных заболеваний ВИЧ инфекции (4В и 5), где наблюдались генерализованные формы (13,3%), туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (13,3%), казеозные пневмонии (6,67%) и диссеминированный туберкулез легких (20%). Инфильтратив ный туберкулез легких чаще встречался во 2 й группе (80%), а очаговый и фиброзно кавернозный — в 1 й группе (50% и 50% соответственно). Во 2 й группе при одновременном выявлении ВИЧ инфекции и туберку леза у 2 больных ретроспективно в 4Б стадии был выявлен диссеминиро ванный туберкулез легких с последующим переходом процесса у одного больного в 4B стадию, и у второго — в 5 стадию.

Наибольшее число осложнений в виде распадов, обсеменений и плев ритов отмечалось во 2 й группе.

Иммунный статус был изучен у 92 больных. В 1 й группе уровень СD4 лимфоцитов более 500 в 1 мм3 (что соответствует нормальным величи нам) наблюдался наиболее часто у больных 4A стадии — 50%, снижение СD4 лимфоцитов от 500 до 200 в 1 мм3 (умеренный иммунодефицит) — 4Б стадии у 2 (50%). Во 2 й группе 50% больных в 4Б и 4В стадиях имели уровень СD4 лимфоцитов 500 и более в 1 мм3. В 3 й группе 73,3% боль ных имели уровень СD4 лимфоцитов менее 200 в 1 мм, что свидетельст вует о выраженном иммунодефиците.

Таким образом, развитие туберкулеза на фоне ВИЧ инфекции проис ходит при умеренном и выраженном иммунодефиците, а при одновре менном выявлении ВИЧ инфекции и туберкулеза содержание СD4 лим фоцитов в большинстве случаев сохраняется в пределах нормы.

Во всех группах наблюдалось трехкратное увеличение содержания ала нинаминотрансферазы, что создавало дополнительные трудности при назначении комбинированной терапии туберкулеза и ВИЧ инфекции.

В ходе работы установлено, что серологическое исследование крови на наличие антител к туберкулезу малоиформативно. Наиболее выражен ный положительный иммунный ответ — 50% наблюдался в 1 й группе, а наименее — 13,3% — в 3 й группе, что лишний раз свидетельствует

85

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

о развитии туберкулеза на фоне ВИЧ инфекции как оппортунистическо го заболевания на фоне иммунодефицита.

Таким образом, в 98,6% поражение дыхательной системы у ВИЧ ин фицированных при незначительном снижении количества CD4 лимфо цитов в крови обусловлено бактериальными бронхитами и пневмониями. При умеренно выраженной иммуносупрессии — бактериальными пнев мониями (69,4%) и туберкулезом легких (13,1%), а при глубоком иммуно дефиците, количестве CD4 лимфоцитов в крови менее 200 клеток/мкл — туберкулезом (53,1%), нередко в генерализованной форме (13,6%).

Среди больных с микстинфекцией — ВИЧ и туберкулез — превалиру ют лица молодого возраста мужского пола. В наших и других исследова ниях наиболее часто встречаются больные, у которых туберкулез развива ется на фоне ВИЧ инфекции.

В группе с выявлением ВИЧ инфекции на фоне активного туберкулеза максимальное число больных имеют 4A и 4Б стадии ВИЧ инфекции. При одновременном выявлении ВИЧ инфекции и туберкулеза стадии 4Б–4В и 5 распределились равномерно, что свидетельствует о позднем вы явлении ВИЧ инфекции. При выявлении туберкулеза на фоне ВИЧ ин фекции максимальное число больных имели 4B и 5 стадии ВИЧ инфекции.

Тяжелее всего туберкулез протекал в 3 й группе в стадии вторичных про явлений ВИЧ инфекции, где наблюдались генерализованные формы, тубер кулез внутригрудных лимфатических узлов, казеозные пневмонии и диссе минированный туберкулез. Инфильтративный туберкулез легких чаще встре чался во 2 й группе, а очаговый и фиброзно каверноэный — в 1 й группе.

Наличие сопутствующего хронического вирусного гепатита С приво дит к нарушению функции печени, что осложняет течение туберкулеза

иВИЧ инфекции и создает определенные трудности в лечении больных. Работа выполнена в рамках реализации ФЦП «Научные и научно пе

дагогические кадры инновационной России на 2009–2013 годы».

86

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ У ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН*

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий является одной из са мых распространенных инфекций, передающихся половым путем. Перси стенция онкогенных типов вируса папилломы человека является ведущим этиопатогенетическим фактором развития дисплазии и рака шейки матки.

Результаты проведенных в России исследований показывают значи тельную вариабельность распространенности ВПЧ в зависимости от ха рактеристик групп участниц исследований, методов обследования и ре гиона. Так, ВПЧ выявлен только у 13% женщин 23–28 лет с исключен ным туберкулезом и ВИЧ инфекцией в Иркутске, у 29% не беременных женщин репродуктивного возраста без клинических признаков ПВИ и патологии по результатам цитологического исследования экто и эндо цервикса в Санкт Петербурге, распространенность высокоонкогенных типов ВПЧ составила 39,1% среди женщин 17–54 лет, обследованных

вНЦАГиП РАМН Москвы. В некоторых исследованиях показана значи тельно большая распространенность ВПЧ — 94,9% у женщин с инфекци ями, передающимися половым путем (хламидиоз, генитальный герпес, трихомониаз, гонорея, сифилис) в Санкт Петербурге.

Распространенность вируса папилломы человека среди ВИЧ инфициро ванных женщин почти в 2 раза выше, чем в общей популяции, и в некото рых регионах мира достигает 85%. Более вероятное развитие персистенции ВПЧ у лиц с иммунодефицитными состояниями повышает риск онкологи ческих заболеваний, ассоциированных с ПВИ, среди больных ВИЧ инфек цией. По данным ряда исследований частота рака шейки матки почти

в10 раз выше среди женщин с ВИЧ инфекцией, чем в общей популяции.

Внашей стране с начала эпидемии ВИЧ инфекции до настоящего времени общее число зарегистрированных ВИЧ инфицированных лиц непрерывно растет, наблюдается увеличение количества женщин

* — По материалам публикации: М.М.Мартиросян, Д.А.Ниаури, Е.В.Степанова, А.В.Самарина. Особенности папилломавирусной инфекции шейки матки у ВИЧ инфицированных женщин в Санкт Петербурге // ВИЧ инфекция и иммуносупрессии.— 2012.— Т. 4—№ 1.— С. 51–56.

87

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

в структуре ВИЧ инфицированных, причем преимущественно репро дуктивного возраста.

Для проведения эффективной профилактики ПВИ путем вакцинации требуется знание распространенности различных генотипов вируса па пилломы человека, которая в России среди ВИЧ инфицированных жен щин не оценивалась, но по данным зарубежных исследований преоблада ние тех или иных генотипов вируса папилломы человека отличается в за висимости от региона.

Таким образом, высокая выявляемость ПВИ среди женщин с ВИЧ ин фекцией, ограниченные данные по распространенности и преобладанию тех или иных генотипов вируса папилломы человека в России определя ют цель исследования.

Материалы и методы исследования. Исследование выполнено в Санкт Петербургском Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекци онными заболеваниями в период с 2009 по 2011 гг. Проведено обследова ние 113 ВИЧ инфицированных женщин Санкт Петербурга. Критерием включения женщин в исследование являлось только наличие у них под твержденной ВИЧ инфекции; возраст, наличие беременности, зависи мость от психоактивных веществ, наличие сопутствующих заболеваний, отсутствие высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) либо её применение вне зависимости от длительности не было ограничением для включения женщин в исследование. Положительный ВИЧ статус участ ниц исследования был подтвержден методом иммунного блоттинга. Про ведено клиническое обследование, тестирование на онкогенные типы ВПЧ (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) методом ПЦР с примене нием диагностических систем «АмплиСенс® ВПЧ ВКР генотип FL» про изводства «ИнтерЛабСервис», тестирование на HSV I\II типы, Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae методом ПЦР, цитологическое исследование стан дартных препаратов мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала, определение уровня CD4 лимфоцитов методом проточной ци тофлюориметрии и вирусной нагрузки (количественная оценка копий РНК ВИЧ в миллилитре крови) методом ПЦР. Гепатит С диагностирова ли на основании обнаружения в сыворотке крови антител к вирусу гепати та С (anti HCV IgG) методом ИФА, гепатит В — при обнаружении HBsAg.

88

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Оценка цитологических результатов проводилась по системе Бетесда последнего пересмотра (2001 г), согласно которой неинвазивные плоско клеточные заболевания шейки матки были обозначены термином «плос коклеточные интраэпителиальные поражения» — SIL и были классифи цированы на SIL низкой и высокой степени — LSIL и HSIL, включающие

всебя койлоцитоз, CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) I и CIN II, CIN III соответственно.

Полученные в процессе исследования данные обрабатывались c ис пользованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 8). Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов их анализа использовались графические возможности системы Statstica for Windows и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы счи тали общепринятую в медицине величину р<0,05.

Результаты и их обсуждение. Обследованы 113 ВИЧ инфицированных женщин в возрасте от 19 до 40 лет, средний возраст составил 28,4 года (стандартное отклонение — 3,95). 44 женщины (38,9%) инфицировались ВИЧ, являясь потребителями инъекционных наркотиков, другие 69 (61,1%) — половым путем. Выявлена высокая распространенность куре ния среди женщин, участвующих в исследовании (61%).

Средний возраст начала половой жизни составил 16,6 лет (диапазон 14–22 года). Три из четырех женщин указали на начало половой жизни

ввозрасте младше 18 лет.

У79 женщин (69,9%) в течение жизни было не менее одной беремен ности; у 47 (41,6%) — одни и более роды, почти у половины участниц ис следования (55 женщин) были незапланированные беременности, завер шившиеся искусственным абортом, у 20 женщин (17,7%) наблюдались другие исходы беременностей (самопроизвольный аборт, неразвивающа яся беременность, эктопическая беременность).

Трое женщин планировали беременность при включении их в иссле дование, 8 женщин были беременными, 4 участницы исследования не имели половых партнеров. Остальные 98 женщин нуждались в контра цепции. Согласно рекомендациям ВОЗ, ВИЧ инфекция и СПИД явля ются состояниями, относящимися к 1 или 2 категориям приемлемости для использования большинства методов контрацепции. Исключение

89