ukazaniya_po_vph_2013

381

АППИ. При повреждении магистральных сосудов конечностей производится транспортная иммобилизация подручными средствами.

Доврачебная помощь. Осуществляется проверка и, при необходимости, исправление неправильно наложенных жгутов, кровоостанавливающих повязок, шин (или их наложение, если это не было сделано раньше). Раненым с признаками тяжелой кровопотери производится внутривенное введение плазмозамещающих растворов.

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в медицинском пункте батальона: временная остановка наружного кровотечения путем наложения давящей повязки и тугой тампонадой раны, при их неэффективности - наложение жгута; введение аналгетика; транспортная иммобилизация табельными шинами при ранениях магистральных сосудов конечностей; временная остановка внутритазового кровотечения при нестабильных переломах костей таза наложением противошоковой тазовой повязки; продолжается струйная инфузия плазмозаменителей раненым с признаками тяжелой кровопотери, осуществляется профилактика раневой инфекции внутривенным или внутримышечным введением цефазолина 2,0 г., подкожным введением столбнячного анатоксина 1,0 мл.

В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб

выделяют раненых с кровотечением и острой кровопотерей. Им оказывают первую врачебную помощь и, при возможности, эвакуируют вертолетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности нет – все раненые эвакуируются в медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд).

24.7. Медицинская помощь раненым с повреждением кровеносных сосудов в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень)

Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых.

1.Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и наложенными жгутами (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).

2.Раненые с продолжающимся внутренним кровотечением (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией

впервую очередь).

3.Раненые с наружным кровотечением, остановленным давящей повязкой или тугой тампонадой раны (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).

В перевязочной большинство наружных кровотечений можно остановить с помощью давящей повязки и тугой тампонады раны (в том

382

числе с препаратом «Гемостоп»)20. Если давящая повязка промокает, поверх нее следует наложить еще одну с дополнительным пелотом. Тугая тампонада производится марлевыми салфетками, начиная из глубины раны от места кровотечения из сосуда. Края раны сшиваются над тампоном стягивающими швами.

При неглубоких ранах на кровоточащий сосуд можно наложить зажим с последующей перевязкой или прошиванием сосуда. В случае невозможности остановить кровотечение всеми перечисленными способами - накладывается жгут.

У поступивших раненых с ранее наложенными жгутами контролируется обоснованность и правильность их применения (контроль жгута). После обезболивания снимается повязка и оставшаяся одежда, кожа вокруг обрабатывается антисептиком с отграничением операционного поля стерильным бельём. Помощник прижимает артерию выше жгута, затем расслабляет жгут. При возобновлении кровотечения следует попытаться остановить его без жгута (перевязка сосуда в неглубокой ране, тугая тампонада), если же это не удается, то вновь накладывается жгут (предварительно осуществляется временная рециркуляция крови в конечности не менее 10 минут). При отсутствии признаков повреждения магистральных сосудов жгут снимают. В сомнительных случаях, даже если после снятия жгута кровотечение не возобновляется, на рану накладывают давящую повязку, а жгут оставляют на конечности незатянутым

(провизорный жгут). У раненых с признаками необратимой ишемии

конечности снятие жгута категорически запрещено!

Все раненые с временно остановленным кровотечением подлежат эвакуации в многопрофильный военный госпиталь в первую очередь. Раненых с провизорными жгутами обязательно эвакуируют с сопровождающим.

По показаниям вводятся аналгетики. Всем раненым осуществляется профилактика раневой инфекции внутривенным или внутримышечным введением цефазолина 2,0 г., подкожным введением столбнячного анатоксина

1,0 мл.

При задержке эвакуации производится оказание квалифицирован- ной хирургической помощи по неотложным, а в случае необходимости -

ипо срочным показаниям.

Впроцессе медицинской сортировки раненых с повреждением кровеносных сосудов выделяются следующие группы:

- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся наружным и внутренним кровотечением, с наложенными жгутами (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);

- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным

показаниям - раненые с некомпенсированной ишемией конечностей

20 Перспективным методом временного гемостаза на этапе оказания первой врачебной помощи является применение кровоостанавливающей струбцины

383

(направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);

- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям - раненые с компенсированной ишемией и раненые с ишемическим некрозом конечностей (эвакуация во вторую очередь).

В первую очередь в операционную направляют раненых, нуждающихся в неотложных вмешательствах. Раненых с массивной кровопотерей, имеющих срочные показания к операции, сначала направляют в палату интенсивной терапии и оперируют после стабилизации гемодинамики.

Оперативные вмешательства в медр бр (омедо) выполняют по принципам многоэтапного хирургического лечения только с целью остановки кро-

вотечения и предупреждения ишемического некроза конечности:

-перевязка сосуда - при компенсированной ишемии,

-временное протезирование магистральной артерии - при некомпенсированной ишемии,

-ампутация конечности - при необратимой ишемии.

При компенсированной ишемии временное протезирование артерий противопоказано ввиду возможного возникновения осложнений (тромбоз временного протеза с угрозой развития некомпенсированной ишемии). Абсолютным противопоказанием для восстановительных операций является необратимая ишемия конечности.

Если при компенсированной ишемии имеется одновременный перелом длинной кости (костно-сосудистая травма), перед восстановлением артерии производится внешний остеосинтез стержневым аппаратом в режиме лечеб- но-транспортной иммобилизации. При перевязке сосуда для иммобилизации одновременного перелома возможно применение транспортных шин.

При наличии на операции признаков венозной гипертензии, что чаще бывает в случае ранения крупных венозных стволов нижних конечностей, показано временное протезирование не только артерий, но и вен.

Техника сокращенной операции - временного протезирования поврежденного кровеносного сосуда.

1.Выделить артерию на протяжении 2-3 см в проксимальном и дистальном направлениях, наложить на нее сосудистые клипсы или резиновые турникеты, освободить концы артерии от избытка адвентиции, не иссекая и не выравнивая их.

2.Взять соответствующую диаметру поврежденного сосуда стерильную силиконовую или полихлорвиниловую трубку, длина которой устанавливается по величине дефекта артерии плюс 4 см для введения в

просвет артерии (примерно по 1,5-2 см в каждый конец). Поместить трубку в физиологический раствор хлорида натрия с гепарином (на 200 мл раствора 2500 ЕД гепарина).

3.Убедиться в проходимости дистального конца артерии (слегка расслабив сосудистый зажим) и промыть дистальное русло 20-50 мл гепаринизированного раствора. При отсутствии дистального кровотока

384

выполнить дистальную тромбэктомию катетером Фогарти. Ввести в артерию временный протез, для чего растянуть стенки сосуда двумя тонкими зажимами. При затруднении введения не форсировать его (опасность отслойки внутренней оболочки!), а косо срезать конец протеза, что значительно облегчит его введение; зафиксировать временный протез в артерии двумя лигатурами, не срезая их концы (шелк 2-0).

4.После проверки ретроградного заполнения протеза кровью вновь наложить зажим на артерию (на сам протез зажимы накладывать нельзя из-за опасности повреждения трубки с последующим быстрым тромбозом). Затем промыть временный протез физиологическим раствором с гепарином, ввести протез в центральный (проксимальный) конец артерии и зафиксировать одной лигатурой. Расслабить зажимы сначала на периферическом, потом на центральном конце артерии, убедиться в хорошем кровотоке по временному протезу. Наложить вторую лигатуру на проксимальный конец артерии вокруг трубки, связать внутренние лигатуры с обоих концов между собой во избежание дислокации протеза и вывести их в рану кожи. Над временным протезом ушить мягкие ткани редкими швами, кожу не зашивать.

5.Проходимость внутриартериального протеза определяется по наличию пульсации артерии дистальнее места его постановки, а венозного - по заполнению проксимального отрезка вены. Кроме того после операции можно выполнить УЗДГ.

6.Выполнить фасциотомию на поврежденном сегменте конечности (при повреждении подвздошных артерий и артерий бедренно-подколенного сегмента также производится профилактическая фасциотомия на голени, при повреждении подключичной, подмышечной и плечевой артерий – фасциотомия на предплечье).

7.После выведения из шока раненого необходимо срочно эвакуировать (предпочтительно воздушным транспортом) в сопровождении врача для окончательного восстановления кровотока. Перед эвакуацией обязательны транспортная иммобилизация конечности и провизорный жгут. Систолическое артериальное давление следует поддерживать на уровне не ниже 120 мм рт.ст. При отсутствии абсолютных противопоказаний назначается гепарин в дозировке 5000-7500 ЕД каждые 6 ч.

8.Максимальные сроки функционирования временного протеза - 2448 часов. В ходе повторного вмешательства (предпринимается только после стабилизации гемодинамики) перед удалением протеза системно вводится раствор гепарина 100 ЕД/кг. Временный протез иссекается вместе с отрезками обоих концов артерии на протяжении введения протеза. Выполняется аутовенозная пластика, т.к. циркулярный шов в данной ситуации невозможен.

Все раненые с повреждениями кровеносных сосудов после подготовки

кэвакуации должны быть эвакуированы на этап оказания специализированной помощи. Задержка эвакуации не является основанием к выполнению на этапе квалифицированной помощи сложных реконструктивных сосудистых

385

вмешательств и ПХО ран. Перед эвакуацией подбинтовывают промокшие кровью повязки, при необходимости улучшается транспортная иммобилизация. Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутривенно или внутримышечно

истолбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно, при болях - аналгетики.

24.8.Медицинская помощь раненым с повреждением кровеносных сосудов в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)

Специализированная хирургическая помощь при ранениях кровеносных сосудов в МВГ основана на двух основных принципах:

1)максимально быстрая исчерпывающая диагностика сосудистой травмы и её осложнений;

2)полноценный характер реконструктивных оперативных вмешательств с применением современных технологий.

В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых:

1.Нуждающиеся в реаниматологической помощи (по мере стабилизации состояния в большинстве своем они будут нуждаться в хирургическом лечении).

2.Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным по- казаниям (с продолжающимся или временно остановленным первичным кровотечением, которые не были оперированы на этапе оказания квалифицированной помощи, и раненые с вторичным кровотечением), по срочным пока- заниям (с неудачно восстановленными или перевязанными артериями при явлениях острой ишемии конечности), по отсроченным показаниям (с пульсирующими гематомами и артерио-венозными фистулами при угрозе вторичного кровотечения, с омертвевшими конечностями).

3.Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах в МВГ (с аневризмами и артерио-венозными фистулами при зажившей ране, с хронической артериальной и венозной недостаточностью) - направляются в лечебные учреждения 4-5 уровня.

В первую очередь оперируют раненых с кровотечением, с временными протезами артерий, затем - раненых после неудачного восстановления или перевязки сосудов с сохраняющейся и нарастающей острой ишемией конечности.

Операции по поводу повреждений сосудов могут проводиться под общим, проводниковым и местным обезболиванием. При использовании для предупреждения интраоперационного кровотечения эластического кровоостанавливающего жгута (для предотвращения неизбежной излишней кровопотери в ходе контроля кровотечения) сосуды выделяются широким типичным доступом, независимо от хода раневого канала и тех разрезов, которые будут произведены для ПХО раны. После наложения мягких сосудистых зажимов на концы поврежденного сосуда жгут следует немедленно снять для сокращения времени полной ишемии конечности.

386

Если из-за выраженной ишемии конечности жгут не используется, обнажение артерии производится вначале выше раны. На артерию накладывается резиновый турникет. Таким же образом поступают с артерией дистальнее раны. Лишь после этого сосуды обнажаются на уровне ранения с опорожнением гематомы и выделением поврежденного участка. Перед восстановлением артерии при слабом ретроградном кровотоке из дистального отрезка предварительно выполняется тромбэктомия с помощью баллонного зонда Фогарти, а также промывание дистального русла 20-50 мл раствора гепарина.

Восстановление сосуда осуществляется наложением бокового или циркулярного шва. Боковой шов целесообразно накладывать при колоторезаных ранениях с боковыми повреждениями сосуда, составляющими не более половины окружности сосуда. В остальных случаях артерию, даже при неполном ее повреждении, целесообразно пересечь, иссечь края поврежденной интимы и восстановить циркулярным швом. Следует при возможности применять 2 - 3-х кратное увеличение и налобный осветитель. Наложение сосудистого шва без четкой визуализации и сопоставления интимы краев сшиваемого сосуда является серьезной ошибкой, нередко приводящей к тромбозу сосудистого анастомоза.

При огнестрельных ранениях или повреждении стенки сосуда костными отломками при неогнестрельных травмах использования бокового шва необходимо избегать, так как протяженность повреждений интимы может превышать размеры раны. Циркулярный сосудистый шов возможен при небольших дефектах стенки артерии в 2-3 см длиной. При этом надо несколько мобилизовать сосуд к центру и к периферии от раны, согнуть конечность в суставе.

В остальных случаях для окончательного восстановления поврежденных магистральных сосудов применяется аутовенозная пластика. Для этого, после выделения сосуда и наложения мягких сосудистых зажимов выше и ниже места ранения вне зоны повреждения полностью иссекаются макроскопически поврежденные участки стенки артерии. Необходимо также осмотреть просвет проксимального и дистального конца сосуда на наличие повреждений интимы, удалить избыток адвентиции с концов сшиваемого сосуда, чтобы при шве она не попала в просвет артерии. Производится контроль проксимального и дистального кровотока. При плохом кровотоке производится ревизия просвета артерии зондом Фогарти, удаление тромбов. В концы артерии вводится 20 - 40 мл раствора гепарина (5 000 Ед на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия). Оценивается сформировавшийся дефект сосуда, после чего производится забор аутовенозного трасплантанта из большой подкожной вены контралатеральной конечности. Длина аутовенозного трансплантата должна на 3-4 см превышать размер сформировавшегося дефекта артерии. После выполнения гидравлического бужирования реверсированный трансплантат вшивается вначале в проксимальный, а затем, после расправления его на пульсирующем

387

кровотоке и уточнения необходимой длины, в дистальный конец артерии. Следует избегать как недостаточной, так и избыточной длины аутовенозного трансплантата. При возникновении последней погрешности следует перешить один из анастомозов для расправления трансплантата.

Использование протезов кровеносных сосудов из политетрафторэтилена при восстановлении артерий большого диаметра (наружной подвздошной, общей бедренной, крупных сосудов груди и живота) возможно только при отсутствии аутовены подходящего диаметра (применение синтетических имплантов при огнестрельной травме часто сопровождается инфекционными осложнениями).

После восстановления кровотока необходимо оценить пульсацию нижележащих артерий. Сомнения в адекватности кровотока являются показанием к выполнению интраоперационной УЗДГ или ангиографии. По окончании операции область сосудистого шва обязательно отграничивается от костных отломков, прикрывается мягкими тканями или вакуумной повязкой с последующей мышечной пластикой. Если это невозможно вследствие обширного дефекта мягких тканей показано выполнение экстраанатомических вариантов шунтирования.

Показанием к восстановлению поврежденных магистральных вен являются признаки венозной гипертензии, что чаще бывает при ранениях бедренной и подвздошной вены. Если в этой ситуации вена перевязывается, следует выполнить фасциотомию.

При необходимости восстановления и артерии, и вены сначала восстанавливают артерию с возобновлением кровотока и вымыванием в рану свертков из поврежденной вены. Обратная последовательность действий может привести к тромбоэмболии легочных артерий свертками крови, скапливающимися в просвете поврежденной вены.

Если ранение сосуда сопровождается одновременным переломом кости, то вначале производится внешний остеосинтез с использованием стержневых аппаратов (например, КСТ) в режиме лечебно-транспортной иммобилизации, а затем восстановление сосуда. При одновременных ранениях магистральных сосудов конечностей и переломах длинных костей задача идеальной репозиции костных отломков даже на этапе оказания специализированной медицинской помощи отходит на второй план. Серьезные моменты, на которые следует обратить внимание при выполнении остеосинтеза, - это сохранение длины конечности, возможность свободного доступа к сосудам для выполнения восстановительной операции, сокращение продолжительности и травматичности остеосинтеза.

У раненых с некомпенсированной ишемией, чтобы избежать увеличения продолжительности ишемии во время остеосинтеза, операцию целесообразно начинать с временного восстановления артериального

кровотока. Техника интраоперационного временного протезирования имеет некоторые отличия от описанной выше. Трубка соответствующего сосуду диаметра после введения в просвет закрепляется резиновыми турникетами,

388

которые не повреждают сосудистую стенку. Кроме того, используются не линейные, а длинные петлеобразно изогнутые протезы, что позволяет безопасно проводить репозицию и фиксацию костных отломков.

В целом показания к временному протезированию магистральных артерий в МВГ следующие:

1.Выполнение первой фазы тактики многоэтапного хирургического лечения при:

-нестабильном состоянии пациента,

-наличии превалирующих тяжелых сочетанных повреждений,

-ограниченности ресурсов и массовом поступлении раненых (тактические показания).

2.Интраоперационное протезирование при:

-сопутствующих огнестрельных или неогнестрельных переломах костей с обширным повреждением мягких тканей - временное протезирование выполняется перед фиксацией отломков,

-для временной перфузии при необходимости подготовки к сложной реконструктивной операции,

-операциях на сонных артериях (в особенности, при повреждении внутренней сонной артерии в 3 анатомической зоне шеи).

При выявлении сопутствующего (или изолированного) повреждения любой магистральной вены операция на данном этапе может быть закончена ее перевязкой. Временное протезирование или простая реконструкция вены могут быть выполнены при:

-стабильном состоянии раненого,

-повреждении крупных венозных стволов нижних конечностей (общая бедренная, подколенная вена),

-интраоперационном выявлении признаков венозной гипертензии,

-отсутствии других сочетанных повреждений и потока раненых, требующих более срочного вмешательства (тактические показания).

В послеоперационном периоде продолжается инфузионно-трансфузи- онная терапия, для устранения спазма артерий вводят антикоагулянты, дезагреганты и спазмолитики. Рекомендовано минимальное возвышенное положение оперированной конечности для уменьшения послеоперационного отека.

Объективизация постановки показаний к ампутации по первич- ным показаниям тяжело поврежденной конечности. У раненых с тяжелы-

ми повреждениями конечностей (перелом кости, повреждение магистральной артерии, обширные ранения мягких тканей), и особенно при наличии сочетанных ранений, попытка сохранения конечности может привести к гибели. Устранение очага эндотоксикоза путем ампутации по первичным показаниям («жизнь или конечность») в такой ситуации, особенно в военно-полевых условиях, может быть приемлемым выходом для спасения жизни раненого.

389

Однако, пойти на калечащее вмешательство без явных показаний (отрыв, разрушение конечности) для хирурга является непростым решением. Объективизировать хирургическую тактику при тяжелых повреждениях конечностей позволяет шкала ВПХ-MESS (табл. 24.2.).

Таблица 24.2. Модифицированная шкала тяжести повреждения конечности (ВПХ-

MESS)

	Критерии		Характеристики по-	Описание повреждений	Балл
			вреждений
			Легкие	Колото-резаные ранения, закрытые переломы,	1
	и			ранения мягких тканей низкоскоростными пу-
	костейПовреждения	тканеймягких		лями и осколками
			Средней тяжести	Огнестрельные ранения с переломом кости, от-	2
				крытые переломы или закрытые оскольчатые
				переломы
			Тяжелые	Огнестрельные ранения высокоскоростной пу-	3
				лей, выстрел в упор из дробового оружия
			Крайне тяжелые	Минно-взрывные ранения и другие поврежде-	4
				ния с обширным разрушением и загрязнением
				тканей
	ишемияОстрая		Компенсированная	Снижение или отсутствие пульса без признаков	0
		конечности		ишемии
			Некомпенсированная	Отсутствие пульса, плохое капиллярное напол-	2
			(ранняя)	нение, снижение чувствительности и активных
				движений
			Некомпенсированная	Холодная конечность с отсутствием пульса,	3
			(критическая)*	чувствительности и активных движений
			Кратковременная ги-	Кратковременное снижение сист. АД (на догос-	1
	Шок		потония	питальном этапе или при поступлении) менее 90
				мм рт. ст.
			Продолжительная ги-	Сист. АД менее 90 мм рт. ст., реагирующее на	2
			потония	инфузионную терапию только в операционной
	Возраст			Более 50 лет	2

* балл умножается на 2 при продолжительности ишемии более 6 часов.

Примечание: При сумме баллов 7 и более или при необратимой ишемии (мышечная контрактура с отсутствием пассивных движений) - показана ампутация конечности.

При применении шкалы ВПХ-MESS объективно оценивается тяжесть повреждения конечности (1-4 балла), выраженность ишемических изменений при ранении магистральной артерии (0-6 баллов), глубина расстройств гемодинамики при травматическом шоке (0-2 балла), влияние возрастной патологии (0-2 балла), и в результате - с высокой долей вероятности прогнозируется необходимость выполнения ампутации (97%) или возможность сохранения конечности (100%).

Несомненно, что при отсутствии абсолютных показаний к ампутации, в случае изолированного ранения конечности и при благоприятных условиях оказания медицинской помощи следует использовать любую возможность

390

спасти конечность. Однако шкала ВПХ-MESS помогает выработать рациональную хирургическую тактику в сложных ситуациях:

-при крайне тяжелых повреждениях конечности, граничащих с ее разрушением, когда необходимы объективные критерии целесообразности выполнения длительной реконструктивной операции у раненого с нестабильной гемодинамикой или выбора методом лечения ампутации по первичным показаниям;

-при тяжелых сочетанных ранениях конечностей и выборе приоритета операций («жизнь или конечность»);

-в сложных медико-тактических ситуациях, характерных для воен- но-полевых условий (большой поток раненых и др.).

Прогноз ампутации (сумма баллов > 7) имеет рекомендательный характер, однако длительные усилия по сохранению конечности могут усугубить тяжесть состояния раненого и повлиять на общий исход ранения. При сохранении конечности с сомнительной жизнеспособностью следует непрерывно мониторировать жизненно важные функции на предмет возможного развития синдрома ишемии-реперфузии и контролировать состояние конечности для своевременной ампутации по вторичным показаниям.

Эвакуация раненых после восстановления или перевязки сосудов, если позволяет общее состояние, возможна через 6-12 часов после операции. Перед дальнейшей эвакуацией всем раненым, независимо от характера

вмешательства на сосудах конечностей, производится транспортная иммобилизация и накладываются провизорные жгуты.

24.9. Медицинская помощь раненым с повреждением кровеносных сосудов в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном гос- питале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-медицинской академии (5-й уровень)

Влечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная ангиохирургическая помощь, производится дообследование (УЗИ, серийная ангиография, КТ с ангиоконтрастированием). Хирургическое лечение раненых складывается из неотложных (вторичные кровотечения) и срочных вмешательств (реконструктивные операции при развившемся тромбозе артерий у раненых, оперированных ранее), отсроченных ампутаций некротизировавшихся конечностей после перевязки или неудачного восстановления артерий.

Влечебных учреждениях 4-го уровня, главным образом, осуществляется долечивание раненых после перевязки и восстановления кровеносных сосудов, ампутаций конечностей.

Раненых, требующих повторных вмешательств, целесообразно сразу эвакуировать в лечебные учреждения 5-го уровня, где широко применяются современные малоинвазивные технологии, эндоваскулярная хирургия, гибридные операции. Выполняются плановые вмешательства: восстановление проходимости перевязанных сосудов при явлениях хронической артериаль-