ukazaniya_po_vph_2013

281

- невозможность устранить при торакоскопии другие, кроме перечисленных выше, повреждения, что может быть при отсутствии у хирурга необходимых мануальных навыков, оборудования и инструментария.

Конверсия при торакоскопических операциях должна рассматриваться как этап вмешательства, а не как осложнение или неудача в хирургическом лечении. Решение о конверсии принимается оперирующим хирургом в интересах пациента.

В большинстве случаев огнестрельных ранений груди требуется

первичная хирургическая обработка раны. При сквозных и слепых проникающих ранениях без рваных краев диаметром не более 2-2,5 см, без открытого пневмоторакса и повреждения крупных сосудов хирургическую обработку можно не выполнять. Производится дренирование плевральной полости, туалет ран.

Лечение закрытых повреждений груди. В случаях ушиба грудной стенки достаточно применения анальгетиков (анальгин, баралгин) в сочетании с межреберной блокадой местными анестетиками. При одиночных переломах ребер показана блокада места перелома, при множественных переломах выполняют межреберную проводниковую или паравертебральную блокаду. При необходимости в длительном обезболивании прибегают к субплевральному или внутриплевральному введению местных анестетиков.

Хирургическое лечение реберного клапана (флотирующего участка грудной стенки). Для стабилизации каркаса грудной стенки и восстановления биомеханики дыхания производится фиксация реберного клапана. Наружную фиксацию реберного клапана осуществляют разными способами: супракостальным проведением спиц в направлении перпендикулярном к сломанным ребрам с фиксацией их на реберной дуге и ключице; наложением специальной пластины с множественными перфорациями, за которые фиксируется нестабильный участок грудной стенки; сшиванием ребер (если раненому производится торакотомия по другим показаниям), скелетным вытяжением. Внутренняя пневматическая стабилизация обширного реберного клапана с помощью ИВЛ в режиме механической вентиляции неэффективна и используется только временно при критическом состоянии раненых. После улучшения состояния проводят одну из перечисленных выше операций. Осуществляется обезболивание сегментарными межреберными блокадами в сочетании с назначением аналгетиков. По показаниям выполняют эпидуральную блокаду с последующим фракционным введением анестетика. Более простыми вариантами регионарного обезболивания при реберном клапане могут быть субплевральное и внутриплевральное введение местного анестетика.

Лечение ушиба сердца (после подтверждения диагноза по шкале ВПХ-СУ, табл. 8 Приложения) в целом сходно с интенсивной терапией острого коронарного синдрома. Оно включает обезболивание; назначение сердечных гликозидов, антигистаминных средств; препаратов, улучшающих

282

коронарное кровообращение и нормализующих метаболизм миокарда. По показаниям назначают антиаритмические и мочегонные препараты. Инфузионную терапию проводят под контролем ЦВД, а при необходимости массивных инфузий и трансфузий - внутриаортально через катетер в бедренной артерии. При ушибе сердца со склонностью к гипотензии выполнение по показаниям широких торакотомий, за исключением неотложных операций, (и других больших операций при сочетанных ранениях) должно быть отсрочено до стабилизации сердечной деятельности.

Лечение ушиба легкого (после подтверждения диагноза при КТ груди или по шкале ВПХ-УЛ, табл. 9 Приложения) включает следующие мероприятия. Как можно раньше производится фибробронхоскопия с удалением мокроты из трахеобронхиального дерева. При необходимости дренируют плевральную полость с расправлением легкого. При дефиците объема циркулирующей плазмы под контролем ЦВД проводят инфузионнотрансфузионную терапию. Для уменьшения проницаемости альвеолокапиллярной мембраны вводят стероидные гормоны, витамины С, Р и антигистаминные препараты. С целью усиления сократительной способности миокарда назначают сердечные гликозиды, одновременно снижая легочную гипертензию бронхолитиками (эуфиллин) и мочегонными средствами. Вводят аналгетики, антибиотики. Обеспечивают ингаляцию увлажненного кислорода через назальные катетеры, многократно в течение суток применяют ингаляцию бикарбоната натрия с протеолитическими ферментами. В случаях быстрого нарастания дыхательных расстройств (РаО2 42-60 мм рт.ст. и ниже, РаСО2 42-60 мм рт. ст. и выше) переходят на ИВЛ, длительность которой может составлять 5-7 суток и более.

Транспортабельность раненных в грудь для дальнейшей эвакуации в тыловые лечебные учреждения определяется состоянием кровообращения и дыхания, а также медико-тактической обстановкой. Эвакуация воздушным транспортом возможна уже в первые сутки после торакотомии. Ранняя эвакуация раненых (в том числе и не перенесших торакотомию) производится только при обеспечении дренирования плевральной полости в процессе транспортировки.

18.6. Медицинская помощь раненым с повреждением груди в фи- лиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпи- тале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-медицинской ака- демии (5-й уровень)

В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, хирургическая помощь, проводится дообследование, повторные хирургические обработки ран, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм, медицинская реабилитация. Осуществляются отсроченные оперативные вмешательства, реторакотомии как элемент тактики МХЛ.

К осложнениям повреждений груди относятся свернувшийся гемото-

283

ракс и эмпиема плевры, нагноение ран грудной стенки, пневмония. Реже встречаются острый медиастинит, острый перикардит, хондриты повреж-

денных ребер, бронхиальные свищи, абсцесс и гангрена легкого.

Лечение свернувшегося гемоторакса начинают с контроля проходимости дренажей и их положения (плеврография), при необходимости производится коррекция положения дренажей или редренирование плевральной полости. Диагноз свернувшегося гемоторакса подтверждают результатами рентгенографии и КТ. С 3-х суток после ранения при условии отсутствия признаков внутриплеврального кровотечения начинают внутриплевральное введение протеолитических ферментов. Террилитин вводят внутриплеврально в начальной дозе 200ПЕ, растворив препарат в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида, предварительно перекрыв дренажи. Общий объем жидкости может увеличиваться в зависимости от объема остаточной полости. Обеспечивается экспозиция в 4-8 часов, после чего плевральная полость промывается фракционно 0,9% раствором натрия хлорида с добавлением 10 мл 0,5% раствора диоксидина (общим объемом 400-800 мл). При удовлетворительной переносимости первого введения (отсутствие гипертермии и озноба) на следующий день дозу увеличивают до 400 ПЕ. Всего, как правило, достаточно применения террилитина в течение 3-5 дней. Если свернувшийся гемоторакс ранее не диагностировался или дренажи были удалены, допустимо закрытое (пункционное) введение протеолитических препаратов в плевральную полость. При этом точку для внутриплеврального введения намечают при ультразвуковом исследовании или по результатам компьютерной томографии. Пункционно вводится указанная выше доза террилитина, а через 4-12 часов пункцию повторяют для эвакуации лизировавшейся крови.

При неэффективности местной протеолитической терапии показана операция - удаление свернувшегося гемоторакса, которая производится торакоскопическим (оптимально) или открытым способом в сроки до 2-х недель после ранения. В более поздние сроки из-за слипчивых процессов вмешательство в большинстве случаев технически сложно даже при использовании открытого доступа.

ВАЖНО:

1.Напряженный пневмоторакс - вторая по частоте (после кровотечения) предотвращаемая причина смерти раненых на поле боя. Основная задача догоспитальной помощи у раненных в грудь - устранение напряженного и открытого пневмоторакса.

2.Рентгенография является важным и обязательным диагностическим исследованием при ранениях и травмах груди.

3.Ультразвуковое исследование особенно ценно при подозрении на гемоперикард. При отсутствии УЗИ или получении сомнительных данных - выполняется субксифоидальная фенестрация перикарда.

284

4.Падение артериального давления, набухание шейных вен и приглушение сердечных тонов - частые признаки тампонады сердца.

5.При остановке сердца, вызванной тампонадой сердца вследствие ранения, выполняется реанимационная торакотомия.

6.До 80% раненных в грудь могут быть излечены путем дренирования плевральной полости. Постановка плеврального дренажа производится при пневмотораксе - во II межреберье по среднеключичной линии, при гемотораксе - в VII межреберье по средней подмышечной линии.

7.Одномоментное поступление из плевральной полости более 1200 мл крови при доставке раненого или дальнейшее поступление крови более 250 мл в час - признак продолжающегося внутриплеврального кровотечения и показание к неотложной торакотомии.

8.При ранениях груди ниже 6 ребра следует исключать торакоабдоминальное ранение.

9.Торакоскопия, как правило, может заменить срочную или отсроченную торакотомию.

10.Ушиб сердца и легкого существенно влияют на тактику лечения раненых при сочетанной травме.

285

Глава 19.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА. ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

Частота ранений живота в современных военных конфликтах достигает 6,6-9,0%. Несмотря на улучшение догоспитальной помощи, сокращение сроков эвакуации и широкое применение индивидуальных средств бронезащиты, частота ранений живота не имеет тенденции к снижению.

19.1. Классификация боевых ранений и травм живота

Среди боевых повреждений живота выделяют огнестрельную травму (пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения, взрывные травмы) и неогнестрельную травму (закрытые повреждения и открытые повреждения - ранения, как правило, колото-резаные).

Огнестрельные ранения в зависимости от характера раневого канала живота бывают слепыми, сквозными и касательными, а в зависимости от повреждения париетальной брюшины – проникающими (75-80% от общего числа ранений живота) и непроникающими (20-25%).

По виду поврежденных органов ранения и травмы живота могут быть: без повреждения органов; с повреждением полых органов (желудок и т.д.), паренхиматозных органов (печень и т.д.); с повреждением неорганных образований (сальник, брыжейка); с повреждением крупных кровеносных сосудов; с их различными сочетаниями.

Выпадение внутренних органов (петли кишки, пряди большого сальника и т.д.) через рану передней брюшной стенки называется эвентрацией.

Ранения и закрытые травмы живота при повреждении крупных сосудов, паренхиматозных органов могут сопровождаться жизнеугрожающим последствием - продолжающимся внутрибрюшным кровотечением. При ранениях брюшной стенки с повреждением кровеносных сосудов может развиться наружное кровотечение.

В случае поздней доставки раненых с повреждениями полых органов живота развиваются тяжелые инфекционные осложнения - перитонит, флегмоны брюшной стенки и забрюшинного пространства.

19.2. Клиника и диагностика ранений живота

Для непроникающих огнестрельных ранений живота, характерно удовлетворительное общее состояние раненого. Как правило, отсутствуют перитонеальные симптомы, явления кровопотери и травматического шока (если нет повреждений артерий брюшной стенки). Местные изменения проявляются отеком, напряжением мышц, болезненностью в области раны. Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины, что вынуждает исключать повреждения внутренних органов. Коварство непроникающих огнестрельных ранений заключается в том, что повреждения органов живота

286

могут происходить под воздействием силы бокового удара, возможны и прямые повреждения забрюшинно расположенных органов.

Сохраняющееся подозрение на наличие проникающего характера ране- ния требует от хирурга использования дополнительных методов диагно-

стики.

Диагностика проникающих ранений живота не представляет слож-

ностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения: 1) вы-

падение из раны (эвентрация) органов живота, 2) истечение желудочнокишечного содержимого, мочи или желчи.

Все остальные клинические признаки проникающего характера ранения живота являются относительными. Для ранений полых органов характерны симптомы быстро развивающегося перитонита: сухость языка, вздутие живота, диффузное напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, признаки нарастающей интоксикации. В случае повреждения крупных сосудов и/или паренхиматозных органов, вследствие внутрибрюшного кровотечения развивается клиника острой кровопотери: бледность кожи и слизистых, тахикардия, тахипноэ, артериальная гипотония и т.д.

Сопоставление входного и выходного отверстий при изолированных сквозных ранениях создает представление о ходе раневого канала и позволяет предположить проникающий характер ранения. При множественных ранениях это сделать бывает труднее. Нередко встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичной области, верхней трети бедра.

Клиническое обследование раненного в живот обязательно включает

пальцевое исследование прямой кишки (выявление нависания её передней стенки, наличия крови в просвете) и катетеризацию мочевого пузыря (гематурия).

При диагностике слепых огнестрельных ранений живота показано выполнение рентгенографии в прямой и боковой проекциях, что позволяет установить локализацию ранящего снаряда, сделать предварительное заключение о характере ранения. При расположении входного отверстия на границе с соседними анатомическими областями обязательной является рентгенография груди или таза.

Наличие у раненого абсолютных или убедительных относительных признаков проникающего ранения или закрытой травмы живота с повреждением внутренних органов является показанием к хирургическому вмешательству – лапаротомии или (на этапе специализированной медицинской помощи при стабильном состоянии раненого) лапароскопии. При неоднозначности симптомов применяются дополнительные методы диагностики.

Сокращенное ультразвуковое исследование живота (FAST - Focused Assesment with Sonography in Trauma) позволяет выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости (при её количестве более 100-200 мл). Отрица-

287

тельный результат УЗИ при отсутствии клинических признаков проникающего ранения живота и стабильной гемодинамике является основанием для отказа от дальнейшей диагностики (при необходимости УЗИ выполняют по-

вторно). Во всех других случаях отрицательный результат УЗИ не исклю-

чает наличия повреждений живота, что требует применения других методов исследования.

Если подозрения на проникающий характер ранения сохраняются, в условиях операционной используются инвазивные инструментальные ме- тоды диагностики проникающего ранения живота: исследование раны инструментом, прогрессивное расширение раны, лапароцентез, диагностический перитонеальный лаваж, лапароскопия и диагностическая лапаротомия.

Самым простым методом является исследование раны инструмен- том. После обработки операционного поля, изогнутый зажим (типа Бильро- та) осторожно вводится в рану и выпускается из руки. Если инструмент без усилия, под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, делается вывод о проникающем характере ранения. При противоположном результате дальнейшее исследование раневого канала прекращают из-за опасности дополнительного повреждения.

В этом случае используют так называемое «прогрессивное расширение раны». Под местным обезболиванием проводится ревизия раны - она послойно рассекается, прослеживается ход раневого канала и устанавливается, повреждена или не повреждена париетальная брюшина. Противопоказания к прогрессивному расширению раны: множественные ранения брюшной стенки; локализация раны в поясничной области и около реберной дуги, большая масса тела раненого (выполнение диагностического вмешательства технически сложно).

Лапароцентез для определения проникающего характера ранения живота показан в следующих случаях:

-при наличии противопоказаний к выполнению прогрессивного расширения раны или если достоверно отследить ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций не удается;

-при непроникающих огнестрельных ранениях живота, когда подозревается повреждение органов живота по типу «бокового удара».

Противопоказанием к выполнению лапароцентеза является наличие на передней брюшной стенке рубца после ранее выполненной лапаротомии. В таких случаях альтернативной методикой является минилапаротомия (доступ в брюшную полость через разрез длиной 4-6 см, произведенный в стороне от послеоперационного рубца, обычно по полулунной линии или в левой подвздошной области).

Техника лапароцентеза. Под местной анестезией по средней линии живота в 2 см ниже пупка делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5-2 см. Для исключения ложноположительного результата на кровоточащие сосуды накладываются зажимы. В верхнем углу раны однозубым крючком захватывается апоневроз белой линии живота и передняя брюшная

288

стенка оттягивается вверх. После этого перпендикулярно натянутой брюшной стенке сразу под крючком осторожными вращательными движениями троакара последовательно прокалывается апоневроз и париетальная брюшина. Стилет извлекается, в брюшную полость вводится прозрачный полихлорвиниловый катетер, получение по которому, при подсасывании шпри-

цом, крови больше 10-20 мл является показанием к лапаротомии без допол-

нительной диагностики. В противном случае катетер последовательно проводится по гильзе троакара в правое и левое подреберья и в область таза. В указанные области вводится по 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, после чего проводится аспирация шприцом. Получение крови, кишечного содержимого, мочи или желчи подтверждает диагноз повреждения органов живота и является показанием к лапаротомии.

При сомнительном результате лапароцентеза (получение следов крови на катетере; аспирация слегка окрашенного кровью 0,9% раствора натрия хлорида) исследование дополняется диагностическим перитонеальным ла-

важем. Введенный в малый таз катетер временно фиксируется к коже, по нему в брюшную полость вводится стандартное количество (800 мл) изотонического раствора. После этого катетер наращивается через переходник трубкой от системы для переливания растворов, и ее свободный конец опускается в сосуд для сбора оттекающей жидкости. Можно оставить катетер в брюшной полости на сутки для динамического контроля. Для объективизации результатов диагностического лаважа брюшной полости проводится микроскопическое исследование оттекающей жидкости, при этом на анализ берется жидкость из «средней порции». Содержание в лаважной жидкости эритроцитов в количестве, превышающем 10000×109/ мм3, указывает на наличие гемоперитонеума, проникающего ранения живота и требует выполнения оперативного лечения.

Средством дополнительной диагностики ранения живота является компьютерная томография. Она часто позволяет проследить ход раневого канала, локализовать ранящий снаряд при слепом ранении, выявить характер повреждений паренхиматозных органов (особенно КТ с ангиоконтрастированием) и наличие гемоперитонеума. Однако это исследование обладает низкой чувствительностью для диагностики повреждений полых органов и может быть применено только у стабильных раненых.

При невозможности исключить проникающий характер ранения живота другими методами выполняют лапароскопию, а в случае нестабильного состояния раненого или при отсутствии возможности ее выполнения - лапа-

ротомию.

Показанием к диагностической лапароскопии при ранении живота является невозможность исключить проникающий его характер. Противопоказания к ее выполнению устанавливаются на основании расчета индекса ВПХ-ЭХ табл. 10, 11 Приложения. При значении его 6 и более баллов ввиду повышенного риска развития осложнений со стороны основных жизнеобеспечивающих систем при лапароскопии, выполняется «традиционная» диаг-

289

ностическая лапаротомия. В случаях значений индекса ВПХ-ЭХ менее 6 баллов производится лапароскопия. При значениях этого индекса, равных 6 баллам, целесообразно проведение лапароскопии с использованием лапаролифта (безгазовая лапароскопия) или «традиционной» лапаротомии.

Особенностью лапароскопической ревизии брюшной полости при ранениях живота является тщательный осмотр париетальной брюшины в области локализации раны брюшной стенки, позволяющий в большинстве случаев исключить или подтвердить проникающий характер ранения. В случае его подтверждения необходима ревизия органов брюшной полости с оценкой повреждений и принятием решения либо о выполнении лечебной лапароскопии, либо о переходе к традиционной лапаротомии (конверсии). При пулевых непроникающих ранениях живота обязателен осмотр внутренних органов с целью исключения их повреждения вследствие бокового удара. В случае отсутствия повреждений диагностическая лапароскопия при проникающих огнестрельных ранениях обязательно заканчивается установкой контрольного дренажа в полость малого таза.

Клиника и диагностика неогнестрельных ранений живо-

та (колотых, колото-резаных и пр.) сходна с таковой для огнестрельных ранений.

19.3. Клиника и диагностика травм живота

Объем повреждения при закрытой травме живота может ограничиваться изолированными ушибами брюшной стенки с разрывом мышц и кровеносных сосудов. При большей силе травмирующего воздействия возникают закрытые повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхи-

матозных органов, а также кровеносных сосудов, проявляется симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых оболочек, прогрессирующим снижением артериального давления, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшным кровотечением (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В таких случаях обращают внимание на вздутие живота, диффузную ригидность передней брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, ослабление шумов кишечной перистальтики.

Повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются боль в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, его вздутие, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики.

Значительные диагностические трудности возникают в относительно

редких случаях разрывов забрюшинно расположенных отделов ободочной и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Клиническая картина

290

при этом вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяжелых осложнений (динамическая кишечная непроходимость, забрюшинная флегмона, перитонит, панкреатит и пр.).

Закрытые повреждения почек сопровождаются болями в соответствующей половине живота и поясничной области (иногда с иррадиацией в паховую область). Постоянными симптомами в таких случаях являются макро- и микрогематурия, которая может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от почки или разрыве мочеточника. В дальнейшем (при повреждении чашечно-лоханочной системы почек) отмечается подъем температуры, вызванный образованием околопочечной урогематомы и забрюшинной флегмоны.

Закрытая травма живота может сопровождаться подкапсульными разры- вами печени и селезенки, часть которых подлежит консервативному лечению (площадью до 25% поверхности органа). В ряде случаев при таких повреждениях через некоторое время после травмы (до 2-3-х недель) может возникнуть внутрибрюшное кровотечение в результате разрыва капсулы органа нарастающей гематомой (двухмоментные разрывы печени и селезенки). Поэтому ведение таких раненых предусматривает постельный режим в течение 5-7 дней с повторными УЗИ и исследованием показателей красной крови. Распознавание внутрибрюшных повреждений особенно затруднено при сочетанных закрытых травмах живота.

Во всех случаях клиническое обследование при подозрении на травму живота должно включать в себя пальцевое ректальное исследование (выявление нависания передней стенки прямой кишки, наличия крови в ее просвете) и катетеризацию мочевого пузыря с исследованием мочи на содержание эритроцитов.

Рентгенографическое исследование при травме живота является малоинформативным и не производится.

Сокращенное ультразвуковое исследование живота позволяет быстро и достоверно выявить гемоперитонеум, может быть многократно повторено в ходе динамического наблюдения. К недостаткам метода следует отнести его низкую чувствительность при повреждениях полых органов, субъективизм оценки выявленных находок. Брюшная полость обследуется на наличие жидкости через правое подреберье (пространство Моррисона), левое подреберье (вокруг селезенки) и малый таз (с наполненным мочевым пузырем). УЗИ исследование помогает хирургу определить показания к лапаротомии у раненых с травмой живота и с нестабильной гемодинамикой. Отрицательный результат УЗИ при отсутствии клинических признаков закрытого повреждения внутренних органов живота и стабильной гемодинамике является основанием для отказа от дальнейшей диагностики (при необходимости УЗИ выполняют повторно). Во всех других случаях отрицательный результат УЗИ не исключает наличия повреждений органов живота, что требует применения других методов исследования.