ukazaniya_po_vph_2013

231

Осложнения при повреждениях носа и околоносовых пазух. Сим-

птомом синусита (посттравматического гнойного воспаления пазух) служит выделение гноя через раневые или свищевые отверстия, которое может происходить не только наружу, но и в полость носа или рта. Свищевые ходы при ранениях носа и пазух указывают на локализацию пораженной зоны. Особенностью огнестрельных синуситов является возможность их сочетания с одновременным развитием остеомиелита костных стенок, быстро проходящим после удаления осколка, тормозившего выздоровление. При травматическом риносинусите необходимо произвести типичную или модифицированную (применительно к данному случаю) операцию на пазухе.

Травма наружного носа может сочетаться с повреждением соседних костных образований (носослезного канала, бумажной пластинки решетчатой кости, ситовидной пластинки). Ушибы носа часто сопровождаются образованием гематомы перегородки носа. Гематома перегородки носа может осложняться ее абсцессом, который приводит к некрозу и расплавлению четырехугольного хряща и часто заканчивается деформацией спинки носа, что иногда не удается предотвратить даже ранним вскрытием абсцесса.

Травмы боковой стенки носа могут сопровождаться слезотечением, а повреждение корня носа с переломом ситовидной пластинки - ликвореей. Перелом ситовидной пластинки может приводить к проникновению инфекции из носа в полость черепа и развитию внутричерепных осложнений (менингит, абсцесс лобной доли мозга). Осложнения в виде флегмоны лица, тромбоза лицевых вен и кавернозного синуса часто сопровождаются развитием сепсиса.

Ушибы околоносовых пазух часто сопровождаются кровоизлиянием в пазуху (гемосинус) и носовым кровотечением. В таких случаях при эндоназальном исследовании не удается обнаружить источник кровоточения, так как он находится в пазухе и кровь вытекает в нос через естественное отверстие пазухи.

Переломы костных стенок, которые отделяют пазухи от глазницы и передней черепной ямки, нередко осложняются воспалением тканей глазницы, мозговых оболочек и головного мозга. При переломах верхней или медиальной стенки глазницы часто образуются внутриглазничные гематомы.

Травма передних отделов решетчатого лабиринта может сопровождаться повреждением слезного мешка с последующим дакриоциститом. К симптомам повреждений относятся слезотечение и отрицательная слезноносовая проба (вводимая через слезные канальцы окрашенная жидкость не проходит в носовую полость).

При ранении ситовидной пластинки и признаках начинающегося менингита показана вторичная хирургическая обработка раны с тщательным вскрытием клеток решетчатого лабиринта, а при необходимости и лобной пазухи, экстраназальным путем. Рану оставляют открытой, назначают массивные дозы антибиотиков. Дальнейшее лечение повреждений решетчатого лабиринта должно предусматривать борьбу с воспалительными процессами и

232

обязательное удаление инородных тел, если они не были удалены при первичной хирургической обработке.

При переломе задней стенки лобной пазухи возможно развитие пнев-

моцефалии с угрозой менингоэнцефалита. Проникающие в лобную пазуху ранения характеризуются повреждением костных стенок и слизистой оболочки. В результате ранений лобных пазух возможны также кровоизлияния в орбиту и эпидуральные гематомы. Ранение лобной пазухи может осложняться фронтитом, при котором нередко развивается остеомиелит лобной кости. В этих случаях возникают воспалительные явления со стороны слизистой оболочки носа и поврежденной пазухи, грануляции, полипы и гнойные выделения; состояние воспаления нередко поддерживается инородными телами или костными секвестрами. В тех случаях, когда лобно-носовой канал закрывается утолщенной слизистой оболочкой или рубцовой тканью, риноскопических симптомов фронтита может и не быть. Отсутствие свободного оттока из лобной пазухи иногда сопровождается менингеальными симптомами. Остеомиелитическое поражение стенок лобной пазухи может явиться причиной внутричерепных и внутриглазничных осложнений.

Ранение клиновидной пазухи часто сопровождается переломом основания черепа с ушибом головного мозга и характерными симптомами. При формировании субдуральной гематомы в последующем возможно развитие субдурального абсцесса.

Проникающее в полость черепа ранение околоносовых пазух первоначально может быть практически бессимптомным, однако в дальнейшем у таких раненых развивается клиническая картина быстро нарастающего повышения внутричерепного давления: сильные головные боли, тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, потеря сознания.

Кроме того, к внутричерепным осложнениям при ранениях околоносо-

вых пазух относятся тромбозы пещеристого и верхнего продольного синусов.

При тромбозе пещеристого синуса, обусловливаемом распространением инфекции по решетчатым и крылонебным венам, в процесс могут вовлекаться мозговые оболочки и вещество мозга, в результате чего возникает менингит и абсцесс мозга с характерными для них симптомами. Образование тромба в продольном синусе проявляется септическими симптомами, местные признаки сводятся к головной боли и отечности мягких тканей лба и темени.

Развившийся, несмотря на первичную хирургическую обработку, хро- нический гнойный риносинусит может потребовать повторного оперативного вмешательства в отдаленные сроки. Такое вмешательство может быть произведено эндоназально или наружными способами. При кариозном процессе, осложненном свищами, чаще используются наружные способы операций на решетчатом лабиринте или операции, производимые через верхнечелюстную пазуху. Такие хирургические вмешательства обязательно должны сочетаться с ревизией, а при необходимости - с расширением ранее образованного сообщения с носовой полостью. При полной элиминации патологического очага и иссечении свищевых ходов наружная рана может быть зашита наглухо.

233

Лечение всех интракраниальных осложнений синуситов - хирургическое в сочетании с введением антибиотиков. Производятся операции на соответствующих околоносовых пазухах и, кроме того, трепанируется полость черепа и элиминируется вторичный очаг инфекции - эпи- и субдуральные абсцессы вскрываются, освобождаются от гноя и тромбов.

Осложнения при повреждениях глотки и гортани. При своевремен-

но произведенной ПХО ран глотки выздоровление наступает через 2-3 недели. Увеличение срока выздоровления указывает на возможные осложнения.

При слепых ранениях шеи без повреждения глотки, но с глубоким расположением инородного тела (в окологлоточной и особенно в околопищеводной области) большое значение приобретает микробное загрязнение раны. Такие слепые осколочные ранения шеи в 20-25% случаев сопровождаются развитием гнойного процесса (ретроили парафарингеального) - ретро-

эзофагеального абсцесса или флегмоны. Реакция тканей при слепых пулевых ранениях шеи нередко приводит к инкапсулированию инородного тела. В связи с тем, что рыхлая клетчатка в окружности глотки и пищевода переходит без каких-либо анатомических преград в клетчатку средостения, последняя при периэзофагитах или глубоких флегмонах шеи нередко вовлекается в гнойный воспалительный процесс.

Шейные флегмоны вскрывают общепринятыми в хирургии способами. Воспаление клетчатки средостения после ликвидации первичного гнойного очага требует выполнения медиастинотомии и дренирования средостения с последующим промыванием растворами антисептиков.

Для ранений данной области характерны также такие осложнения, как

перихондриты и рубцовые стенозы гортани. Нарушения голоса и дыхания могут приобретать стойкий характер. Стенозы гортани и трахеи являются одной из самых частых причин длительной инвалидности.

Появление признаков периостита и остеомиелита, образование свищей, соединяющих место повреждения с пограничными областями, требует соответственного хирургического вмешательства. В этих случаях производят тщательную хирургическую обработку участка повреждения с удалением костных секвестров, инородных тел, грануляций, свищей, гноя. Для профилактики гнойного травматического перихондрита и последующих рубцовых стенозов гортани следует в ранние сроки после ранения добиваться иммобилизации ее с предварительной репозицией хрящевых фрагментов, рациональной хирургической обработкой и возможно ранней пластикой слизистой оболочки на фоне общего и местного антибактериального лечения и противовоспалительной терапии.

Осложнения при повреждении уха. Нагноительные процессы, возни-

кающие на фоне ранения, лечатся по принципам отиатрии мирного времени. Косметические дефекты ушной раковины, рубцовые стриктуры и полное заращение наружного слухового прохода устраняются пластическими операциями.

234

При появлении симптомов травматического диффузного гнойного ла- биринтита к операции на лабиринте целесообразно прибегать только в том случае, если начинается внутричерепное осложнение или возникает угроза его развития. Симптомы начинающегося менингита являются показанием к возможно быстрейшему хирургическому вмешательству на среднем ухе и в области пирамиды височной кости. При внутричерепных осложнениях травматической этиологии лечение в полном объеме соответствует таковому при воспалительных отогенных осложнениях. При менингитах необходимо полное удаление первичного гнойного очага с обнажением твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок.

Лечение синустромбоза и отогенного сепсиса заключается в хирурги-

ческом вмешательстве и медикаментозной терапии. При тромбозе сигмовидного синуса наряду с хирургической обработкой раны обнажают стенку его до здоровых участков и пунктируют с целью определения в синусе тромба или гноя (при расплавлении тромба). Иссекают измененную над гнойным тромбом стенку синуса и удаляют тромб. Операционная рана должна быть открытой и хорошо дренированной. Распространение тромба из синуса на луковицу или ниже расположенные отделы внутренней яремной вены влечет за собой специальные оперативные вмешательства - обнажение луковицы яремной вены, перевязку яремной вены и пр.

ВАЖНО:

1.Носовое кровотечение и нарушение носового дыхания – постоянные симптомы повреждений носа.

2.Понижение слуха и глухота – признаки тяжелой травмы уха.

3.Жизнеугрожающими последствиями повреждений ЛОР-органов являются асфиксия, наружное, носовое, глоточное кровотечение.

4.При ранениях трахеи восстановить дыхание раненого можно посредством атипичной трахеостомии (через рану шеи).

5.Средством остановки продолжающегося носового кровотечения является передняя и задняя тампонада носа.

6.После оказания первой врачебной помощи раненых с повреждением ЛОР-органов следует эвакуировать на этап специализированной хирургической помощи.

7.Раны мягких тканей носа и уха после хирургической обработки зашивают первичным швом.

8.Извлечение инородных тел ЛОР-органов с целью профилактики осложнений, как правило, выполняется на этапе специализированной хирургической помощи.

235

Глава 16

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

В современных военных конфликтах частота ранений челюстнолицевой области (ЧЛО) увеличилась до 4-9%, при этом половина ранений ЧЛО сопровождается повреждением смежных органов головы (глаз, ЛОР органов, головного мозга) и сочетанными повреждениями других анатомических областей. Ранения мягких тканей и переломы костей лицевого скелета составляют, соответственно, 70% и 30% всех ранений ЧЛО. Ранения, проникающие в полость рта, носа и его придаточные пазухи, достигают 40%, доля непроникающих ранений ЧЛО - 60%.

16.1. Классификация боевых ранений и травм ЧЛО

Огнестрельные ранения ЧЛО бывают проникающими и непроникаю-

щими. Они включают повреждения мягких тканей, костных структур (верхней и нижней челюсти, альвеолярных отростков и зубов, скуловых костей и височно-нижнечелюстного сустава), кровеносных сосудов и нервов, органов лица (язык, слюнные железы).

Неогнестрельные ранения ЧЛО отличаются от огнестрельных отсутствием зоны вторичного некроза.

Ранения ЧЛО могут сопровождаться развитием жизнеопасных послед-

ствий - асфиксией и продолжающимся кровотечением.

Механические травмы ЧЛО, в зависимости от состояния покровных

тканей, бывают открытыми и закрытыми, проникающими и непроникаю-

щими. Переломы верхней и нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые, т.к. сопровождаются повреждением слизистой оболочки (прикрепленной десны).

Челюстно-лицевая область состоит из средней и нижней зон лица. Средняя зона охватывает область носа, глазниц, скуловые области,

щечные и подглазничные области. Травмы средней зоны лица включают переломы костей носа, повреждения скуло-орбитального комплекса и переломы верхней челюсти. Основной опасностью при травмах носа является носовое кровотечение. Травмы скуло-орбитального комплекса, как правило, сопровождаются повреждением стенок орбиты, контузией глазного яблока и могут сопровождаться частичной либо полной утратой зрительной функции. Повреждение околоносовых пазух приводит к посттравматическим синуситам. Для адекватной диагностики и лечения повреждений скулоорбитального комплекса необходима совместная работа челюстно-лицевого хирурга, оториноларинголога и офтальмолога. Наиболее распространена классификация переломов верхней челюсти по Лефору, согласно которой следует выделять три основных типа:

Первый тип – верхний. При этом типе перелома происходит черепнолицевое разъединение, то есть отрыв верхней челюсти с носовыми, скуловыми костями и крыловидными отростками основной кости от костей мозгово-

Степень

тяжести

Легкая

236

го черепа. По характеру травмы - он наиболее тяжелый, а в лечении - наиболее сложный. Он сочетается с переломом костей основания черепа, проявляется истечением ликвора из носа и наружного слухового прохода.

Второй тип – средний. Линия перелома проходит поперек переносицы, по внутренней стенке и дну глазницы, по скуло - челюстному шву к крыловидным отросткам.

Третий тип – нижний. Линия перелома проходит от основания грушевидного отверстия над альвеолярным отростком к крыловидному отростку. Переломы верхней челюсти сопровождаются кровотечением с высоким риском развития асфиксии вследствие аспирации крови в трахеобронхиальное дерево.

Нижняя зона лица сверху ограничена линией смыкания зубных рядов, снизу - телом подъязычной кости и линией, проведенной в проекции m. mylohyoideus до proc.mastoideus. Травмы нижней зоны лица могут сопровождаться переломами нижней челюсти (в зависимости от характера - одиночными, двойными, множественными, одно или двухсторонними; по локализации – это переломы альвеолярной части, подбородочного и бокового отдела тела, угла челюсти, ветви челюсти, в т.ч. собственно ветви, мыщелкового и венечного отростков). Изолированные переломы нижней челюсти обычно не представляют больших проблем в лечении при выполнении ранней адекватной иммобилизации. Множественные переломы могут привести к дислокационной асфиксии вследствие смещения отломков и западения языка или обтурации верхнего отдела дыхательной трубки кровяным свертком. Наружное кровотечение при обширном повреждении мягких тканей может иметь интенсивный характер, сопровождаться массивной кровопотерей и аспирацией крови.

Оценка состояния раненных в ЧЛО на передовых этапах медицинской эвакуации осуществляется согласно классификации механических повреждений по степени тяжести, характеру и локализации (табл. 16.1.).

Таблица 16.1. Классификация повреждений ЧЛО по тяжести

Клинические проявления

Изолированные ранения, не проникающие в полость рта, носа и околоносовые пазухи; без дефекта мягких и костных тканей ЧЛО; без повреждения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), больших слюнных желез, крупных ветвей наружной сонной артерии и лицевого нерва; слепые ранения век, носа, ушных раковин и губ без дефекта тканей; краевые и дырчатые переломы нижней челюсти без нарушения ее целостности; изолированные ранения альвеолярного отростка в пределах одной функциональной группы зубов; обширные ушибы тканей и гематомы лица.

	237
Средняя	Изолированные ранения, проникающие в полость рта, носа и
	околоносовые пазухи; без дефекта мягких тканей и костных
	структур ЧЛО; сквозные ранения век, крыльев носа, губ и ушных
	раковин без дефекта тканей; обширные ранения мягких тканей
	лица и шеи без дефекта тканей и повреждений костей лицевого
	скелета, слюнных желез, ВНЧС, наружной сонной артерии и ли-
	цевого нерва; огнестрельные переломы костей лицевого скелета
	без дефекта кости; изолированные ранения альвеолярного отрост-
	ка и зубов в пределах двух и более функциональных групп зубов.
Тяжелая	Огнестрельные обширные ранения мягких и костных тканей
	ЧЛО, проникающие в полость рта, носа или околоносовые пазу-
	хи, с дефектом тканей, с повреждением ВНЧС, слюнных желез,
	ствола и ветвей наружной сонной артерии и лицевого нерва; об-
	ширные сквозные ранения век, носа, ушных раковин и губ с их
	дефектом; отрывы частей и органов лица (носа, губ, ушных рако-
	вин и подбородка); обширные огнестрельные ранения мягких тка-
	ней и костных структур ЧЛО, сочетающихся с повреждением
	ЛОР-органов, глаз, мозгового черепа и головного мозга, прони-
	кающие в полость черепа (множественное ранение головы).

16.2. Клиника и диагностика ранений и травм ЧЛО

Клинические особенности огнестрельных ранений ЧЛО:

-выраженные эмоционально-психические нарушения, связанные с обезображиванием лица;

-кажущийся тяжелым вид ранения лица часто не соответствует его истинной тяжести;

-ранения ЧЛО достаточно часто сопровождаются повреждением других отделов и органов головы (головного мозга, ЛОР-органов и органа зрения) т.е. относятся к множественным ранениям головы, что требует привлечения к оказанию помощи соответствующих специалистов;

-высокий риск развития тяжелых форм раневой инфекции, с одной стороны, и анатомо-физиологические особенности (богатая васкуляризация, иннервация и т. п.) способствующие благоприятному течению раневого процесса с возможностью наложения первичного шва, с другой стороны;

-ранения ЧЛО часто сопровождаются повреждением зубов, которые становятся инфицированными вторичными ранящими снарядами и инородными телами;

-необходимость специального питания и ухода за ранеными. Диагностика ранений ЧЛО не представляет сложностей, когда име-

ются такие явные признаки, как наличие раны, кровотечение, асфиксия, нарушение прикуса. Доля таких челюстно-лицевых раненых составляет около

95%.

238

У остальных раненных в ЧЛО диагноз ставится на основании относительных симптомов. Диагноз проникающего ранения ЧЛО легче поставить при сквозных (чаще пулевых) ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий создает представление о ходе раневого канала. Затруднение вызывает диагностика проникающего характера при множественных ранениях, когда трудно или невозможно определить входное и выходное отверстие.

Диагностика повреждений органов и тканей ЧЛО основана на клиниколабораторных и дополнительных методиках обследования раненых. Важнейшее значение в диагностике имеет осмотр мест повреждений: ран, ушибов, ссадин, переломов. При этом определяется вид раны, ее локализация, размеры, глубина, наличие и характер инородных тел. Асимметрия лица, припухлость, гематома являются признаками переломов костей лица.

При пальпации, прежде всего, определяется подвижность челюстей. Подвижность верхней челюсти – признак ее перелома. Подвижность, деформация, неспособность закрыть рот, нарушение прикуса – признаки перелома нижней челюсти. Если после травмы прошло уже несколько часов, то пальпация проводится особенно тщательно. Выявляются углубления, неровности, подвижность, асимметрия (быстро формирующиеся гематомы лица маскируют патологическую подвижность и неровности в месте переломов).

Рентгеновские снимки выполняются в нескольких проекциях:

1. Стандартные проекции (первичное рентгенологическое исследование): а) снимки лицевого черепа в передней и двух боковых проекциях; б) затылочно-подбородочная проекция.

2.Снимки нижней челюсти (при необходимости).

3.Специальные проекции (если результаты первичного исследования указывают на их необходимость):

а) снимок костей носа; б) подбородочно-теменная проекция; в) ортопантомография.

Дополнительные исследования могут потребоваться при оказании специализированной медицинской помощи. Они проводятся после стабилизации состояния раненых и включают, в первую очередь, КТ костей лицевого скелета, глазниц и нижней челюсти.

Все большее значение в диагностике характера огнестрельных ранений больших слюнных желез придается ультразвуковому исследованию. Эндови-

деоскопия дает возможность не только выявить источник кровотечения, но и определить характер множественных повреждений решетчатого лабиринта, стенок придаточных пазух (верхнечелюстных, фронтальных синусов и основной пазухи), а также произвести ревизию и санацию их с целью профилактики развития тяжелых одонтогенных осложнений.

239

16.3. Медицинская помощь раненым с повреждением ЧЛО на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)

Основной задачей первой помощи раненным в лицо является борьба с кровотечением и асфиксией. Некоторые раненные в лицо бывают сильно обезображены. Потерявшие сознание, с залитым кровью лицом - они могут казаться безнадежными или даже умершими. Поэтому санитары должны ус-

воить правило, что тяжесть ранения в лицо не определяется внешним видом раненого, и при сохранении хотя бы малейших признаков жизни таким раненым необходимо срочно оказать медицинскую помощь и эвакуировать их с поля боя.

Борьба с кровотечением осуществляется путем наложения давящей повязки. Чаще всего накладывают круговые повязки на лицо с закреплением их на своде черепа. При изолированных ранениях подбородка, верхней губы или носа накладывают пращевидную повязку. При ранениях, проникающих в полость рта, обычные повязки пропитываются слюной, что в зимнее время года может привести к отморожению лица. Исходя из этого, при низкой температуре окружающего воздуха повязки сверху утепляют. В жаркое время года принимаются меры к утолению жажды. На поле боя можно использовать флягу, в горлышко которой опускают кусочек бинта.

При выраженном удушье необходимо освободить ротовую полость, глотку и носовые ходы от крови, слизи, рвотных масс, инородных тел. Для предупреждения асфиксии всех раненных в лицо, особенно без сознания, укладывают лицом вниз или набок – на сторону ранения. В таком же положении раненых эвакуируют с поля боя. Это обеспечивает лучший отток крови и слюны из полости рта и предупреждает попадание их в дыхательные пути.

Доврачебная помощь в дополнение к мероприятиям первой помощи, включает введение воздуховода раненым с асфиксией на фоне потери сознания, ингаляцию кислорода, ИВЛ ручным дыхательным аппаратом.

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в меди-

цинском пункте батальона: временная остановка наружного кровотечения из ран ЧЛО путем наложения давящей повязки и тугой тампонадой раны; устранение асфиксии тройным приемом (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед и раскрытие рта), очистка полости рта и глотки, введение воздуховода, коникотомия специальным набором, профилактика раневой инфекции внутривенным или внутримышечным введением цефазолина 2,0 г., подкожным введением столбнячного анатоксина 1,0 мл.

В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб

выделяют раненных в ЧЛО с продолжающимся кровотечением и асфиксией. Им оказывают первую врачебную помощь и, при возможности, эвакуируют вертолетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности нет - все раненные в ЧЛО эвакуируются в медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд).

240

16.4. Медицинская помощь раненым с повреждением ЧЛО в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень)

Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненных в ЧЛО.

1.Раненые с продолжающимся кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).

2.Раненые с тяжёлыми (обширными, проникающими) повреждениями ЧЛО (помощь оказывается в перевязочной с последующей эвакуацией в первую очередь).

3.Раненые с нетяжёлыми повреждениями ЧЛО (помощь, как правило, может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).

В перевязочной для остановки кровотечения накладываются первичные повязки или исправляются наложенные ранее давящие повязки. Замене подлежат лишь те повязки, которые обильно промокли кровью или сбились и не закрывают рану. При неэффективности давящей повязки производится тугая тампонада раны или перевязка кровоточащего сосуда в ране. Если в глубине раны перевязать сосуд не удается, допустимо наложенный кровоостанавливающий зажим оставить в ране и надежно закрепить его перед эвакуацией, дополнительно связав ручки зажима.

Стандартную давящую повязку нельзя накладывать при повреждениях нижней челюсти и органов шеи (опасность дислокационной асфиксии!). Поэтому при профузных кровотечениях из дна полости рта, зева или задней стенки глотки в просвет трахеи, что выявляется по быстро нарастающему удушью и выделению кровянисто-пенистой мокроты при кашле, выполняется коникотомия, а затем тугая тампонада полости рта и глотки. Для лучшего удержания тампона челюсти смыкают и удерживают в таком положении тугой повязкой.

Устранение асфиксии предусматривает освобождение дыхательных путей от инородных тел, костных отломков, обрывков тканей, крови; обеспечение проходимости дыхательных путей; устранение западения языка. При асфиксии, прежде всего, необходимо выяснить ее причину - по мнемоническому правилу «ДОСКА» (табл. 16.2.). В случае дислокационной асфиксии, производится введение воздуховода или раненый укладывается на живот. При других видах асфиксии (обтурационной, стенотической, клапанной, аспирационной) при невозможности её устранения другими способами - производят коникотомию (трахеостомию). Накладывать швы на рану кожи шеи выше и ниже введенной трахеостомической канюли не рекомендуется, лишь при больших ранах шеи или длинных разрезах допустимо наложение двух-трех ситуационных швов. В случаях, когда после коникотомии при кашле из трахеи выделяется кровянистая жидкость, следует с помощью отсоса аспирировать кровь и слюну, затекшие в трахею, и тампонировать полость