Методические руководства кафедры / Ревматология / 06 Подагра и иные обменные артропатии

ГБОУ ВПО УГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ И ЭНДОКРИНОЛОГИИ

Дисциплина: «ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ» 4 курс

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

Частный модуль: «РЕВМАТОЛОГИЯ»

Кафедра факультетской терапии и эндокринологии «Утверждаю» Зав. кафедрой, профессор, д.м.н. Смоленская О.Г.

«________» __________ 201_______г.

1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ 4: ПОДАГРА И ИНЫЕ ОБМЕННЫЕ АРТРОПАТИИ

2.УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основе разбора и обследования больных студенты должны овладеть навыками по клинической диагностике и основам дифференциальной диагностики обменных артропатий (подагра, пирофосфатные артропатии). Изучить основные принципы лечения отдельных нозологических единиц (подагра, пирофосфатные артропатии)

3.ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

3.1.На основе разбора и обследования больных студенты должны овладеть навыками сбора анамнеза для определения этиологических факторов, приведших к развитию обменных артропатий

3.2.Изучить классификацию и клинико-лабораторные, рентгенологические признаки подагры, пирофосфатных артропатий

3.3.Дифференцировать клинико-лабораторные проявления, рентгенологические признаки подагры, пирофосфатных артропатий

3.4.Овладеть методикой осмотра пациентов с суставной патологией (оценить походку, степень атрофии мышечного корсета, изменение кожи, оценить объем движений в суставе, наличие дефигурации суставов, наличие синовита)

3.5.Выявлять суставные проявления при подагре и пирофосфатной артропатии

3.6.Разобрать принципы патогенетического и симптоматического лечения при обменных артропатиях

3.7.Провести дифференцированный подход по изменению образа жизни, физиотерапии, санаторно-курортному лечению у пациентов с обменными артропатиями 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа 5. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: учебная комната 6. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:

6.1.Наглядное пособие «Анатомия суставов верхних и нижних конечностей»;

6.2.Истории болезни больных с подагрой, пирофосфатной артропатией;

6.3.Рентгенограммы больных с обменными артропатиями

6.4.Анализы крови, УЗИ суставов, ФГС и пр.

6.5.Тестовые вопросы №10 два варианта 7. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И БЮДЖЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ:

7.1.Организационный момент - 5 мин. 7.2.Тестовый контроль - 10 мин.

7.3.Контроль исходного уровня знаний - 20 мин.

7.3.Курация больных - 30 мин

7.4.Разбор данных жалоб, объективного обследования и лабораторно-инструментальных данных с участием группы и коррекцией преподавателя - 30 мин.

7.5.Обсуждение диагноза больного и тактики ведения, показаний к госпитализации - 30

мин

7.6.Обсуждение вопросов лечения данного больного на стационарном и амбулаторном этапах, контроль за эффективностью терапии - 40 мин

7.7.Подведение итогов занятия – 10 мин

7.8.Задание к следующему занятию - 5 минут.

8. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ

Подагра

Подагра - метаболическое заболевание с нарушением пуринового обмена и накоплением мочевой кислоты в организме, протекающее с повторными приступами острого артрита, кристаллиндуцированными синовитами, отложением уратов в тканях. Подагра чаще развивается в течение пятого десятилетия жизни. Распространенность подагры составляет 0.1%. Мужчины болеют в 20 раз чаще, чем женщины. В 21 веке подагра значительно помолодела – дебют подагры в 25-30 лет.

Различают первичную и вторичную подагру. Первичная подагра - самостоятельное заболевание, вторичная подагра - проявление других болезней (миелолейкозы, псориаз, ХПН, гемоглобинопатии, врожденные пороки сердца с эритроцитозом) или следствие применения лекарственных средств (рибоксин, цитостатики, салуретики и др.).

Этиология

При первичной подагре нередко обнаруживаются генетически обусловленные дефекты в энзимах, участвующих в метаболизме пуринов: снижение активности гипоксантин- гуанинфосфорибо-зилтрансферазы и аденинфосфорибозил-пирофосфат-синтетазы и повышенная активность 5-фосфорибозил-1-синтетазы, что ведет к повышению синтеза мочевой кислоты. Активность гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы и 5- фосфорибозил-1-синтетазы контролируется генами, связанными с Х-хромосомой, поэтому их врожденный дефект бывает лишь у мужчин. С генетическим дефектом связана и гипофункция ферментных систем почек, регулирующих экскрецию мочевой кислоты. Развитию подагры способствуют также избыточное питание, однообразная мясная пища, употребление алкогольных напитков (особенно пива, сухих виноградных вин), а также малоподвижный образ жизни. Наиболее частой причиной вторичной подагры являются болезни почек с почечной недостаточностью, болезни крови (полицитемия, лейкозы), сопровождающиеся распадом клеток и гиперурикемией.

Патогенез

В основе развития болезни лежит нарушение метаболизма мочевой кислоты.

Выделяют 3 фазы патогенеза:

1.гиперурикемия и накопление уратов в организме;

2.отложение уратов в тканях;

3.острое подагрическое воспаление.

Гиперурикемия и накопление уратов в организме развиваются вследствие повышенного их биосинтеза и снижения экскреции с мочой. При гиперурикемии секреция мочевой кислоты в дистальных канальцах нефрона возрастает, но почка не в состоянии уда лить из организма весь избыток мочевой кислоты. Различают в зависимости от степени урикозурии три типа подагры. При метаболическом типе (у 60% больных) имеются

высокая уратурия (более 3.6 ммоль/сут) и нормальный клиренс мочевой кислоты. При почечном типе (у 10% больных) отмечаются низкая уратурия (менее 1.8 ммоль/сут) и сниженный клиренс мочевой кислоты (3-3.5 мл/мин). Смешанный тип (у 30% больных) характеризуется нормальной или сниженной уратурией и нормальным клиренсом мочевой кислоты. У здоровых клиренс мочевой кислоты составляет 6-7 мл/мин, суточная уратурия

- 1.8-3.6 ммоль (300-600 мг).

Гиперурикемия и снижение экскреции уратов с мочой ведут к отложению уратов в тканях.

Острое подагрическое воспаление развивается вследствие отложения в суставной полости уратовых микрокристаллов, способных активизировать фактор Хагемана, компоненты комплемента, кинины, что приводит к увеличению сосудистой проницаемости, притоку нейтрофилов. Фагоцитоз кристаллов сопровождается высвобождением лизосомальных ферментов и цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-альфа), в результате чего развивается воспаление. Кристаллы уратов откладываются также в интерстиции почек и канальцах, что приводит к развитию подагрической нефропатии - второго важнейшего клинического признака подагры.

Клинико-лабораторные данные

В развитии подагры различают три периода: преморбидный, интермиттирующий и хроническую подагру. В преморбидном периоде имеется только гиперурикемия, протекающая бессимптомно. Бессимптомная гиперурикемия наблюдается у 8-14% взрослого населения. Она еще не считается подагрой. В интермиттирующем периоде имеет место чередование острых приступов артрита с бессимптомными межприступными промежутками. Для хронической подагры характерны тофусы, хронический подагрический артрит, из внесуставных проявлений подагры наиболее часто встречается поражение почек (у 50-75% больных).

Начало заболевания имеет 7 вариантов.

Типичный острый приступ (классический) наблюдается в 50-80% случаев. Возникает чаще всего среди полного здоровья, внезапно, нередко среди ночи. У части больных возможны продромальные явления в виде слабости, повышенной утомляемости, субфебрилитета, головных болей, артралгии. Провоцируют приступ жирная пища, алкоголь, переохлаждение, травма.

Приступ начинается внезапно, чаще ночью, появляются резчайшие боли в I плюснефаланговом суставе (большом пальце стопы), сустав быстро припухает, кожа над ним краснеет, затем становится синевато-багровой, горячей, температура тела повышается до 38-39°, кожа над суставом блестит, напряжена, функция сустава нарушена, больной обездвижен. Первые приступы подагры, как правило, длятся 3-10 дней, затем боли исчезают, кожа становится нормальной, отек исчезает, функция сустава восстанавливается полностью. Следующий приступ наступает через какое-то время (иногда через месяцы, даже годы), но с течением времени светлые промежутки укорачиваются. Во время приступа увеличены СОЭ, уровень в крови сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, появляется С-реактивный протеин. Для первого приступа подагры у мужчин характерны моноартрит и преимущественное поражение суставов стопы (суставов большого пальца, плюснефаланговых, предплюсневых и др.). Менее типично воспаление локтевых, лучезапястных суставов и очень редко поражаются плечевые, грудинно-ключичные, тазобедренные суставы. У женщин нередко может наблюдаться олигоили полиартрит и более часто во время первого приступа вовлекаются суставы кисти (у 1/3 больных). В некоторых случаях

первым признаком болезни могут быть поражения суставов плюсны, голеностопного, коленного, лучезапястного, реже - мелких суставов кисти.

Подострая форма может протекать в виде моноартрита типичной локализации в суставах большого пальца, но с незначительной болью и умеренными экссудативными явлениями. Возможен подострый моно-, олигоартрит крупных и средних суставов у молодых людей.

Ревматоидноподобный вариант характеризуется первичным поражением мелких суставов кистей, лучезапястных суставов или моно-, олигоаргритом при затяжном течении приступа.

Псевдофлегмонозная форма проявляется моноартритом любой локализации с резко выраженными воспалительными явлениями в области сустава и окружающих тканей с высокой температурой тела, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ - т. е. клиника сходна с клинической картиной флегмоны или острого инфекционного артрита.

Подагра, протекающая по типу инфекционно-аллергического полиартрита (в 5%

случаев) может дебютировать как мигрирующий полиартрит с быстрым обратным развитием воспалительных явлений, что напоминает инфекционно-аллергический полиартрит.

Малосимптомная форма. Отмечается лишь небольшая боль, изредка с легкой гиперемией кожи в области пораженного сустава.

На фоне хронического подагрического артрита продолжают возникать острые приступы подагры, при этом наиболее тяжелой его разновидностью является подагрический статус - непрерывное обострение артрита с хронической воспалительной реакцией окружающих тканей, обусловленной массивной инфильтрацией уратами.

Тофусы (подагрические узлы) - специфичный признак подагры - образуются при высокой гиперурикемии и длительности заболевания свыше 5-6 лет. Тофусы - это узелки, содержащие ураты, окруженные соединительной тканью. Локализуются чаще всего на ушных раковинах, локтях, в бурсах локтевых суставов, стопах, на пальцах кистей, разгибательной поверхности предплечий, бедер, голеней, на лбу, в области хрящевой перегородки носа. Узелки желтоватого цвета, их содержимое при приступах может разжижаться и выделяться через свищи, но инфицируются они редко (ураты обладают бактерицидным эффектом), отделяемое белого цвета.

Почечнокаменная болезнь возникает у 40% больных (проявляется почечной коликой обычно на фоне суставной подагрической атаки, может осложняться пиелонефритом), подагрическая нефропатия - подагрический интерстициальный нефрит (изостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, артерииальная гипертензия, в дальнейшем хроническая почечная недостаточность) - у 30% больных.

Диагностические критерии (АРА)

I. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости и/или

II. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией, и/или

III. Наличие 6 из 12 ниже представленных признаков:

1.более чем одна острая атака артрита в анамнезе;

2.максимум воспаления сустава уже в первые сутки;

3.моноартикулярный характер артрита;

4.гиперемия кожи над пораженным суставом;

5.припухание или боль, локализованные в I плюсне-фаланговом суставе;

6.одностороннее поражение суставов свода стопы;

7.узелковые образования, напоминающие тофусы;

8.гиперурикемия;

9.одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;

10.асимметричное припухание пораженного сустава;

11.обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;

12.отсутствие флоры в суставной жидкости.

Комбинация из 6 и более признаков подтверждает диагноз. Наиболее достоверны такие признаки, как острый или, реже, подострый артрит, обнаружение кристаллических уратов в синовиальной жидкости и наличие доказанных тофусов. Кристаллы уратов имеют вид палочек или тонких игл с обломанными или закругленными концами длиной около 10 мкм. Микрокристаллы уратов в синовиальной жидкости обнаруживаются как свободно лежащими, так и в нейтрофилах.

Лабораторные данные

Общий анализ крови: вне приступа без особых изменений, во время приступа - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Биохимический анализ крови: в периоде обострения повышение содержания серомукоида, фибрина, гаптоглобина, сиаловых кислот, альфа 2 и у-глобулинов, мочевой кислоты (нормальное содержание мочевой кислоты в крови - 0.12-0.24 ммоль/л).

Инструментальные исследования

Рентгенография суставов выявляет изменения преимущественно при хроническом подагрическом полиартрите. На фоне остеопороза обнаруживаются изменения суставов и эпифизов в виде круглых «штампованных» очагов просветления величиной от нескольких миллиметров до 2-3 см в диаметре. Эти патологические проявления связаны с костными тофусами. Крупные узлы, увеличиваясь, разрушают корковое вещество - симптом «вздутия костного края». В редких и далеко зашедших случаях возможно полное разрушение эпифизов и замещение их уратными массами. Достоверные рентгенологические признаки подагры появляются не ранее чем через 5 лет от начала заболевания.

Исследование синовиальной жидкости: цвет прозрачный, вязкость не изменена или снижена, число лейкоцитов 1-15×109/л, гранулоцитов 25-75%. Микроскопически определяются кристаллы натрия урата.

Пункционная биопсия тофусов: обнаружение кристаллов мочевой кислоты.

Федеральные клинические рекомендации Подагра

2014

Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия (МУН) и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

2.1. Общая характеристика болезни

1.1.1.1.1.1Основные клинические проявления подагры: рецидивирующие атаки острого артрита, накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов, нефролитиаз, подагрическая нефропатия.

1.1.1.1.1.2В развитии подагры выделяют 3 стадии:

1.1.1.1.1.3- острый подагрический артрит

-периоды между приступами подагрического артрита (межприступная подагра)

-хроническая тофусная подагра.

2.2 Классификационные критерии, принципы диагностики подагры

Классификационные критерии острого подагрического артрита

А. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты, в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией В. Наличие 6 из 12 ниже перечисленных признаков:

1.Более одной атаки острого артрита в анамнезе

2.Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни

3.Моноартрит

4.Гиперемия кожи над пораженным суставом

5.Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе

6.Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава

7.Одностороннее поражение суставов стопы

8.Подозрение на тофусы

9.Гиперурикемия

10.Асимметричный отек суставов

11.Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)

12.Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

Клиническая характеристика основных симптомов подагры.

Демонстрация кристаллов моноурата натрия (МУН) в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса позволяет поставить определенный диагноз подагры (уровень доказательности IIb). Специфичность метода поляризационной микроскопии для демонстрации кристаллов крайне высока.

Основным клиническим проявлением, который позволяет заподозрить подагру является острый артрит. Острая атака с быстрым развитием выраженной боли и воспаления, которые достигают максимума в течение 6-12 часов, особенно сопровождающиеся эритемой, высоко подозрительны в отношении микрокристаллического воспаления, хотя не специфичны для подагры (уровень доказательности IIb).

1.1.1.1.1.63.2 Лечению острого приступа подагрического артрита

1.1.1.1.1.73.2.1. НПВП и колхицин могут быть эффективны в терапии острого приступа артрита (уровень доказательности Ib) и являются первой линией терапии. Данные о сравнительной эффективности НПВП и колхицина отсутствуют и при отсутствии противопоказаний, следует считать рациональным назначение НПВП.

1.1.1.1.1.83.2.2. Высокие дозы колхицина приводят к побочным эффектам, а низкие дозы (например 0,5 мг 3 раза в день) могут быть достаточны у ряда пациентов (уровень Ib).

1.1.1.1.1.9 3.2.3. Удаление синовиальной жидкости (уровень доказательности IV) и введение внутрисуставно длительно действующих глюкокортикоидов (уровень доказательности IIb) может быть эффективным и безопасным лечением острого приступа артрита.

3.2.4. При наличии противопоказании и/или неэффективности НПВП, колхицина и глюкокортикоидов для купирования острого приступа возможно применение препаратов, блокирующих интерлейкин-1 (уровень доказательности Ib).

1.1.1.1.1.10

3.3. Антигиперурикемическая терапия.

3.3.1. Антигиперурикемическая терапия показана больным с персистирующей гиперурикемией и острыми атаками, артропатией, тофусами или рентгенологическими изменениями. Проведение антигиперурикемической терапии показано в указанных случаях при неэффективности нефармакологических методов лечения. Решение о терапии должно быть принято индивидуально, учитывать баланс между пользой и потенциальными рисками и согласовано с больным (уровень доказательности IV).

3.3.2.Целью антигиперурикемической терапии является предупреждение образование и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия, это достигается поддержанием уровня МК ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (<360 мкмоль/л), так как предотвращение образования и растворении уже имеющихся кристаллов моноурата натрия, возможно при достижении указанного сывороточного уровня мочевой кислоты (уровень доказательности III).

3.3.3.Аллопуринол – эффективное средство для долгосрочного медикаментозного лечения у больных с хронической подагрой (уровень доказательности Ib). Назначение аллопуринола – реальная возможность проведения адекватной длительной антигиперурикемической терапии. При этом эффект в отношении снижения сывороточного уровня мочевой кислоты дозозависимый (уровень доказательности IIb).

Препарат должен быть назначен в исходно низкой дозе (100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые две-четыре недели, что особенно важно у больных с почечной недостаточностью (уровень IV). При наличии почечной недостаточности доза должна быть подвергнута коррекции.

В случае развития побочных эффектов, связанных с применением аллопуринола, возможно назначение других ингибиторов ксантиноксидазы, урикозуриков. Проведение десенсибизизации к аллопуринолу возможно только при умеренных кожных проявлениях аллергической реакции (уровень доказательности IV).

3.3.4.Урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон) могут применяться как альтернатива аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек, но относительно противопоказаны больным с уролитиазом. Эффект в отношении снижения сывороточного уровня мочевой кислоты, меньше, чем у аллопуринола (уровень доказательности IIa). Они

не должны использоваться в пациентах со сниженной функцией почек (уровень доказательности IIb).

Бензбромарон может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью у некоторых больных, но требует контроля в связи с риском гепатотоксичности (уровень доказательности Ib).

3.3.5.Профилактика суставных атак в течение первых месяцев антигиперурикемической терапии может достигаться колхицином (0,5-1,0 грамм в день) (уровень доказательности Ib) и/или НПВП (с гастропротекцией при показании) (уровень доказательности IIa). И колхицин и НПВП имеют потенциально серьезные побочные эффекты и их назначение предопределяет необходимость соотнести потенциальные пользу и вред.

При наличии противопоказании и/или неэффективности НПВП и колхицина для профилактики приступов артрита в первые месяцы антигиперурикемической терапии возможно назначение ингибиторов интерлейкина-1 (уровень доказательности Ib).

3.3.6.У больных с подагрой прием диуретиков по возможности отменяют (уровень доказательности IV), но это не касается случаев, когда диуретики назначены по жизненным показаниям. В качестве альтернативы могут быть использованы другие гипотенивные препараты.

Лозартан (уровень доказательности IIb) и фенофибрат (уровень доказательности Ib) имеют умеренный урикозурический эффект, что позволяет их применять у больных резистентных или плохо переносящих аллопуринол или урикозоурики, при наличии гипертензии или МС. Клиническое значение такой терапии и ее рентабельность пока неизвестны.

ОБМЕННЫЕ АРТРОПАТИИ

К ним относятся артриты при подагре, обменные артропатии, нарушения липидного обмена. Воспалительную реакцию при этих заболеваниях связывают с разрушением кристаллов различных солей, выпадающих в суставную жидкость и окружающей ткани из хряща суставов, где они откладываются. В процессе разрушения происходит интенсивный выход биологически активных веществ из соответствующих клеток, что сопровождается повреждением окружающих суставных структур.

Типичные проявления микрокристаллических артритов, особенно при подагре, характеризуются бурной местной реакцией (сильной, быстро нарастающей болью в суставе, появлением в суставе воспалительной жидкости часто значительного количества, выраженным покраснением и местным повышением температуры кожи, невозможностью движений в суставе). Артрит длится от нескольких дней до месяца и может окончиться полным выздоровлением. Возможны рецидивы, иногда развивается хронический артрит. В диагностике большое значение имеет выявление кристаллов солей в суставной жидкости и синовиальной оболочке.

Лечение острого микрокристаллического артрита проводят противовоспалительными средствами, такими как бутадион, индометацин, ортофен, при подагре эффективен колхицин. В остром периоде артрита применяют спиртоводные компрессы на сустав, в дальнейшем – физиотерапевтические процедуры. Разработана специальная терапия, направленная на предупреждение рецидивов артрита при подагре.

Артриты при системных заболеваниях соединительной ткани, особенно при системной красной волчанке, болезни Шегрена, а также при системных васкулитах – характерное проявление болезни. Чаще всего отмечаются нестойкие перемещающиеся артриты, не сопровождающиеся рентгенологическими признаками разрушения

.