Методические руководства кафедры / Ревматология / 07 Ревматизм, ОРЛ, ревматические пороки сердца

ГБОУ ВПО УГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ И ЭНДОКРИНОЛОГИИ

Дисциплина: «ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ» 4 курс

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

Частный модуль: «РЕВМАТОЛОГИЯ»

Кафедра факультетской терапии и эндокринологии «Утверждаю» Зав. кафедрой, профессор, д.м.н. Смоленская О.Г.

«________» __________ 201_______г.

1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ 5: РЕВМАТИЗМ. ОРЛ, ревматические пороки сердца

2.УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основе разбора и обследования больных студенты должны овладеть навыками по клиническому обследованию и основам диагностики ОРЛ, ревматических пороков сердца. Изучить основные принципы лечения отдельных нозологических единиц (ОРЛ, ревматические пороки сердца)

3.ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

3.1.На основе разбора и обследования больных студенты должны овладеть навыками сбора анамнеза для определения этиологических факторов, приведших к развитию ОРЛ.

3.2.Изучить классификацию и клинико-лабораторные, инструментальные данные ОРЛ, ревматических пороков сердца

3.3.Дифференцировать клинико-лабораторные проявления, инструментальные данные ОРЛ, ревматических пороков сердца

3.4.Овладеть методикой осмотра пациентов с суставной и сердечной патологией (оценить внешний вид, изменение кожи, оценить объем движений в суставе, наличие дефигурации суставов, наличие синовита, звуковая характеристика сердечных шумов)

3.5.Выявлять ЭКГ/ЭхоКГ-признаки недостаточности и стеноза при ревматических пороках сердца

3.6.Разобрать принципы патогенетического и симптоматического лечения при ОРЛ, ревматических пороках сердца

3.7.Провести дифференцированный подход по изменению образа жизни, вторичной профилактике, санаторно-курортному лечению у пациентов с ОРЛ, ревматическими пороками сердца

4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа

5. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: учебная комната

6. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:

6.1. Наглядное пособие «Анатомия сердца»; 6.2. Истории болезни больных с ОРЛ, ревматическими пороками сердца

6.3. ЭКГ/ЭхоКГ больных с ОРЛ, ревматическими пороками сердца 6.4. Анализы крови, УЗИ сердца, и пр.

6.5. Тестовые вопросы №10 два варианта 7. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И БЮДЖЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ: 7.1. Организационный момент - 5 мин.

7.2.Тестовый контроль - 10 мин.

7.3.Контроль исходного уровня знаний - 20 мин.

7.3.Курация больных - 30 мин

7.4.Разбор данных жалоб, объективного обследования и лабораторно-инструментальных данных с участием группы и коррекцией преподавателя - 30 мин.

7.5.Обсуждение диагноза больного и тактики ведения, показаний к госпитализации - 30

мин

7.6.Обсуждение вопросов лечения данного больного на стационарном и амбулаторном этапах, контроль за эффективностью терапии - 40 мин

7.7.Подведение итогов занятия – 10 мин

7.8.Задание к следующему занятию - 5 минут.

8. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ

РЕВМАТИЗМ

Ревматизм — сложный инфекционно-аллергический процесс, развивающийся в особо реагирующем на стрептококковую инфекцию организме. Не случайно ревматизм возникает лишь у одного из 100 переболевших спорадической ангиной и у 3 из 100 переболевших эпидемической ангиной. Накапливается все больше данных о существовании врожденного ревматизма, в развитии которого играют роль не только наследственные, генетические, но и средовые факторы — инфекции, социально-бытовые моменты.

Ревматизм, или острая ревматическая лихорадка по международной классификации болезней, – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекцией у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7–15 лет.

В этиологии этого заболевания ведущую роль играет бетагемолитический стрептококк группы А. В связи с особенностями иммуногенеза ревматизм склонен к рецидивированию и прогрессированию. Стрептококковая инфекция, особенно массивная, оказывает прямое или опосредованное повреждающее действие на ткани организма большим количеством антигенов и токсинов. Предрасполагает к ревматизму снижение иммунитета к стрептококку, также отмечается семейно-генетическая склонность к заболеванию.

Клиническая картина этого заболевания хорошо известна и, несмотря на ряд сообщений об изменении клиники ревматизма у детей в современных условиях, продолжает оставаться достаточно типичной. В настоящее время наиболее частым и у большинства больных единственным органическим проявлением ревматизма является воспалительное поражение сердца. Чаще всего вовлекается в процесс миокард, хотя могут поражаться любые оболочки сердца.

При осмотре обнаруживается тахикардия или брадикардия, аритмия, блокады сердца (на ЭКГ). Размеры сердца перкуторно нормальные, или несколько увеличены влево, или диффузно увеличены. Иногда выслушивается систолический шум над верхушкой. На ЭКГ выявляются нарушения ритма и проводимости, дистрофические изменения в миокарде. Ревматический миокардит может закончиться выздоровлением или миокардическим кардиосклерозом с соответствующей клиникой.

Этиология и патогенез

Развитие ревматизма тесно связано с предшествующей острой или хронической носоглоточной инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А. Особая роль отводится М-протеину, входящему в состав клеточной стенки стрептококка. Из более чем 80 известных разновидностей М-протеина так называемыми ревматогенными считают М-5, М-6, М-18 и М-24. При этом определяется устойчивый гипериммунный ответ на различные антигены стрептококка с формированием антител – антистрептолизина О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антидезоксирибонуклеазы и др.

Немаловажную роль отводят генетическим факторам, что подтверждается более частой заболеваемостью детей из семей, в которых кто-то из родителей страдает ревматизмом. О значении генетических факторов в определенной мере свидетельствуют результаты изучения ассоциации антигенов гистосовместимости, выявившие, в частности,

частую встречаемость Dr5–Dr7, Cw2–Cw3 и ряда других у больных с разными формами ревматизма. Генетическим маркером данного заболевания по мнению ряда исследователей, является аллоантиген В-лимфоцитов, определяемый с помощью моноклональных антител D8/17, с большой частотой обнаруживаемый как у больных ревматизмом, так и у их ближайших родственников. С ним связывают гипериммунный ответ на стрептококковый антиген.

Впатогенезе ревматизма немаловажное значение имеет прямое или опосредованное повреждающее воздействие компонентов стрептококка, его токсинов на организм с развитием иммунного воспаления. За избирательное поражение клапанов сердца и миокарда с развитием иммунного асептического воспаления ответственны противострептококковые антитела, перекрестно реагирующие с тканями сердца (молекулярная мимикрия).

Морфологические изменения отражают системную дезорганизацию соединительной ткани, особенно сердечно-сосудистой системы со специфическими некротическипролиферативными реакциями (гранулемы Ашоффа-Талалаева) и неспецифическими экссудативными проявлениями. Последние более отчетливы в детском возрасте, что определяет большую (по сравнению со взрослыми) остроту и активность процесса, выраженность кардита и других проявлений ревматизма.

Классификация ревматизма

Всоответствии с современной классификацией необходимо выделять прежде всего фазу ревматизманеактивную или активную. Активность болезни может быть минимальной (I степень), средней (II степень) и максимальной (III степень). Для суждения об активности используют как выраженность клинических проявлений, так и изменения лабораторных показателей. Классификация проводится также по локализации активного ревматического процесса (кардит, артрит, хорея и т. д.), по характеру резидуальных явлений (миокардиосклероз и др.), по состоянию кровообращения, по течению болезни. Выделяется острое течение ревматизма (до 2 мес), подострое (до 4 мес), затяжное (до 1 года), непрерывно рецидивирующее (более 1 года) и латентное (клинически бессимптомное). Затяжное и непрерывно рецидивирующее течение иногда объединяют, обозначив его как хроническое.

За последние годы характер течения ревматизма определенно изменился. Резко уменьшилось число больных с наиболее яркими, бурными проявлениями заболевания. Значительно реже стали встречаться ревматические полиартриты и тем более полисерозиты. Преобладают больные с преимущественно кардиальными проявлениями, с затяжным и непрерывно рецидивирующим течением. Это особенно относится к возвратному ревмокардиту на фоне сочетанных и комбинированных пороков сердца. Прочие висцеральные поражения стали казуистикой.

Клиническая картина

Клиника ревматизма чрезвычайно полиморфна, зависит от остроты процесса (степени активности), первичного или рецидивирующего его характера, числа вовлеченных в процесс органов и систем, а также выраженности их поражения, предшествующего лечения и сопутствующих заболеваний.

Втипичных случаях имеется прямая связь со стрептококковой (чаще тонзиллярной) или другого вида инфекцией. Заболевание возникает через 1-2 недели, а иногда и раньше.

Внастоящее время наиболее частым и у большинства больных единственным органическим проявлением ревматизма является воспалительное поражение сердца. Чаще всего вовлекается в процесс миокард, хотя могут поражаться любые оболочки сердца.

При осмотре обнаруживается тахикардия или брадикардия, аритмия, блокады сердца (на ЭКГ). Размеры сердца перкуторно нормальные, или несколько увеличены влево, или диффузно увеличены. Иногда выслушивается систолический шум над верхушкой. На ЭКГ выявляются нарушения ритма и проводимости, дистрофические изменения в миокарде. Ревматический миокардит может закончиться выздоровлением или миокардическим

кардиосклерозом с соответствующей клиникой.

Ревматический эндокардит часто протекает почти бессимптомно, главным образом одновременно с миокардитом, т. е. по типу эндомиокардита. В последующем у больного может сформироваться митральный или аортальный порок, реже комбинированный.

Иногда эндомиокардит не диагностируется при начале заболевания, и в последующем порок сердца может быть обнаружен случайно.

Ревматический перикардит в настоящее время в клинике наблюдается редко. Может протекать в виде сухого и экссудативного перикардита. Наличие его у больного ревматизмом чаще всего свидетельствует о поражении всех слоев сердца, т. е. о ревматическом панкардите.

Ревматические васкулиты (артерииты, флебиты, капилляриты) относятся к проявлениям ревматических висцеритов и выявляются очень редко.

Ревматический полиартрит. В настоящее время острый артрит наблюдается редко. Он характеризуется высокой лихорадкой, потливостью, быстронарастающей болью в суставах. Суставы припухшие, в них может накапливаться экссудат. Характерна симметричность поражения суставов и летучесть. Ревматические артриты, несмотря на их тяжесть, полностью обратимы, легко поддаются противоревматической терапии.

Ревматические поражения кожи. К ним относятся ревматические узелки, кольцевидная и узловая эритемы. Могут быть крапивница и другие кожные аллергические проявления.

Ревматические поражения легких, плевры, почек, пищеварительного аппарата в

настоящее время встречаются редко, быстро подвергаются обратному развитию при соответствующем лечении.

Изменения нервной системы и органов чувств

Малая хорея - наиболее типичная форма нейроревматизма, наблюдаемая преимущественно у детей.

Острые ревматические поражения центральной нервной системы редки и протекают по типу менингоэнцефалита, хорошо поддаются противоревматической терапии.

Диагностика

Как известно, нет специфических тестов для диагностики ревматизма. В практике используют синдромный метод оценки статуса заболевшего, принцип которого предложил в 1940 г. отечественный педиатр А.А.Кисель. В качестве основных диагностических критериев автор обозначил такие патогномоничные для ревматизма синдромы, как мигрирующий полиартрит, кардит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки. Позже А.И.Нестеровым были сделаны дополнения к критериям и долгое время при установлении диагноза “ревматизм” врачи пользовались критериями Киселя–Джонса–Нестерова. Впоследствии указанная схема была неоднократно модифицирована, и в настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ, для острой ревматической лихорадки в качестве международных применяются диагностические критерии Джонса, пересмотренные АКА в 1992 г.

Обнаружение у больного двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности острой ревматической лихорадки. Тем не менее в ранние сроки нозологическая диагностика в условиях неотчетливых и неспецифических симптомов представляет определенные трудности. Окончательный диагноз зачастую устанавливают после тщательного дифференциального диагноза и динамического наблюдения за больным с оценкой результатов проводимой терапии.

Дифференциальный диагноз ревматизма проводится с большой группой состояний и

болезней, протекающих с суставным синдромом (реактивные артриты, ювенильный ревматоидный артрит, болезнь Лайма, лейкоз, неопластические процессы); с целым рядом воспалительных кардиологических заболеваний (неревматический кардит, инфекционный эндокардит); врожденных и приобретенных нарушений структуры сердца (пролапс митрального клапана, врожденная недостаточность митрального клапана или аномалия его развития); синдромом вегетативной дистонии. Диагноз малой хореи требует прежде всего исключения тикоидных гиперкинезов у детей, синдрома Туретта, хореи при системной красной волчанке.

Формулировку диагноза и соответственно – лечения осуществляют на основе классификации, разработанной А.И.Нестеровым, и номенклатуры ревматизма.

Определение степени активности процесса (I, II, III) проводится с учетом выраженности клинико-лабораторных проявлений. Острое течение отражает быстрое развитие ревматизма, полисиндромность, яркие клинико-лабораторные проявления (продолжительность – 2–3 мес). Подострое течение может (по его началу) напоминать острое или характеризуется более медленным возникновением заболевания, менее выраженными клинико-лабораторными проявлениями (длительность – до 6 мес). Затяжное течение отличается умеренными признаками активности, торпидностью к проводимой терапии (продолжительность – более 6 мес). При рецидивирующем течении отмечаются полисиндромность, тяжесть клинических проявлений, рецидивы. Для латентного течения характерно прогрессирование порока сердца при отсутствии признаков активности процесса.

Лечение

Применяется трехэтапная система лечения: первый этап - длительное (4-6 недель) стационарное лечение в активной фазе; второй этап - послебольничное, санаторное или курортно-санаторное лечение; третий этап - диспансерное наблюдение, активное бициллино-медикаментозное лечение.

Лечение ревматизма должно быть по возможности ранним (в первые часы или дни - до 3 дней от начала заболевания, так как в этой стадии изменения соединительной ткани сердца и других органов - фаза мукоидного набухания - еще обратимы), комплексным, адекватным и строго индивидуальным. В активной фазе ревматизма больного необходимо госпитализировать, если этого нельзя сделать, он должен соблюдать постельный режим в домашних условиях. В комплекс лечения должны входить: лечебно-охранительный и двигательный режим, рациональное питание, медикаментозные и физиотерапевтические средства, ЛФК (лечебная физкультура). При активном ревматизме или признаках выраженной недостаточности кровообращения необходимо соблюдать постельный режим. Двигательный режим расширяется по мере стихания активности ревматического процесса или уменьшения недостаточности кровообращения. Обычно на это уходит около 2 недель. Пища должна быть разнообразной, богатой витаминами, белками, фосфолипидами. Белковая пища (не менее 1 г на 1 кг массы) обладает десенсибилизирующими свойствами, повышает иммунобиологическую защиту организма, улучшает сократительную способность миокарда и функцию печени. Особенно обогащенную белком пищу должны употреблять больные, получающие глюкокортикоидные гормоны, которые обладают выраженным катаболическим действием. Витамины повышают защитные свойства организма.

Витамин С оказывает нормализующее действие на обмен веществ, противовоспалительное, стимулирующее выработку глюкокортикоидных гормонов. Витамины группы В повышают работоспособность сердечной мышцы, улучшают коронарное кровообращение, способствуют урежению сердечного ритма. Недостаток витамина С и биофлавиноидов делает соединительную ткань уязвимой в отношении действия стрептококкового

антигена, усиливает гиалуронидазную активность, проницаемость капиллярной стенки, затрудняет углеводный обмен, ухудшает ферментативные процессы в соединительной ткани и печени. При активной фазе ревматизма назначают аскорбиновую кислоту до 1 г в сутки, по мере снижения активности дозу уменьшают наполовину. Считается, что фосфолипиды снижают восприимчивость к ревматизму, в связи с этим в пищевой рацион рекомендуется включать 5-6 яиц в неделю. Избыточная углеводистая пища способствует возникновению аллергических реакций, поэтому в рационе больных острым ревматизмом количество углеводов не должно превышать 300-400 г в сутки. Важное значение придается овощам и фруктам, которые содержат большое количество витаминов, а также калия и кальция. Поваренная соль и жидкость ограничиваются при нарушении кровообращения. При сердечно-сосудистой недостаточности калораж пищи следует снизить за счет белков и жиров. Пища должна быть хорошо витаминизированной, особенно витаминами А, В, С. Принимать ее нужно часто и небольшими порциями. При выраженной недостаточности кровообращения показана непродолжительная (1-3 дня) полуголодная диета, состоящая из фруктов, овощей или молока (4-5 стаканов в сутки).

Из медикаментозных средств в лечении ревматизма используются: I. Средства этиопатогенетической, противоаллергической терапии: а) антибиотики;

б) нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты), индометацин, препараты диклофенака, препараты ибупрофена, пироксикама, бутадион, реопирин, мефенамовая кислота и т. д.); в) глюкокортикоиды;

г) препараты преимущественно иммунодепрессивного действия (препараты холинового ряда, цитостатические иммунодепрессанты, антилимфоцитарный глобулин).

II. Средства общей, антидистрофической терапии, повышающей защитные силы организма.

III. Симптоматические средства (лечение недостаточности кровообращения, нарушений водно-солевого обмена и т. д.).

Профилактика Ввиду значимости проблемы ревматизма необходима первичная профилактика

стрептококковых инфекций, своевременное лечение стрептококковых инфекций (ангин, скарлатины, ОРЗ). Первичная профилактика ревматизма прежде всего предусматривает возможность первичного ее прогнозирования. Это позволяет выявить фенотипически предрасположенных к ревматизму лиц и целенаправленно проводить профилактику возможного развития у них ревматизма.

** * * *

Факторами риска развития ревматического процесса являются:

•наличие ревматизма или других ревматических болезней у родственников первой степени родства;

•наличие проявлений врожденной неполноценности (мезенхимальной дисплазии) соединительной ткани у родственников 1-ой степени родства;

•женский пол;

•возраст 7-25лет;

•перенесенная острая стафилококковая инфекция и частые носоглоточные инфекции в анамнезе.

Первичная профилактика ревматизма включает:

•меры, направленные на повышение активности иммунной системы (закаливание,

3. Одышка, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, слабость, головокружение, боли в груди - все эти симптомы могут указывать на воспаление сердца, или ревматический кардит (ревмокардит). Воспаление сердца при ревматизме может протекать и незаметно, не вызывая каких-либо симптомов, и в таких случаях выявляется только при тщательном медицинском обследовании.

Важно: Ревматизм может приводить к повреждению клапанов сердца и развитию тяжелых пороков сердца, которые в будущем осложняются сердечной недостаточностью. В связи с этим при появлении признаков ревматизма ребенку необходимо провести обследование сердца.

4.Нарушение координации движений, непроизвольные движения руками и ногами, подергивания мышц лица (гримасы) встречаются примерно у четверти больных ревматизмом, чаще у девочек. Все эти симптомы имеют одно название – ревматическая, или малая хорея. При малой хорее меняется поведение ребенка: он становится агрессивным, эгоистичным, раздражительным, либо наоборот, пассивен, плаксив. Ребенку трудно завязать шнурки, удержать в руках какой-либо предмет. Может значительно ухудшаться успеваемость в школе. Сильная слабость в мышцах при хорее мешает ребенку ходить или даже сидеть. Как правило, малая хорея развивается спустя несколько месяцев после ангины, либо первого приступа ревматизма, длится в течение нескольких недель или месяцев и проходит самостоятельно.

5.Красноватая сыпь на коже при ревматизме называется кольцевидная эритема. Элементы сыпи могут сливаться в причудливые фигуры, кольца. Этот симптом встречается примерно у каждого десятого больного ревматизмом. Через несколько недель сыпь полностью исчезает.

6.Подкожные узелки плотной консистенции, безболезненные на ощупь, иногда могут встречаться при ревматизме, однако обнаружить их зачастую может только врач. Через несколько недель поле появления подкожные узелки исчезают самостоятельно.

1.1.5Что такое ревматический порок сердца и как его распознать?

Как уже упоминалось ранее, ревматизм может привести к развитию порока сердца. Порок - это дефект структуры сердца, который приводит к нарушению его нормальной работы. Ревматические пороки сердца, как правило, развиваются при повторных ревматических атаках и не могут быть выявлены после первого приступа ревматизма. Наиболее часто при ревматизме поражается митральный клапан (сужение просвета или когда клапан пропускает кровь в неправильном, обратном, направлении). Реже возникают пороки аортального и других клапанов сердца. Порок сердца может длительное время протекать бессимптомно и выявляется лишь при тщательном обследовании. Для выявления порока сердца используются ЭКГ и УЗИ сердца. Очень важно вовремя выявить порок сердца и начать лечение, которое позволит сердцу нормально функционировать.

1.1.6Диагностика ревматизма

При появлении у ребенка симптомов ревматизма (как правило, это повышение температуры тела, воспаление и сильная боль в суставах), необходимо как можно скорее обратиться к врачу. Врач задаст вопросы, которые помогут ему заподозрить диагноз ревматизма, и затем назначит дополнительные обследования для уточнения диагноза:

1.Общий анализ крови помогает заподозрить ревматизм. При острой ревматической лихорадке в общем анализе крови обнаруживается лейкоцитоз, а также повышение СОЭ.

2.Биохимический анализ используется для определения уровня СРБ, который обычно повышен при ревматизме и некоторых других заболеваниях.

3.Анализ крови на уровень АСЛ-О (антистрептолизин О) позволяет врачу уточнить, есть ли в крови антитела против стрептококка. Высокий уровень антител указывает на то, что недавно больной перенес инфекцию, вызванную стрептококком группы А. Отметим, что уровень АСЛ-О указывает только на недавно перенесенную инфекцию и не является прямым доказательством ревматизма.

4.ЭКГ во время приступа острой ревматической лихорадки позволяет выявить нарушение работы сердца, которое встречается при ревмокардите.

5.Рентген грудной клетки используется для определения размеров сердца, которое обычно увеличено у больных ревматизмом.

6.Эхокардиография/УЗИ сердца позволяет врачу определить размеры полостей сердца, наличие повреждений клапанов, а также направление движения крови в полостях сердца и крупных сосудах. С помощью УЗИ сердца выявляются пороки сердца.

1.1.7Как ставится диагноз острой ревматической лихорадки?

Для того чтобы поставить диагноз ревматизма (или острой ревматической лихорадки) используются критерии Джонса. При наличии у больного двух основных критериев, либо одного основного критерия и двух дополнительных, диагноз ревматизма считается подтвержденным.

Важно: Указанные выше критерии учитываются только в случае подтвержденной стрептококковой инфекции, перенесенной незадолго до начала заболевания. Также учитывается повышение АСЛ-О в крови.

Лечение ревматизма включает несколько основных этапов: лечение острой ревматической атаки (приступа ревматизма), лечение сопутствующей инфекции и предотвращение приступов ревматизма в будущем.

1.1.7.1 Лечение острой ревматической атаки

Всем больным ревматизмом показан постельный режим на весь период заболевания, плюс 4 недели после нормализации температуры тела. Если выявлено воспаление сердца (кардит), постельный режим длится не менее 4 недель. Восстановление обычной физической активности должно быть медленным, с дозированными нагрузками.

1.1.7.2 Диета при ревматизме

Не существует особых рекомендаций по поводу питания больного ревматизмом. Пациентам, у которых выявлено воспаление сердца или сердечная недостаточность, рекомендуется ограничить соль и употребление жидкости.

1.1.7.3 Лекарственное лечение ревматизма

Влечении ревматизма используются следующие лекарства:

1.Антибиотики используются для уничтожения стрептококка, который вызывает первый приступ ревматизма, а также повторные ревматические атаки. В лечении ревматизма, как правило, используют антибиотики из группы пенициллинов: Феноксиметилпенициллин (Мегациллин орал), Бензилпенициллин, Бензатинбензилпенициллин и некоторые другие. При аллергии на антибиотики из группы пенициллинов, назначается Эритромицин.

2.НПВП. Лекарства из этой группы используются для ослабления или устранения симптомов ревматизма: повышенной температуры тела и воспаления суставов. Дозы лекарств зависят от возраста и веса пациента и определяются только лечащим врачом.

3.Стероидные гормоны: Преднизолон, Триамцинолон и др. применяются в случае развития кардита (воспаления сердца), а также при неэффективности нестероидных противовоспалительных средств. Курс лечения стероидными гормонами может длиться 4-6 недель.

1.1.8Профилактика осложнений ревматизма

Для того чтобы снизить риск развития ревматического порока сердца после перенесенной скарлатины или ангины, врач может порекомендовать профилактическое лечение антибиотиками. Как правило, в этой целью антибиотик из группы пенициллинов (Бициллин-5) вводят внутримышечно каждые 4 недели в течение 5 и более лет.

Если в закрытом детском коллективе (например, в детском саду или школе) у одного из детей была выявлена стрептококковая инфекция (ангина, фарингит, скарлатина), то профилактика показана всем детям, вступавшим в контакт с заболевшим. С этой целью детям назначают антибиотик (феноксиметилпенициллин) в течение 10 дней.

РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

СУЖЕНИЕ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО ОТВЕРСТИЯ (МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ)

Митральный стеноз, как правило, имеет ревматическое происхождение, хотя у 1/3 больных в анамнезе нет указаний на острый ревматический полиартрит. Створки клапана обычно утолщены, сращены между собой; иногда эти сращения выражены нерезко и относительно легко разделяются при оперативном вмешательстве. Эта форма стеноза носит название "пиджачной петли". В других случаях сращение створок клапана сопровождается выраженными склеротическими процессами с обезображиванием подклапанного аппарата, который не подлежит простой комиссуротомии. При этом митральное отверстие превращается в канал воронкообразной формы, стенки которого образуются створками клапана и припаянными к ним сосочковыми мышцами. Такой стеноз сравнивают с "рыбьим ртом". Последняя форма стеноза требует протезирования