Методические руководства кафедры / Нефрология / Пиелонефрит (Бельтюков)

ПИЕЛОНЕФРИТ Определение – неспецифическое инфекционно–воспалительное заболе-

вание почек, с преимущественным поражением интерстициальной ткани почек и их чашечно-лоханочной системы. В итоге развивается так называемый бактериальный вариант интерстициального нефрита. В конечной стадии заболевания в процесс вовлекаются кровеносные сосуды и клубочки с исходом в нефросклероз.

Эпидемиология

Пиелонефритом болеют преимущественно лица женского пола (девочки, девушки, женщины как репродуктивного возраста, так и находящиеся в менопаузе). Этому способствуют анатомо-физиологические особенности:

короткая и широкая женская уретра, облегчающая развитие восходящей инфекции

топографическая близость половых путей и прямой кишки, нередко являющихся источниками бактериального обсеменения

особенности гормонального фона, существенно меняющегося в период беременности (с развитием гипотонии мочеточников), менопаузы (с развитием атрофического кольпита) или при использовании различных контрацептивов.

Существует 3 пика заболеваемости пиелонефритом у женщин: младенческий возраст, начало половой жизни и во время беременности.

Пиелонефрит у мальчиков и молодых мужчин представляет достаточную редкость. Для его развития мужчина должен достичь пожилого или старческого возраста, когда часто наблюдается инфравезикальная обструкция (в связи с аденомой или раком простаты); среди других его причин - обструктивная уропатия, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), поликистоз почек (которые могут и не сопровождаться мочевой инфекцией) или иммунодефицитное состояние (сахарный диабет, туберкулез).

Нарушения уродинамики, обусловленные мочекаменной болезнью, опухолями, аномалиями почек и мочевыделительной системы, беременностью и т.д., являются основной причиной вторичного пиелонефрита.

Этиология

Пиелонефрит – заболевание бактериальной природы, однако специфического возбудителя не существует. Пиелонефрит вызывают различные микроорганизмы – бактерии, микоплазмы, вирусы, грибы.

Наиболее частым этиологическим фактором являются грамположительные и грамотрицательные условно патогенные бактерии, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека. Пиелонефрит вызывают кишечная палочка, протей, энтеробактер, клебсиелла, синегнойная палочка, стафилококки (золотистый, эпидермальный), энтерококки и др. Вид и характер бактериальной флоры имеют большое значение в возникновении пиелонефрита. Так, например, белый и золотистый плазмокоагулирующие стафи-

2

лококки способны вызвать гнойно–воспалительный процесс в неизмененной почке, в то время как другие микроорганизмы, как правило, вызывают пиелонефрит при наличии предрасполагающих факторов. К ним относятся: рефлюксы на различных уровнях; инструментальное обследование мочевых путей; обструкция мочевых путей; возраст больных (особенно пожилой и старческий); беременность; сахарный диабет; гипертоническая болезнь с ангионефросклерозом; предшествующие болезни почек (интерстициальные нефриты различного генеза, врожденная патология и др.); подагра; миеломная болезнь; воздействие лекарств.

В50-80% эпизоды ИМП обусловлены E.coli, обитающей в кишечнике. У пожилых чаще обнаруживают кокковую флору, при обструкции мочевых путей опухолью — анаэробы, т. к. опухоли снижают содержание в тканях кислорода.

Большое значение в развитии пиелонефрита имеют свойства самого микроба.

E.coli, индуцирующие ИМП, отличаются особой вирулентностью, продуцируя a-гемолизин и цитоксический фактор некроза опухоли, содержат на поверхности липид А, входящий в мукополисахариды мембраны и адгезины.

Необходимо отметить, что в настоящее время редко определяется один вид микроорганизмов, вызывающих пиелонефрит. Необходимо также помнить о роли протопластов и L–форм микроорганизмов. Сами по себе воспаление не вызывают, живут преимущественно в мозговом веществе почек, где высокая осмолярность. При благоприятных условиях восстанавливают клеточную оболочку и начинают проявлять свои патогенные свойства. Установлена возможность развития L–форм практически у всех видов микроорганизмов, участвующих в развитии пиелонефрита. L–формы более устойчивы к внешним воздействиям, не растут на обычных питательных средах, поэтому их очень трудно идентифицировать.

Пиелонефрит, вызванный протопластными формами микроорганизмов, хуже поддается лечению, способствуя переходу острого пиелонефрита в хронический.

Впоследние годы особенно возросла роль госпитальных штаммов микроорганизмов в качестве возбудителей пиелонефрита.

Патогенез

При пиелонефрите, как при любом инфекционно–воспалительном заболевании, основными патогенетическими звеньями являются проникновение бактерий в пораженный орган и состояние противоинфекционной защиты макроорганизма.

Основной путь инфицирования ткани почек — восходящая инфекция. Восходящий путь имеет место при инфицировании нижних отделов мочевыделительного тракта или за счет активации сапрофитной флоры, обычно находящейся в дистальном отделе уретры. Кроме того, важным условием развития воспаления является обратный заброс мочи – рефлюкс, который по уровням можно подразделить на:

3

1.пузырно-мочеточниковый

2.мочеточниково-лоханочный

3.лоханочно-чашечный (пиелоренальный)

тубулярный (в собирательные трубочки)

пиелолимфатический

пиеловенозный.

Для рефлюкса необходимо повышенное давление мочи в МВП и нарушение работы сфинктеров (врожденное или приобретенное).

Гематогенным путем микробы проникают в почку исключительно на фоне сепсиса или эпизодов бактериемии.

Однако для возникновения пиелонефрита необходимо наличие предрасполагающих факторов, наиболее существенными из которых являются нарушения оттока мочи, крово– и лимфообращения. Основными причинами нарушения оттока мочи являются врожденные аномалии развития почек и МВП, врожденное или приобретенное сужение мочеточника и уретры, нефроптоз, камни, опухоли, поликистоз; сдавление мочеточников снаружи опухолью, воспалительными инфильтратами или функциональными нарушениями при повреждении позвоночника.

Наряду с местными факторами в патогенезе пиелонефрита большое значение имеют и общие: снижение сопротивляемости организма к инфекции в результате гипо– и авитаминоза, переутомления, эндокринных, простудных заболеваний и т.д.

При любом пути проникновения инфекции микробы обычно задерживаются в венозных капиллярах почки, откуда распространяются на межуточную ее ткань, вызывая в ней развитие гнойно–воспалительного процесса.

Раньше всего поражается мозговой слой почки. Это связывают с менее интенсивным его кровоснабжением по сравнению с кровоснабжением коркового слоя и высокой осмолярностью, способствующей выживанию в нем L– форм бактерий, а также с большим содержанием аммония, подавляющего один из компонентов комплемента, что может задерживать фагоцитоз и снижать бактерицидное действие антител. Большое значение придают также ранимости тонкостенных венозных сплетений, благодаря чему при резком повышении внутрилоханочного давления инфицированная моча поступает в интерстиций и венозную сеть, а возникающие отек и нарушение венозного и лимфатического оттока способствуют фиксации микрофлоры в мозговом слое.

Классификация пиелонефрита

Существует много разнообразных классификаций пиелонефрита: I. 1. односторонний

2.двусторонний

II. 1. первичный (без предшествующих заболеваний почек и нарушения уродинамики)

2.вторичный (при диагностированном нарушении уродинамики)

III. 1. острый

a. серозный

4

b.гнойный

апостематозный

карбункул почки

абсцесс почки

пионефроз

2.хронический

а. по течению

рецидивирующий

латентный

b. по фазе воспаления

фаза активного воспаления

фаза латентного воспаления

фаза ремиссии

IV. Обязательно указывается наличие и стадия ХПН.

Классификация пиелонефрита (Рябов С.И., 2000г.)

Стадия	Форма		Течение
Острая	Септическая		Бастро прогрессирую-
	Гематурическая		щее
	Абдоминальная		Активное
Хроническая	Моносимптомная		Рецедивирующее
	Гипертоническая		Латентное
	Нефротическая	(очень	Ремиссия
	редко)
Терминальная	ХПН

Клиническая картина

Клиническая картина хронического пиелонефрита имеет тенденцию к волнообразному течению: периоды обострения чередуются с периодами ремиссии. Клиника хронического пиелонефрита во многом зависит от активности проявлений и распространения воспалительного процесса в почке. В стадии активного воспалительного процесса клиническая картина идентична острому пиелонефриту.

Для обострения хронического пиелонефрита характерны следующие синдромы:

1.Лихорадочный и итоксикационный синдромы: при рецидивирую-

щем течении характерно повышение температуры тела до фебрильных цифр, озноб, нарастанием симптомов общей интоксикации – слабости, вялости, разбитости, тошноты, рвоты и т.д. Лихорадка обычно постоянного характера, иногда – ремиттирующего.

При латентном течении во время обострения может появляться субфебрильная температура, непостоянная, симптомы интоксикации слабо выражены или отсутствуют, может быть астенический синдром.

2.Болевой синдром: боли в области поясницы, иногда тупые, иногда достигающие значительной интенсивности, могут быть боли в животе с иррадиацией в спину. Чаще имеется ассиметричный характер боли, но может

5

быть и симметричное поражение. Вместо боли может быть чувство тяжести, дискомфорта в пояснице, зябкость. Патогенез болевого синдрома заключается в следующем:

растяжение капсулы почки в результате отека почечной паренхимы

растяжение мочевыводящих путей (возникает при их обструкции)

натяжение почечной ножки при патологической подвижности почки.

3.Дизурический синдром: весьма часто, как следствие и одновременно текущего цистита, появляются дискомфорт при мочеиспускании, поллакиурия или дизурия.

4.Мочевой синдром:

Лейкоцитурия – от незначительной до массивной, в основном – нейтрофилы, определяются активные лейкоциты (клетки Штернгей- мера-Мальбина - появление плохо окрашиваемых бледных лейкоцитов).

Протеинурия – минимальная (менее 1 г/сут.), канальцевая – за счет нарушения реабсорбции, определяется особый белок воспаления – Тамма-Хорсфолла.

Гематурия – нет или незначительная за счет проникновения эритроцитов в мочу при повышении порозности капилляров. Но может быть даже макрогематурия при наличии нефролитиаза, нефроптоза, цистита.

Цилиндры – при выраженном поражении канальцев.

Бактериурия – диагностическим титром считаемся 105 КОЕ/мл.

Вфазе ремиссии проявления хронического пиелонефрита неспецифичны: головная боль, слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, тянущие ощущения в реберно–позвоночном углу и т.д. (астенический син-

дром).

Впериод ремиссии важным симптомом является никтурия, особенно если она отмечается на протяжении месяцев и лет, не связана с избыточным употреблением жидкости на ночь. Никтурия не специфична для пиелонефрита, а отражает снижение концентрационной функции почек при любой хронической прогрессирующей нефропатии. При пиелонефрите она развивается довольно рано в силу поражения тубулостромальных структур.

Артериальная гипертония является спутником и осложнением хронического пиелонефрита. Развитие артериальной гипертонии у лиц молодого возраста, особенно не имеющих ее в семейном анамнезе, в сочетании с другими симптомами пиелонефрита должно насторожить и побудить к диагностическому поиску в соответствующем направлении.

Впериод ремиссии единственным проявлением хронического пиелонефрита может быть нормохромная анемия, обусловленная нарушением выработки эритропоэтина.

6

Диагностика

Для диагностики хронического пиелонефрита большое значение имеют правильный сбор анамнеза, данные объективного осмотра (лихорадка, интоксикационный синдром, боли в пояснице с признаками поражения почки), лабораторные данные.

В ОАК выявляют лейкоцитоз, увеличение количества нейтрофилов, увеличение СОЭ. При выраженной гнойной интоксикации – анемия с патологическими изменениями в морфологии эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз и т.д.). В биохимическом анализе крови возможна гипергаммаглобулинемия, повышение уровня ЩФ, мочевины, креатинина и остаточного азота.

Изменения в ОАМ – см. выше. Лабораторная диагностика включает также посев мочи с последующей идентификацией возбудителя и определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Проба Зимницкого - гипостенурия Нередко единственным признаком ХП является изолированный мочевой

синдром (лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия не более 1 г/сут.) или сочетание мочевого синдрома с анемией в отсутствие почечной недостаточности и гипертензия.

Инструментальные методы диагностики. Особую роль в диагностике ХП играет внутривенная урография, выявляющая снижение тонуса верхних мочевых путей, деформацию чашечек, пиелоэктазии. Характерно уменьшение толщины почечной паренхимы на полюсах почек (симптом Ходсона), повышение более 0,4 ренально-кортикального индекса (отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади паренхимы).

Первая или даже рецидивирующая ИМП у женщин обычно не требует рентгенологического исследования, при отсутствии признаков бактериемии, обструкции или почечной недостаточности. Однако рентгенологическое исследование обязательно при наличии ИМТ у детей или мужчин. В этой группе ИМП часто ассоциированы с анатомическими аномалиями (например, ДГПЖ у пожилых мужчин) или функциональными проблемами (например, ПМР у детей, демонстрирующийся на микционной цистографии и цистоуретерографии). Эти проблемы должны быть установлены для того, чтобы определить необходимость хирургической коррекции и/или хронической а/б супрессии. Выявление и коррекция этих анатомических или функциональных аномалий важны, потому что значительное ухудшение функции почек почти никогда не наблюдается при ИМТ в отсутствие этих сопутствующих факторов.

При УЗИ у больных с пиелонефритом можно наблюдать расширение почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания (последнее обычно определяется лишь через годы хронического течения). К отсроченным проявлениям относят деформацию контура почки, уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы, что, однако, не вполне специфично и может наблюдаться при других нефропатиях. При пиелонефрите даже двусторонний процесс может характеризо-

7

ваться асимметрией изменений. УЗИ позволяет выявить сопутствующие уролитиаз, нейрогенный мочевой пузырь, поликистоз почек, обструктивную уропатию. В случае выраженного расширения ЧЛС, прогрессирующее в динамике, необходима госпитализация в урологическое отделение и дренирование лоханки.

Компьютерная томография дает представление о массе и плотности паренхимы почек, состоянии лоханок, сосудистой ножке, паранефральной клетчатке. Она используется в основном для дифференциации с опухолевыми процессами.

Весомый диагностический признак — различие величины и функции почек, подтверждаемое данными радиоизотопного исследования (ренография, динамическая сцинтиграфия), которым придается решающее значение.

Биопсия почек не используется в связи с очаговым характером патологического процесса.

Лечение

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие аспекты: устранение причины, вызывающей нарушение пассажа мочи, антибактериальную и симптоматическую терапию.

При обструкции необходимо восстановление пассажа мочи и поддержание достаточного диуреза не менее 30-40 мл/час. путем введения жидкости.

При пиелонефрите легкой и средней степени тяжести лечение проводится амбулаторно. Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат.

Альтернативные препараты: пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен), котримоксазол.

Длительность терапии: 10-14 дней.

При тяжелом и осложненном пиелонефрите необходима госпитализация. Лечение, как правило, начинают с парентеральных препаратов, затем, после нормализации температуры тела, переходят на пероральный прием антибиотиков.

Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.

Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).

Длительность терапии: парентеральное введение антибиотиков до исчезновения лихорадки, затем переход на пероральное применение антибиотиков, как при пиелонефрите легкой и средней степени тяжести. Общая продолжительность антимикробной терапии должна составлять не менее 14 дней и определяться клинико-лабораторной картиной.

8

Цефалоспорины I поколения проявляют недостаточно высокую активность в отношении грамотрицательной флоры. Назначение оправдано только при кортикальном абсцессе, имеющем преимущественно стафилококковую этиологию. Назначение при пиелонефрите нитрофурантоина, нитроксолина, налидиксовой и пипемидовой кислоты неоправдано, т.к. препараты не создают терапевтических концентраций в паренхиме почек.

Профилактическое использование антимикробных препаратов при рецедивирующих инфекциях МВП: при частых рецидивах (более 2 в течение 6 мес) следует рассмотреть возможность проведения профилактической терапии: продолжительный прием низких доз АМП один раз в сутки на ночь. Предварительно желательно провести бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. У пациентов с рецидивами, развивающимися после полового акта, рекомендуется однократный прием препарата после полового акта. При редких рецидивах, можно рекомендовать самостоятельный прием антибиотика при появлении дизурии.

Препараты выбора: нитрофурантоин, ко-тримоксазол*. Альтернативные препараты: фторхинолоны (норфлоксацин, офлокса-

цин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), цефалексин, цефаклор.

Длительность терапии не должна быть менее 2 недель, а при сохранении симптомов заболевания лечение может быть продолжено до 6 недель. Обычно антибиотикотерапия проводится до нормализации анализов мочи + еще 2-

3недели.

Вдальнейшем уместно профилактическое применение растительных уросептиков — урофлюкса, канефрона, различных сборов и т.д.

Возможно применение сосудистых препаратов для улучшения микроциркуляции в почечной паренхиме – трентал, венорутон, гепарин.

Возможен прием витаминов, антиоксидантов и даже мягких иммуномодуляторов, поскольку имеются данные о снижении иммунитета у больных ХП, однако контролируемые исследования об эффективности этих средств при ХП отсутствуют.

Аминогликозиды нефро- и ототоксичны, в связи с чем их следует применять только в условиях стационара.

Следует помнить, что антибактериальные препараты, включая те, которые используются для лечения ИМП, способны вызывать тяжелые побочные реакции, в т. ч. интерстициальный нефрит, тубулярный (потенциально обратимый) и кортикальный (необратимый) некроз почек.