Методические руководства кафедры / Нефрология / нефрит хрон тубулоинтерст клин рек (Бельтюков)
.pdfКлиническиерекомендации
подиагностлечениюке |
хронического |
тубулоинтерстициальногонефрита
(проект)
Разработчик:
НаучноеобществонефрологовРоссии
Рабочаягруппа: |
|
|
ШиловЕ.М. |
зав.кафнефролгемодди йИПОГБОУиВализаПервый |
|
|
Московскмедицуниверситет.Инскийм.М.Сеченова |
|
|
МинистерздравРос,вицеохранениятвасии |
-президентНОНР,главный |
|
нефрологМЗРФ,д.м..профессор, |
|
БатюшинМ.. |
профессоркафедрывнутболезнейсосновамиенобщейих |
|
|
физиотерапии№ГБОУВПОРостовски2 |
йгосударственный |
|
медицинскуниверсМинздравийстертетРос,охранениятвасии |
|
|
главныйнефрологСКФО,д.м..профессор, |
|
Адобратнойляресвязи: |
nephr-roon@rambler.ru |
|
1
СОДЕРЖАНИЕ |
|
|
|
|
Стр. |
Аннотация |
|
3 |
Оценсилырекомендацийкачестваихдоказанности |
4 |
|
Списоксокращений |
|
5 |
КодирОПСГНпомеждународнойваниеклассификацииболезней10 |
- 6 |
|
пересмотраМКБ( |
-10) |
|
Определение |
|
7 |
Эпидемиология |
|
7 |
Этипатогенезология |
|
7 |
Клиническаякартина |
|
9 |
Диагностика |
|
10 |
Дифференциальныйдиагноз |
11 |
|
Лечение |
|
13 |
Течение ипрогноз |
|
15 |
Сплитературысок |
|
16 |
2
АННОТАЦИЯ |
|
|
|
|
|
Представлрекомендациибобщаютмеждународныйныеопытведенпациентовя |
|
|
|
|
|
с хроническим тубулоинефритомтерстициальнымХ( |
ТИН) |
различной |
этиологии. В |
||
настоящеевремясформированы |
общиепредставления |
|
о |
диагностике |
хронических |
тубулоинтерстициальныхпоражпоч нийк |
,определены |
факторы риметодыска |
|||
диагностики,разработаныпрофлечебныелактичмероприятия, ские |
|
|
|
|
|
подразделяющиесянанемедика |
медикаментозные, |
|
|
технологии |
|
заместительнойпоч рапиичной |
.Своевремениэффектилечепознвноеиол |
|
|
|
яет |
снизитьрискразвития |
тяжелыхпочечных |
сложнений исмертибольных |
. |
Данныерекомендацииследуетрассматривкачестстандартаоказанияветь |
|
|
|
медицинскойпомощи,таккаксуществующийреакльиническойпрактикеобъем |
|
|
|
диагностическихлечебныхпр пределяетсяцедуриндивидуальнымиособенностями |
|
|
|
пациентов,доступностью |
различныхлекарствсредствспецификойконкретногонных |
|
лечебногоучреждения.Зауместностьпримеданныхрекомендацийениявконкретной ситуациинесетответиспользующийтвенностьихврач.
3
ОЦЕНРЕКОМЕНДАЦИЙСИЛЫКАЧЕСТВАИХДОКАЗАННОСТИ |
|
||
Длярекомендацийси |
лауказанакакуровень1,илинет«степени2 »табл.( 1), |
|
|
качестводоказательнойбазыобозначенокак |
A, B, C, D (табл. 2). |
|
|
Таблица1. |
Оценсилырекомендаций |
|
|
(составленасоответств |
иисклиническимирекомендациями |
KDIGO) |
|
|
|
Следствия |
|
Уровень Состороныпациентов
Подавбольшинствояющее пациентов,оказавшихся
Уровень1 подобнойситуации, «эксперты предпочлибыследовать рекомендуют» рекомендуемымпутёми
лишьнебольшаячастьиз нихотверглибыэтотпуть
Состоврачаоны
Подавболяющемуьшинству своихпациентовврачбудет рекомслендовать именноэтимпутё м
Уровень2 «эксперты полагают»
Большаячастьпациентов, оказавшихсяподобной ситуации,высказаласьбы зато,чтобыследовать рекомендуемымпутем, одзнаакочительнаяасть отверглабыэтотпуть
Дляразныхпацислентовдует подбиратьразличные вариантыекомендаций, подходящиеименно. Каждомупациенту необходимапомощьввыборе ипринятиирешения,которое будетсоответствовать
ценностямипредпочтениям данногопациента
«Нет |
Данныйуровеньприменяетсятехслучаях,когдавоснову |
|
градации» |
здравыйсмыисследователя |
-экспертаилитогд, обсуждаемаягдатеманедопускает |
(НГ) |
адекватногоприменсистдоказатемыния,исповклиническойльзуемыхствпрактике |
|
Дальнейшеенаправл ние использования
Рекомендацияможетбыть принявкачествестандарта действиямедицинскогоперсонала вбольшинствеклинических ситуаций
Рекомендации,вероятно, потребуютобсуждения учавсзатехиемнтересованных сторондопривкачествехнятия клиническогостандарта
рекоменукладываетсяации
Таблица2. |
Оценка качествадоказательнойбазы |
|
(составленасоответствииклиническимирекомендациями |
KDIGO) |
|
Качестводоказательной |
Значение |
|
базы |
|
|
A – высокое |
Экспув,ерчтонаблюдаемыйенытыэффектблизокожидаемому |
|
B – среднее |
Экспертыполагают,чтонаблюдаемыйэффектблизокожидаемому,номожет |
|
|
исущественноотличаться |
|
C – низкое |
Наблюдаемыйэффектможетсущественноотличатьсяожидаемогоэффекта |
|
D – оченьнизкое |
Ожидаэффочнеопределенныймыйктньиможетвесьмаотличаться |
|
|
наблюдаемого |
|
Методы,исподформулировкияьзуемыерекомендаций: |
Консенсусэкспертов |
4
СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ
АГ |
Артериальнаягипертензия |
АД |
Артериальноедавление |
АПФ |
Ангиотензин-превращающийфермент |
AT II |
Ангиотензин II |
ДАД |
Диастолическоеартериальноедавление |
КТ |
Компьютернаятомография |
МРТ |
Магнитно-резонанснтомография |
НПВС |
Нестеропротидныевовосредспалительныетва |
ОТИН |
Острыйтубулоинтерстициальныйнефрит |
РААС |
Ренин-ангиотензин-альдостероноваясистема |
РФ |
Ревмфатоидныйктор |
САД |
Систолическое артериальноедавление |
УЗИ |
Ультразвуковоеисследование |
ХБП |
Хроничесболезньпочекая |
ХПН |
Хроническаяпоч достаточностьчная |
ХТИН |
Хроническийтубулоинтерстициальныйнефрит |
5
КОДИРПОМЕЖДУНАРОДНОЙСГНВАНИЕКЛАССИФИКАЦИИ
БОЛЕЗНЕЙ 10-ПЕРЕСМОТРАМКБ( |
-10) |
Класс XIV:Болезни мочеполовойсистемы
N10-N16 – Тубулоинтерстициальныеболезнипочек
N11.8 – Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты
N14.0 – Нефроп,вызванатияннаяльгсретическдствамими
N14.1 – Нефроп,вызвдругимиалектияннасредствамирствя, нныкаментамили биологактвеществамивнымически
N14.2 – Нефроп,вызвнеуточненныматияннаялекарственнымсредством,медика ентом илиб ологактвеществомическимвным
N16.4 – Тубулоинтерстициальнпоеражпочприсистениекболезняхмных соединительнойткани
Класс XIV:Болезникостно -мышечнойсисоединительнойтемыткани
M30-M36Системныепоражениясоединительнойткани
M32.1 – Системкрасволчанкаспоражениемаядругихоргановилисистем
M35.0 – СухойсиндромШегрена
6
Определение |
|
|
|
|
|
|
Хронический тубулоинтерстициальный( )нефрит( |
|
|
ХТИН) |
|||
представляетсобой |
хроническое заболеваниепочек, |
развивответнающееся |
длительное |
|||
воздействиеэкзо |
- и/или эндогенныхфакторови |
проявляющеесявоспалительными |
|
|||
изменениямитубулоинтерстициальнойткани |
сразвитиеминтерстициальногофиброза |
|
||||
тубулярнойатрофии |
счастымразвитием |
хронической почечной недостаточности. |
||||
Эпидемиология |
|
|
|
|
|
|
Вопросраспространённости |
ХТИН,такжекакиОТИН, |
являетсяоднимизсамых |
|
|||
сложных.Существенныеразличияраспростнефмикританёновбностиго |
|
|
|
|
||
лекарственногогенеРоссиизарубежомопределянесовтехнологийршенствомтся |
|
|
|
|
||
выявлениярегистрацииэтойпатологии,несогласованно |
|
|
стьюдиагностических |
|||
критериев,аиногданеспецклипроявленийфичносскихкоформтьюорых |
|
|
|
|
||
интерстициальныхнефритов.Поданнымрядацентприровпункцеденионнойи |
|
|
|
|
||
нефробиопсииХ |
ТИНрегистрируетсяв |
1,8-2,5% случаев. Однподаннымклиническихко |
|
|||
исслеудоваельвесХТИНвышениыйколеблетсяотдо412%. |
|
|
|
|
||
Прианалпричинзе |
хронической интерспатпочекициальнойологиибыло |
|
|
|||
показано,чтов63,4% |
случаях нефритразвилсявследствие |
хроническоголекарственного |
||||
воздействияНПВ( |
С,анальгетики,фуросем |
ид.),вр |
14,6% |
случаях – |
вследствие |
|
бактериальноговоздействия, |
10,8% - обструктивноговоздействия, .ч.мочекаменной |
|
|
|||
болезни, |
пиело-ренального рефлюкса,стриктурымочеточника, беррантныхсосудов, |
|
|
|
||
3,2% – вследсдлиэкзогенноготельноговиетоксич |
|
ескоговоздействия, 8% |
|
– неясного |
||
генеза. |
|
|
|
|
|
|
Этипатогенезология |
|
|
|
|
|
|
Прич,принкводящразвитиюмими |
ХТИН,могутбытьинфекционныепроцессы, |
|
||||
вызванныебакте,ви,рмиямиусамитаболичнаруш,тяжме,нияскиеталлылые |
|
|
|
|
||
заболевасиммуге,неиянымзоопластическзаболев,ради, нцияе |
|
|
|
|
||
наследствболезнипоч. кнные |
Кредкоайненаблюдаютсянаследственныеформ |
|
ыТИН, |
|||
связчанныесмутацтностиг муцинановей |
-1,уромодулина |
,семейхроническая |
||||
интерстицинефропатиягиперурикемиейдрльная |
|
. АнальгетикиНПВСявляются |
|
|||
наиболее частымипричразвитиялекарственногонамиХТИН. |
|
|
ХТИНлекарственного |
|||
генезаст |
радаютпреимущественнолицастарше40 |
|
-45лет. лиц65%санальгетической |
|
||
|
|
|
|
|
|
7 |
нефроптрудоспосейсостлицавиливозра.Многиестаслбногоотмечаютдователи,
чтоуженщинлекарственнаяпатологияпочекразвиваетсячаще,чтообусловленоболее частымпри енение манальгетиковНПВС . Нарис. Представлены1. факторыриска,
способствующиеразвитиюХТИНнаравневоздпричинногойствиемфактора.
Рис. Факт1. |
орискаыНПВС |
-индуцированного ТИН |
|
|||
ПомимоНПВС |
|
ианальгетпричинамиразвитияков |
ХТИН могутстаидругиеь |
|||
препараты. |
Наиболеечастоэтоантибиотики |
.Такжеописаныслучаи |
|
ХТИН притерапии |
||
варфар,тиаздиномднымиуретик,индап,месалазиномами,ранитидиномдом, |
|
|
|
|||
циметидином. |
(табл. 1 |
). |
|
|
|
|
Таблица1. |
Лекарвызвать,способныеинтерстициаль |
|
ныйнефрит |
|||
Клекарствасс |
|
|
Примеры |
|
|
|
Антибиотики |
|
Аминоглик,цефалоспорины,фт рхинолонызиды |
|
|
||
|
|
|
(ципрофлоксацин),этамбутол,изониазид,макролиды,пенициллин, |
|
|
|
|
|
|
рифампицин,сульфониламиды,тетр,в циклнкомицин |
|
|
|
Противовирусные |
Ацикловир, |
интерферон |
|
|
||
препараты |
|
|
|
|
|
|
НПВС, |
|
|
Практическивсепредставители |
НПВС,фенацетин,метамизол |
||
анальгетики |
|
натрия |
|
|
|
|
Диуретики |
|
|
Фуросемид,тиази,ин,триаапаныемидтерен |
|
|
|
Антисекреторные |
Блокатводороднойп омепразолрымпы( ,ланзопразол),Н |
|
2- |
|||
препараты |
|
|
гистаминоблокаторы (ранитидин,циметидин,фамотидин) |
|
||
Гипотензивные |
Амло,каптоприлдилтиазем, пин |
|
|
|||
препараты |
|
|
|
|
|
|
Разное |
|
|
Аллопуринол,азатиоприн,карбамазепин,клофибрат,фенитоин, |
|
|
|
|
|
|
контрастыдляангиогр,препаратынаосновефии |
|
|
|
|
|
|
поливилилперолидона,ингибиторыкальцинейрина |
(циклоспорин |
||
|
|
|
А) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
НередкоХТИНпредставляетсобойтубулоифибрознфонетерстициальный |
|
|
|
|
|
||
рецидивиОТИН,нап,вследствиерующихимерпримененияанальгетиков |
|
|
|
|
|
||
морфологическихпризнаковвоспалеувидетьбиоптатенпредставляетсяия |
|
|
|
|
|
||
возможным,чтоунекотор |
ыхспециалистов |
вызываетдефиниционные |
споры.У |
||||
большипридлинсыхприеметваельноманальгетиков,НПВСилидругих |
|
|
|
|
|
|
|
препкакт ратовковыхэпизодовОТИНненаблюдается |
|
|
|
, |
постепенноформируется |
||
тубулоинтерсфи,ав наблюдаютсязптатеициальныйневы |
|
|
|
раженныепризнаки |
|||
воспалвидлегкойлимфогистиоцитарнойнияинфильтрации. |
|
|
|
Монотонноетечб зние |
|||
эпизодовОППтакжехарактернодляпоражпочприсухомсиндромениякШегрена. |
|
|
|
|
|
||
Патологичвоздействинапочкур алскпосрзувазоспастическихяе едством |
|
|
|
|
|
||
реакций,прямоготубулотоксдейс,ак коллагенвияивациическогообразования |
|
|
|
|
|
||
(усиливаетсясинтезколлагенатипа),1цитокиновойактивацииссосудистым |
|
|
|
|
|
||
ремоделированием,стимулиров |
аниемэпителиально |
|
-мезенхпереходаимального |
|
|||
атрофиэпитканальцев. лияй |
|
|
|
|
|
|
|
Клиническаякартина |
|
|
|
|
|
|
|
Клиническаякартина |
ХТИН однотипнасостоитизгипертензионного,мочевого |
|
|
||||
синдромовсиндромапочечнойдисфункции. |
|
При ХТИН может наблюдатьсяполиурия, |
|||||
обусловленнарушеконцентрациспосиемая чекбностинной |
|
|
|
|
,чтом жно |
||
рассматриватьрамкахпочечнойформынесахдиабетарного |
|
|
|
. |
|
|
|
Частотагипертензионногосиндромасоставляет33,3 |
|
|
- 60%,апонекоторданным |
||||
повышениеСАДнаблюдаетсяу ДАД81%, |
|
|
– |
у 90,5% |
лицсгистологически |
||
верифицированным ХТИН,развившимсянафонедлительноанальгетиковприёма. |
|
|
|
|
|||
ХПНразвиваетсяу40 |
-64%пациентовслекарственным |
|
ХТИН. |
|
|||
Мочевойсиндромпредстгемаи/илиневысокойтуриейвленпротеинурией.П |
|
|
|
|
ри |
||
гистологическиподтвер |
ждённомХТИН |
гематуриявыявля |
|
ется у пациентов81%, |
|||
протеинурия - у90,5%. Припостановкедиагнозабезпривленефробченияопсии |
|
|
|
астота |
|||
протеинурииколеблетсяот13% |
до40% . |
|
|
|
|
|
|
В мочеубосльныхекарственным |
ХТИН нередконаблейкоцитурияюдается |
, |
|||||
котораяпр |
едставленалимфэоцзиноф(60турилурией |
|
|
-70%случаев) |
. |
||
Полиуриявстречается47,6%случаев |
|
ХТИН вследствиеприёмаНПВ |
|
С. |
|||
Морфологическизменения,характердляхрониныетчрстициальногоского |
|
|
|
|
|
||
нефритакакправилоимеютэтиологическойметкивб |
|
|
|
|
ольшинстслучаене ве |
||
способствуют установлению причины |
ихразвития.Исключениемогутсос авить |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
9 |
интерстициальныеизмененияприподагре,миеломе,парвовиринфекциислучаееёсной |
|
|||
идентифвтканбиоптатаулскацииммунодепрессией. |
|
|||
|
Анализ |
исследпопрморфологичесблемеванийдиагностикиой |
|
|
интерстициальныхнефритовпоказал,чтоосновнымипроявлен |
|
иямиявляются: |
||
• |
Тубулярная дистрофия атрофия; |
|
||
• |
Фибрознтерстиция |
; |
|
|
• |
Инфильтрацияклеточнымиэлементами |
(лимфоц,гист, иоцитами |
||
|
мак,режофагами |
е – эозинофилдр.клетка) ми |
; |
•Капиллярныйсклероз;
•Гломерулосклероз;
•Сосочковыйкальциноз .
Сосочковый кальцинозявляется |
проявлением чаще анальгетическойнефропатии |
||
обусловленкапиллярнымнекрозом |
илид строфией |
сосочковойзоны |
споследующим |
фиброзированиемимпрегнасолямикальцияей |
|
. Частотаразвитияколеблетсяпо |
|
разнымданнымот0,2до5,8%,редко |
- до50%. |
|
|
Самымраннимпоражением |
приХТИН |
являетсякапилсклероз,затемя ный |
|
возникаютцентральнпозженекрозсосочков, ы |
|
– ТИН скорковойатрофией.Приэтом |
|
морфологическответизменениянаурокорывознинаобструкциюкаютканальцев |
|
|
|
внекротизирмозгсл. вомванном |
|
|
|
Диагностика |
|
|
|
|
|
|
Обязательнымиметодамидиагностикиявляются |
общийанализмочииланализ |
|
|
|
мочиспомощьютест |
-поликоскиличественныеметодыоценкимочевогоосанализ(дка |
|
|
|
|
поНечиперенкоилиАддису |
-КаковскомуилиАмбуроценка),такжуровня |
|
|
|
|
креатининасопределениемвиСКФ,УЗИпочек.Такжепоказанопроведе |
|
|
ние |
||
исследований,наприсключениевленныхдругиформпочечнойпатологии, |
|
|
|
||
урологическойпатоло,проявляющейсяематуриейии,(статитпухоль |
|
|
|
||
предстательнжелезы,мочевпузыря,почки,мгойчекаменнаябол, фроптоззнь, |
|
|
|
||
врожденныеаномалииверхн х |
очевыхпутейобструктивноготипа |
идр. |
). |
Важным |
|
методомраннейдиагностикиХТИНлекарствгенезаявляетсянногогулрный |
|
|
|
||
монитанализамочиСКФр. нг |
|
|
|
|
|
|
Рекомендация 1. Больссиндромомхроническойымболи |
,получающим |
НПВС |
||
и/илианальгетики |
, необходмочевоцениватьСКФи осадокнережедногой |
|
|
|
|
разавгод |
внезависимкратностиот дпринзыпрепаратовмаемых |
|
(1В) . |
||
|
|
|
|
|
10 |