Методические руководства кафедры / Нефрология / ОПН, ХПН (Бельтюков)

11

покальциемии появляются сонливость, спутанность сознания, спонтанная тетания, может возникать ларингоспазм.

В результате нарушения фосфорно-кальциевого обмена развивается ренальная остеодистрофия, включающая фиброзирующий остеит вследствие вторичного гиперпаратиреоидизма, с перитрабекулярным фиброзом и субпериостальными эрозиями фаланг, и остеомаляцию вследствие снижения про-

дукции 1,25 (ОН)2 Д3.

Остеопороз клинически проявляется появлением болей в костях при движении, чувством усталости в конечностях и болями в позвоночнике. Остеомаляция может приводить к болезненным переломам ребер.

Особую опасность представляет гиперплазия паращитовидных желез, стимулируемая гипокальциемией. Гормон этих желез (паратгормон) повышает кальциемию за счет деминерализации костей и вызывает метастатические обызвествления. У больных, находящихся на хроническом гемодиализе, образованию кальцификатов способствует развивающийся в конце каждой процедуры метаболический алкалоз, уменьшающий концентрацию в крови ионизированного кальция. Вначале, вероятно, в области суставов и околосуставных тканях откладываются ураты, вызывая уремическое подагрическое воспаление, позже выпадают фосфаты кальция («псевдоподагра»). Кожные и подкожные отложения кальция обнаруживаются на месте инъекций, экскориаций от зуда или как спонтанные подкожные узелки.

Тяжелый кальциноз (обызвествленный некроз) миокарда может быть причиной смерти, особенно при вовлечении в процесс проводящей системы сердца.

Эктопические отложения кальция возникают также в связках, легких и почках. Кальцификация сосудов может вызывать кальцифилаксию, проявляющуюся некрозом кожи и мягких тканей. Кальциноз глаз протекает обычно без жалоб, придавая «зернистый» вид конъюнктиве, может вызывать ее раздражение («красные глаза уремика»).

Метаболический ацидоз ускоряет течение остеодистрофии, клинически проявляется мышечной слабостью, брадикардией и гипотонией, сонливостью, приводит к гипервентиляции легких; тяжелый ацидоз вызывает заторможенность, появление шумного дыхания Куссмауля.

д) Гематологические нарушения Анемия: гипопластическая, сочетается с токсическим лейкоцитозом с

обычным нейтрофильным сдвигом.

Тенденция к повышенной кровоточивости: при ХПН функции тромбо-

цитов нарушаются таким образом, что они не могут нормально подвергаться адгезии и образовывать розетки. ХПН предрасполагает к желудочнокишечным кровотечениям, массивным послеоперационным и травматическим кровотечениям, кожным геморрагиям, меноррагиям и носовым кровотечениям, которые могут истощать запасы железа.

е) Иммунодефицитные состояния

У больных с ТПН частота пневмоний, сепсиса, а также, возможно, и персистирующих вирусных инфекций и туберкулеза чрезмерно высока. Осо-

12

бенностью течения инфекционного процесса у уремиков является отсутствие лихорадки в большинстве случаев.

ж) Нарушения со стороны желудочнокишечного тракта

Потеря аппетита, икота, тошнота и рвота, сухость и неприятный привкус во рту, поносы (реже запоры), стоматит, глоссит, хейлит наиболее часто наблюдаются у больных с ТПН и уменьшаются при лечении диализом. При объективном осмотре язык пациента сухой, обложен коричневым налетом, изо рта ощущается запах аммиака или мочи. Могут наблюдаться кровотечения из желудка, тонкого и толстого кишечника, частично за счет генерализованного гастроэнтерита, из пептических язв желудка или 12-перстной кишки, или как проявление нарушения функции тромбоцитов. Панкреатит и паротит возникают при тяжелой уремии по неизвестным причинам. Кроме диализа, других способов лечения желудочно-кишечных расстройств на фоне ХПН нет.

з) Эндокринные дисфункции

Умужчин снижены сперматогенез и либидо. Число клеток, продуцирующих сперму, резко уменьшено, предполагается, что эти изменения необратимы. Увеличивается продукция фолликулостимулирующего гормона, уровень лютеинизирующего гормона повышен. Часто наблюдается гинекомастия.

Уженщин с уремией наступает аменоррея на фоне повышенного уровня пролактина, снижения уровней гонадотропина, эстрогена и прогестерона. Диализ не ликвидирует эти нарушения, а трансплантация делает их обратимыми. Женщины, принимающие препараты, блокирующие влияние пролактина на гипоталамус, могут менструировать. Беременность у женщин с ТПН наступает очень редко. И нецелесообразно даже предпринимать попытки установить овуляторный цикл с помощью гормональных препаратов. Выживаемость плода низкая даже в самой начальной стадии ХПН.

и) Нарушение роста

Дети, страдающие ХПН, отстают в росте. Задержка роста частично обусловлена недостатком питания, т.к. уремия снижает аппетит, который может не улучшить и диализ. Необходимость уменьшать потребление фосфора и натрия определяет диету. Почечная остеодистрофия, ацидоз и, возможно, сниженный уровень соматомедина также могут накладывать свой отпечаток на задержку роста у детей с уремией.

Темпы прогрессирования Сроки развития ТПН вариабельны и могут колебаться в пределах от

многих лет и даже десятилетий (например, при поликистозе почек) до полугода и менее (как при быстропрогрессирующем гломерулонефрите или ВИЧнефропатии с коллапсирующим фокальным гломерулосклерозом). При начавшемся однажды падении СКФ автоматически запускается процесс прогрессирования заболевания, выводящий из строя еще оставшиеся нефроны.

Прогноз Каким бы методом ни лечились больные с ХПН - консервативно, диали-

зом или трансплантацией - продолжительность их жизни меньше, чем у дру-

13

гих людей. По-видимому, прогноз определяется 3 факторами: возрастом, наличием сахарного диабета и левожелудочковой недостаточности. Нелеченная уремия быстро приводит к фатальному исходу буквально за несколько недель.

Лечение Основными его задачами являются коррекция нарушений гомеостаза,

купирование различных осложнений уремии, улучшение состояния пациента и замедление темпов прогрессирования ухудшения функции почек. Интервалом возможностей консервативной терапии ХПН считают уровень СКФ в пределах 40-10 мл/мин.

Нежелательны значительные физические нагрузки, пребывание в условиях холодного и сырого микроклимата, запрещаются алкоголь, курение, контакты с вредными химическими веществами. Важно помнить о лекарственных ограничениях для любого пациента с нарушением функции почек, т.к. риск ухудшения состояния из-за назначения некоторых лекарственных препаратов велик.

Диетическая терапия у больных с ХПН основывается на следующих принципах:

1. Ограничение белка

На сегодняшний день малобелковая диета, обеспечивающая снижение дополнительной нагрузки на ремнантные нефроны, рассматривается в качестве одного из основных компонентов нефропротективной стратегии.

Рекомендуемое ограничение белка, в зависимости от степени азотемии:

при уровне креатинина плазмы до 350 мкмоль/л и СКФ до 40 мл/мин - поступление белка из расчета 1,0- 0,8 г/кг веса в сутки (3/4 белковой квоты должен составлять животный белок)

при уровне креатинина плазмы 350530 мкмоль/л и СКФ 2030 мл/мин поступление белка из расчета 0,6- 0,5 г/ кг массы тела в сутки (диета № 7б)

при СКФ < 10 мл/мин - ограничение белка до 0,3- 0,25 г/кг веса в сутки. Эту диету (№ 7а) назначают на 20-25 дней, в сочетании с дополнительным приемом препаратов кетокислот (кетостерил, кетоперлен и др.),

затем при снижении уремии, интоксикации и диспепсии переходят на диету № 7б.

При значительной протеинурии у пациента с ХПН белковую квоту повышают на 1 яичный белок на каждые 6 г теряемого с мочой белка. Широкое распространение в общей практике лечения больных с ХПН получили картофельная или картофельно-яичная диеты.

В последнее время за рубежом с осторожностью рекомендуют малобелковую диету, если у пациента имеется перспектива диализа, чтобы не ухудшать нутритивный статус перед заместительной терапией. Преимущество в данном случае принадлежит препаратам кетокислот (аминокислоты без группы NH3, которая считается токсичной) - нефростерил, аминостерил KE Nephro 250 мл в/в капельно, кетостерил в дозе до 3- 4 таб х 3 раза в день, EASoral 8- 14 таб

14

(3-4 пакета гранулята) в сутки. Эффективность препаратов кетокислот наибольшая при назначении их на стадии ХПН с СКФ > 20 мл/мин.

При взятии больного на лечение диализом разрешенная ему белковая квота расширяется до 6070 г в сутки.

2.Обеспечение достаточной калорийности рациона за счет жиров и углеводов (мед, сладкие фрукты, бедные калием, растительное масло), пол-

ное обеспечение организма микроэлементами и витаминами.

3.Ограничение поступления фосфора с пищей.

4.Контроль за введением калия, хлорида натрия и воды.

5.Исключение употребления алкоголя.

Поддержание водного баланса

При СКФ 40-10 мл/мин, уровне креатинина плазмы 0,35-1,3 ммоль/л и отсутствии сердечной недостаточности - рекомендуется прием жидкости для поддержания диуреза в пределах 2-2,5 л/сут. При ТПН (СКФ<10 мл/мин, снижение выделяемой за сутки мочи до 1 л и менее) - разрешенный питьевой режим равен диурезу за истекшие сутки + 300 мл.

Контроль за электролитным балансом

Пропорциональное снижению СКФ уменьшение потребления Na будет препятствовать развитию артериальной гипертензии и снижать риск появления гиперволемических отеков.

а) ограничение хлорида натрия рекомендуется только больным с АГ и выраженными отеками, до 3- 5 г/сутки при гломерулонефрите и до 5- 7 г/сутки при пиелонефрите; а при “сольтеряющей нефропатии”- потребление соли разрешается в количестве до 10 г/сутки, лучше под контролем экскреции Na с мочой.

б) лечение гиперкалиемии:

При концентрации калия в плазме до 6- 6,5 ммоль/л показано исключение из питания богатых калием продуктов (курага, финики, грибы, шоколад, бананы, кофе, томаты, жареный и печеный картофель, чипсы, ягоды, изюм, сухофрукты, мюсли, абрикосы, персики, свекла, зеленый горошек, виноград, сгущенное молоко, печень, почки, морская капуста, морская рыба, креветки, крупы пшенная и овсянная). Рекомендуется отмена препаратов, повышающих уровень К в крови (калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, гепарин, неселективные -блокаторы в больших дозах, НПВП).

Применяются ионообменные препараты: сорбистерит - порошок в дозе 20 г/сутки (разводится в ½ стакана воды).

При уровне калия в плазме 6,5- 7 ммоль/л: к перечисленным мероприятиям добавляют инфузии глюкозо-инсулиновой смеси (лучше использовать 1020% растворы глюкозы), глюконат кальция 10% 20-30 мл в/в капельно на 5% глюкозе, проводят инфузию соды 4% в объеме 200 мл. При неэффективности консервативного лечения показан гемодиализ.

в) при гипокалиемии (неукротимая рвота, диаррея): введение калия хло-

рида 4% или 3% растворов в/в капельно, в 5% глюкозе из расчета: 3% р-ра КСl, в мл = 0,5 х масса тела в кг х (4,5 – К плазмы)

15

г) лечение острой гиперкальциемии (уровень кальция плазмы более 3,7-

4,5 ммоль/л): при правильном лечении возможно снизить уровень кальция в сыворотке на 0,7- 2,2 ммоль/л за 2448 часов и предотвратить смерть от гиперкальциемического шока. Методы лечения:

1) Восстановление ОЦК и потерь натрия, стимуляция диуреза. Поскольку

гиперкальциемия часто сопровождается обезвоживанием вследствие рвоты, голодания или нарушения концентрационной функции почек, поэтому лечение всегда начинается с регидратации. Экскреция кальция усиливается при восстановлении ОЦК, повышении экскреции натрия. При угрозе жизни вводят до 6 л физ. раствора в сутки в сочетании с фуросемидом в дозе до 100 мг или этакриновой кислотой в дозе до 40 мг в/в каждые 1- 2 часа. Начало действиячасы; недостаткинельзя применять при сердечной недостаточности, часто развивается гипокалиемия и гипомагниемия.

2) Дифосфонатынакапливаются в зонах усиленного метаболизма костной

ткани и подавляют активность остеокластов.

Памидронат натрия (6090 мг в/в однократно), начало действия- 1- 2 сутки, продолжительность 1014 суток, у 20% больных появляется субфебрильная температура; может возникать гипофосфатемия, гипокальциемия, гипомагниемия.

3) Кальцитонинсвязывается с рецепторами на поверхности остеокластов и подавляет их функцию. Вводится в дозе 2- 8 МЕ/кг в/в, п/к или в/м каждые 6- 12 часов. Начало действиячасы, продолжительность 2- 3 суток. Применяется обычно как вспомогательное средство, поскольку слабо снижает уровень кальция и быстро развивается привыкание.

д) коррекция гипокальциемии: введение 10% глюконата кальция в/в, внутрь кальция карбонат от 3 до 12 г/сутки, тахистин по 0,125 мг в день, рокальтрол в дозе 0,25 мкг ежедневно или через день, под контролем уровня кальция в плазме.

е) лечение гиперфосфатемии:

Ограничение богатых фосфором продуктов (мясные продукты, печень, почки (из них наиболее предпочтительны в небольшом количестве - язык, мясная свинина), молочные продукты, особенно сыр и творог, грибы, крепкий чай, кофе, крупы “ Геркулес ”, овсянная, ячневая, перловая, бобовые, рыба). Назначаются препараты кальция: ацетат более эффективен, чем карбонат, т.к. действует и в кислой, и в щелочной средах (а последний - только в кислой среде).

Карбонат кальция (нельзя применять при уровне фосфора в крови < 7 мг%) начиная с 0,5- 1,0 г х 3 раза в сутки во время еды, увеличивая дозу каждые 2- 4 нед. до максимальной по 3 г х 3 раза в день. Если гиперфосфатемия сохраняется, проводятся короткие курсы геля гидроокиси алюминия (600 мг/таб или 320 мг/5 мл) из расчета 1- 2 таб х 3 раза в день или 5- 10 мл х 3 раза в сутки во время еды. Целевой уровень фосфора в кровименее 6,0 мг/дл (1,94 ммоль/л).

Лечение ренальной остеодистрофии

16

1)Препараты витамина Д3 : оксидевит по 1-2 капсулы/сутки, курсами по 2-3 мес. с частотой 2- 3 раза в год, рокальтрол (кальцитриол) в дозе 0,25 мкг ежедневно или через день в течение 1 мес. с контролем уровня Са в крови, альфаД3 Тева по 2 капсулы в день, ван-альфа 0,5-1 мг в сутки, тахистин 20 кап.

х3 раза в день по 10 дней в мес., альфакальцидол - 0,25-1 мкг/сутки (при гиперпаратиреозе), на додиализной стадии показаны при повышении концентрации паратгормона в крови (> 70 пг/мл при 3-й стад. ХБП, > 110 пг/мл при 4-й стад. ХБП) и/или гипокальциемии (< 2,37 ммоль/л), не купируемой при коррекции гиперфосфатемии (не назначается до снижения уровня фосфора в крови < 1,49 ммоль/л ).

2)Препараты кальция: кальция карбонат (кальцимакс, кальцимакс Д, калтрейт 600, кальций-форте, витакальцин) или ацетат, дозы от 3 до 15 г/сутки, кальцитрансфорте 2- 3 таб. в сутки. На фоне приема кальцитриола доза элементарного кальция рекомендуется не более 1,5 г/сутки.

3)Препараты кальция с витамином Д3: альфадол-кальций, натекаль-

Д3 по 2 капс. или табл. в день.

Показаниями к паратиреоидэктомии являются:

а) Абсолютные - невозможность устранения тяжелого фиброзирующего остеита при лечении кальцитриолом и/или персистирующая рефрактерная гиперкальциемия с повышенным уровнем паратгормона в крови; диссеминированные некрозы кожи.

б) Относительные - выраженная кальцификация мягких тканей, непереносимость кожного зуда, значительное увеличение размеров паращитовидных желез с высокой активностью паратгормона в плазме.

Энтеросорбция

Улучшает течение ХПН, уменьшая проявления уремической интоксикации использование энтеродеза, карболена (активированный уголь), полифепана, энтеросгеля по 10-15 г х 3 раза в день (за 1,5-2 часа до или после еды и приема лекарственных препаратов). Эффективны таб. МКЦ, лактофильтрум в дозе по 2 таб х 3 раза в день. Курс энтеросорбентов рекомендуется проводить в течение 10-14 дней ежемесячно. Показанием к данному методу детоксикации служит уровень креатинина плазмы > 200 мкмоль/л.

Удаление шлаков из кишечника

С этой целью широко применяются кишечный диализ, мониторное очищение кишечника, сифонные клизмы. Достаточный эффект оказывают сорбит (ксилит) в дозе 50-75 г внутрь. Рекомендуются крахмальные «болтушки» из расчета 10-15 г крахмала на стакан воды до 2-3 раз в нед.

Борьба с неукротимой рвотой включает введение новокаина в виде 0,5% раствора по 10 мл в/в на физ. растворе, метоклопрамида по 2,0 мл в/м, в тяжелых случаях - аминазина 2,5% раствора - 2 мл в/м. Иногда помогают щелочные минеральные воды (без газа). Также используется резониум по 10 г в 100 мл воды х 2-3 раза в день.

Гипотензивная терапия предусматривает ограничение соли до 3-5 г/сутки, а при злокачественной АГ - до 1-2 г/сутки. Лечение артериальной гипертонии, которое у больных ХПН должно быть длительным и непрерывным, следует

17

начинать с малых доз с постепенным увеличением до терапевтического уровня, так как резкое снижение АД может привести к гиповолемии и усугубить ХПН (одномоментное снижение АД от исходного уровня не должно превышать 25%). Уровень АД, при котором у больных ХПН поддерживается почечный кровоток, достаточный для максимально возможной КФ обычно на 10 – 15 мм р. ст. выше возрастной нормы. Однако в последнее время поэтому оптимальным признано является достижение нормального АД. Из различных групп гипотензивных препаратов при ХПН применяются:

1)Салуретики: фуросемид в дозах до 160240 мг/сутки или урегит до 100 мг/сутки (при отеке легких - в/в лазикс до 1000 мг/сутки либо сорбит 150 г внутрь).

2)-адреноблокаторы - оптимально использование: небиволола (небилет)

-начиная с 2,5 мг х 1 раз в сутки (максимальная доза- 5 мг/сутки); дилатренда (карведилола) - начиная с 12,5 мг/сутки в течение 2 дней, затем по 25 мг/сутки в течение не менее 2 нед., максимальная суточная доза - 50 мг. Редко, но наблюдается нарушение функции почек.

3)Блокаторы кальциевых каналов: нифедипин, амлодипин, верапамил. При длительном применении в высоких дозах дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов возможно нарушение функции почек.

4)Ингибиторы АПФ: назначаются при отсутствии гиперкалиемии (при уровне креатинина плазмы > 270 мкмоль/л - осторожно, в малых дозах).

Из других препаратов, применение которых возможно при ХПН: высоко-

селективные постсинаптические 1- адреноблокаторы (празозин, доксазазин, теразозин).

При уремической кардиопатии:

Назначаются метандростенолон 5 мг х 1-2 раза в день, ретаболил 50 мг в/м 1 раз в 2-3 недели.

Лечение анемии

Рекомендуются препараты железа (при его дефиците), лучше внутрь: сорбифер дурулес, фенюльс, конферон, тардиферон, тотема и др. При плохой преносимости или нарушениях всасывания препараты железа вводятся внутривенно (феррум-лек, венофер). В ряде случаев анемия уменьшается при назначении фолиевой кислоты в дозе 3- 6 мг/сутки, витаминов В6 и В12 . Тестостерона энантат 5% раствор по 300-600 мг/нед., сустанон или тестэнат 10% по 1 мл х 1-2 раза/нед. в/м целесообразны при наличии остаточной функции почек. Рекомбинантный эритропоэтин: эпомакс, эритростин, рекормон, эпрекс – наиболее эффективен для коррекции анемии при ХПН. Начальные дозы препарата составляют 6-12 тыс. ЕД в нед. с переходом на поддерживающую дозу 2- 6 тыс. ЕД/нед. В настоящее время его применение начинают еще на додиализной стадии (при снижении Ht < 28%), после ликвидации дефицита железа. Гемотрансфузии больным с ТПН в настоящее время проводятся только при острой кровопотере или снижении уровня Нв < 60-70 г/л.

Лечение метаболического ацидоза имеет своей целью поддержание кон-

центрации НСО3 в крови в пределах > 22 ммоль/л. При уровне бикарбоната в плазме ниже 20 ммоль/л показана коррекция в/в инфузией соды из расчета:

18

4% сода (мл) = дефицит ВЕ/3 х m тела (кг)

Следует иметь в виду, что за 1 прием рекомендуется вводить не более 200 мл 4% раствора натрия бикарбоната. Обычная доза применяемого для лечения ацидоза у больных с ХПН бикарбоната натрия составляет 0,5-1 мэкв/кг в сутки.

Лечение инфекционных осложнений

При проведении антибактериальной терапии у пациентов с ХПН необходимо помнить об изменениях фармакодинамики и потенциальной нефротоксичности ряда медикаментозных средств при нарушении функции почек.

1)Не требуют дозы при лечении инфекций на фоне ХПН:

-	левомицетин
-	оксациллин
-	эритромицин
-	клиндамицин
-	рифампицин
-	метронидазол
2)	Противопоказаны больным с ХПН следующие препараты:
-	полимиксины
- аминогликозиды (особенно в сочетании с диуретиками)
-	пролонгированные сульфаниламиды
-	тетрациклины
-	нитрофураны
-	неграм.

Лечение застойной сердечной недостаточности у пациентов с ХПН проводится по следующим принципам:

-ограничение поступления жидкости и натрия;

-сердечные гликозиды часто неэффективны и опасны ( риск интоксикации);

-предпочтительнее назначать диуретики и устранить причину сер-

дечной недостаточности.

Лечение атеросклероза и ИБС у больных с ХПН предполагает соблюде-

ние гиполипидемической диеты и прием липотропных препаратов. Следует также помнить о том, что статины и никотиновая кислота в условиях нарушения функции почек гепатомиотоксичны и могут усиливать гиперурикемию.

При снижении СКФ менее 10 мл/мин возможности консервативной коррекции нарушений гомеостаза, как правило, исчерпываются, и возникает необходимость решать вопрос о заместительной почечной терапии. В терминальной стадии ХПН возможно проведение хронического гемодиализа — метода, с помощью которого осуществляется внепочечное очищение крови. Метод основан на диффузии через полупроницаемую мембрану веществ, задерживающихся в крови при уремии. Сеансы гемодиализа продолжительностью 5 ч проводят обычно 3 раза в неделю. К другим методам лечения ХПН относятся трансплантация почек и перитонеальный гемодиализ.

19

Критериями начала лечения методом хронического диализа в настоящее время считают:

1)появление у пациента с ТПН признаков синдрома malnutrition: - снижение уровня альбумина плазмы менее 40 г/л - уменьшение концентрации холестерина в плазме < 3,9 ммоль/л - уровень трансферрина в крови менее 200 мг/дл

2)повышение концентрации креатинина плазмы более 884 мкмоль/л и уровня мочевины в крови выше 36 ммоль/л

3)снижение клиренса креатинина < 15 мл/мин (у пожилых и пациентов с сахарным диабетом - при клиренсе креатинина ниже 15-20 мл/мин).

Абсолютные клинические показания к экстренному началу лечения диализом следующие:

- наличие уремического перикардита - перегрузка объемом или отек легких, рефрактерный к диуретикам

- неуправляемая АГ, не контролирующаяся гипотензивными - прогрессирующая уремическая энцефалоили нейропатия - выраженный геморрагический синдром - персистирующие на фоне уремии тошнота и рвота

- уровень креатинина плазмы более 1060 мкмоль/л и уровень мочевины в крови выше 36 ммоль/л.

Реципиентами почечного трансплантата могут быть пациенты с ТПН, находящиеся на лечении гемодиализом или перитонеальным диализом. За последние 30 лет трансплантация почки прочно вошла в практику в качестве метода лечения ХПН. Применение современной иммуносупрессии повышает выживаемость почечных трансплантатов. Так, по литературным данным, количество функционирующих в течение 1 года трансплантатов достигает 90%,

втечение 10 летдо 50%. Годичная выживаемость больных, перенесших операцию пересадки почки, составляет 98100% , а десятилетняя - в преде-

лах 70%.

Острая почечная недостаточность (ОПН) - клиникоанатомический синдром, развивающийся в результате внезапного нарушения почечных процессов (почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции) и характеризуется азотемией, нарушением водно-электролитного баланса и КЩС. В отличие от ХПН ОПН - потенциально обратима. В 1/3 случаев протекает без олигоанурии.

Этиология ОПН:

1.Хирургические вмешательства (особенно операции АКШ, пластика аневризмы аорты и др. многочасовые операции на сердце) и акушерские осложнения

2.В составе полиорганной недостаточности

3.Обструктивные уропатии (наиболее благоприятны прогностически)

4.Отравления

5.Лекарственные поражения:

а/б (преимущественно аминогликозиды) – 34%

20

аналгетики - 20%

НПВП - 16%

контрастные вещества - 13%

прочие - 17%

6.Травмы почек тромбоз почечных артерий и вен

7.Инфекции дегидратация тромбоз почечных вен

8.Заболевания собственно почек

9.Переливание несовместимой крови

10.Рабдомиолиз

11.Нефрэктомия единственной почки

Классификация ОПН:

1.Острая циркуляторная нефропатия (преренальная или гемодинамическая - острое нарушение почечного кровотока) – 75% ОПН

2.Острая токсическая нефропатия (ренальная или паренхиматозная; 80% - острый канальцевый некроз)

3.Острая обструкционная нефропатия (постренальная - острое нарушение оттока мочи)

4.Аренальная (травмы почек с отрывом органов, случайная нефрэктомия единственной, чаще - аномальной почки)

Причины преренальной ОПН: а) сердечного выброса

-кардиогенный шок

-тампонада перикарда

-тяжелые аритмии

-ТЭЛА

-застойная сердечная недостаточность

-вязкости крови (в т.ч.- передозировка коллоидов) б) вазодилатация

-анафилаксия

-сепсис

-передозировка гипотензивных препаратов

-метаболический ацидоз

в) эффективного внеклеточного объема

-кровопотеря, профузные диарея и рвота, полиурия (с гипоКемией !)

-все случаи гиповолемии: нефротический синдром, ожоги, асцит, перитонит

-заплацентарная гематома, эмболия сывороткой

-НПВП, ингибиторы АПФ, сандиммун

Причины ренальной ОПН:

а) острый канальцевый некроз (ОКН)

- ишемический (осложняет все шоки, дегидратации)