Методические руководства кафедры / Нефрология / Хр бол почек клин реком (Бельтюков)

вопалительного инфильтрата в тубулоинтерстиции, а также приводит к апоптозу тубуло-
цитов. При повреждении клубочков в первичную мочу проникают фрагменты базальной
мембраны капилляров клубочков, обладающие иммуногенностью, иммунные комплексы,
комплемент, воспалительные цитокины, липиды и другие вещества, приводящие к рас-
								пространению воспаления
П е р в и ч н о	е							на почечные канальцы и
Первичное
п о в р е ж д е н	и	е						интерстиций,		поврежде-
повреждение
п о ч е к
почек							Ф у н к ц и о	нию тубулоцитов и акти-
							Функцио-
							н а л ь н а я
							нальная	вации тубулоинтерстици-
						п	е р е г р у з к а
						перегрузка		ального фиброза.
						о	с т а т о ч н ы х
						остаточных
В т о р и ч н ы е	ф	а к т о р ы
Вторичные факторы
						н	е ф р о н о в .
						нефронов.
			У	с у г у б л е н	и е
п о в р е ж	д е	н и я :	Усугубление					Протеинурия и ар-
повреждения:							Г и п е р
			г е	м о д и н а м	и		Гипер-
			гемодинами-
П р о т е и	н у р и я
Протеинурия				чческихе с к и х ии			пперфузияе р ф у з и я	териальная		гипертония
А Г / д и с ф у н к ц	и я	э н д о т е л и	я
АГ / дисфункция эндотелия				мметаболие т а б о л и -		кклубочковл у б о ч к о в ,,		потенцируют		неблаго-
				ч е с к и х			и ш е м и я
				ческих
							ишемия	приятное	действие		друг
			н	а р у ш е н и	й		ттубулоу б у л о -
П о ч е ч н ы е к	л е	т о ч н о	нарушений
Почечные клеточно-								друга в отношении почек.
						и	н т е р с т и ц и я
м о л е к у л	я р	н ы е		А н е м и я		интерстиция
молекулярные				Анемия
ммеханизмые х а н и з м ы								Наиболее	быстрое		про-
п р о г р е с с и	р о в а н и я							грессирование ХБП от-
прогрессирования
					О л и г о	н	е ф р о н и я	мечается при сочетании
					Олигонефрония
								выраженной		протеину-
		Н	е ф р о с к л е	р о з
Ф а к т о р ы		Нефросклероз						рии и повышенного АД,
Факторы
с а м о з а щ и	т ы							а строгий контроль арте-
самозащиты
								риальной		гипертонии
наиболее эффективен в отношении почечного прогноза при протеинурических формах
поражения почек. Представляют интерес данные о том, что выраженная протеинурия, не
сопровождающаяся повышением АД, вызывает значительное повреждение канальцевого
эпителия, однако эти изменения могут длительное время носить обратимый характер и не
приводить к тубулоинтерстициальному фиброзу.

Прогрессирование нефросклероза связано с обменными нарушениями, которые с большой частотой встречаются в популяции и могут вызывать заболевания почек (диабетическая нефропатия, уратная нефропатия) или, не являясь основным этиологическим фактором, потенцировать действие других причин и механизмов нефросклероза. В то же время поражения почек (активный нефрит, нефротический синдром, почечная недостаточность) приводят к выраженным нарушениям различных видов обмена веществ – пуринового, липидного, фосфорно-кальциевого. Неблагоприятные эффекты обменных нарушений в отношении почек реализуются как через прямое токсическое воздействие метаболитов на почечные структуры, так и опосредованно через расстройства почечной гемодинамики. Нарушения метаболизма не только вызывают и ускоряют развитие нефросклероза, но и приводят к сердечно-сосудистым осложнениям, ухудшая общий прогноз.

В последние годы установлено, что анемия не только является одним из проявлений ХБП и тесно связана с развитием гипертрофии миокарда левого желудочка, ремоделированием сосудистой стенки и повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений, но также сопровождается ускоренным прогрессированием почечной недостаточности (повидимому, вследствие гипоксии ткани почек и усугубления нарушений почечной гемодинамики); лечение препаратами эритропоэтина, по данным отдельных работ, приводит к замедлению темпов падения функции.

Таким образом, ХБП связана с целым комплексом осложнений, каждое из которых вносит вклад в дальнейшее прогрессирование нефросклероза даже в случае полной ремиссии первичного заболевания почек.

Знание факторов риска и механизмов прогрессирования ХБП составляет основу нефропротективной стратегии, позволяет определить основные направления лечения, целевые показатели, выделить группы наиболее перспективных препаратов.

ААртериальнаяр т е р и а л ь н а я ггипертонияи п е р т о н и я

12. Нефро/кардиопротективная стратегия: современные принципы и возможности

Нефропротективная стратегия – широкое понятие, включающее в себя весь комплекс мероприятий, направленных на торможение прогрессирования ХБП.

		Э	н д	о	т е	л и а л ь н а я
С точки зрения обще-		Эндотелиальная
			д	и	с ф	у н к ц и я
го прогноза больных, кото-			дисфункция
рый во многом определяется
		А	т	е	р о	с к л е р о з
сердечно-сосудистыми		Атеросклероз
осложнениями, а также учи-
тывая наличие многих общих
звеньев	патогенеза
нефросклероза и	поражения	ИИнвалидизациян в а л и д и з а ц и я , ссмертьм е р т ь
сердечно-сосудистой систе-
мы, нефропротективная стра-
тегия неразрывно	связана с

задачами кардиопротекции. Поэтому на сегодняшний день, учитывая многообразные и тесные кардиоренальные взаимодействия, правильнее говорить не об изолированной нефропротективной, а о комплексной нефро/кардиопротективной стратегии. Во главу угла нефро/кардиопротективной стратегии положена задача сохранения функции почек, снижение которой связано не только с риском развития ТПН, но и представляет угрозу для сердечно-сосудистой системы. Важно подчеркнуть, что хотя многие ее компоненты соответствуют традиционным подходам к лечению больных кардиологического профиля, однако имеют свои особенности (например, коррекция артериальной гипертонии), а некоторые рекомендации и назначения, часто применяемые в кардиологии (лечение тиазидами, диета, богатая калием и др.), на определенных стадиях ХБП могут быть нежелательны и даже опасны.

Цели нефро/кардиопротективной стратегии

•Уменьшение распространенности в популяции терминальной почечной недостаточностью

•Уменьшение потребности в заместительной почечной терапии

•Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, смертности

•Сохранение качества жизни, трудоспособности

Нефропротективная терапия в узком смысле сло-

ва включает в себя только препараты, обладающие доказанной в ходе крупных проспективных контролируемых исследований способностью достоверно снижать скорость падения функции почек. На сегодняшний день это препа-

раты, подавляющие ренинангиотензиновую систему.

	Основные направления		Универсальная нефропро-
		тективная терапия в сочетании с
	нефро/кардиопротективной стратегии
		этиотропным		и	патогенетиче-
		ским	лечением,		специфичным
		для данной нозологии, составля-
		ют	ядро	нефропротективной
		стратегии.		Дополнительные
		направления включают, в зави-
		симости от конкретной клинико-
		лабораторной картины: антиги-
		пертензивную терапию, если на
		фоне лечения препаратами, по-
		давляющими			ренин-
		ангиотензиновую			систему,	не
		удается достичь целевого АД,
		коррекцию нарушений липидно-
	го, пуринового, фосфорно-кальциевого обмена, анемии, дополнительное					кар-

дио/вазопротективное лечение (антиагреганты и др.), лечение сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать прогрессированию ХБП.

Принципы лечения ХБП

Необходимо максимально раннее начало

Диета, коррекция образа жизни имеют огромное значение

Многие целевые клинико-лабораторные показатели имеют узкий диапазон оптимальных значений

Важность регулярных обследований с целью проверки эффективности и безопасности терапии

Многие компоненты нефропротективной стратегии имеют повышенный риск осложнений при сниженной функции почек. Ограничение препаратов с почечным путем выведения

Опасность и, нередко, неизбежность полипрагмазии

Непрерывность и преемственность лечения (поликлиника-стационар, отделение консервативной нефрологии – диализный центр)

Важность активного участия пациента, самоконтроля. Школы пациентов с ХБП

Для своевременного начала нефропротективной терапии на стадии, когда эффективность лечебно-профилактических мер наиболее высока, а затраты на их проведения самые низкие, необходимо активное выявление людей, страдающих ХБП и нередко считающих себя абсолютно здоровыми. Согласно данным ис-

следования NHANES (1999-2006

гг.) менее 5% участников исследования, имеющих 1-2 ст. ХБП знали о наличии у них заболевания почек. Чем раньше будет начата нефропротективная тера-

Раннее назначение нефропротективного лечения отдаляет необходимость диализа на несколько лет

						Без лечения
						Позднее начало лечения
СКФ, мл/мин						Раннее начало лечения
			Терминальная почечная недостаточность
			Продолжительность ХБП, годы
							Brenner et al., 2001

пия, тем больше будет ее эффект.

Основной целью нефропротективной стратегии является замедление прогрессирования или обратное развитие снижения функции почек. Именно этот критерий используется для оценки эффективности лечения ХБП в клинических исследованиях. В практической нефрологии также возможно определять эффективность терапии по замедлению темпов падения СКФ.

Прогрессированием считают снижение СКФ на 5 и более мл/мин/1,73 м2 в год.

Однако динамика СКФ до начала лечения часто бывает неизвестна. Кроме того, снижение скорости клубочковой фильтрации не всегда носит линейный характер; при выраженной ХБП наблюдается значительное повышение вариабельности СКФ; наконец, требуется значительное время, чтобы ответ этого показателя на лечение стал отчетливым

(не менее года).

У части больных в ответ на назначение препаратов, подавляющих ренинангиотензиновую систему, может отмечаться начальное снижение СКФ. Если оно носит умеренный (не более чем на 30% от исходного уровня) и/или обратимый характер, то считается благоприятным признаком, поскольку у таких пациентов со временем наблюдается существенное замедление прогрессирования ХБП (см. далее).

Более оперативную оценку эффективности нефропротективной терапии дает динамика протеинурии / альбуминурии, поскольку во многих проспективных клинических исследованиях было убедительно показано, что прогноз больных напрямую связан с величиной антипротеинурического эффекта лечения. Как отмечалось выше, необходимо стре-

миться к максимально возможному снижению протеинурии / альбуминурии: при гло-

мерулонефритах – до уровня ниже 0,5 г общего белка в сутки, при обменных и сосудистых нефропатиях – до нормоальбуминурии (менее 10 мг/сут). К сожалению, полного антипротеинурического эффекта далеко не всегда удается добиться. Если уровень протеинурии / альбуминурии снижается на 40-50% от исходного, это уже показывает, что нефропротективные препараты оказывают свое благоприятное воздействие на почки. Антипротеинурический эффект полностью реализуется и может быть оценен лишь через 3-6 месяцев непрерывного лечения.

	Для планирования и оценки эффективности нефропротективной стратегии также
используют			целе-
вые	показатели,			П р и н ц и п ы н	е ф р о п р	о т е к	т и в н о	й с т р а т е г и и
				Принципы нефропротективной стратегии
связанные с			основ-				Диета: 30-35 ккал/кг
ными		факторами		Максимальное снижение (≥ в 1,5 раза)				Соль менее 5 г
прогрессирования				протеинурии / альбуминурии				Белок 0,6-0,8 г/кг
ХБП – оптимальный				120/70≤АД<130/80 мм рт.ст.				Отказ от курения
уровень АД, липи-				ИМТ 20-24,9 кг/м2				Ограничение НПВП
дов и мочевой кис-				Объем талии (м/ж) <102 / 85				Препараты,
лоты	в	сыворотке		Альбумин крови >35 г/л			подавляющие РАС
крови и др. Целевые
				Холестерин < 5,2 ммоль/л
показатели устанав-				ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л				Другие
ливаются на основа-				ХС общ./ЛПВП	< 4		антигипертензивные
нии	данных		про-	HbA1c ≤ 6%				Статины
спективных			иссле-
				Гемоглобин 110-120 г/л
дований.		По	мере	насыщение трансферрина >20%			Стимуляторы эритропоэза
получения			новых	ферритин >100 нг/мл			Препараты железа
данных		эти	реко-	Кальций 2,2-2,5 ммоль/л			Карбонат кальция
мендации постоянно				Фосфор 0,75-1,4 ммоль/л		Др.пр-ты, связывающие фосфор
уточняются и			пере-	Бикарбонат >22 ммоль/л			Витамин Д3
							Кальцимиметики
сматриваются. Диа-
пазон оптимальных значений ряда показателей (АД,						гемоглобина,		рекомендуемого по-

ВВозможностио з м о ж н о с т и ммалобелковойа л о б е л к о в о й ддиетыи е т ы пприр и ХХБПБ П ((0,60 , 6 -00,8, 8 гг/ /ккгг вв. .тт. .))

ИИзначальноз н а ч а л ь н о пприменяласьр и м е н я л а с ь ддлял я ууменьшениям е н ь ш е н и я ннакопленияа к о п л е н и я аазотистыхз о т и с т ы х шшлаковл а к о в ууремическойр е м и ч е с к о й иинтоксикациин т о к с и к а ц и и

ССнижаетн и ж а е т ппротеинуриюр о т е и н у р и ю ООтдаляетт д а л я е т ннаступлениеа с т у п л е н и е ТТПНП Н

УУлучшаетл у ч ш а е т ппочечнуюо ч е ч н у ю ггемодинамикуе м о д и н а м и к у

ППовышаето в ы ш а е т ээффективностьф ф е к т и в н о с т ь аантигипертензивныхн т и г и п е р т е н з и в н ы х ппрепаратовр е п а р а т о в

УУлучшаетл у ч ш а е т ппуриновыйу р и н о в ы й ообменб м е н

ССпособствуетп о с о б с т в у е т ккоррекциио р р е к ц и и ггиперфосфатемиии п е р ф о с ф а т е м и и , ппрофилактикер о ф и л а к т и к е мметаболическогое т а б о л и ч е с к о г о аацидозац и д о з а

ППрир и ннеконтролируемоме к о н т р о л и р у е м о м оограниченииг р а н и ч е н и и ппотребленияо т р е б л е н и я ббелкае л к а ввозможноо з м о ж н о рразвитиеа з в и т и е ссиндромаи н д р о м а ббелковое л к о в о -ээнергетическойн е р г е т и ч е с к о й ннедостаточностие д о с т а т о ч н о с т и

требления белка) очень узок. Для контроля за эффективностью и безопасностью лечения крайне важно организовать регулярные обследования.

13. Диета при ХБП на додиализной стадии

Диета при ХБП сложна, в условиях снижения функции почек особое значение приобретает сбалансированность и полноценность рациона, малейшие излишества в питании приводят к усугублению нарушений обмена, обусловленных нефропатией, в то же время дефицит незаменимых аминокислот, недостаточная калорийность питания приводят к синдрому белково-энергетической недостаточности. Важны регулярный контроль нутритивного статуса, ведение пищевых дневников, консультации диетолога.

ППринципыр и н ц и п ы ддиетыи е т ы уу ппациентова ц и е н т о в сс ХХБПБ П

ССбалансированныйб а л а н с и р о в а н н ы й ,, пполноценныйо л н о ц е н н ы й ххарактера р а к т е р ппитанияи т а н и я .. ККонтрольо н т р о л ь ппитательногои т а т е л ь н о г о сстатусат а т у с а ,, введениее д е н и е ддневниковн е в н и к о в ,, ообучениеб у ч е н и е

ООбеспечениеб е с п е ч е н и е ддостаточногоо с т а т о ч н о г о ппоступленияо с т у п л е н и я вв оорганизмр г а н и з м ккалорийа л о р и й ((303 0 -3355 кккалк а л //ккгг вв..тт..)),, ввитаминови т а м и н о в ,, ннезаменимыхе з а м е н и м ы х ааминокислотм и н о к и с л о т

ССтрогоет р о г о е оограничениег р а н и ч е н и е ссолио л и - ннее бболеео л е е 44-55 гг//ссуту т

ООграничениег р а н и ч е н и е ппотребленияо т р е б л е н и я ббелкае л к а ((0,80 , 8 -0,6-00,3, 3 гг//ккгг //ссуту т ,, ссоответственноо о т в е т с т в е н н о сстадиит а д и и ХХБПБ П ))

ККоррекцияо р р е к ц и я ннарушенийа р у ш е н и й ппуриновогоу р и н о в о г о ообменаб м е н а

ККоррекцияо р р е к ц и я ггиперлипидемиии п е р л и п и д е м и и

Питание должно быть регулярным, по возможности, частым – 3 основных приема пищи плюс 2 легких «перекуса». Рацион должен содержать большое количество овощей и фруктов. Субпродукты, консервы, пищевые концентраты, продукты быстрого приготовления и полуфабрикаты должны быть исключены.

Начиная с 3Б ст., иногда раньше – профилактика и

Н

а

ч

и

н а

я

с

3

Б

с

т

. ,

и н

о

г

д а

р

а

н

ь ш

е

п

р

о ф

и

л а

к

т

и к

а

и

к о

р

р

е

к

ц

и я

г

и

п е

р

к а

л

и

е

м

и и ,

н

а

р

у ш

е н и

й

ф

о

с ф

о

р

н

о

Ограничение

по-

коррекция гиперкалиемии

, нарушений фосфорно-

кальциевого обмена, метаболического ацидоза

требления соли (не более 5

к а

л

ь

ц

и

е

в о

г о

о б

м

е

н

а ,

м

е

т а

б

о

л

и ч е

с к о

г о

а ц

и

д

о

з

а

г/сут, а по возможности,

еще более строгое)

имеет

принципиальное значение для адекватной коррекции артериальной гипертонии, повышает антипротеинурическую эффективность ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Пища должна готовиться без добавления соли и не досаливаться на столе. При непереносимости строгой бессолевой диеты допускается немного подсолить готовые блюда в тарелке (не более 1 г в сутки – т.е. на кончике ножа). Если нет противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта, можно использовать специи, пряности, чтобы пища не казалась пресной. Исключение – канальцевые поражения с повышенной экскрецией натрия.

Рекомендации по ограничению потребления белка основаны на данных о том, что при этом уменьшается содержание уремиче-

ских веществ – продуктов белкового обмена, и что некоторые аминокислоты, по-

ступающие в кровь при переваривании белковой пищи, увеличивают перфузию клубочков и усугубляют клу-

бочковую гипертонию, усиливают протеинурию. О пользе малобелковой диеты свидетельствуют и клиниче-

ские исследования. Уменьшается выраженность уремических симптомов и метаболиче-

Профилактика и лечение: адекватная диета, специальные питательные смеси, препараты незаменимых аминокислот и их кетоаналогов (Кетостерил)

ССиндроми н д р о м ббелковое л к о в о -ээнергетическойн е р г е т и ч е с к о й ннедостаточностие д о с т а т о ч н о с т и

Дефицит калорий, незаменимых аминокислот, нарушение синтеза жизненно важных белков

Гиперкатаболизм. Утилизация второстепенных белков

Снижение веса, потеря мышечной массы, жировой клетчатки

Гипоальбуминемия, парадоксальное повышение азотистых шлаков, гиперкалиемия

Высокая смертность

ских нарушений, улучшается самочувствие, замедляется прогрессирование почечной недостаточности. Малобелковая диета (МБД) обладает также дополнительными полезными эффектами: повышает чувствительность к антигипертензивной терапии, инсулину, увеличивает антипротеинуричекий эффект ингибиторов АПФ, способствует коррекции гиперфосфатемии.

Степень ограничения белка должна быть адекватна стадии ХБП (0,7–0,8 г/кг веса тела в сутки при умеренном снижении СКФ, 0,6 и, в некоторых случаях ниже - до 0,3 г/кг/сут при выраженном снижении функции). В большинстве случаев рекомендуют умеренную малобелковую диету (0,6-0,8 г/кг/сут), но при этом не менее 60% белка должно быть высокой биологической ценности, то есть содержать достаточное количество незаменимых аминокислот; необходима адекватная калорийность рациона - 30-35 ккал/кг/сут.

Однако из-за возможного неадекватного выполнения диеты пациентами или ухудшения и извращения аппетита (отвращения к мяс-

ной пище), которое часто отмечается при выраженной ХБП, повышается риск развития синдрома белково-

энергетической недоста-

точности, который характеризуется нарушением синтеза жизненно важных белков, гиперкатаболизмом мышеч-

ных и других белков орга- низма, нарастанием уровня азотистых шлаков и калия, повышением смертности больных. Поэтому при малобелковой диете назначают готовый лекарственный препарат

всех незаменимых аминокислот и их кетоаналогов (Кетостерил), который обеспечивает надежную профилактику синдрома белково-энергетической недостаточности. Кетоаналоги не содержат аминогруппу, что снижает азотную нагрузку.

Более строгая низкобелковая диета (но не ниже 0,3 г/кг/сут) допустима лишь в том случае, когда имеются технические и организационные возможности для расширенного и регулярного контроля питательного статуса, и сочетается с обязательным приемом незаменимых кетоаналогов незаменимых аминокислот.

Кроме ограничения соли и белка, имеющих основополагающее значение при ХБП, диета больных ХБП подчинена следующим принципам:

адекватный водный режим

адекватная калорийность питания

коррекция гиперлипидемии и гипергликемии

коррекция нарушений пуринового обмена

коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена

профилактика гиперкалиемии

Водный режим определяется конкретной клинической ситуацией. Большинству больных с ХБП показан расширенный водный режим, то есть не менее 2 л жидкости в сутки в прохладную погоду, до 3 л жидкости в сутки в жаркую погоду, особенно при мочекаменной болезни, нарушениях пуринового обмена, склонности к мочевой инфекции. При нефротическом синдроме, снижении диуреза, напротив потребление жидкости должно быть резко ограничено.

Рекомендуемая калорийность питания для пациентов с ХБП составляет 30-35 ккал/кг веса тела. Дефицит калорий опасен, суточный рацион должен содержать доста-

точное количество углеводов. Больным с избыточной массой тела, ожирением, гиперлипидемией, снижением толерантности к углеводам необходимо ограничивать суточ-

ную калорийность питания до 1200-1400 ккал. Должны быть исключены сахар, белый хлеб, сдобное тесто, конфеты и др. сладости, майонез, сливочное и пальмовое масло, другие жирные молочные продукты (мягкие сыры, сметана, сливки), мороженое, жирные мясо и птица, супы на жирном бульоне и другие высококалорийные продукты.

Нельзя забывать о важности дозированных физических нагрузок, преимущественно аэробных (плавание, быстрая ходьба, занятия на велотренажере и эллиптическом тренажере), которые необходимы для оптимизации веса, АД, снижения риска сердечнососудистых осложнений. В то же время бег трусцой, занятия на беговой дорожке, верховая езда и другие упражнения, связанные со значительным сотрясением тела, нежелательны людям, склонным к опущению почки. Занятия физкультурой должны быть регулярными и равномерно распределены в течение недели. По возможности, не менее 30 минут в день или по часу 3 раза в неделю.

Больным с нарушениями пуринового обмена (гиперурикемией и гиперурикозурией) следует исключить: наваристые бульоны, субпродукты – печень, почки, сердце, языки и т.д., паштеты, колбасные изделия, телятину, свинину, цыплят, копчености, мясные и рыбные консервы, продукты быстрого приготовления, бобовые (зеленый горошек, фасоль, бобы, чечевица), какао, шоколад, орехи, крепкий чай и кофе, виноград, изюм, виноградные вина.

При нарушениях обмена щавелевой кислоты (оксалурия, оксалатные камни в почках, оксалоз) в дополнение к ограничениям, показанным при повышении мочевой кислоты, также следует ограничить зелень, щавель, шпинат, ревень, перцы.

При гиперфосфатемии исключаются те же продукты, что при нарушении пуринового обмена, и дополнительно следует ограничить рыбу (не более 1 раза в неделю), а также крупы (кроме риса) и др. продукты, богатые фосфором – см. Примечание. Суточное потребление фосфора не должно превышать 800 мг/сут. В качестве заменителя круп можно использовать искусственное саго (продукт, получаемый из крахмала). Саго добавляют в первые блюда, используют для приготовления каш, пудингов, биточков, начинки для пирогов.

С целью коррекции гиперкалиемии рекомендуется ограничить те же продукты, что при нарушении пуринового обмена, а также курагу, инжир, бананы, абрикосы, персики, нектарин и др. – см. Приложение. Ограничить картофель (до 2-3 раз в неделю) и готовить его особым образом: очистить от кожуры, порезать, замочить в воде на, как минимум, 3 часа, слить воду и отварить вымоченный картофель в свежей воде.

Важным компонентом нефропротективной терапии является отказ пациента от курения, которое является существенной причиной развития эндотелиальной дисфункции, нарушения почечной гемодинамики и прогрессирования нефросклероза.

Больным с ХБП также рекомендуется исключить:

Переохлаждения и сырость, длительное пребывание на солнце

Перегрузки и психологические стрессы, недосыпания

Злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков

Профессиональные и бытовые частые контакты с красками, лаками, органическими растворителями, тяжелыми металлами. При эпизодических контактах необходимо использовать средства защиты

Самостоятельный, без согласования с врачом, прием лекарств, пищевых добавок

Употребление анальгетиков и НПВП должно быть максимально ограничено –

не более 1 таблетки в месяц при невозможности полного исключения.

14. Нефропротективная лекарственная терапия

Основу

нефропро-

Задачи нефро/кардиопротективного

тективной терапии

со-

лечения: роль терапии, подавляющей

ставляют

препараты,

блоки-

ренин-ангиотензиновую систему

рующие

ренин-ангио-

тензиновую систему (РАС) –

Воспаление и фиброгенез

ингибиторы АПФ и блока-

Ремодели-

торы ангиотензиновых ре-

―

Протеин-

рование и

цепторов

(сартаны),

что

фиброз

урия

―

связано с

ключевой

ролью

―

миокарда

Ишемия

РАС

в

прогрессировании

Блокада

тубуло- ―

Ремоделирование

Б л о

к

а д а

нефросклероза.

интерстиция

―

 ригидность

Р

А

С

артериальной

РАС

Исторически

способ-

―

―

стенки

Клубочковая

ность

отдалять

наступление

гипертензия

―

Ускоренный

терминальной

ХБП

была

атерогенез

первоначально

доказана

для

Системная артериальная

ингибиторов АПФ у больных

гипертония

сахарным диабетом 1 типа и при «недиабетических нефропатиях» (гломерулонефритах, поликистозной болезни почек);

для блокаторов ангиотензиновых рецепторов – при сахарном диабете 2 типа. В литературе широко обсуждаются возможные преимущества групп препаратов на основании дополнительных свойств, обусловленных особенностями их фармакодинамики (назначение ингибиторов АПФ связано с повышенным накоплением кининов, ангиотензина (1-7); назначение блокаторов ангиотензиновых рецепторов 1 типа – с активацией рецепторов 2 типа, их эффективность проявляется независимо от наличия альтернативного пути синтеза ангио-

	Ренин-ангиотензиновая система и возможности				тензина II). Однако до настоя-
					щего времени сравнительные
	ее фармакологической блокады
					клинические	исследования не
	Ингибиторы		Ингибиторы		показали преимуществ первой
		Ангиотензиноген			или второй группы в отноше-
	АПФ		−	ренина
					нии протеинурии и сохранения
	−	Р е н и н
		Ренин			функции почек. В то же время
	Брадикинин	Ангиотензин I
					блокаторы	ангиотензиновых
	АПФ
		Химаза и др.			рецепторов значительно реже
	А П Ф
		Х и м а з а	и д р .
	Неактивные	Ангиотензин II			вызывают сухой кашель и ан-
	метаболиты
					гионевротический отек, а так-
	Ангиотензин (1-7)	Ангиотензин III	Ангиотензин IV		же гиперкалиемию (за счет

								Сравнение фармакодинамики
АТх рец.		АТ2 рец.		АТ1 рец.		АТ3 рец.		АТ4 рец.
					−	Блокаторы АТ1 рецепторов				иАПФ и БРА

уменьшения канальцевой реабсорбции калия) по сравнению с ингибиторами АПФ.

Основной задачей назначения препаратов, блокирующих РАС, явля-

ется не снижение АД, а снижение протеинурии / альбуминурии. С анти-

		иАПФ	БРА
•	Эффекты АТ-рецепторов
	1 типа	блокируют	блокируют
•	Альтернативный путь
	синтеза АТ II	не блокируют	блокируют
•	Эффекты АТ-рецепторов
	2 типа	блокируют	активируют
•	Накопление продуктов
	деградации АТ II	частично	повышают
	(AT III, AT IV, AT (1-7))	снижают

• Накопление брадикинина повышают

не влияют

протеинурической целью они могут применяться у пациентов с нормотонией. Показанием к назначению данных препаратов считают альбуминурию 30 и выше мг/сут. Назначение препаратов, блокирующих РАС, снижает исходный уровень протеинурии / альбуминурии в среднем в 1,5-2 раза; максимальный эффект достигается не сразу, а лишь спустя 3-6 месяцев от начала терапии. Для достижения наиболее полного антипротеинурического эффекта требуются дозы, превышающие средние терапевтические.

Есть данные, что у больных сахарным диабетом 2 типа без поражения почек назначение блокатора ангиотензиновых рецепторов снижает риск появления повышенной альбуминурии, то есть служит методом профилактики ХБП.

При сосудистых нефропатиях, когда ведущим гемодинамическим нарушением является ишемия, а не клубочковая гипертония и не наблюдается выраженной протеинурии, эффект лечения препаратами, блокирующими РАС, менее предсказуем. В большинстве случаев они оказывают благоприятное воздействие благодаря предотвращению вторичной клубочковой гипертензии в неишемизированных нефронах и подавлению продукции молекулярных медиаторов фиброгенеза, а также своим внепочечным эффектам (торможение атерогенеза, ремоделирования и гипертрофии миокарда, сосудистой стенки). В то же время в случае тотальной ишемии (например, при двустороннем гемодинамически значимом атеросклеротическом стенозе почечных артерий) они могут вызвать резкое падение скорости клубочковой фильтрации за счет критического снижения клубочкового давления.

Комбинация препаратов, подавляющих ренин-ангиотензиновую систему на разных уровнях (ингибитор ренина + сартан, ингибитор ренина + ингибитор АПФ, инги-

	Механизмы нефропротективного действия			битор АПФ +	сартан)	с целью
				достижения более полного анти-
	препаратов, блокирующих РАС
				протеинурического		эффекта
			• Устранение
	р е ц А Т I I 1	т и п а		представляется	оправданной с
	рец АТ-II 1 типа		клубочковой
				патогенетической точки зрения.
			гипертензии и
			гиперфильтрации	Однако данные клинических ис-
			• Устранение ишемии	следований противоречивы. Ре-
			тубулоинтерстиция	зультаты недавно проведенного
			• Снижение	исследования ONTARGET пока-
			протеинурии	зали, что широкое применение
			• Снижение	комбинации иАПФ и БРА при
			реабсорбции натрия	ХБП не оправдано – при отсут-
	К Ф		• Подавление синтеза	ствии выраженной протеинурии
	КФ		воспалительных
				она может оказывать негативное
			цитокинов и
				влияние на функцию почек.
	Р е а б с	+	профиброгенных
	Реабс. Na
			факторов	Поэтому	комбинирован-

ное лечение иАПФ и БРА в настоящее время рекомендуется только при высокой протеинурии в случае, если монотерапия не дала должного эффекта., в остальных случаях она нецелесообразна. Необходимо строго контролировать уровень калия, креатинина и проходимость почечных артерий.

Появления нового класса препаратов, подавляющих ренин-ангиотензиновую систему – ингибиторов ренина, расширяет возможности комбинированного лечения. Сочетание блокатора ангиотензиновых рецепторов и ингибитора ренина представляется перспективным, поскольку обеспечивает эффективную блокаду РАС и снижение протеинурии / альбуминурии при относительно низком риске побочных эффектов.

Выраженная ХБП не является противопоказанием для терапии ингибиторами АПФ и блокаторами ангиотензиновых рецепторов, которые обладают нефропротективными свойствами на любой стадии заболевания. Вместе с тем их способность отдалять наступление терминальной ХБП находится в прямой зависимости от длительности лечения. По-

этому польза от их назначения на поздних стадиях ХБП в отношении почечного прогноза
	Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых							существенно ниже,
								чем на раннем эта-
			рецепторов требуют осторожности, как					пе, а риск побочных
			обоюдоострый меч					действий	(нараста-
			+				−	ния гиперкреатини-
	•	Эффективные средства			•	При неправильном		немии и	калия) –
								существенно выше.
						применении могут
		лечения
						вызывать тяжелые		Из этого необходи-
		–	артериальной гипертонии
						осложнения:		мо исходить, решая
		–	сердечной недостаточности			–	резкое снижение СКФ
								в каждом индиви-
		–	постинфарктного			–	повышение калия
			кардиосклероза					дуальном	случае
						–	резкое падение
		–	диабетической нефропатии
							артериального давления	вопрос о	целесооб-
		–	«недиабетических» болезней		•	Риск осложнений наиболее		разности	данной
			почек с выраженной
						высок у пожилых,		терапии	при позд-
			протеинурией
						страдающих нарушением
	•	Уменьшают протеинурию и						ней ХБП.
						функции почек и сахарным
		сохраняют функцию почек				диабетом, т.е. в тех
								Острое паде-
	•	Тормозят прогрессирование				случаях, когда имеются
		атеросклероза				прямые показания к их		ние СКФ и гипер-
	•	Снижают риск сердечно-				применению		калиемия	– наибо-
		сосудистых катастроф и						лее	серьезные
		смертность
								осложнения препа-

ратов, подавляющих РАС, у пациентов с ХБП. Если гиперкалиемия при назначении сартанов встречается значительно реже, чем при использовании ингибиторов АПФ, то паде-

ние СКФ возможно с одинаковой вероятностью при использовании обеих групп препа-

ратов. Данные побочные действия могут развиться как при первом их назначении, так и на фоне многолетнего приема с хорошей переносимостью в прошлом. Факторами риска их развития являются:

состояния, связанные с гипоперфузией почек

−обезвоживание, гиповолемия (гипертермия, поносы, кровопотеря, злоупотребление диуретиками, неадекватный водный режим)

−выраженный распространенный атеросклероз (поражение нескольких органов, облитерация периферических артерий)

−застойная сердечная недостаточность

СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2

сахарный диабет

пожилой и старческий возраст