24. Патология перикарда.

Поражения П. сопутствуют многим заболеваниям, при которых в патологический процесс вовлекаются серозные оболочки (см. Полисерозит), сердце (см. Инфаркт миокарда, Панкардит) или другие органы грудной клетки, контактирующие с П. Наиболее часто наблюдаются инфекционные и аллергические перикардиты, особенно туберкулезной и ревматической природы, которые проявляются клиническими вариантами сухого (фибринозного) и экссудативного (серозного, серозно-гнойного, гнойного и др.) перикардита с соответствующей симптоматикой (см. Перикардит).

При заболеваниях, сопровождающихся общими нарушениями кровообращения, отеками, геморрагическим синдромом, а также при некоторых опухолях в полости П. возможно накопление жидкости невоспалительного происхождения — гидроперикард, гемоперикард, а в редчайших случаях и хилоперикард — накопление хилезной жидкости при возникновении фистулы между перикардиальной полостью и грудным протоком.

Очень редко в перикардиальную полость проникает газ или воздух и развивается пневмоперикард. Причиной его бывает травматическое повреждение грудной клетки с развитием пневмоторакса (разрыв каверны, разрыв пищевода или желудка, сообщающий их с перикардиальной полостью, или непосредственное ранение П.). Присутствие газов в полости П. иногда объясняется гнилостным распадом экссудата. В тех случаях, когда листки П. пронизаны пузырьками газа, говорят о пневматозе перикарда.

При антракозе (см. Пневмокониозы) иногда наблюдается лимфогенный антракоз П., при котором на П. обнаруживают черные пятна или сеть мелкоточечных включений угля.

Кроме некоторых форм перикардита к патологии собственно П. относятся пороки его развития (выявляемые у мужчин в три раза чаще, чем у женщин), а также травмы, опухоли, паразитарные инвазии перикарда.

Дефект перикарда — наиболее редкий порок его развития. Выделяют три типа дефекта: полное отсутствие П., формирование общей плевроперикардиальной оболочки для сердца и левого легкого и частичный дефект (разной величины) между П. и левой плевральной полостью. Дефекты П. нередко сочетаются с другими пороками развития. При неосложненном дефекте П. симптомы могут отсутствовать, но в отдельных случаях описаны грыжи со странгуляцией сердца и возможным смертельным исходом. При странгуляции сердца необходимо хирургическое лечение.

Дивертикулы и кисты перикарда могут быть как врожденными (следствием порока развития П.), так и приобретенными. Врожденные дивертикулы и целомические кисты П. (перикардиальные грыжи) обычно отождествляют. Обнаруживаются они чаще всего в возрасте 20—40 лет. Макроскопически они представляют собой выпячивание мешковидной или бухтообразной формы с тонкими стенками, реже дольчатое. Полость выпячивания сообщается с полостью П. (дивертикул) или отделена от нее (киста). В полости кисты содержится некоторое количество (в редких случаях до 2 л и более) бесцветной или светло-желтой жидкости, иногда с примесью крови. Микроскопически стенка кисты образована волокнистой соединительной тканью с инфильтратами из лимфоидных и моноцитарных клеток и выстлана мезотелием, иногда образующим сосочковые разрастания.

Приобретенные кисты П. возникают после гематом, при полостном перерождении опухолей П., а также при паразитарной инвазии (эхинококк).

Приобретенные дивертикулы П. обычно обусловлены организацией фибринозного экссудата при воспалении П. или переходом на П. воспаления с плевры — так называемые воспалительные дивертикулы. Последние могут исчезать при ликвидации воспалительного процесса и рассасывании экссудата. При рубцовых процессах в переднем средостении париетальный листок П. может вовлекаться в рубец, оттягиваться и образовывать тракционный дивертикул П. Если при этом в полости П. накапливается большое количество жидкости, то выпячивание париетального листка пульсирует синхронно с сердечными сокращениями — так называемый пульсионный дивертикул. Пульсионные дивертикулы могут не иметь никакой связи с тракционными, тогда они располагаются в нижнем отделе П. и направлены в правую сторону, что дало основание объяснять их образование слабостью П. в этом месте.

В 1/3 случаев дивертикулы и кисты П. не имеют ни субъективных, ни объективных клинических проявлений. В тех случаях, когда есть жалобы, они неспецифичны (неопределенные ощущения и боли в области сердца, одышка, утомляемость).

При кистах и дивертикулах большого размера, сдавливающих венечные сосуды, предсердия, бронхи, пищевод, возможны такие клинические проявления, как стенокардия, мерцательная аритмия, кровохарканье (см. Легочное кровотечение), признаки бронхиальной обструкции, дисфагия. Если эти образования расположены в правом кардиодиафрагмальном углу, больные нередко жалуются на боли в правом подреберье и подложечной области, иррадиирующие в правое плечо. Клиническая картина более четко выражена при дивертикулах, наполнение которых перикардиальной жидкостью изменяется при перемене положения тела, что вызывает раздражение интерорецепторов.

Диагноз кист и дивертикулов П. основывается на многопроекционном рентгенологическом исследовании: установить связь выявленного образования с П. иногда удается лишь во время хирургической операции.

Лечение при выраженной клинической симптоматике заключается в иссечении дивертикула. При дивертикулах воспалительного происхождения проводится терапия основного заболевания.

Травматические повреждения и инородные тела перикарда. Ранения перикарда обычно сочетаются с ранениями сердца, чаще проникающими. Как осложнение возможно развитие тампонады сердца. В годы Великой Отечественной войны послераневой гемоперикард более чем в половине случаев осложнялся гнойным перикардитом. Описано развитие после травмы П. констриктивного перикардита.

Инородные тела попадают в полость П. через стенку пищевода (иголки, кости): они либо находятся в ней свободно, либо инкапсулируются. В ответ на внедрение инородных тел в П. развивается воспаление, в части случаев заканчивающееся облитерацией перикардиальной полости.

Диагностика травматических повреждений и инородных тел П. основывается на комплексном обследовании больного. Ведущее значение при этом имеют рентгенологические и электрокардиографические исследования. Для диагностики гемоперикарда осуществляют пункцию перикарда.

Лечение определяется объемом и характером травмы; при необходимости производят хирургическое удаление инородных тел. Проводят терапию вторичного перикардита в зависимости от его связи с определенным инфекционным агентом, от характера и скорости нарастания экссудата в перикардиальной полости.

Дистрофии перикарда возникают как следствие общих нарушений обмена (жирового, белкового, пигментного, солевого). При ожирении высокой степени в эпикарде образуется слой жировой клетчатки толщиной до 0,5—1,5 см, особенно в области правого желудочка; иногда жировые дольки в виде гроздей свисают в перикардиальную полость.

Ослизнение ткани П. наблюдается в старческом возрасте и при резкой кахексии; оно развивается в эпикардиальном жире, который приобретает желатинозный характер. В его основе лежит атрофия жира и серозное пропитывание соединительной ткани (серозная атрофия жировой ткани).

Нарушения солевого обмена приводят к диффузной или очаговой кальцификации П., чаще всего связанной с его хроническим воспалением, однако описаны случаи первичного обызвествления П. неясной этиологии. Отложение мочекислых солей иногда обнаруживают при подагре.

Кровоизлияния в П. отмечаются при ряде заболеваний. Кровоизлияния в эпикард точечные или в виде пятен неправильной формы наблюдаются при асфиксии, кровоизлияния в париетальный листок — при геморрагических диатезах любой этиологии, сепсисе, лейкозах, при отравлении фосфором, окисью углерода, светильным газом, люизитом, алкоголем. Они располагаются в фиброзной ткани и не захватывают мезотелия. В исходе кровоизлияний в П., а иногда и в исходе перикардитов может развиться гемосидероз перикарда.

Паразитарные поражения перикарда составляют 0,9—1,75% всех случаев заболеваний П. Чаще всего наблюдаются эхинококкоз, цистицеркоз, трихинеллез.

Паразитарные кисты первоначально локализуются, как правило, в миокарде, но по мере роста могут достигать висцерального листка серозного П., который под влиянием постоянной компрессии подвергается атрофии. Изредка паразитарные кисты образуются между листками П. При разрыве пузырей в перикардиальной полости находятся свободно плавающие дочерние пузыри и сколексы. Иногда в перикардиальной жидкости обнаруживают цистицерков или трихинелл. После гибели паразитов кисты обызвествляются. Описаны отдельные случаи гистоплазмоза с резкой кальцификацией П., обусловленной наличием паразитов.

Паразитарные поражения П. длительно протекают бессимптомно. Крупные или множественные кисты могут вызывать недостаточность кровообращения (одышка, отеки, цианоз). Прорыв большой кисты в перикардиальную полость ведет к тампонаде сердца. Предположить наличие паразита в П. позволяет обнаружение куполовидных выбуханий контуров сердца при рентгенологическом исследовании, а также боли в области сердца и признаки недостаточности кровообращения в сочетании с проявлениями аллергизации организма (эозинофилия крови, полиартралгия, плеврит). Лечение главным образом хирургическое (удаление кисты), однако оно возможно не всегда (при множественных кистах с первичной локализацией в миокарде операция часто невыполнима).

Опухоли перикарда разделяют на первичные и вторичные. Первичные опухоли как доброкачественные, так и злокачественные наблюдаются редко. Из доброкачественных опухолей П. описаны фиброма, лейомиофиброма, фибролипома, липома, гемангиома и лимфангиома, дермоидная киста (см. Дермоид), тератома, нейрофиброма. Они имеют более или менее правильную округлую форму и свешиваются на ножке в полость П., их масса иногда достигает 500 г.

Кроме истинных опухолей П. встречаются так называемые псевдоопухоли, представленные организовавшимися тромботическими массами или фибринозным экссудатом (так называемый отечный фиброзный полип). Они могут достигать величины крупного яблока.

Мелкие фибромы и липомы крайне редко распознаются прижизненно (рентгенологически). Крупные доброкачественные опухоли П. характеризуются симптоматикой, связанной со сдавлением верхних дыхательных путей, нервных стволов и бронхов (охриплость, кашель, одышка), пищевода (нарушения глотания), сердца и крупных сосудов. При компрессии камер сердца (чаще всего предсердий) и крупных вен развивается венозный застой в соответствующих бассейнах или генерализованная недостаточность кровообращения. Сдавление аорты проявляется систолическим шумом, слышимым над суженным участком. Степень компрессии аорты обычно невелика и нарушения артериальной перфузии наблюдаются редко. Быстрорастущие ангиомы и тератомы могут приводить к смертельным кровотечениям, осложняться геморрагическим перикардитом, малигнизироваться.

Вопрос о целесообразности хирургического удаления доброкачественных опухолей П. решают в зависимости от выраженности клинической симптоматики. Быстрый рост опухоли является безусловным показанием к хирургическому лечению.

Злокачественные опухоли П. встречаются несколько чаще. Из первичных опухолей П. наблюдаются саркомы, ангиосаркомы, мезотелиомы. Некоторые исследователи считают, что все виды сарком П. имеют мезотелиальное происхождение и должны расцениваться как мезотелиомы. Опухоли бывают в виде ограниченного полипозного выроста с геморрагическим экссудатом в перикардиальной полости или в виде диффузной опухолевой инфильтрации стенок с облитерацией полости («раковое глазурное сердце»). Если опухоль выделяет слизь, перикардиальная полость наполнена густой, вязкой бесцветной массой. Микроскопически мезотелиомы бывают трех типов: чисто фиброзные, чисто эпителиальные (или железистые с большим содержанием кислых мукополисахаридов) и смешанные (эпителиально-фиброзные). Метастатические опухоли встречаются чаще первичных, их нередко обнаруживают у умерших от рака молочной железы, бронхов, лимфосарком, меланом. Они обычно осложняются «неиссякающим» геморрагическим перикардитом.

Клиническая симптоматика определяется особенностями роста и метастазирования опухолей. Чаще метастазы отмечаются в средостении, плевре, легких. Наряду с признаками сдавления, встречающимися и при доброкачественных опухолях, наблюдаются симптомы, связанные с инфильтрирующим ростом опухоли в миокард (боли в области сердца, инфарктоподобные изменения ЭКГ) или другие прилежащие к П. органы и ткани. «Глазурный» рак П. может проявляться симптомами «панцирного сердца».

Лечение хирургическое; если оно невозможно, проводят лучевую терапию, которая в ряде случаев приостанавливает прогрессирование опухолевого процесса на месяцы и даже на годы.