3. Патогенез венозных тромбозов. Факторы риска, профилактика, терапия.

Триада Вирхова: 1) нарушение клеточной стенки 2) замедление тока крови 3) изменение реологических свойств крови (состояние гиперкоагуляции). Подробности.

1) базальная мембрана, когда обнажается (повреждение) – высокая тромбогенность (у нее «+», остальных ф Эл-тов «–«), на нее «липнут» тромбоциты – тромб. Вспоминаем систему свертывания. 2) такое в вариксах, и где клапаны не функционируют => мал скорость кровотока. тромбоциты оседают - тромб. 3) самое сложное. Нарушения в свертывающей/противосвертывающей системах – в итоге повышенная свертываемость. Повышенная свертываемость: гиперлипопротеинемии (за счет активации ф-ра Хагемана XII) повыш конц-ции прокоагулянтов – гиперкатехоламинемия (повыш-т синтез фибриногена) гиперкортцизм (стимул образ протромбина и др.) Снижение антикоагулянтов: насл дефицит антитромбина, печеночная, почечн, панкреатич. недостат (тоже антитромбина мало становится), насл недостат-ть протеинов С и S .

Факторы риска - возраст, онкология, женский пол, оперативные вмешательства и др травмы, наследственность, варикозная болезнь, воспалительные процессы в сосудистой стенке (флебиты) и не только, атеросклероз, сердечная недостаточность, гипертонич болезнь, беременность, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, Профилактика. Немедикаментозная (кмпрессионная терапия, раннее амбулаторное лечение после операций) Медикамент - антикоагулянты: гепариновые антикоагулянты, оральные антикоагулянты (OAK), прямые ингибиторы факторов свертывания Ха или На, негепариновые антикоагулянты и др. Лечение: оперативное/консервативное (антикоагулятнты (Детралекс), компресс терапия).

1. Наследственные тромбофилии: механизмы нарушения гемостаза. Проявления. Кумариновые тромбозы.

Наследственные тромбофилии при дефиците антитромбина III

Т

23

ермином «тромбофилии» обозначаются все наследственные (генетически обусловленные) и приобретенные нарушения гемостаза, которым свойственна предрасположенность к раннему появлению и рецидивированию тромбозов и облитераций кровеносных сосудов.

Механизм инактивации протеиназы(из гемостаза) узнавание АТ III активным центром протеиназы, а затем и связывание петли его реактивного центра расщепление петли АТ III протеиназой и включение петли в середину складчатой структуры его молекулы протеиназа, привязанная к петле реактивного центра АТ III, передвигается к противоположному концу молекулы ингибитора, теряет упорядоченную структуру и активность.

• Дефицит АТ III наследуется как аутосомный доминантный признак и встречается в популяции с частотой 1 случай на 2000 – 5000 человек.

• Активность АТ III снижена до 40-60% от нормы

- за счет уменьшения его концентрации в плазме

- как следствие функциональной неполноценности молекул

Типы наследственного дефицита

Ia - только концентрация АТ III

Ib - концентрации АТ III + видоизменение части молекул АТ III со снижением времени полураспада + нарушение взаимодействия с гепарином

IIa – нарушение двух или более ф-ций

IIb – нарушение взаимодействия АТ III с протеазой

IIс – нарушение взаимодействия АТ III c гепарином

Дополнительные факторы риска

• беременность

•роды

•травмы

•операции

•прием некоторых лекарств

•возраст

Клинические проявления дефицита АТIII

•тромбоз глубоких вен

• тромбоэмболии легкого

Диагноз наследственной тромбофилии

Детальное ознакомление с анамнезом больного с учетом всех приобретенных факторов риска развития тромбоза.Определение склонности к тромбозу (схема генеалогического дерева).Лабораторное исследование

Лечение наследственной тромбофилии

•Не всегда возможно: коррекция уровня АТ III c помощью его концентратов.

•Неэффективно:подкожное введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина

Выход:прямые ингибиторы тромбина (гирудин, гирулог, аптамеры, синтетические дериваты)

Выводы

•АТ III важнейший естественный антикоагулянт, поддерживающий свертываемость крови в состоянии динамического равновесия.

•Даже при отсутствии клинических признаков тромбозов, при дефиците АТ III уровень «шумовой» активации свертывания крови повышен.

•Сам по себе дефицит АТ III не обязательно приводит к развитию тромбозов, поэтому лечение целесообразно рекомендовать при развитии тромбоза, или наличии дополнительных факторов риска.