Невідкладна допомога при неускладненому інфаркті міокарда на догоспітальному етапі |
02-12-2010 |
Хворого варто укласти, заспокоїти, дати під язик 1-2 таблетки нітрогліцерину, якщо немає вихідної артеріальної гіпотензії; розсмоктати в роті 150-325 мг аспірину.
При неефективності нітрогліцерину використовується один з наступних варіантів невідкладної терапіїї больового синдрому:
Збалансована нейролептанальгезія шляхом внутрішньовенного введення нейролептика дроперидола й ненаркотичного анальгетика фентаніла.
За рекомендацією А.П. Голикова, хворим з масою тіла до 50 кг і у віці старше 60 років треба ввести 1 мл (0,5 мг) фентаніла й 2 мл (5 мг) дроперидолу, розведених в 10-20 мл ізотонічного фізіологічного розчину або 5% глюкози, повільно струминно, протягом 3-4 хв. При більшій масі тіла хворого доза фентаніла збільшується до 2 мл (1 мг), дроперидола - до 4 мл (10 мг). Знеболюючий ефект настає через 3-5 хв, досягає максимуму через 15 хв, продовжується до 30-45 хв. У рідких випадках після уведення фентанілу й дроперидолу настає пригнічення дихання: частота дихальних рухів зменшується, в деяких випадках стає періодичним, типу Чейн-Стокса. При цих ускладненнях хворого просять дихати по команді «вдих-видих». Якщо через 10 хв темп дихання спонтанно не відновлюється, Г.П. Кузнєцов рекомендує ввести у вену 1 мл 0,5% розчину налорфину, але не кордіамін, коразол. При ваготонічних ефектах дроперидола (брадикардія, гіпотонія) вводять у вену 0,5-1 мл 0,1% розчину атропіну. Якщо болі зберігаються або мають рецидивуючий характер, через 30-40 хв можна повторно ввести у вену 1 мл фентаніла й 2 мл дроперидола.
При виражених ваготонічних ефектах чи пригніченні дихання після першого введення фентаніла й дроперидола повторного введення цих препаратів треба уникати. Для зняття болю варто ввести у вену 3-5 мл 50% розчину анальгіну, 2 мл реланіуму, 15-20 мл 0,5% розчину новокаїну.Якщо фентаніл і дроперидол відсутні, знеболювання можна почати з внутрішньовенного введення суміші анальгіну (3-5 мл 50% розчину), дімедролу (1 мл 1% розчину), промедолу (1 мл 1-2% розчину) в 10-20 мл ізотонічного розчину хлористого натрію. Уведення промедолу чи іншого наркотичного анальгетика в деяких хворих викликає блювання. З метою її попередження багато лікарів використовують підшкірне введення 0,5-1 мл 0,5% розчину атропіну сульфату.
Ефект аналгезії пі дсилюється після внутрішньовенного чи підшкірного введення 10000 ЕД гепарину.
У випадках больового синдрому іноді дається наркоз із закисом азоту.
Схема лікування больового
Синдрому при гім: . Анальгін 50% - 2,0, дімедрол 1% 1,0, аміназин 2,5% 0,5 - 1,0 - 2,0 (під контролем ат) внутрішньомязево (внутрішньовенно при вираженому больовому синдромі) 2. Фентаніл 2 мл - 0,005% розчину + дроперидол 1-4 мл 0,25% розчинуну внутрішньовенно або внутрішньом‘язово, або таломонал 1-2 мл в/в у 10 мл фіз.
Розчину, морфін 1-2 мл 1% підшкірно, внутрішньом‘язово (можна повторити кожні 3-4 години по 0,5-0,7 мл (загальна доза за 12 годин 6 мл 1% розчину)).
Атропін 0,5 мл 0,1% розчину
омнопон 1-2% до 1-3 мл підшкірно
промедол 1-2 мл 1% розчину
талідин (валоран) 1-2 мл 10% розчинуну часто у поєднанні з дроперидолом / 2 мл 0,25% розчину розводять у 10 мл ізотонічного розчну натрію хлоріда внутрішньовенно крапельно
трамал (трамадол) внурішньом'язово, внутрішньовенно 1-2 мл.
мaксимальна добова доза 8 мл.
Нітрогліцерин 1 таблетка під язик, повторно через 5-7 хв або нітрогліцерин внутішньовенно крапельно під контролем ат.
При тахкардії і підвищеномуАТ - пропранолол в/в повільно 5-10 мг (1 мг за 1 хв), атенолол (5-10 мг внутрішньовенно, потім 100 мг per os 1 раз в день), метопролол (5 мг внурішньовенно, тричі з інтервалом 2-3 хв, потім всередину по 50-100 мл 2 р на добу).
Оксигенотерапія.
Ліжковий режим.
З метою профілактики життєво небезпечних аритмій, при шлуночковій екстрасистолії, перед транспортуванням варто ввести увнутрішньовенно повільно, протягом 2-3 хв, 4 мл 2% розчину лідокаїну (80 мг) на ізотонічному розчині хлориду натрію й для більш тривалого збереження ефекту відразу 3-4 мл 10% розчину цього препарату (300-400 мг) внутрішньом'язево. Профілактичне застосування лідокаїну не рекомендується.
Повна ліквідація больового синдрому
Ранній початок тромболітичної Teгanii (на протязі 4 - 6 годин після його початку, підйомі ST або гострій блокаді ніжок пучка rica, при відсутності протипоказань). Фібринолізин 80 - 100 тис внутрішньовенно (з гепарином 10 тис. Од на 20 тис фібринолізину). Стрептокіназа (700 тис - 1,5 мм од) внутрішньовенно протягом 60 хв. Тканинний активатор плазминогену (альтеплаза) - 100 мг протягом 3-х годин внутрішньовенно або внутрішньокоронарно. Антістреплаза - 30 од внутрішньовенно протягом 3-5 хв. Урокіназа - 2 млн.од внутрішньовенно болюсно.
Аспірин 160-325 мг всередину 1 таб. В день. 4. Гепаринотерапія (внутрішньовенно 5-10 тис. Гепарину) потім із швиткістю 1 тис. Од/год на протязі 2-х діб, потім по 5 тис. Од через 6 год під контролем тромбопластиного часу.
Лікування ускладнень.
Інгібітори апф (каптоприл із 6,25 мг поступово збільшуючи до 50 мг х 2 р в день, еналаприл - 5 мг 1 раз / добу, починаючи з ііі - v дня). 7. Профілактика серцевої недостатності. 8. Екстренна транслюмінальна коронарна ангіопластика.
Показання до тромболітичної терапії : достовірний інфаркт міокарда з елевацією інтервалу S-Т мінімум на 2мм не менше, ніж у двох сусідніх грудних відведеннях, гіперферментемією, протягом перших 6 год від початку хвороби; блокада лівої ніжки пучка Гіса, яка виникла гостро.
Протипоказання до тромболітичної терапії
Абсолютні: мозковий інсульт; хірургічна операція, велика травма голови протягом попередніх 3 тижнів.; шлунково-кишкова кровотеча в анамнезі (1 міс); геморагічні хвороби й синдроми; розшаровуюча аневризма аорти. Відносні: транзиторні ішемічні мозкові атаки протягом попередніх 6 мс; попередня терапія непрямими антикоагулянтами; вагітність; висока артеріальна гіпертензія; лазеротерапія; відшарування сітківки протягом попередніх 3 міс. Стрептокіназа вводиться внутрішньовенно однократно в дозі 1,5 млн. ОД в 100 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину хлориду натрію крапельно протягом 30-60 хв. Гепарин призначається в дозі 5000 ЕД підшкірно 2 рази на добу. Урокіназа вводиться в дозі 2 млн. ОД внутрішньовенно повільно, одночасно внутрішньовенно крапельно вводиться гепарин у дозі до 20000 ОД/доб.
Антистреплаза вводиться внутрішньовенно болюсом у дозі 30 ОД протягом 3-5 хв. Альтеплаза вводиться внутрішньовенно в дозі 15 мг крапельно протягом 30 хв, потім з розрахунку 0,5 мг/кг маси тіла протягом години. Одночасно у вену крапельно вводиться 10000 ОД гепарину. Щоб уникнути анафілактичних реакцій до введення фібринолітичних препаратів треба попередньо ввести внутрішньовенно 60 мг преднізолону. Усім пацієнтам призначається аспірин у дозі 150 мг (першу таблетку розжувати!) через 8 ч. Аспірин не призначається при загостренні гастродуоденальної виразки, цирозі печінки, «аспіриновій» бронхіальній астмі.
Зметою обмеження зони некрозу при відсутності блокад, серцевої недостатності, гіпотонії, бронхоспастичного синдрому особам молодого й середнього віку внутрішньовенно струйно вводиться 3-5 мг обзидана на 15-20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Можна ввести у вену 60 мл 20% розчину глюкози, 10 мл панангіну, 6 ОД інсуліну (глюкозо-інсуліно-калієва суміш).
Лікування ускладнень на догоспітальном етапі
Гостра лівошлуночкова недостатність - кардіогенний інтерстиціальний чи альвеолярний набряк легень, див. розділ «Серцева недостатність». Кардіогенний шок. Нейролептанальгезія (дроперидол, фентаніл), реополіглюкін 200-400 мл, допамін 200 мг, преднізолон 200-360 мг внутрішньо-венно крапельно. При відсутності результату краплинне внутрішньовенне введення 1 мл 0,2% розчину норадреналіну з 200 мл 5% глюкози, преднізолон до 200-600 мг.
Аритмії й блокади серця
часта шлуночкова екстрасистолія.
Лідокаїн внутрішньовенно 120 мг, внутрішньом’язево 60 мг;
пароксизмальна шлуночкова тахкардія: лідокаїн у дозі 200-300 мг (10-15 мл 2% розчину) в 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію з 20 мл панангіну або в складі глюкозо-інсуліно-калієвій суміші (200-250 мл 20% глюкози, 20 мл 4% розчину хлориду калію, 20 мл панангину, 10 ОД інсуліну). Швидкість уведення - 30-40 крап/хв.
При відсутності ефекту електроімпульсна терапія після премедикації оксибутиратом натрію, наркозу закисом азоту;
пароксизм миготливої аритмії, тріпотіння передсердь.
Новокаїнамід (5% розчин, 5-10 мл) або дигоксин (0,5 мл) з 10-20 мл панангину, кордарон в дозі 450-600мг упродовж 30 хв (у 150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Препарати вводяться внутрішньовенно крапельно, загальний обсяг рідини, що вводиться, (ізотонічний розчин хлориду натрію чи 5% глюкоза) складає 150 мл.
При неефективності медикаментозних методів лікування тахіаритмій варто застосувати електричну дефібриляцію серця;
суправентрикулярна пароксизмальну тахкардія. Повільно внутрішньовенно вводять 2-4 мл 0,25% розчину верапамілу.
При кардіогенному шоці, гострій серцевій недостатності замість верапамілу варто ввести серцеві глікозиди (0,5 мл дигоксина) на ізотонічному розчині хлориду натрію;
брадиаритмії.
При атріовентрикулярній блокаді 2-3 ступеня, що виникла гостро, синоаурикулярній блокаді з числом шлуночкових скорочень менше 40 за 1 хв як невідкладна допомога внутрішньовенно вводиться 1 мл 0,1% розчину атропіну. Під язик дається 1 табл. (5 мг) ізадрину. При неефективності цих заходів внутрішньовенно треба ввести 0,5-1 мл 0,05% розчину алупента, 90-150 мг преднізолону. Напади Морганьї-Едемса-Стокса вимагають реанімації з наступною кардіостимуляцією при асистолії, при фібриляції шлуночків - дефібриляція.