26

Клинический анализ мокроты и бронхо-альвеолярной жидкости

Мокрота

Это патологическое отделяемое, выделяющееся с кашлем из органов дыхания при их заболеваниях.

Главные компоненты мокроты: слизь, серозная жидкость, клеточные элементы крови и дыхательных путей, фибрин, микробная флора.

Цель исследования мокроты: установить характер, локализацию, этиологию патологического процесса.

Требования к получению материала

Сбор материала: утро, после туалета полости рта. Получают мокроту путем откашливания, а не отхаркивания – в чистую сухую стеклянную широкогорлую банку или чашку Петри (в специализированных стационарах – в специальную плевательницу – градуированные стеклянные баночки с герметически закрывающимися крышками). Материал доставляют сразу, хранение нежелательно.

Особенности работы с мокротой

С мокротой работают как с заразным материалом:

• Чашки с материалом не взбалтывать во избежание образования инфицирующих аэрозолей.

• Готовить и окрашивать препараты необходимо в вытяжном шкафу.

• Все манипуляции выполнять на специальном лотке (дезинфекция каждый день огнем либо хлорамином). Столы смачивать дезраствором на 6 часов, а затем промывать теплым содовым раствором.

• По окончании работы остатки мокроты слить в специальную посуду и обеззаразить сухой хлорной известью в соотношении 1:5 в течение 1 часа.

• Микроскоп протереть 70⁰ спиртом.

Клинический анализ мокроты

• определение физических свойств

• микроскопия нативного материала и окрашенных мазков

• бактериоскопия.

Физические свойства мокроты

Количество мокроты – определяется в мерной стеклянной посуде. Небольшое - при острых воспалительных заболеваниях бронхов и легких.

Большое (200-300 мл) - из полостей в легочной ткани.

Расслоение мокроты при стоянии (следствие разницы в относительной плотности составных частей):

на 3 слоя – пенистый, серозный, гнойный - при гнилостном бронхите, гангрене легких, бронхоэктазах.

на 2 слоя - серозный, гнойный - при абсцессе легкого: верхний – серозный.

Цвет мокроты

Определяют, располагая чашку с мокротой на белом фоне.

Варианты:

• Слизистая и серозная бесцветная или беловато-серая.

• Гнойная- зеленовато-желтая.

• Разные оттенки красного - при появлении крови.

• Ржавая - при крупозной пневмонии, туберкулезе легких с распадом, инфаркте легкого.

Консистенцию определяют с помощью препаровальной иглы над чашкой Петри.

Варианты:

• Мокрота почти вся тянется за иглой - консистенция тягучая (гной).

• Тянется в виде толстой нити – вязкая (слизь, гной).

• Тянется в виде тонкой и быстроотрывающейся нити - умеренно вязкая (слизь, гной).

• Не приподнимается над чашкой – студенистая (примесь фибрина).

• полужидкая и жидкая консистенция (серозная).

• Запаха обычно не имеет. Зловонный, гнилостный при задержке в бронхах и при распаде легочной ткани.

характер мокроты

Определяется при осмотре, зависит от соотношения различных компонентов:

• слизистая

• слизисто-гнойная

• серозная

• кровянисто-слизистая и т д.

Преобладающий субстрат ставят на первое место.

Дополнительные признаки при осмотре мокроты

• Наличие патологических примесей (кусочки ткани при распаде злокачественной опухоли, рисовидные зерна при туберкулезе)

• спирали Куршмана (плотные извитые нити - при бронхиальной астме)

• пробки Дитриха — небольшие беловато-сероватые комочки, при раздавливании издающие зловонный запах - при хроническом абсцессе, бронхоэктатической болезни. Состоят из детрита, бактерий, жирных кислот, капелек жира.

• друзы актиномицетов - желтоватые зернышки в виде крупы — при актиномикозе

Микроскопия мокроты

Включает изучение нативных и окрашенных препаратов.

Подготовка к исследованию: Узким шпателем или иглой выбрать кусочек величиной с булавочную головку →на предметное стекло, накрыть покровным стеклом (материал не должен выходить за пределы покровного стекла).

Микроскопия:

• под малым увеличением (7х8) – обнаружение элементов, встречающихся в мокроте в небольшом количестве (эластические волокна, спирали Куршмана и т.д.)

• под большим (7х40) - детальное исследование мазка. При необходимости окрашивания покровное стекло сдвигают, отмечают на предметном интересующее место, затем препарат высушивают и окрашивают.

N.B! Необходимо исследовать все частицы, отличающиеся от фона мокроты.

Элементы нативного препарата мокроты

• клетки

• волокнистые образования

• кристаллические образования

Клеточные элементы нативного препарата мокроты

Эпителиальные клетки

• Плоский эпителий – из полости рта. Единичный встречается всегда. Большое количество - примесь слюны. Диагностического значения не имеет.

• Цилиндрический мерцательный эпителий — эпителий слизистой оболочки бронхов и трахеи — в больших количествах при бронхиальной астме и остром бронхите.

Клеточные элементы нативного препарата мокроты (продолжение)

Лейкоциты —встречаются в любой мокроте. В слизистой мокроте - едининичные, а в гнойной -сплошь покрывают поле зрения.

Эритроциты — единичные в любой мокроте, в большом количестве в кровянистой мокроте при застое, инфаркте легких.

Альвеолярные макрофаги — при бронхитах, пневмониях и профессиональных заболеваниях легких (пылевые клетки - кониофаги), застойных явлениях в легких (сидерофаги – Мф, содержащие гемосидерин, определяют реакцией на берлинскую лазурь). пороках сердца.

Опухолевые клетки попадают в мокроту при распаде опухоли в бронхах.

Волокнистые образования в нативном препарате мокроты

Эластические волокна – элементы соединительной ткани. Следствие деструкции ткани. Имеют вид извитых, блестящих, тонких волокон. Обнаруживаются при туберкулезе, абсцессе, гангрене, новообразованиях.

Обызвествленные эластические волокна – грубые, толстые, пропитанные солями палочковидные образования - при распаде петрифицированного туберкулезного очага.

Спирали Куршмана –образуются при спастическом состоянии бронхов и наличии в них слизи. Во время кашлевого толчка вязкая слизь выбрасывается в просвет более крупного бронха, закручиваясь спиралью. Появляются при БА, бронхитах, иногда при опухолях легкого, сдавливающих бронхи.

Кристаллические образования в нативном препарате мокроты

Кристаллы Шарко-Лейдена – образуются из распадающихся эозинофилов. Для выявления необходимо выдерживание мокроты в течение 24 часов. Встречаются при БА (и на высоте приступа и в межприступном периоде)., при глистных поражениях легких.

Кристаллы гематоидина – продукт распада гемоглобина. Образуются в глубине гематом и обширных кровоизлияний, в некротизированной ткани.

Кристаллы холестерина – образуются при распаде жироперерожденных клеток, при задержке мокроты в полостях - при туберкулезе, новообразованиях, абсцессе.

Тетрада Эрлиха – обызвествленный детрит, обызвествленные эластические волокна, кристаллы холестерина, микобактерии туберкулеза – при распаде обызвествленного первичного туберкулезного очага.

Окрашенные препараты мокроты

Приготовление: При необходимости окрашивания покровное стекло после микроскопии нативного препарата сдвигают, отмечают на предметном стекле интересующее место, затем препарат высушивают, окрашивают по Романовскому или Папенгейму.

Окрашенные препараты мокроты (продолжение)

Элементы окрашенных препаратов:

Нейтрофилы составляют основную массу лейкоцитов в окрашенном мазке. Могут быть дегенеративные - в гнойной мокроте.

Эозинофилы отдельные или скоплениями, сособенно при БА.

Лимфоциты единичные.

Гистиоциты встречаются постоянно в различных количествах.

Эпителиоидные клетки - клетки туберкулезной гранулемы - при туберкулезе, саркоидозе.

Клетки Пирогова-Ланхганса – гигантские многоядерные клетки, входят в состав туберкулезной гранулемы. В мокроте встречаются редко.

Плоский эпителий, эпителий бронхов, реснитчатые клетки, бокаловидные клетки – единичные.

Бактериоскопическое исследование мокроты

• микроскопия препаратов, окрашенных по Циль-Нильсену - для выявления микобактерий туберкулеза

• микроскопия препаратов, окрашенных по Граму - для изучения микрофлоры мокроты (стрептококки, стафилококки и т.д.).

Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза

Три пробы мокроты:

1-через 1-2 часа после сна (под наблюдением медицинского работника).

2 – в тот же день через несколько часов после взятия первой пробы.

3- утром следующего дня.

Необходимое количество материала - 3-5 мл мокроты, мокроту откашливать из глубоких отделов легких!

Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (продолжение)

Подготовка препаратов: Выбрать плотные гнойные частицы мокроты из 4-6 разных мест, распределить по предметному стеклу тонким слоем (или растереть комочки между двумя предметными стеклами). Высушить на воздухе 15-30 мин, фиксировать над пламенем спиртовки.

Основные ошибки – слишком толстые препараты, плохая фиксация, фиксация плохо высушенных мазков, слишком длительная фиксация (обугливание мазков).

Окраска по Циль-Нильсену и микроскопия

Методика окрашивания (инструкция МЗ РБ): на мазки – фильтровальная бумага, сверху карболовый фуксин Циля → медленно нагреть над пламенем спиртовки до появления пара (но не закипания!) → выдержать 5 мин при комнатной температруе→ удалить фильтровальную бумагу → ополоснуть стекло под проточной водой до полного удаления краски → обработать 25% раствором серной кислоты до полного отхождения краски → смыть → фиксировать 96⁰ этиловым спиртом 5 мин → промыть водой → докрасить 0,3% водным раствором метиленового синего 60 сек →промыть, высушить, микроскопировать.

Окраска по Циль-Нильсену и микроскопия (продолжение)

Микроскопия: Просмотр не менее 100 полей зрения под иммерсией. Если не обнаружены – еще 100 полей. В сомнительных случаях – весь мазок. Микробактерии окрашиваются в красный цвет (тонкие, слегка изогнутые палочки), остальные элементы мокроты и бактерии – в синий. Подсчитывают количество на 100 полей.

Выражение результата бактериоскопии

Нет – 0

1-9 на 100 полей – указать число

10-99 –на 100 полей ------------- +

1-10 на 1 поле --------------------++

более 10 на 1 поле --------------+++

После просмотра мазки обрабатывают толуолом или ксилолом для удаления иммерсионного масла. Мазки с обнаруженными микобактериями туберкулеза хранят в течение года.

Исследование мокроты методом флотации

Метод накопления (флотации) – метод Поттенджера - применяется при подозрении на туберкулезный процесс в легких после трехкратного отрицательного исследования мокроты на микобактерии туберкулеза обычным способом.

Методика - мокроту обрабатывают ксилолом или бензолом, встряхивают → возбудитель в связи с гидрофобностью всплывает с пеной →из пены готовят мазок и окрашивают по Цилю-Нильсену.

Микроскопия препаратов мокроты, окрашенных по Грамму

Используется для выявления другой бактериальной флоры в мазке. Грамположительные бактерии (стрептококки, стафилококки, пневмококки, дифтерийные палочки и др.) – фиолетового цвета.

Грам-отрицательные (диплобациллы Фридлендера - пневмобациллы, палочки брюшного тифа, катаральные микрококки и т.д.) – красного цвета.

Стрептококки (в виде цепочек), стафилококки (грозди винограда) – при гнойных заболеваниях легких. Пневмобациллы – при пневмониях и других легочных заболеваниях. Пневмококки – возбудители крупозного воспаления легких. Исследование по Граму имеет ориентировочное значение – далее следует делать посев.

Мокрота при различных заболеваниях

Бронхит

Слизисто-гнойная или гнойно-слизистая. Небольшое количество лейкоцитов, единичные эритроциты. В значительном количестве клетки эпителия бронхов. При хроническом – с дегенеративными изменениями.

БА

Мокрота скудная, слизистая, вязкая, бесцветная. Много эозинофилов, единичные эритроциты, клетки эпителия бронхов, разное количество лейкоцитов, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана.

Мокрота при различных заболеваниях (продолжение)

Абсцесс легкого

Мокроты много (при прорыве в бронх), при стоянии расслаивается на 2 слоя. Микроскопия – лейкоциты, эритроциты, фибрин, эластические волокна (признак деструкции ткани легкого), кристаллы гематоидина, микробная флора.

Гангрена легкого

Мокроты много с гнилостным запахом, расслаивается на 3 слоя. Микроскопия – много лейкоцитов в стадии распада, эластические волокна, кристаллы гематоидина.

Бронхоэктатическая болезнь

Мокроты много по утрам (переход из лежачего положения), чаще гнойного характера, иногда с гнилостным запахом. Небольшое количество лейкоцитов, единичные эритроциты, пробки Дитриха. Эластических волокон не содержит.

Мокрота при различных заболеваниях (продолжение)

Туберкулез

• в начальной стадии: мокроты мало – слизистая, вязкая с примесью отдельных гнойных комочков. Лейкоцитов и альвеолярного эпителия мало. Микобактерий может на быть.

• в поздней стадии – обызвествленные эластические волокна, признаки казеозного распада (крошковатые белые массы), кристаллы холестерина, микобактерии.

Рак легкого

Наиболее часто плоскоклеточный (45-60%), недифференцированный (20-40%), аденокарцинома (9-12%). В мокроте – клеточные элементы рака со слизью, гноем, кровью, комплексы атипичных клеток с признаками злокачественности.

Общеклиническое исследование бронхиального и бронхоальвеолярного смыва

Бронхиальный смыв: с помощью фибробронхоскопа вводят в просвет бронха 50 мл изотонического раствора хлористого натрия с последующей аспирацией. Бронхоаьвеолярный смыв: с помощью фибробронхоскопа катетер продвигают на 6-7 см внутрь сегментарного бронха, дробно вводя 4 порции по 50 мл изотонического раствора хлористого натрия с последующей аспирацией. Эти смешанные порции – бронхоальвеолярный смыв.

Состав бронхиального смыва в норме

Клетки	Содержание, %
Бронхиальный эпителий	5 - 20
Цилиндрический эпителий	4 – 15
Плоский эпителий	1 - 5
Макрофаги	64 - 68
Нейтрофилы	5 - 11
Лимфоциты	2 - 4
Тучные клетки	0 – 0,5
Эозинофилы	0 – 0,5

Состав бронхоальвеолярного смыва в норме

Клетки	Содержание %	Клетки	Содержание %
Общее кол-во клеток, шт.	10 - 15	Эозинофилы	1
Макрофаги	84 - 99	Эритроциты	5
Лимфоциты	1 - 14	Недифференцированные лимфоциты	20
Полиморфно-ядерные	0,1 - 4	Дифференцированные лимфоциты: Т-клетки: - хелперы супрессоры	70 30
Реснитчатые	1 - 5
В - клетки	5 - 10

Клинико-диагностическое значение исследования БС и БАС

Показания: оценка уровня и характера воспаления в трахеобронхиальном дереве. Клинические возможности: Установление характера и оценка динамики эндобронхита

Тип эндобронхита	Цитоз (Ц), •10^9/л	Альвео-лярные макро-фаги, %	Нейтрофи-лы (НЛ), %	Лимфо-циты, %	Микро-флора, %
Нет эндобронхита	0,3	88,1	5,6	5,1	1
Катаральный	1,9	32,2	48,0	20,6	8
Катарально-гнойный	2,5	2,4	82,5	15,6	12
Гнойный	23,6	3,1	94,2	2,5	30

Оценка динамики альвеолита

Дифференциальная диагностика неспецифической легочной патологии

Клетки	норма	БА	ЭП	ГП	С	ИФА	ХБ
Макрофаги	87	73	45	20	58	69	21
Лимфоциты	12	16	20	77	40	21	9
Нейтрофилы	0,5	2	12	2	1	7	69
Эозинофилы	0,5	9	23	1	1	3	1

Условные обозначения: БА – бронхиальная астма; ЭП – эозинофильная пневмония; ГП – гиперчувствительный пневмонит; С – саркоидоз; ИФА – идиопатический фиброзирующий альвеолит; ХБ – хронический бронхит

Общий анализ мочи

Образование мочи

Основные процессы мочеобразования: клубочковая фильтрация и диффузия, канальцевая реабсорбция и секреция.

Функциональная деятельность почек обусловливает поддержание кислотно-основного состояния и регуляцию электролитного и водного баланса организма, регуляцию осмотического состояния крови и тканей, способствует сохранению гомеостаза.

Состав мочи: вода, продукты обмена, электролиты, микроэлементы, гормоны, витамины, спущенные клетки канальцев и слизистой мочевыводящих путей, лейкоциты, соли, слизь.

Справа описание: на прохождение молекул через клубочковый фильтр оказывают влияние размер пор мембраны, величина молекул веществ, находящихся в плазме, электрический заряд молекул и клеток тканей, скорость кровотока и др.

Состав первичной мочи: все небелковые низкомолекулярные части плазмы крови, той же концентрации, что и плазма, белки ММ менее 70 кD (≈50 мг в сутки). Относительная плотность первичной мочи 1,010, рН 7,4.

Функции почечных канальцев

Реабсорбция и секреция → формирование конечной мочи.

Реабсорбция - активный транспорт веществ через мембрану почечного эпителия с помощью переносчиков (ферменты, фосфолипиды, белки). Активность ферментов и их локализация определяют "порог" (возможности клетки) реабсорбции веществ и участок канальца, где происходит реабсорбция. В проксимальных канальцах реабсорбируются белок, аминокислоты, глюкоза, витамины, электролиты и около 80% воды.

Дистальные канальцы и собирательные трубки обеспечивают поддержание КОС (секреция Н⁺ и аммиака в обмен на Nа), водно-электролитного баланса, (концентрация ионов К+, Nа+, Са2+, Мg2+, С1-, НРО₄²- в крови).

Заболевания почек

Через обе почки в 1 мин проходит 1000-1300 мл крови.

У новорожденных - низкая фильтрационная способность (20-40% взрослого) и неполноценность функции канальцев → повышенная концентрация мочи. После 40 лет функции почек подвергаются инволюции.

Заболевания почек:

• с преимущественным поражением клубочков (острый и хронический гломерулонефрит, нефроангиосклероз, нефроз)

• с преимущественным поражением почечных канальцев (острый и хронические пиелонефрит, острая и хроническая почечная недостаточность любой этиологии)

Могут быть бессимптомными в течение длительного времени или проявляться атипично (сокращение массы нефронов более чем на 60% дает клинические проявления).

Экспресс-анализ мочи

Проводится в течение 2-х минут по следующим параметрам: рН, относительная плотность, белок, глюкоза, кетоны, билирубин, уробилин, нитриты, лейкоциты,эритроциты (лизированные) с помощью тест-полосок на специальных анализаторах.

При наличии патологических отклонений – расширение спектра исследований (микроскопия, бактериологический посев и т.д.).

Общий анализ мочи

Клиническая значимость:

• первичная информация о состоянии почек

• наблюдение за течением заболеваний и мониторинг терапии

Материал для анализа: вся утренняя порция мочи в чистую, сухую посуду. Консервация клеточных элементов - к 100-150 мл мочи можно добавить кристаллик тимола.

Исследование:

• Физические свойства

• Химические свойства

• Микроскопия осадка

Физические свойства мочи

Количество мочи (диурез) определяют с помощью градуированного цилиндра. Норма в сутки у здорового взрослого человека 1000 - 2000 мл. Зависит от количества принятой жидкости, выделительной функции почек и водного обмена.

Полиурия: Повышение суточного диуреза более 2 литров.

Причины:

у здоровых лиц при употреблении большого количества жидкости, арбузов, фруктов

патология почек

экстраренальные факторы (схождение отеков, сахарный и несахарный диабете).

В норме дневной диурез больше ночного (соотношение 4:1 или 3:1).

Никтурия - увеличение выделения мочи ночью (нарушение функции почек, начальные стадии декомпенсации сердечной деятельности)

Редкое мочеиспускание (олакизурия) - физиологическое явление в первые дни после рождения. Частое мочеиспускание (физиологическая полакизурия) - при приеме больших количеств жидкости.

Количество выделяемой мочи

Олигурия - суточный диурез менее 500 мл.

Причины:

• У здоровых при недостаточном приеме жидкостей, обильном потоотделении

• понос, рвота

• задержка жидкости в тканях при нарушении сердечной деятельности

• острая недостаточность выделительной функции почек (острый гломерулонефрит).

Анурия — полное прекращение выделения мочи.

Причины:

• Почечные - нарушение образования мочи в клубочках с развитием ОПН (истинная анурия)

• Внепочечные -закупорка мочевыводящих путей камнем, сдавление опухолью и др. (неистинная анурия).

Физические свойства мочи

Цвет мочи: норма соломенно-желтый.

Зависит от содержания урохромов и др. веществ.

Изменение у здорового:

• в зависимости от количества выделившейся мочи, употребление в пищу красящих продуктов, некоторых медикаментов.

Изменение цвета мочи при патологии:

острый гломерулонефрит - цвет «мясных помоев» (примесь крови и белка)

желтуха - цвет пива (желчные пигменты)

внутрипочечный гемолиз – черный (гемоглобинурия)

пиурия, липурия - молочно-белый.

Физические свойства мочи

Прозрачность - в норме полная.

При стоянии мочи в сосуде в ней образуется легкая мутность (облачко).

Причины помутнения мочи:

высокое содержание солей (исчезновение помутнения при нагревании свидетельствует о наличии уратов, увеличение — фосфатов, исчезновение при добавлении соляной кислоты — оксалатов, щелочи — кристаллов мочевой кислоты),

наличие большого количества клеток -лейкоциты, бактерии

Физические свойства мочи

Запах мочи в норме нерезкий специфический (зависит от минимальных количеств летучих жирных кислот).

При бактериальном разложении на воздухе или внутри мочевого пузыря (цистит, рак мочевого пузыря) моча приобретает аммиачный запах (аналогично при стоянии нормальной мочи).

В результате гниения мочи, содержащей белок, кровь или гной, при раке мочевого пузыря моча приобретает запах тухлого мяса.

При тяжелом сахарном диабете моча имеет фруктовый запах, обусловленный присутствием кетоновых тел.

Физические свойства мочи

РН мочи в норме при смешанной пище 4,5-8,4, в среднем 6.

Методы определения:

• ориентировочно лакмусовой бумажкой (при стоянии меняется)

• рН-метрия

Изменение реакции мочи:

В норме

в зависимости от пищевого рациона: (при овощной диете преимущественно щелочная, при мясной диете – кислая).

В патологии

кислая при лихорадочных состояниях, сахарном диабете, почечной недостаточности

щелочная реакция при хронических инфекциях мочевыводящих путей, после неукротимой рвоты и поносов.

Физические свойства мочи

Относительная плотность мочи (удельный вес) определяет концентрационную функцию почек и зависит от диуреза, концентрации растворенных в ней веществ: мочевины, мочевой кислоты, креатина, солей, электролитов.

Определение:

• Осмоляльность мочи методом криоскопии

(по точке замерзания) – сложно для КЛД

• относительная плотность мочи (напрямую связана с осмоляльностью)

В норме колебания относительной плотности 1,005-1,028. Утренняя порция мочи 1,020—1,024.

Определение относительной плотности мочи

Производят урометром.

Химическое исследование мочи

Белок в норме отсутствует

Принцип методов определение белка: коагуляция при нагревании и добавлении кислот.

Условия реакции:

• абсолютная прозрачность, в противном случае необходимо предварительное фильтрование

• кислая реакция (щелочная моча подкисляется 2—3 каплями 5—10% уксусной кислоты под контролем индикаторной бумаги).

Качественные реакции на белок

1. Проба с сульфосалициловой кислотой считается чувствительной:

2-3 мл мочи + 2-3 кп 20% сульфосалициловой кислоты. Наличие белка - помутнение.

2. Проба с кипячением: 3 мл мочи + 2—3 кп уксусной кислоты + 2-3 кп насыщенного раствора поваренной соли, кипятят 30 сек. Наличие белка - помутнение.

3. Проба Геллера: 1 мл 50% раствора азотной кислоты в пробирку + осторожно по стенке наслаивают мочу. Наличие белка - на границе образуется белое кольцо.

4. Индикаторные полоски («Альбуфан»и др.).

Количественное определение белка в моче

1. Метод Робертса—Стольникова—Брандберга. В основе проба Геллера - наслоение мочи на азотную кислоту. Появление тонкого белого кольца на 2-3 мин - наличие 0,033 г/л белка в моче. Если раньше 2 мин. мочу разводят водой, подбирая нужное разведение. Расчет - умножают 0,033 г/л на степень разведения.

2. Метод с сульфосалациловой кислотой. Принцип метода: помутнение с сульфосалициловой кислотой, замер на ФЭК. Расчет по калибровочному графику.

3. Экспресс-метод с помощью тест-полосок. Используют при массовых осмотрах населения.

Протеинурия

1. Почечная протеинурия

• Органическая – при паренхиматозных заболеваниях почек, когда повышается проницаемость гломерул для белка и нарушается его реабсорбция вследствие поврежденного нефрона.

• Функциональная - без органических изменений в почках, вследствие расширения пор почечного фильтра или замедления тока крови в клубочках, возникающих при сильных внешних раздражениях, стрессе, лихорадке, физических нагрузках.

2. Внепочечная - при попадании в мочу белка из мочевыводящих и половых путей.

Количество белка при функциональных и внепочечных протеинуриях обычно бывает меньше 1 г/л.

Определение суточной потери белка. Измеряется количество мочи, выделенной за сутки и определяется концентрация белка.

Слабая или минимальная протеинурия – до 3 г/сут, массивная – свыше 3 г/сут.

Определение глюкозы в моче

Норма – нет (следы сахара, не обнаруживаемые обычными качественными реакциями).

Качественные реакции на глюкозу в моче:

1. Проба Гайнеса: 3 мл реактива Гайнеса (смесь растворов сернокислой меди, едкого натра и глицерина) + 8-12 кп мочи, нагреть верхнюю часть смеси до кипения. Переход голубого цвета в желтый, затем красный→ глюкоза есть

2. Проба Ниландера: 2 мл мочи + 1,5 мл реактива Ниландера (смесь 2 г азотнокислого висмута с 4 г сегнетовой соли, растворенной в 10% растворе едкого натра), кипятят 2-3 мин. Появляется коричневый осадок → глюкоза есть

3. Экспресс-метод (глюкозооксидазная проба). «Глюкотест» ( пропитанная раствором ферментов (глюкозооксидазы и пероксидазы) и ортотолуидином индикаторная полоска). Изменение цвета → глюкоза есть.

Количественное определение глюкозы в моче

1. Поляриметрический метод. Основан на свойстве глюкозы, вращать плоскость поляризованного луча поляриметра вправо, причем угол отклонения луча пропорционален содержанию глюкозы в моче. Требования к материалу: полная прозрачность, кислая реакция, отсутствие белка (мочу подкисляют слабой уксусной кислотой, перемешивают, кипятят и фильтруют).

2. Колориметрический метод Альтгаузена. Основан на появлении цветной реакции при нагревании глюкозы со щелочью: 4 мл мочи смешивают с 1 мл 10% раствора едкого натра и кипятят в пробирке 1 минуту. Через 10 минут после кипячения цвет жидкости сравнивают с цветной шкалой Альтгаузена (каждый цветовой оттенок соответствует содержанию глюкозы).

3. Экспресс-метод тест полосками - Глюкотест, Глюкофан и др. – сравнивают со стандартной шкалой, выражающей содержание сахара в % и ммоль/л.

Глюкозурия

Глюкозурия - появление сахара. Возникает при повышении концентрации глюкозы в крови выше 9,9 ммоль/л (почечный порог реабсорбции глюкозы).

Физиологическая глюкозурия

• при употреблении с пищей большого количества углеводов (алиментарная),

после приема кофеина, кортикостероидов, волнения, стресса.

Патологическая глюкозурия

• при сахарном диабете, тиреотоксикозе, патологии гипофиза (синдром Иценко—Кушинга), циррозе печени.

Почечная (ренальная) глюкозурия – следствие нарушения реабсорбции глюкозы в канальцах почек (уровень глюкозы в крови может быть даже снижен!). Первичная - при врожденной недостаточности почечного фильтра, вторичная - при ХГН, нефротическом синдроме, ОПН.

Определение кетоновых (ацетоновых) тел в моче.

Кетоновые тела - ацетон, ацетоуксусная и бетаоксимасляная кислоты.

Обнаружение кетоновых тел в моче - кетонурия.

Качественные реакции на кетоновые тела:

1. Проба Ланге. 10 мл профильтрованной мочи + 0,5 мл свежеприготовленного 10% раствора нитропруссида натрия + 0,5-1 мл концентрированной уксусной кислоты, осторожно наслаивают несколько мл 25% раствора аммиака. Положительная реакция - фиолетовое кольцо.

2. Экспресс-анализ - таблетки «Реагент», тест-полоски (принцип тот же).

Кетонурия появляется при сахарном диабете, нарушении обмена веществ, токсикозах, голодании, рвоте, поносах.

Определение желчных пигментов в моче

Билирубин и уробилиноиды.

Билирубин в норме нет. Качественные пробы основаны на превращении билирубина под воздействием окислителей (йода, азотной кислоты) в биливердин зеленого цвета.

1. Проба Розина: 2-3 мл мочи + наслаивают 1% спиртовой раствор йода. Зеленое кольцо - при наличии билирубина.

2. Проба Фуше: 10 мл мочи + 5 мл 15% раствора хлорида бария, фильтруют. На фильтр + 1-2 кп реактива Фуше (100 мл 25% раствора трихлоруксусной кислоты и 10 мл 10% раствора полуторахлористого железа). На фильтре - сине-зеленые пятна (при наличиии билирубина).

Билирубинурия - при печеночной и подпеченочной желтухах, когда в крови повышается содержание билирубин-глюкуронида

Уробилиноиды в моче

Уробилиноиды: уробилиногены (уробилины) и стеркобилиногены (стеркобилины).

Качественные пробы на уробилиноиды:

1. Проба Богомолова: 10—15 мл мочи + 2—3 мл насыщенный раствор сульфата меди, ч/з 5 мин+ 2-3 мл хлороформа, взболать. Розово-красное окрашивание (при наличии).

2. Проба Флоранса: 6-10 мл мочи, подкисленной 8-10 кп HCl, + 2-3 мл диэтилового эфира. Эфирный слой отобрать, наслоить на 2-3 мл конц. HCl. Красное кольцо (при наличии уробилина).

Проба положительна у здоровых! Используется для установления факта полного отсутствия в моче уробилиновых тел.

Уробилинурия - при паренхиматозных поражениях печени гемолитических анемиях, некоторых заболеваниях кишечника (энтериты, запоры, кишечная непроходимость)

Микроскопическое исследование осадка мочи

Организованный осадок: эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки и цилиндры.

Неорганизованный осадок: состоит из кристаллических и аморфных солей.

Основные методы микроскопического исследования:

1. ориентировочный

2. количественный

Ориентировочный метод исследования организованного осадка мочи

Утреннюю мочу отстаивают 1—2 часа, набирают осадок, центрифугируют в течение 5 минут при 1000 об/мин. Надосадочную жидкость сливают, каплю осадка помещают на предметное стекло и покрывают покровным и микроскопируют, сначала под малым, затем под большим увеличением. Элементы организованного мочевого осадка - эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки и цилиндры - выражают их количество в поле зрения

Пластиковый слайд-планщет для микроскопии

Обеспечивает монослойное расположение клеток. Объем 9 окружностей ~ 0,1 мкл. Позволяет подсчитать количество клеток в единице объема

Эритроциты в моче

В норме - единичные эритроциты в препарате у женщин, у мужчин – отсутствуют.

Выделение эритроцитов с мочой - гематурия. Макрогематурия - примесь крови в моче окрашивает ее в красноватый цвет. Микрогематурия - цвет мочи не изменен, а эритроциты обнаруживаются только под микроскопом.

Эритроциты в моче могут быть:

• неизмененные (содержащие гемоглобин). При поражениях мочевыводящих путей ?

• измененные (лишенные гемоглобина) - выщелоченные (бесцветные кольца разного размера). При длительном пребывании в кислой моче и при низкой относительной плотности. Имеют почечное происхождение?

• дисморфные (эхино-, шизо- и т.д.) – признак повреждения почек

Лейкоциты в моче

Норма - 1—2 (до 5) лейкоцитов в поле зрения микроскопа.

Обычно Нф округлой формы, бесцветные, с зернистостью. При кислой РН сморщиваются, щелочной РН и низкой плотности мочи – разбухают.

Лейкоцитурия - увеличение числа лейкоцитов больше 5—20 в поле зрения микроскопа. Пиурия - лейкоцитуриия больее 60 лейкоцитов в поле зрения.

Лейкоцитурия (пиурия) свидетельствует о воспалительном процессе в почках (пиелонефрит) или мочевыводящих путях (цистит, уретрит).

Суправитальная окраска осадков мочи

Рекомендована Европейской конфедерацией лабораторной медицины.

Используется краска Штернгеймера (родамин и альциановый синий).

0,5 мл осадка мочи + 1-2 капли реактива → перемешать → выдержать 5 мин →нанести на предметное стекло, накрыть покровным (или слайд-планшет) → микроскопия (10х40).

Возможности: более четкая дифференцировка всех элементов организованного осадка.

Лейкоцитарная формула осадка мочи

К осадку мочи + 1-2 капли сыворотки крови→перемешать→сделать тонкий мазок на предметном стекле (шлифованным стеклом) →зафиксиро- вать, покрасить (как кровь) →микроскопия 7х90. Считают 200 клеток. Пример ответа: Нф-70%, лим. – 20%, эоз. – 10%.

Лимфоциты 20% и более – хр. гломерулонефрит, волчаночный нефрит и др.

Бактериальное воспаление – более 70% Нф.

Эпителиальные клетки.

Клетки плоского эпителия слущиваются со слизистой оболочки наружных половых органов и мочеиспускательного канала диагностического значения не имеют.

Клетки переходного эпителия в большом количестве выявляются при воспалительном процессе мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок.

Клетки почечного эпителия канальцев появляются при поражениях почек, интоксикациях.

Цилиндры

Образуются в канальцах из свернувшегося белка, принимая их форму. Белковая основа - уропротеин, образуемый эпителием почечных канальцев, и агрегированные сывороточные белки.

Норма: при проведении ОАМ не обнаруживаются

Цилиндрурия - появление цилиндров в осадке мочи. Признак поражения почек (гломерулонефриты, нефротический синдром, инфекционные болезни, интоксикации).

Гиалиновые цилиндры - белковые слепки канальцев — наблюдаются в моче при всех заболеваниях почек и у здоровых после физической нагрузки.

Зернистые цилиндры образуются из перерожденных и распавшихся клеток почечного эпителия. Пи дистрофических процессах в канальцах почек.

Восковидные цилиндры - при хронических заболеваниях почек со значительной протеинурией (нефротический синдром).

Количественные методы исследования осадка мочи.

Производится подсчет количества эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в определенном объеме мочи и за определенное время в счетных камерах. Позволяют с большой точностью определить характер мочевого осадка и выявить скрытые формы заболевания почек, дифференцировать различные почечные поражения.

Метод Каковского—Аддиса.

Количество форменных элементов мочи, выделенной за сутки.

Норма: эритроцитов до 1х10⁶/сут., лейкоцитов до 2 х10⁶/сут., цилиндров до 2 х10⁴/сут.

Недостаток: длительное хранение мочи (сутки), что может привести к лизису клеточных элементов.

Метод Нечипоренко. Подсчет форменных элементов в 1 мл мочи (получают из 10 мл мочи после центрифугирования), взятой в середине акта мочеиспускания из утренней порции. Норма: лейкоцитов до 4000, эритроцитов до 1000, цилиндров до 20.

Преимущество метода:берется малое количество свежевыпущенной мочи, время не регламентировано.

Проба Зимницкого

Используется для оценки концентрационной способности почек, позволяет выявить латентную ХПН.

Проведение пробы: Обследуемый собирает мочу каждые 3 часа, начиная с 6 часов утра, в течение суток в отдельные порции с обозначением времени (всего 8 порций). В лаборатории измеряют количество и относительную плотность мочи в каждой порции. Измеряют суточный диурез, отдельно величины дневного и ночного диуреза.

Норма:

суточный диурез в среднем 1,5 л (80% выпитой жидкости), дневной в 2 раза больше ночного, в 3-часовых порциях колебания 50-250 мл.

Максимальная ОПМ более 1,020, разность между макс.и мин.ОПМ не менее 16.

Изостенурия – моча не имеет значительных колебаний ОПМ в течение суток

Гипостенурия – ОПМ менее 1,010.

Проба Зимницкого у здорового человека

Часы	Количество мочи, мл	Относительная плотность
6-9 9-12 12-15 15-18	210 150 330 110	1,009 1,014 1,019 1,022
ДД	800
18-21 21-24 24-3 3-6	220 75 65 40	1,005 1,016 1,018 1,010
НД ОД=800+400=1200	400	Колебания относительной плотности 1,005-1,022

Проба Зимницкого у больного с ХП

Часы	Количество мочи, мл	Относительная плотность
1	2	3
6-9 9-12 12-15 15-18	200 200 300 300	1,014 1,016 1,015 1,017
ДЦ	1000
18-21 21-24 24-3 3-6	300 320 480 360	1,013 1,011 1,009 1,010
1	2	3
НД ОД=1000+1460=2460	1460	Колебания относительной плотности 1,009-1,013