Аналгетики центрального действия

А. Традиционные опиаты (морфин и близкие к нему алкалоиды и синтетичес­кие соединения). Морфин, омнапон.

Б. Синтетические опиоиды (уступают морфину по аналгетической активности, но лишены его опас­ных побочных эф­фектов). Фентанил, промедол,

В. Синтетические частичные агонист - антагонисты (мощные аналгетики, превос­ходящие по эф­фективности тра­диционные опиа-ты, с низким нар-когенным потен­циалом). Норфин

Г. Синтетические полные агонист-антагонисты опиатов(не уступают морфину по анал­гетической актив­ности, но лишены его опасных по­бочных эффектов). Лексир, морадол, стадол, трамал.

Внедрение в широкую медицинскую практику полных агонист-антагонистов открывает широкие перспективы для лечения длительных и тяжелых болевых синдромов без риска развития наркомании (неврология, онкология, хи­рургия и др. разделы медицины).

Перспективным направлением в создании центральных аналгетиков, яв­ляется разработка препаратов аналогичных эндогенным лигандам опиатных рецепторов - эндорфину и энкефалину.

При хирургических вмешательствах, тяжелых травмах все компоненты болевой реакции купируются проведением полинаркоза, использующим препараты направленного действия на совершенно определенные составляющие болевой реакции. С целью обеспечения в наркозе центральной аналгезии используют­ в настоящее время не только опиатные аналгетики, но и синтетические агонист-антагонисты опиатов.

ЛИТЕРАТУРА:

1.Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствитель­ности/АМН СССР. М.,Медицина,1984/.

2.Кассиль Г.Н. Наука о боли. М.,Наука,1975,-400с.,ил.

3.Петрова В.В. Синтетические анальгетики нового поколения в современной анестезиологии. Анестезиология и реаниматология.1991,М.,с.69-72.

4.Вестник АМН СССР,1980,№ 9,с.48.

5.Толстой Л.Н. Смерть Ивана Ильича. Повесть.

6.Вестник АМН СССР,1980, №9,с.52 (статья М.Д. Машковского).

7.Анестезиология и реаниматология.1977, №З.

8.Авруцкий М.Я., Ширяев В.С., Смольников П.В. Морадол (буторфанолтартрат) в анестезиологии. М.,Изд-во стандартов,1990, с.88,ил.

9.Анестезиология и реаниматология.1990, № 3, с.30; 1990, № 4, с.38; 1990, № 2, с.56.

Наркозные аппараты.

Наркозный аппарат - это специальное устройство, предназначенное для подачи больному дозируемых концентраций газовых и летучих общих анестетиков и создания условий для газообмена в легких.

Основные узлы любого наркозного аппарата:

1) ротаметрические или дюзные дозиметры газообразных общих анестетиков;

2) дозирующие испарители жидких общих анестетиков;

3) дыхательный блок - коммуникации, осуществляющие доставку больному паро-газонаркотических смесей при вдохе и удаление из легких больного этих смесей в атмосферу или обратно в дыхательный блок аппарата.

Испарители летучих наркотических веществ бывают 3 типов:

1) простейшие испарители, которые состоят из испарительной камеры и ус­ловной шкалы дозировки, основанной на учете газопотока через испаритель­ную камеру: ориентировочная дозировка, т.к. концентрация паров наркотичес­кого вещества зависит не только от величины газопотока, но и от окружаю­щей температуры, охлаждения анестетика, его количества и пр.; принцип дозировки: "мало-больше-максимум";

2) термокомпенсирующие испарители - испарители, обеспечивающие стабилиза­цию температуры жидкого анестетика (включают тепловые водяные бани);

3) стабилизированные испарители - испарители, обеспечивающие постоянство концентрации паров анестетика, независимо от газопотока, температуры окру­жающей среды и анестетика, противодавления газов (например, испаритель "Анестезист - 1").

Испарители наркотических веществ могут находиться в круге цирку­ляции газов и вне круга циркуляции газов.

Существуют два типа дыхательных контуров, имеющих 4 разновидности (метода):

1)реверсивные контуры - с полным или частичным возвратом дыхательных газов в дыха­тельный блок аппарата, соответственно закрытый или полузакрытый дыхательный кон­тур;

2)нереверсивные дыхательные контуры - без возврата дыхательных газов в дыхательный блок аппарата; имеется две разновидности (метода): открытый контур - с вдохом из атмосферы и выдохом в атмосферу; полуоткрытый контур - вдохом из замкнутой емкости (бал­лонов) и выдохом в атмосферу.

Закрытый и полузакрытый контуры предусматривают включение в цир­куляцию газов в дыхательном блоке поглотителя (адсорбента) углекислоты - натронную известь.

Реверсивные контуры могут осуществляться способом циркуляции га­зов по кругу и маятниковым способом. Циркуляция по кругу обеспечивается посредством клапанов, циркуляция маятниковым способом осуществляется бесклапанным способом с маятниковым движением газов по одному шлангу.

Наркозные аппараты обязательно включают клапаны. Клапаны подразде­ляют на:

1)направляющие (клапаны рециркуляции, работающие чаще всего на принципе гравитации (пластинки из слюды, резины или металла);

2)предохранительные клапаны, имеющие цель защиты больного от чрезмерного положительного или отрицательного давления (гравитационный или пружинный механизм действия);

3)выпускные клапаны, предназначенные для выпуска излишка газов из дыха­тельного блока;

4)нереверсивные клапаны, обеспечивающие разделение вдыхаемого и выдыхае­мого газа при нереверсивных контурах.

Наркозный аппарат содержит присоединительные элементы (шланги из гофрированного пластика, резины, маски, коннекторы и пр.), дыхательные мешки или ме­хи, которые являются эластичными газосборниками, создающими резерв дыхательных газов при вдохе и резерв емкости при выдохе, позволяющие прово­дить искусственное полное или вспомогательное дыхание посредством их сжатия.

К наркозной аппаратуре, применяемой в детской анестезиологии, пред­ъявляются следующие требования:

- минимальное сопротивление дыханию;

- минимальное мертвое пространство;

- поддержание оптимальной температуры и влажности вдыхаемой сме­си.

Предпочтение отдается полуоткрытым контурам, т.к. при этом конту­ре нет опасности гиперкапнии, способной вызвать тяжелые нарушения гомеостаза и гемодинамики.

Применяются специальные детские наркозные аппараты ("Вита", "Мла­да" и др.), но допустимо и использование универсальных наркозных аппара­тов, адаптированных к детским наркозам.

Широко используются бесклапанные системы проведения наркоза, обес­печивающие эффективный газообмен.

1. Система Эйра, которая состоит из Т-образной трубки большого сечения: на 1 патрубок надевают шланг для подачи газонаркотической смеси, другой патрубок соединяют с эндотрахеальной трубкой или маской, третий патрубок (противоположный второму) оставляют открытым: через него проис­ходит выброс выдыхаемого воздуха в атмосферу. При проведении ИВЛ: в фазе вдоха свободный патрубок закрывают пальцем, что приводит к наполнению легких газонаркотической смесью, поступающей из аппарата, в фазу выдоха убирают палец и тем самым открывают отверстие патрубка - выдох происхо­дит в результате эластической тяги легких и спадения грудной клетки.

2. Система Риса - модификация системы Эйра. В этой системе на свободный патрубок надета резиновая трубка с резиновым эластичным меш­ком, который на своем хвостовом конце имеет отверстие, сообщающееся с ат­мосферой. При проведении ИВЛ в фазе вдоха сжимают мешок с одновремен­ным перекрытием хвостового отверстия, в фазе выдоха оно открывается. Газонаркотическая смесь подается в патрубок Т-образной трубкой под углом 45 градусов к направлению выдоха, что обеспечивает "подсасывание" воздуха из трахеобронхиального дерева во время выдоха.

Система Риса позволяет:

- следить за дыхательными движениями и давлением газов;

- обеспечивать более эффективную вентиляцию легких;

- обеспечить выдох, обеспечить эффективный вдох.

3. Система Магила-Мейплесона характеризуется расположением дыха­тельного мешка непосредственно на адаптере интубационной трубки и пред­назначена для проведения наркоза полузакрытым контуром. Отличается от обычных маятниковых систем меньшей громоздкостью и большой адаптированностью к проведению наркоза у детей.

При использовании систем Риса, Эйра и Магила-Мейплесона, подавае­мый газовый поток должен превышать в 2-2,5 раза объем минутной вентиля­ции легких. Систему Риса и Эйра применяют у детей до 1-2 лет.