49. Психические расстройства при травмах головного мозга и их судебно-психиатрическая оценка.

Травматическое поражение головного мозга является довольно распространенной патологией. Психические нару­шения при травмах мозга носят полиморфный характер и за­висят от характера поражения, возможных осложнений и стадии. Выделяют следующие стадии последствий черепно-мозговой травмы: начальную (наступает сразу после получе­ния травмы), острую (длительностью до 6 недель), позднюю и отдаленную. 

В начальной стадии на первом плане стоят общемоз­говые симптомы и нарушение сознания в виде сопора или комы. Характерен при этом внешний вид больного, выра­женная бледность лица, влажность кожных покровов. Отме­чается расстройство сердечной деятельности центрального генеза: тахикардия со слабым наполнением пульса, реже - аритмия или брадикардия. Зрачки обычно расширены, реак­ция на свет отсутствует. При более легких поражениях эти симптомы могут наблюдаться частично или полностью от­сутствовать. При травматическом поражении стволовой части моз­га развиваются явления бульбарного паралича (нарушение дыхания, кровообращения, глотания). В острой стадии происходит постепенное восстанов­ление сознания, однако периоды ясного сознания могут сме­няться его нарушением (вслед за обнубиляцией сознание проясняется, а затем развивается вновь легкое оглушение). Как правило, на этом этапе отмечается ретро-, антеро- или ретроантероградная амнезия. Могут возникать различные психотические состояния: делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания с психомоторным возбуждением, ост­рый галлюциноз. В ряде случаев картина психоза в остром периоде принимает форму аменции с характерной спутанно­стью, инкогерентностью мышления, галлюцинациями и по­следующей амнезией. Реже на этом этапе могут встречаться такие синдромы, как кататоноподобный, маниакальный или депрессивный. Необходимо учитывать, что при наличии тя­желой черепно-мозговой травмы возможно развитие мории - состояния, близкого к эйфории с благодушием, беспечно­стью, с непониманием тяжести болезни (анозогнозия). Это может привести к врачебной ошибке в плане недооценки тя­жести состояния больного и к его гибели. В остром периоде выявляется и определенная неврологическая симптоматика: параличи, парезы, афазии, апраксия. Иногда отмечаются и эпилептиформные припадки. В поздней стадии вышеуказанная симптоматика рег­рессирует, и на первый план выступают симптомы астении с истощаемостью, аффективной неустойчивостью и вегетатив­ными расстройствами, возможны также мнестические нару­шения. Особого внимания заслуживают психические нару­шения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, ко­торые могут быть определены как травматическая болезнь. К этим нарушениям относятся травматическая астения (церебрастения), травматическая энцефалопатия и иногда как последствие - травматическая эпилепсия, а также трав­матическое слабоумие. Травматическая астения (церебрастения). Клини­чески эта форма травматической болезни выражается в го­ловных болях, головокружениях, ощущении тяжести в голо­ве, резкой утомляемости, снижении работоспособности, на­личии выраженных вегетативных и вестибулярных рас­стройств, нарушении внимания, снижении сна и аппетита, повышении потливости. Больные обычно плохо переносят жару, изменение барометрического давления, езду на транс­порте. Вся эта симптоматика усиливается при утомлении больного, а также при воздействии дополнительных вредно­стей - травм, инфекций, интоксикаций, соматических забо­леваний и может значительно уменьшаться после отдыха или, в более тяжелых случаях, адекватной терапии. Явления травматической астении иногда сочетаются с психопатоподобными расстройствами в виде эксплозивности, сутяжничества, ипохондрических идей, реже идей отношения. Травматическая энцефалопатия - более тяжелая форма болезни. Клиническая картина этой формы травмати­ческой болезни выражается теми же, но более выраженными и стойкими психическими нарушениями, что и травматиче­ская астения, но обязательно включает в себя разнообразные очаговые неврологические расстройства, которые развива­ются в результате деструкции мозговой ткани при черепно-мозговой травме (контузия или ранение вещества мозга). Могут при травматической энцефалопатии отмечаться и эпилептиформные припадки. Часто наблюдаются эпизодические состояния нарушения сознания по типу сумеречных и аментивных с психомоторным возбуждением и последующей ам­незией. Иногда отмечаются отчетливые приступы аффектив­ных нарушений в виде тоски, страхов, дисфории, тревоги, которые могут сопровождаться агрессивными или суици­дальными действиями. В целом для больных характерны бо­лее отчетливые нарушения памяти, некоторое снижение ин­теллекта, а также психопатоподобное поведение. Выделяют три типа изменений личности при травма­тической энцефалопатии: эксплозивный - с взрывчатостью, резкой раздражительностью, грубостью, склонностью к аг­рессии; эйфорический - с повышенным фоном настроения и снижением критики и апатический - с вялостью, аспонтанностью.

Травматическая эпилепсия чаще встречается при ранениях черепа и проявляется в виде повторяющихся эпи­лептических припадков. Судорожные приступы могут быть генерализованного и джексоновского типа. В отличие от припадков, при эпилептической болезни они обычно начи­наются без предвестников и ауры. При травматической эпи­лепсии могут отмечаться также психические эквиваленты (сумеречное помрачение сознания, дисфории) и формироваться изменения личности по эпилептическому типу. Наря­ду с пароксизмальными расстройствами имеют место все клинические проявления травматической энцефалопатии.

Травматическое слабоумие формируется на фоне травматической энцефалопатии. При этом наряду с выра­женной астенией, неврологической симптоматикой, вегета­тивными расстройствами, личностными изменениями (экс­плозивный, апатический, эйфорический тип) выявляется зна­чительное снижение интеллекта с грубым нарушением памя­ти и мышления (конкретность, обстоятельность, инертность) при отсутствии критического отношения к своему состоя­нию.