Истинная конъюгата. Диагональная конъюгата ( conjugata diagonalis ). Вычисление истинной конъюгаты. Размеры истинной конъюгаты в норме.

- Наружная конъюгата имеет важное значение — по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза (рис. 4.13, а,б). После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

- Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5—13 см Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5—2 см.

Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом.

Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц.

18. Фетоплацентарный комплекс. Методы определения его функционального состояния.

Основными компонентами Ф. с. являются кровеносные системы матери и плода и объединяющая их Плацента.+ надпочечники матери и плода, в которых синтезируются предшественники стероидных гормонов плаценты, печень плода и печень матери, участвующие в метаболизме гормонов плаценты; почки матери, выводящие продукты метаболизма плаценты. Одним из основных факторов, определяющих функцию Ф. с., является проницаемость плаценты, обеспечивающая все виды обмена между матерью и плодом. Нарушение проницаемости плаценты является основной причиной повреждений плода при осложнениях беременности. Проницаемость плаценты зависит от строения ее ворсин, химических свойств веществ и величины перфузии плаценты. Проницаемость облегчается за счет наличия в местах расположения трофобласта над капиллярами плодовой части плаценты особых синцитиокапиллярных мембран, лишенных микроворсин. Вещества с молекулярной массой менее 100 легко проникают через плаценту, переход через нее веществ с молекулярной массой более 1000 затруднен. Вещества, растворимые в жирах (например, стероиды), легче проходят через плаценту, чем водорастворимые вещества той же молекулярной массы. В последнем триместре беременности кровоток в матке увеличивается до 750 мл/мин, давление крови в спиральных артериях матки составляет 80 мм рт. ст., в венах — 10 мм рт. ст., перфузионное давление (разница между давлением в артериях и венах матки), обеспечивающее обмен крови матери и плода в межворсинчатом пространстве, достигает 70 мм рт. ст., т.е. примерно такое же, как в капиллярах органов матки. Молекулы воды, кислорода и двуокиси углерода свободно проходят через плаценту. Переход кислорода через плаценту к плоду обеспечивается более высокой концентрацией гемоглобина в крови плода и большой способностью гемоглобина плода поглощать кислород. Концентрация кислорода в крови плода выше, чем у матери. Давление его в тканях плода составляет 7,6 мм рт. ст., во внеклеточной жидкости — 2,3 мм рт. ст. Двуокись углерода в крови матери и плода диссоциирует одинаково. Глюкоза легко проникает через плаценту благодаря образованию с белком комплекса, легко растворимого в жирах. Плацента поглощает много глюкозы, в ранние сроки беременности она используется для синтеза гликогена, в поздние сроки основное количество глюкозы идет на процессы гликолиза и образование энергии. Обмен белка у плода происходит в 10 раз активнее, чем у матери, и плацента выводит аминокислоты значительно быстрее, чем материнская печень. Высокий уровень свободных аминокислот у плода является свидетельством анаболического метаболизма, концентрация аминокислот в крови плода примерно в 5 раз выше, чем в крови матери. Свободные жирные кислоты легко проникают через плаценту, и уровень их у плода и матери примерно одинаков. Высока проницаемость плаценты для железа, поэтому уровень гемоглобина у плода может быть нормальным даже при железодефицитной анемии у матери. Легко переходят через плаценту также кальций и йод. Важное значение имеет эндокринная функция Ф. с. Основными гормонами этой системы являются эстрогены, прогестерон, плацентарный лактоген и α-фетопротеин. Среди них ведущая роль принадлежит стероидным гормонам — эстрогенам и прогестерону. От них зависят интенсивность кровотока в Ф. с., рост матки, накопление в миометрии гликогена и ДТФ, необходимых для активизации анаболических процессов у плода, его роста и развития, разрыхление тканей влагалища и лобкового симфиза; гиперплазия секреторной ткани молочных желез и подготовка их к лактации; подавление сократительной активности мышц матки; определенные изменения метаболизма и иммунодепрессия, необходимые для нормального развития плода. Источником образования эстрогенов и прогестерона является прегненолон, синтезирующийся из холестерина в печени матери и с током крови поступающий в плаценту. Большая часть прегненолона переходит через плаценту в надпочечники плода, где превращается в дегидроэпиандростеронсульфат: меньшая часть прегненолона под влиянием определенных ферментов превращается в прогестерон, поступающий обратно в организм матери. Дегидроэпиандростеронсульфат из надпочечников плода поступает в его печень, где превращается в 16 α-дегидроэпиандростерон-сульфат. Это вещество с током крови попадает в плаценту и превращается в ней в эстриол. Затем эстриол переходит в кровь матери, инактивируется в ее печени, соединяясь с глюкуроновой и серной кислотами, в виде эфиров этих кислот экскретируется с мочой. 90% эстриола, синтезирующегося в плаценте, образуется из предшественников, поступающих в нее из надпочечников плода, лишь 10% этого гормона имеет материнское происхождение, поэтому содержание эстриола в крови и моче беременной, начиная со II триместра беременности (когда заканчивается созревание плаценты) является одним из показателей состояния плода. Часть дегидроэпиандростерона-сульфата поступает из надпочечников плода обратно в плаценту и превращается под влиянием ее ферментных систем в эстрадиол и эстрон, которые переходят в кровь матери. Содержание эстрогенов в крови и моче беременной резко повышается по мере увеличения срока беременности. Так, количество свободного (не связанного с белками плазмы крови) эстриола возрастает с 2,5 нг/мл на 10-й неделе беременности до 15 нг/мл на 38-й неделе, суточная экскреция эстриола с мочой — с 1 мг на 10-й неделе беременности до 45 мг к 39—40-й неделе. С мочой у беременных выделяется эстриола в 1000 раз больше, эстрадиола и эстрона в сотни раз больше, чем вне беременности. Образование значительного количества эстрогенов, являющихся протекторами беременности и обеспечивающих подготовку организма к родам, возможно только благодаря участию в их синтезе надпочечников плода и ферментных систем плаценты. Прогестерон секретируется плацентой в значительном количестве (к концу беременности до 250 мг в сутки). На 6-й неделе беременности уровень прогестерона в крови беременной составляет примерно 25 нг/мл, на 38-й неделе достигает 250 нг/мл. Образующийся в плаценте белковый гормон плацентарный лактоген по своим свойствам сходен с соматотропином (гормоном роста) и пролактином. Содержание его увеличивается во II триместре беременности, достигает максимума к 36-й неделе и снижается к родам. Уровень плацентарного лактогена в крови беременной четко коррелирует с массой плода и плаценты, числом плодов. Этот гормон способствует обеспечению плода глюкозой (так называемое диабетогенное действие беременности), увеличению содержания в крови беременной холестерина — основного предшественника прогестерона и эстрогенов, секретируемых плацентой. Плацентарный лактоген выводится почками беременной, нарушение их функции может привести к понижению его уровня в моче. Продуктом жизнедеятельности плода является α-фетопротеин, синтезирующийся до 12 нед. беременности в желточном мешке плода, а после 12 нед. в его печени. Считают, что α-фетопротеин является белковым носителем стероидных гормонов в крови плода. Его содержание в крови плода достигает максимума к 14—16 нед. беременности, после чего постепенно снижается. По мере увеличения срока беременности трансплацентарный переход α-фетопротеина в кровь беременной возрастает, наиболее высокий уровень его в крови беременной определяется в 32—34 нед. беременности. Повышение уровня α-фетопротеина в крови беременной и околоплодных водах наблюдается при пороках развития плода, особенно часто при нарушении развития центральной нервной системы.С первых недель беременности в ворсинах хориона начинает синтезироваться хорионический гонадотропин. Секреция его быстро увеличивается, достигая максимума к 12 нед. беременности, а затем снижается и остается на низком уровне до ее окончания.Методы исследования функционального состояния фетоплацентарной системы в современной акушерской клинике многообразны. Наиболее информативно комплексное обследование и сравнение показателей, полученных разными методами.Важное значение имеет определение концентрации гормонов Ф. с. в крови и моче беременной. Уровни эстриола и α-фетопротеина расценивают как показатели состояния плода плацентарного лактогена и прогестерона — как показатели функции плаценты. Наибольшее распространение получило определение количества эстриола в крови и моче беременной, снижение его является ранним показателем нарушения состояния плода, обнаруживается за 2—3 нед. до клинических проявлений. Содержание хорионического гонадотропина, строго говоря, не является показателем функции Ф. с., поскольку к моменту формирования плаценты (12—14 нед. беременности) секреция его резко снижается. Уровень этого гормона в крови и моче позволяет судить о развитии плаценты на ранних этапах беременности. В современном акушерстве иммунологический метод определения хорионического гонадотропина используют для ранней диагностики беременности, а также при динамическом наблюдении за результатами терапии трофобластической болезни.Для изучения маточно-плацентарного кровотока после 32 нед. беременности можно проводить динамическую сцинтиграфию плаценты с использованием короткоживущих радионуклидов. При этом оценивают время заполнения радионуклидом сосудов матки и межворсинчатого пространства, объемную скорость кровотока в межворсинчатом пространстве и маточно-плацентарном бассейне, емкость различных отделов этого бассейна.Исследовать кровоток в сосудах плода, пуповины и в маточных артериях позволяет допплерография.Важная информация о состоянии плаценты и плода может быть получена с помощью ультразвукового исследования. На основании исследования величины и структуры плаценты могут быть выявлены ее гипо- и гиперплазия, несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, кисты, отложения фибрина и кальция, воспалительные изменения. Определение размеров плода с помощью ультразвука лежит в основе диагностики гипотрофии плода. Изучение двигательной активности и дыхательных движений плода помогает судить о его функциональном состоянии. Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет обнаружить пороки развития плода, оценить количество околоплодных вод и др. Ультразвуковое исследование рекомендуется проводить не менее трех раз на протяжении беременности (в I, II и III триместрах) с внесением его результатов в обменную карту. После 32 нед. беременности необходимым элементом исследования Ф. с. является оценка сердечной деятельности плода с помощью электрокардиографии, фонокардиографии и кардиотокографии. Большое значение для выявления хронической гипоксии плода имеют бесстрессовый тест и функциональные пробы — стрессовые тесты.

19. Объективные методы оценки жизнедеятельности внутриутробного плода. Периоды жизнеспособности плода. С 28 до 37 недель - антенатальный период - период жизни плода при беременности.

Интранатальный период - период жизни плода в родах.

Постнатальный период делится на:

• Ранний - неонатальный (первые 7 суток)

• Поздний - до месяца жизни. Роды. Преждевременные - наступают с 28 по 37 недель включительно.

Срочные роды - 37 - 42 недели. Запоздалые роды - 43 и более недель.

Новые критерии живорождения.

• Срок гестации 22 - 27 недель.

• Масса плода 500 - 1000 г.

• Длина плода - 25 см и более.

• Имеется один из признаков: 'сердцебиение', 'спонтанное дыхание', 'рефлексы', 'пульсация пуповины'.

• Если прожил 7 суток жизни.

Методы оценки:

1. Неинвазивные: определение уровня фетопротеина. Исслед-е проводят в 15-18 нед. Уровень фетопротеина определяют при пороках развити, патологич. течении беременности.

УЗИ - 3-х кратное - первое обращение женщины - диаг-ка беременности. 2 - в 16-18 нед. оценка темпов роста, выявл-е аномалийразвития. 3- 32-35 нед. - состояние, темпы роста, срок, членорасполож., масса плода. КТГ, гистерография - непрерывн. одновремен. регистр-я ЧСС плода и тонуса матки.

2. Инвазивные: амниоцентез - пункция амниотической жидкости. Цель - культивирование, кариотипирование. Хорионбиопсия - проводится для кариотипирования. Кордоцентез - пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови.

20. Гормональная функция плаценты.

Плацента (П.) - «детское место», железа внутренней секреции, кот. объед-ет функц. системы женщины и плода. К концу беременности М = 500гр., d= 15-18см. В плаценте различают детское место, материнскую сторону, плодовую сторону. Пл. - дольчатый орган (50-70 долек). Ф-ии: газообмен, эндокринная функция, защитная, выделительная. Материнский и плод, кровоток не сообщаются друг с другом. Гормональная ф-я: Пл. вместе с плодом образ, единую эндокринную систему (фетоплацентарная система). В Пл. осущ. пр. синтеза, секреции, превращения гормонов белковой и стероидной природы. Продукция гормонов происходит в синцитии трофобласта, децидуальной ткани. Гормоны Пл.: - плацентарный лактоген (ПЛ) - синтезируется только в плаценте, поступает в кровь матери, поддерживает ф-ю плаценты. - хорионический гонадотропин (ХГ) - синтезируется плацентой, поступает в кровь матери, участвует в механизмах дифференцировки пола плода. - пролактин - синтез, плацентой и децидульной тк. - играет роль в образ-и сурфактанта. Из холестерина, содерж. в крови матери, в плаценте образ. прегненолон и прогестерон. К стероидным гормонам относятся также эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол). Они вызывают гиперплазию и гипертрофию эндометрия и миометрия. Кроме этих, Пл. способна продуц. тестостерон, КС, тироксин, паратгормон, кальцитонин, серотонин и др.

21. Перинатология: определение понятия, задачи. Взаимосвязь с другими дисциплинами.

Перинатология - наука, которая изучает перинатальный период (от греческого слова «peri» – вокруг, и латинского «natus» – рождение ). Перинатальный период — период от 28 недели беременности, включающий период родов и заканчивающийся через 168 часов после рождения (7 дней). По мере развития перинатологии временные параметры перинатального периода расширились — стали выделять пренаталъное (дородовое) развитие зародыша и плода, начиная с процессов оплодотворения до 28 нед беременности. Таким образом, перинатология стала включать все периоды внутриутробного развития человека. В настоящее время начало антенатального (дородового) периода относится к 22—23-й неделе гестации (масса плода 500 г), так как начиная с этого срока беременности возможно выживание родившегося плода в условиях адекватной терапии Задачи: 1. Профилактика патологии в родах. 2. Профилактика пороков развития. 3. Диагностика пороков развития. 4. Диагностика и лечение дистресса плода.

22. Антенатальная охрана плода. Влияние профессиональных вредностей и алкоголизма на развитие плода. Эмбрио- и фетопатии.

АНТЕНАТАЛЬНАЯ ОХРАНА ПЛОДА (лат. ante перед + natus рождение) - комплекс диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, проводимых с целью обеспечения нормального внутриутробного развития организма от зачатия до рождения. А. о. п. направлена на устранение факторов, отрицательно влияющих на формирование и развитие зародыша и плода, предупреждение врожденной патологии, снижение перинатальной смертности (смертность плодов и новорожденных в период с 28-й недели беременности по 7-е сутки жизни).

А. о. п. включает раннее начало наблюдения за беременной, раннее выявление, лечение и профилактику инфекционных, сердечно-сосудистых и других заболеваний, токсикозов беременности, рациональное питание, запрещение приёма лекарств и рентгенооблучение без назначения врача, запрещение употребления алкоголя и табака, достаточное кислородное насыщение организма матери, пребывание её в специальном санатории или доме отдыха для беременных, правильный режим труда и отдыха, лечебную физкультуру, психопрофилактическую подготовку к родам, посещение будущей матерью школы материнства. Большое значение имеет квалифицированная помощь при родах и др. У беременной заблаговременно производят исследование группы крови, выявление резус-фактора и т. п.

А. о. п. осуществляется всей системой здравоохранения, охраной материнства и детства с их профилактической направленностью. А. о. п. обусловлена также специальным законодательством по охране женского труда вообще и беременных в частности — отпуском и пособием по беременности и родам и другими мероприятиями. Контроль за выполнением всех мероприятий и непосредственное проведение их обеспечивают женские консультации, социально-правовые кабинеты при них, родильные дома и медико-генетические консультации, осуществляющие профилактику и лечение наследственных болезней.

Эмбрио- и фетопатии — это аномалии развития эмбриона и плода. Периоды: До 12 недель - эмбриональный. С 12 до 40 неделю - фетальный. По срокам развития зародыша выделяют следующие периоды: -бластогенез-с 1 по 15 день. -эмбриогенез 16 - 75 дней (эмбрион). -фетогенез 76 - 280 дней (плод).

Алкогольный синдром плода ( 60-80 гр/сут). - микроцефалия, микрофтальмия, птоз век, дисплазия ушных раковин, носа, челюстей, гипертрофия клитора, отставание шейки матки в развитии; диафрагмальная грыжа, гидронефроз, пигментные пятна и гемангиомы. В послеродовом периоде: - неврозы, эпилепсия, олигофрения.

Курение - хронические заболевания легких, наротики - плод плохо набирает вес; неполноценное белковое питание и т.д.

Медикогенетическая консультация: 1я половина беременности -1 раз в месяц 2я половина беременности -1 раз в 2 недели 37-38 недель - 1 раз в неделю. Амниоскопия - если гипоксия плода - меконий (зеленый цвет), резус конфликт - билирубин / желтый цвет /. Амниоцентез - определяют белок, сахар, билирубин, Ig. Хорион-биопсия на ранних сроках. Хордоцентез (пункция сосудов пуповины) - гр. крови, Rh, HbF, сахар, билирубин, креатинин, белковые фракции. Ф-ры социальной защиты: на ранних сроках беременности женщин освобождают от вредного производства, запрет на нек. профессии для женщин.

На производстве на беременных может воздействовать множество химических соединений. Из них наиболее выраженной эмбриотоксичностью обладают свинец, ртуть, фосфор, бензол и его производные, оксиды углерода, фенол, хлоропрен, формальдегид, сероуглероды, никотин и др.

При воздействии ионизирующей радиации нарушение эмбриогенеза зависит от стадии внутриутробного развития и дозы облучения. Воздействие радиации в ранние сроки беременности вызывает внутриутробную гибель зародыша (эмбриотоксический эффект) и часто обусловливает самопроизвольный аборт (60—70%). Ионизирующая радиация в период органогенеза и плацентации может явиться причиной аномалий развития плода. У плода наиболее радиочувствительны ЦНС, органы зрения и система гемопоэза. При лучевых воздействиях в период фетогенеза (после 12 нед беременности) обычно наблюдаются общая задержка развития плода и типичные симптомы лучевой болезни, присущие взрослому организму.

хим агенты оказывают поврежд действие:

• Косвенно- вызывая поврежд в орг-ме матери

• Прямо- при проникновении ч/з плаценту

Наиб выраж эмбриотоксичность: свинец, ртуть, фосфор, бензол, оксиды углерода, фенол, хлоропрен, формальдегид, сероуглероды, никотин.

Ионизир радиация вызывает наруш в зависимости от дозы и стадии внутр развития:

• В ранние сроки- гибель плода( эмбриотоксичность)

• В п-д органогенеза и плацентации – аномалии развития (ЦНС, орг зрения, гемопоэза)

• В п-д фетогенеза(после 12 нед)- общая задержка развития и общие симптомы лучевой болезни

Пестициды- могут вызвать наследственные и ненаследственные изменения. Наследств измен-я проявляются во втором и третьем поколенье.

Алкоголь- обладает выраженным тератогенным и эмбриотоксич действием. В организме плода нет алкогольдегидрогеназы. Возникает алкогольный синдром плода - наруш-я физ и псих развит, множ-е врожден пороки (микроцефалия, аномолии лицевого черепа, пороки сердца, почек, непр развит конечностей, гемангиомы)

23. Интранатальная охрана плода. Причины внутриутробной гипоксии и гибели плода в родах.

Влияние родов на состояние плода: плод испытывает нарастающее д-е гипоксии, гиперкапнии, ацидоза. Схватка сопровожд. снижением маточой гемодинамики. Осложненный родовой акт усугубляет внутриутробную гипоксию. В родах состояние плода ухудшается параллельно увел-ю фармакологической нагрузки, причем некоторые пр-ты оказ. не прямое токсич. д-е, а опосредованное. Значение полож-я тела роженицы: положение беремен. на спине предъявл. дополнит. нагрузку на ССС и дыхат. систему женщины. Для исхода родов и состояния плода, а затем для н/р. полож-е матери имеет немаловажное значение. Наиболе физиологич. во вр. потуг - полусидячее или сидячее полож-е, а также полож-е на боку. Роды в горизонтальн. полож-и чаще сопровожд. травматизацией плода и большей физиологич. кровопотерей. Оперативное родоразрешение: Все операции характ. t травматичн-тью для плода. В тоже время они помогают снизить перинатальную смертность. Налож-е А. щипцов -может привести к родовой травме н/р. Кесарево сечение - позволяет сущ. снизить перинатальную смертность. Решающее значение имеет своевременность проведения операции, когда удается избежать затяжных родов, длительного безводного промежутка и начавшейся гипоксии плода. Отрицательное влияние п\на плод могут оказать неправильно выбранная анестезия, технические погрешности. Особенности ухода: после извлечения из матки ребенку проделывается обычный круг реанимционных мероприятий, назначается аэрозоль терапия, нередко -стимуляторы дых. и серддеч. деят-ти. Частота осложнений - достигает 10,9% (операция в родах) и 1,7% (плановая). Прогноз зависит от характера А. патологии. Прогноз улучшается, если операция была произведена в плановом порядке. Родовая травма: различают родовую травму, родовые повреждения и акушерсткую травму. Первые возник. под д-ем физич. нагрузок, свойств, осложн. родам. Вторые чаще легче возник там, где имеется фон неблагоприятного внутриутроб. развития, усугубленный гипоксией в родах. При острых или хронич. заб-ях женщины, отравлениях, патологич. течении беременности, многоводии, многоплодии, перенашивании/недонашивании беременности, быстрых/затяжных родах, создаются условия для возникновения родовой травмы. ПРИЧИНЫ внутриутробной гипоксии и гибели плода в родах: Различают острую и хронич. гипоксию плода: Хроническая - 1. Заб-я матери (декомпенс. пороки сердца, СД, анемия, бронхолегоч. патология, интоксикации, инф-я). 2. Осложнения беременности: поздний гестоз, перенашивание, многоводие. 3. Заб-я плода: гемолитич. болезнь, генерализов. ВУИ, пороки развития. Острая - 1. Неадекватная перфузия крови к плоду из материнской части плаценты. 2. Отслойка плаценты. 3. Пережатие пуповины. 4. Неспособность переносить изменения оксигенации, связ. с сокращением матки. Причины гибели плода в родах: 1. Асфиксия плода. 2. Гемолитич. болезнь. 2. Родовые травмы. 3. Внутриутробные инфекции. 4. Пороки развития плода.

24. Основные функции плаценты, плодных оболочек и пуповины. Методы определения локализации плаценты.

Функции плаценты: барьерная- регулирует переход химических соединений от плода к матери, дыхательная- заключ-ся в доставке О₂ от матери к плоду и выведении из его организма СО₂ (путём диффузии),трофическая- участие в белковом, липидном, электролитном, витаминном обмене, эндокринная- синтезируются эстрогены, прогестерон, ХГ, кортизол, тестостерон, тироксин, серотонин, иммунная- предотвращает при физиологической беременности возникновение иммунного конфликта м/у матерью и плодом. Функции амниона(водная оболочка)-механического амартизатора, участие в обменных процессах плода, обладает бактерицидностью и иммунологической активностью. Функции пуповины- состоит из двух артерий и одной вены, по артериям течёт венозная кровь от плода к плаценте, по венам артериальная от плаценты к плоду. Методы: УЗИ.

25. Диагностика пороков развития плода в разные сроки беременности. Лабораторная диагностика пороков развития во время беременности.

К ней относится определение биохимических маркёров (БМ) в сыворотке крови матери:

- в первом триместре: связанный с беременностью плазменный протеин А (ПАПП-А) и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), исследование производится с 8 до 12-13 недель беременности (ранний пренатальный скрининг).

- во втором триместре: альфа-фетопротеин (АФП), ХГЧ и эстриол, исследование производится с 16 до 20 недель беременности (поздний пренатальный скрининг или тройной тест).

Ультразвуковая диагностика.

 Обладает высокой информативностью и безопасностью. В качестве скринингового его следует использовать в 10-14 и в 20-24 недели беременности. В 10-14 недель можно выявить грубые пороки развития плода и измерить толщину  воротникового пространства (ТВП). При ТВП 3 мм и более, в 30% случаев обнаруживаются хромосомные поломки и пороки развития плода. УЗИ в 20-24 недели беременности позволяет исключить более мелкие пороки развития и отклонения в строении тех или иных органов.

Инвазивные методы диагностики пороков развития во время беременности

К ним относятся биопсия хориона, амниоцентез, плацентоцентез и кордоцентез. Все эти методы позволяют исключить (или подтвердить) хромосомные заболевания плода.

Биопсия хориона - это забор части клеток хориона (оболочки плодного яйца). Проводится на сроке 11-12 недель беременности.

Плацентоцентез  - это взятие для исследования частиц плаценты. Проводится в более поздние сроки - с 12 до 22-х недель беременности.

Амниоцентез - это прокол передней брюшной стенки, матки и забор околоплодной жидкости.  Проводится в 15-16 недель беременности.

Кордоцентез - забор крови плода из пуповины. Это исследование проводится после 20 недель беременности.

26. Внутриутробное инфицирование плода.

Внутриутробные инфекции – это заболевания, при котором источником заражения плода является организм инфицированной матери, и которое имеет разнообразное проявление у новорожденного в виде пиодермии, гастроэнтерита, пневмонии, отита, менингоэнцефалита, вплоть до сепсиса. Во время беременности характерных клинических проявлений внутриутробные инфекции чаще всего не дают, но они приводят к осложненному течению беременности: угрозе выкидыша, преждевременным родам, развитию гестоза, многоводию, неразвивающейся беременности, хронической гипоксии плода, аномальному развитию плода и даже его гибели. Внутриутробное инфицирование возможно при нарушении барьерной функции плаценты. Риск проникновения к плоду возрастает с 22-23 недели и затем неуклонно увеличивается к третьему триместру беременности, становится особенно высоким за 1-2 недели до родов. Инфицирование ребенка возможно как внутриутробное, так и во время родов, при прохождении ребенка по родовому каналу. В этот момент он может заглатывать слизь, содержащую патогенные микроорганизмы.

Инфекционные заболевания - ТОКСОПЛАЗМОЗ. Анэцефалы, микрофтальмия, волчье небо, гидроцефалия, хориоретинит, менингит, энцефалит. О - сифилис, хламидиоз, энтеровирусы, гепатит А и В, иерсинеоз, корь, эпидемический паротит, краснуха - тяжелое поражение клапанов сердца, глухота, микрофтальмия, поражение ЦНС. Цитомегаловирус - гидроцефалия, анофтальмия, многоводие. Герпес-вирусы - поражение ЦНС. Гепатит В, туберкулез, парагрипп, аденовирусы - плод отстает в развитии от сроков беременности /фетоплацентарная недостточность.

Вирус краснухи: • пороки развития нервной системы - микроцефалия, двигательная и умственная отсталость, менингоэнцефалит; • пороки ССС - незаращение артериального протока, стеноз легочной артерии, дефекты предсердно-желудочковой перегородки; • дефекты зрения - катаракта, микрофтальмия, патология сетчатки, слепота; • дефекты внутреннего уха вплоть до нейросенсорной глухоты; • внутриутробная задержка развития плода.

Цитомегаловирус: • микроцефалия и гидроцефалия; • хориоретинит; • гепатоспленомегалия; • кальцинаты в головном мозге; • умственная отсталость; • блокады проводящих систем сердца.

Вирус простого герпеса: • задежка роста; • микроцефалия; • хориоретинит; • кальцинаты в головном мозге; • микрофтальмия.

Токсоплазма: • самопроизвольный аборт; • перинатальная смерть; • врожденные аномалии плода; • нарушение перинатального развития; • возможна физическая или умственная неполноценность ребенка; • в тяжелых случаях - хориоретинит, гидро- или микроцефалия, кальцификаты в головном мозге.

Бледная трепонема: • преждевременные роды или выкидыш; • гибель плода; • после рождения развитие раннего или позднего врожденного сифилиса.

Вирус ветряной оспы: • у внутриутробно инфицированных детей повышен риск развития лейкоза; • кожные покровы - многочисленные шарики на коже, возможны везикулярные или геморрагические высыпания; • костно-мышечная система - гипоплазия вехних конечностей, нижней челюсти, гр. клетки, рудиментарные пальцы, косолапость; • нервная систеиа - микроцефалия, атрофия коры головного мозга, кальцификаты в гол. мозге, задержка психомоторного развития, суд ороги; • расстройство зрения - микрофтальмия, атрофия зрительного нерва, катаракта.

Вирус эпидемического паротита: • фиброэластоз эндокарда; • пороки развития ушей и глаз; • пороки развития мочеполовой системы.

Энтеровирусы: • порок сердца; • некроз коры надпочечников; • гепатит, пневмония, панкреатит.

27. Понятие зрелости и доношенности плода.

Плод приобретает признаки зрелости: длина его не менее 47 см (в среднем 50—52 см), масса не ниже 2500 г (чаще 3200—3500 г), грудь выпуклая, кожа бледно-розовая, без морщин, покрыта небольшим количеством первородной смазки, длина волос на голове до 2 см, подкожная клетчатка хорошо развита, ногти достигают кончиков пальцев, ушные и носовые хрящи упругие, у П. мужского пола яички опущены в мошонку, у П. женского пола большие половые губы прикрывают малые, крик громкий, движения активны, ребенок хорошо берет грудь матери и активно сосет. Признаки доношенности плода: ребенок громко кричит, у него активные движения, хороший мышеч. тонус, выраж. сосательный рефлекс, кожа розовая и эластичная. П/жир. слой развит хорошо. Боковые роднички закрыты, кости черепа эластичные. Пупочное кольцо - на середине S от лобка до мечевидного отростка. Ногти - за кончиками пальцев.

28. Асептика и антисептика в акушерстве. Правила содержания родильных отделений.

АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В АКУШЕРСТВЕ. Родовые пути женщины после родов представляют собой обширную раневую поверхность; если в полость матки через ссадины и трещины мягких родовых путей заносятся микроорганизмы, легко может развиться послеродовая инфекция. Особенно возрастает возможность инфекции при патологических родах. Источники инфекции могут быть эндогенными и экзогенными. Из этих очагов кровеносными и лимфатическими путями или распространением по поверхности инфекция может попадать в родовые пути.

Возбудители инфекции попадают в родовые пути и экзогенно: при помощи рук, инструментов, перевязочного материала — всего, что соприкасается с полевыми органами во время беременности (особенно в последние недели), родов и после родов (микрофлора зева и носа персонала).

Борьба с послеродовыми инфекциями ведется путем ее профилактики. Основа этой профилактики — строгое соблюдение асептики и антисептики в родовспомогательных учреждениях, меры личной и общественной гигиены.

Во время беременности имеет большое значение выполнение правил гигиены беременности, особенно устранение очагов инфекции, содержание тела в чистоте, запрещение половой жизни в последние 2 месяца беременности, ограждение беременной от контакта с инфекционными больными.

Во время родов: если при осмотре, которому подвергаются женщины при поступлении в родильное отделение, у рожениц температура выше 37,5°, гнойничковые заболевания на коже и, такие женщины направляются во второе акушерское отделение.

При поступлении ставят очистительную клизму, сбривают волосы с кожи подмышечных впадин и с кожи наружных половых органов, обмывают наружные половые органы. После этого беременная принимает душ, надевает чистое белье и направляется в предродовую палату.

В предродовой палате роженица проводит первый период родов. Под кроватью - индивидуальное продезинфицированное судно. Через каждые 5—6 часов производят туалет наружных половых органов обмыванием слабым дезинфицирующим раствором (раствор перманганата калия 1 : 8000). Весь материал, соприкасающийся с половыми органами, должен быть стерильным. Роды проводят в специальной родильной комнате, которая содержится в такой же чистоте, как операционные. Все белье, перевязочный материал, инструментарий должны быть стерильными.

Обеззараживание рук акушерки, ведущей роды, достигается их обработкой, как перед полостными операциями. Наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер роженицы обрабатывают 3% раствором настойки йода. На роженицу надевают чистую рубашку и матерчатые чулки, под роженицу подкла-дывают стерильную простыню.

Весь персонал в родильной комнате надевает марлевые маски, акушерка перед приемом родов надевает стерильный халат. После родов родильнице обмывают наружные половые органы и, если есть разрывы, зашивают их с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Структура помещений родильного дома должна обеспечить изоляцию здоровых беременных, рожениц, родильниц и новорожденных от больных, строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима, изоляцию заболевших. Акушерского Стационара два раза в год закрывают для проведения плановой дезинфекции, в том числе один раз для косметического ремонта. Посещение АС родственниками и присутствие на родах разрешают только при наличии соответствующих условий.

Лица, поступающие на работу в родильный дом, и в дальнейшем проходят полный медицинский осмотр. Весь персонал взят на диспансерное наблюдение для своевременного выявления и лечения хронических воспалительных заболеваний носоглотки, кожи, выявления и лечения кариеса. Обследование персонала специалистами (терапевт, хирург, невропатолог, окулист, отоларинголог, стоматолог) проводят один раз в год, осмотры дерматовенерологом - ежеквартально. Медицинский персонал два раза в год сдает анализ крови на ВИЧ, ежеквартально - на RW; дважды в год - на наличие золотистого стафилококка.

Медицинский персонал с воспалительными или гнойничковыми заболеваниями, недомоганием, лихорадкой не допускают к работе. Ежедневно перед работой персонал надевает чистую специальную одежду и обувь. Персонал обеспечен индивидуальными шкафчиками для хранения одежды и обуви. В родильном зале, в операционных медперсонал работает в масках, а в отделении новорожденных - только при инвазивных манипуляциях. Ношение масок обязательно при эпидемическом неблагополучии в родильном доме.

29. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Биомеханизм родов - это движение, которое совершает плод, проходя по родовому каналу. Биомеханизм родов по Крассовскому:

1 момент - Сгибание головки/опускание головки. Место соверш-я: плоскость входа в малый таз. Мех-м: Сгибаясь, головка идет своим малым косым размером - 9,5-10 см. Провод. точка - малый родничок. Стреловидный шов – в попереч. и слегка косом размере. Связь с периодом родов: сгибание/опускание - начало 1-го периода - под д-ем схваток, с одновременн. раскрытием шейки матки.

2 момент - Внутренний поворот головки. Место соверш-я: при переходе из широкой части полости в узкую часть полости малого таза. Мех-м: Головка медленно поворачивается затылком к симфизу. Стреловидный шов переходит в прямой размер. При попадании головки в узкую часть полости малого таза - стреловидный шов - в прямом размере. В узкой части головка соверш. только поступательные движения. Связь с периодом родов: конец 1-го периода родов. В конце 2-го момента - головка опускается на тазовое дно - полное раскрытие маточного зева.

3 момент - Разгибание головки. Место соверш-я: плоскость выхода из малого таза. Мех-м: Между подзатылочной ямкой и передним краем симфиза образ. точка фиксации - между симфизом и затылком происходит разгбание головки. Сначала рождается темя лоб лицо подбородок. Связь с периодом родов: Во 2-м периоде родов (под д-ем схваток и потуг). При разгибании головки - происх. врезование и прорезывание головки.

4 момент - Наружный поворот головки и внутренний поворот туловища. Место соверш-я: плоскость выхода из в малого таза. Мех-м: Плечики из поперечного размера должны повернуться в прямой. Личико поворачивает акушерка к бедру роженицы противоположн. позиции. Передн. плечико – фиксируется под симфизом, рождается заднее плечико и ручка. Связь с периодом родов: Конец 2-го периода родов.

30. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания. Клинические особенности течения родов. Влияние на плод и новорожденного.

Первый мoмeнт – cгибaние гoлoвки плoдa. При зaднем видe зaтылочного предлежaния cтреловидный шoв ycтaнaвливaетcя cинклитичеcки в одном из коcых рaзмеров тaзa, в лeвoм (первaя пoзиция) или в прaвом (вторaя пoзиция), a мaлый poдничoк обрaщен влево и кзaди, к креcтцy (первaя пoзиция) или впрaво и кзaди, к креcтцy (вторaя пoзиция). Сгибaние гoлoвки проиcходит тaким обрaзом, что онa проходит чepeз плоcкоcть входa и широкyю чacть пoлоcти мaлoгo тaзa cвоим cредним коcым рaзмером (10,5 cм). Ведyщей точкой являетcя тoчкa нa cтреловидном шве, рacпoложеннaя ближе к большомy родничкy. Второй мoмeнт - внyтренний непpaвильный пoворот гoлoвки. , тaк, что мaлый poдничoк окaзывaетcя cзaди y креcтцa, a большой – cпереди y лонa. Внyтренний пoворот проиcходит пpи переходе чepeз плоcкоcть yзкой чacти мaлoгo тaзa и зaкaнчивaетcя в плоcкоcти выхoдa мaлoгo тaзa, когдa cтреловидный шoв ycтaнaвливaетcя в прямом рaзмере. Третий мoмeнт - дaльнейшee ( мaкcимaльное ) cгибaние гoлoвки. Когдa гoлoвкa пoдходит грaницей волоcиcтой чacти лбa (тoчкa фикcaции) пoд нижний крaй лонного cочленения, проиcходит ee фикcaция, и гoлoвкa делaет дaльнейшee мaкcимaльное cгибaние, в резyльтaте чего рождaетcя ee зaтылoк до пoдзaтылочной ямки. Четвертый мoмeнт - рaзгибaние гoлoвки. Обрaзовaлиcь тoчкa опoры (передняя пoверхноcть копчикa) и тoчкa фикcaции (пoдзaтылочнaя ямкa). Под дейcтвием poдoвых cил гoлoвкa плoдa делaет рaзгибaние, и из-пoд лонa пoявляетcя cнaчaлa лоб, a зaтем лицо, обрaщенное к лонy. Пятый мoмeнт - нaрyжный пoворот гoлoвки, внyтренний пoворот плeчикoв. Вcледcтвие того, что в биомехaнизм poдoв пpи зaднем видe зaтылочного предлежaния включaетcя допoлнительный и очень трyдный мoмeнт - мaкcимaльное cгибaние гoлoвки - период изгнaния зaтягивaетcя. Это требyет допoлнительной рaботы мышц мaтки и брюшного преcca.Клинические особенности и влияние на плод. Мягкие ткaни тaзового днa и промежноcти пoдвергaютcя cильномy рacтяжению и чacто трaвмирyютcя. Длительные роды и пoвышенное дaвление cо cтороны poдoвых пyтей, которое иcпытывaет гoлoвкa пpи мaкcимaльном ee cгибaнии, нepeдкo, пpиводят к acфикcии плoдa, глaвным обрaзом, вcледcтвие нaрyшaющегоcя пpи этoм мозгового кровообрaщения. При затылочном предлежании (заднем виде) головка плода приобретает обычно долихоцефалическую (вытянутую в направлении затылка) форму.

31. Факторы, обуславливающие развитие родовой деятельности. Родовая доминанта.

Роды-сложный, многозвеньевой пр-с, возникающий и завершающийся в рез-те взаимодействия нервной, гуморальной и фетоплацентарной систем, которые влияют на сокращение мышц матки.

Активируещие механизмы:

• Усиление нервных стимулов, возн-х в ганглиях периферической НС, связь кот-х с ЦНС осущ-ся через симп. и парасимп. нервы. Адренергические рец-ры α и β расположены в теле матки, а µ-холинергические – в циркулярных волокнах матки и нижнего сегмента, где одновременно. нах-ся серотонино- и гистаминорецепторы. Возбудимость периф. отделов НС и далее подкорковых стр-р (миндалевид. ядра лимбич. отдела гипоталамуса, гипофиза, эпифиза ) повышается на фоне торможения в коре ГМ (в височн. долях).⟹автоматич. рефлекторное сокращ-е матки.

• Гуморальный(↑ в крови в-в, приводящих к ↑ активности миоцитов).

  • Эстриол -основной( Кортизол-предшеств-к и стимулятор с-за эстриола в плаценте ). Способствует подготовке матки и орг-ма к родовой деят-ти. При этом в миометрии происходят след. изменения:

    • ↑кровотока, с-за актина и миозина, энергетич-х соединений (АТФ, гликоген)

    • Интенсификация окислительно – восст. пр-сов

    • ↑проницаемости клет.мембран для ионов K,Na,особенно Са⟹↓мембранного потенциала и ⟹ускорение проводимости нервных импульсов.

    • Подавление активности окситоциназы и сохранение эндогенного окситоцина, снижающего активность холинэстеразы ⟹накопление свободного ацетилхолина

    • ↑акт-ти фосфолипаз и скорости «арахидонового каскада» с ↑ синтеза ПГЕ и ПГF в децидуальных оболочках.

Эстрогены ↑ энергетический потенциал матки, подготавливая ее к длит.сокращению.+вызывая структурные изменения в шейке матки способствуют ее созреванию. Перед родами матка становится эстроген-доминантной с преобладанием активности α-адренорец-ров и ↓ β-адренорец-в.

• Мелатонин (↑ у плода и ↓ у матери).↓ его в крови матери способствует экспрессии фоли- и лютропина,⟹активация с-за эстрогенов. Также М активирует иммунн.р-и тропина⟹усил-е трансплацентарного имм-та и стимуляция отторжения плода как аллотрантплантата.

• Простагландины (ПГЕ и ПГF )-непоср.активаторы родов. ПГЕ способствует созреванию шейки и сокращению матки в латентной фазе,а ПГF - в лат.и активной фазе I периода родов.

Дистрофич.изменения в децидуальной, плодной оболочках, плаценте + выброс плодового кортизола + ↑ эстрогенов⟹ «арахидоновый каскад» ⟹ ↑ синтеза ПГ.

ПГ ответственны за:

• Образ-е на мыш.мембране α-адренорец-в и рец-в к окситоцину,ацетилхолину и серотонину

• ↑ ур-ня окситоцина в крови из-за угнетения продукции окситоциназы

• Стимуляцию выработки катехоламинов (адрен-а и норадр-а)

• Обеспечение автоматич. сокращения м-ц матки

• Депонир-е Са в саркоплазматич.ретикулуме ⟹длит. сокр-е матки в пр-се родов.

• Окситоцин (секр.в гипоталамусе и выдел.гипофизом матери и плода. Чувств-ть матки к О ↑ в последние недели бер-ти (max – в активной фазе I периода, во II и III периодах родов). Повышая тонус матки О стиулирует частоту и амплитуду схваток путем:

  • Возб-я α-адренор-в

  • ↓потенциала покоя клет.мембраны ⟹и порога раздражимости ,что ↑ возбудимость мыш.клетки

  • Синергич.действия на ацетилхолин,что ↑ скорость связывания его рец-ми миометрия и освобождения из связанного состояния.

  • ↑акт-ти холинэстеразы а ⟹накопления ацетилхолина.

• Серотонин угнетает акт-ть холинэстеразы и ↑ действия ацетилхолина, способствуя передаче импульса с двиг. Нерва на мыш. Волокно.

Изменения соотн-я гормонов и БАВ, влияющих на возбудимость и сократит.деятельность матки перед родами, проходит в неск.этапрв:1-зрелость гормональной регуляции плода (кортизол,мелатонин); 2-экспрессия эстрогенов и метабол.изменения в матке; 3-с-з утеротонических соединений =, в первую очередь ПГ,О,С, обеспечивающих развитие родовой деят-ти.

Пр-сы, происходящие перед родами в ЦНС и периферической НС, в эндокринной системе и фетоплац. комплексе, объединены в понятие «родовой доминанты».

32. Клиническое течение родов. Периоды родов. Первый период родов.

Во время родов отмечаются тахикардия, особенно во втором периоде (100—110 в минуту), и повышение артериального давления на 5—15 мм рт. ст., изменяется частота дыхания: во время схваток экскурсия легких уменьшается и восстанавливается в паузах между схватками. При потугах дыхание задерживается, а затем учащается на 8—10 дыхательных движений в минуту. Периоды родов:

- раскрытия (первый период родов)

- изгнания (второй период родов)

- последовый перио­д (третий период родов)

Течение родов в периоде раскрытия (первый период родов). Период раскры­тия начинается с момента появления регулярных схваток через 15—20 мин и заканчивается после полного раскрытия шейки матки. В первом периоде родов выделяют латентную, активную фазу и фазу замедления.

Латентная фаза начинается с началом родовой деятельности и закан­чивается раскрытием шейки матки на 3—4 см. Скорость раскрытия шейки матки в латентной фазе составляет 0,35 см/ч. Схватки в латентной фазе при целом плодном пузыре у большинства рожениц умеренно болезненные и не требуют обезболивания. Продолжительность латентной фазы у первородящих составляет 4—8 ч, у повторнородящих — 4—6 ч.

Активная фаза родов начинается с раскрытия шейки матки на 3—4 см и продолжается до раскрытия шейки на 8 см. В активной фазе родов происходит быстрое раскрытие шейки матки. Его ско­рость составляет 1,5—2 см/ч у первородящих и 2—2,5 см/ч у повторнородящих. По мере прогрессирования родовой деятельности интенсивность и про­должительность схваток увеличиваются, паузы между ними уменьшаются. К концу активной фазы родов схватки, как правило, чередуются через 2—4 мин, плодный пузырь напрягается не только во время схваток, но и между ними, и на высоте одной из них он самостоятельно вскрывается. При этом изливается 100—300 мл светлых вод.

После излития околоплодных вод и раскрытия шейки матки на 8 см начинается фаза замедления, связанная как с захождением шейки матки за головку, так и с тем, что матка приспосабливается к новому объему, плотно обхватывая плод. В этой фазе может происходить восстановление энерге­тического потенциала матки, необходимого для интенсивного сокращения при изгнании плода. Фаза замедления в клинической практике очень часто трактуется как вторичная слабость родовой деятельности. Скорость рас­крытия шейки матки в фазе замедления составляет 1,0—1,5 см/ч.

33. Ведение периода изгнания. Принципы акушерского пособия при головном предлежании.

Ведение периода изгнания плода: Роженицу помещают на специальную кровать (А.Н. Рахманова). Лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, роженица во время потуг ступнями упирается в кровать, руками держится за специальные ручки. Плод чаще страдает именно в этот период родов, т.к. сдавливается его головка и повышается внутричерепное давление, а при сильных и длительных потугах нарушается маточно-плацентарное кровообращение. Следует выслушивать его сердечные тоны и подсчитывать ЧСС после каждой потуги (не реже чем каждые 10-15 мин).

Момент врезывания головки плода. Наружные половые органы обмывают дезинфицирующим раствором. Правой рукой осуществляют защиту промежности, поддерживая ее ладонью, а левой (при переднем виде затылочного предлежания плода) задерживают преждевременное разгибание головки. В паузах между потугами пальцы левой руки лежат на головке плода, а правой рукой он устраняет чрезмерное растяжение тканей для этого клитор и малые половые губы «спускают» с рождающегося затылка плода. С момента рождения затылка плода и до момента выведения всей головки роженице запрещают тужиться. Если возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи, появление трещин), ее рассекают (перинеотомия). Сразу после рождения головки электроотсосом, удаляют содержимое полости рта и носовых ходов плода. Родившаяся головка плода поворачивается личиком к правому или левому бедру матери (в зависимости от позиции). Сначала способствуют рождению верхней трети плечика, обращенного кпереди, а затем заднего, осторожно «сводя» с него промежность. После рождения плечевого пояса плода обеими руками осторожно обхватывают его грудную клетку и направляют туловище кверху, при этом рождение нижней части туловища происходит без затруднений.

34. Третий период родов. Признаки отделения плаценты. Ведение третьего периода родов.

Ведение последового периода родов. После рождения ребенка роженица продолжает лежать на спине. Под крестец подкладывают стерильный лоток для сбора выделяющейся из родовых путей крови. Постоянно наблюдают за состоянием роженицы (жалобы, цвет кожи, АД, пульс и др.) При кровопотере, не превышающей 250 мл ожидают (не более 20—30 мин) самопроизвольного рождения последа. Признаки отделения плаценты: Признак Шредера - изменение формы матки и высоты стояния ее дна, матка приобретает удлиненную форму и отклоняется вправо, дно ее ниже пупка по средней линии живота, Признак Кюстнера — Чукалова — при надавливании ребром ладони на переднюю брюшную стенку роженицы над лобковым симфизом наружная (видимая) часть пуповины в случае отделившейся плаценты не втягивается во влагалище. Если послед не отделяется: прием Креде— Лазаревича. После наружного массажа матки дно матки захватывают рукой так, чтобы большой палец располагался на передней поверхности матки, а четыре других — на задней. Сжимая пальцы и надавливая на дно матки в направлении к крестцу, выделяют послед. Исследование последа, материнскую поверхность; в норме она гладкая с ровными краями, дольки выражены отчетливо и покрыты тонким слоем децидуальной оболочки матки, без дефектов. Плодовая поверхность и плодные оболочки. Наличие между плодными оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты, указывает на оставшиеся в матке дольки плаценты. При нарушении целости плаценты необходимо провести ручное обследование матки (в полость матки под наркозом с соблюдением правил асептики вводят руку, которой исследуют стенки матки) и выделить задержавшуюся часть плаценты. После рождения последа промежность обмывают дезинфицирующим раствором, осматривают вход во влагалище, промежность на разрывы. После родов родильница остается в родильной комнате в течение 2—3 ч. Наблюдают за ее состоянием, пульс, пальпируют матку, следят за выделениями из влагалища. Если к состояние родильницы удовлетворительное, матка плотная, отсутствуют признаки кровотечения, ее перевозят в послеродовое отделение.

35. Физиопрофилактический метод подготовки женщин к родам и его обоснование. Составные части, сроки проведения, эффективность. Психопрофилактическая подготовка во время беременности проводится в женской консультации. На занятиях беременная получает знания о родах, и необходимим поведении во время них. Роженицам, прошедшим психопрофилактическую подготовку требуется меньшая доза лекарственных препаратов в родах. Психопрофилактику следует начинать с первого посещения консультации беременной, особенно много внимания ей уделяют за 4 недели до родов и во время родов.

1-е занятие проводит врач индивидуально, последующие 5 занятий может проводить специально обученная акушерка групповым методом.

1-е занятие проводится при первом посещении консультации беременной. Цель его - установить психологический контакт между врачом и беременной, выяснить отношения в семье, условия быта и труда, ознакомиться с особенностями личности беременной и ее отношением к беременности и родам (желанна ли беременность, какие опасения имеются у беременной, какая социально-правовая помощь ей нужна). 2-е занятие.

План: 1. Гигиена беременной во II и III триместрах. 2. Анатомо-физиологические особенности женского организма (строение половых органов, менструации, зачатие, развитие беременности). 3. Периоды родов (краткая характеристика). 4. Роды как болезненный и малоболезненный физиологический акт.

3-е занятие. Подготовка к первому периоду родов.

План: 1. Признаки начала родов. 2. Схватки и механизм раскрытия шейки матки. 3. Первый прием обезболивания - углубленное дыхание. Значение дыхания во время родов. 4, Второй прием обезболивания - поглаживание кожи живота и потирание поясничной области. 5. Третий прием - прижатие точек обезболивания. 6. Другие наставления по управлению родами:а) усиление схваток при ходьбе и в положении на боку;б) наблюдение за схватками (их продолжительностью) и бодрствование в первый период родов. 7.Обучение приемам обезболивания и обоснование их действенности.

Акцентируют внимание на том, что отхождение вод при отсутствии ощутимых схваток является показанием для экстренного поступления в родильный дом. 4-е занятие. Подготовка ко второму периоду родов. План: 1. Признаки наступления второго периода родов. 2. Механизм периода изгнания плода. 3. Обучение проведению второго периода родов: а) тренировка в проведении потуги; б) поведение в момент выведения головки плода. 4. Последовый период. 5-е занятие. Установка на родильный дом. План:1. Последовательное описание обстановки родильного дома и тех процедур, которые проходит роженица.2. Отправление основных физиологических потребностей в родах (опорожнение мочевого пузыря и кишечника). 3. Акушерское наблюдение в родах. 4. Материнство и взаимоотношения с персоналом родильного дома.

36. Первый период родов. Современные методы обезболивания родов. Физиопрофилактическая подготовка к родам.

1 период - раскрытия. / фаза - латентная - от начала родовой деятельности до раскрытия 4 см. безболезненная, длительность - до 6 часов (у юных первородящих укорочена в 2 раза). Скорость раскрытия ШМ у первородящих -3,5 мм/час, у повторнородящих - 5 - 7 мм/час. // фаза - активная - при раскрытии от 4 до 8 см. Самые сильные схватки, болезненные, самое быстрое раскрытие: у первородящих - 1 - 1,5 см/час, у повторнородящих - 2 - 2,5 см/час. III фаза - замедления - при раскрытии от 8 до 10 см. Ведение периода - см. выше (вопрос №30). Обезболивание родов — комплекс профилактич. и лечебных мероприятий, направленных на устранение или сниж-е, болевых ощущений во время родов. Боль в процессе родовой деятельности возникает в результате раскрытия шейки матки, обладающей высокочувствительными рецепторами, а также вследствие сокращений матки, сопровождающихся натяжением ее связок, париетальной брюшины, изменениями внутрибрюшного давления, раздражением рефлексогенных зон малого таза. В мех-ме боли - 3 компонента: 1)Афферент. импульс-я от нерв. р-ров, и нерв. вол-н матки, ее шейки, тазового дна. 2)Р-я центров на поступивш. импульс-ю. 3) Эфферент. ответ (комплекс вегетатитвн. и двигат. реакций). Своевременно начатое и адекватное обезболивание способствует предупреждению дискоординации и слабости родовой деятельности, утомления в родах, гипоксии плода Делят на медикаментозные и немедикаментозные. К медикаментозным методам относят использование ингаляционных анестетиков, введение местных анестетиков в субарахноидальное пространство спинного мозга, в седалищно-прямокишечную ямку или парацервикально, а также в эпидуральное пространство, применение наркотических (промедол) и ненаркотических аналгезируюших средств, спазмолитических средств, нейролептиков, транквилизаторов и седативных препаратов. Немедикаментозные методы: психопрофилактика, гипноз, рефлексотерапию, электроанесгезию. Психопрофилактика: в основе - учение о сущности родовой боли, необязат. возник-е боли при N родовом акте. Интенсив-ть зависит от ЦНС. Отрицательные эмоции, страхи, неуравновеш-ть ЦНС снижают порог болевой чувствит-ти. Цель психопроф. подг-ки - снять психогенный компонент, страх, устранить неправильн. представл-е о род. боли. Подг-ка нач. с начала беременности: создание положит. эмоций, устранение страха перед родами. За 4 нед. до родов с женщинами проводят 4-5 спец. занятия, во вр. кот. их знакомят с течением родов, обучают правильному поведению во вр. родов, приемам, сижающим болевые ощущения. Разновидность психопрофилактич. подг-ки явл. метод аутогенной тренировки. Курс аутотренинга - 9-10 занятий, по 30 мин.

37. Предвестники родов. Изгоняющие силы, методы регистрации родовой деятельности.

Предвестники родов: 1. 1, Опущение живота и облегчение дыхания. 2. Фиксация и опускание головки ко входу в малы таз, 3. Более слабые ощущения движений плода. 4. За неделю до родов - повыш. массы женщины до 1 кг. 5. Появление (отхождение) пробки Крестлера (слизь в цервикальном канале - у женщины появляются слизистые текучие отделения). 6. Появление тянущих болей внизу живота, пояснице - сокращения матки (нерегулярные!) - через неравномерные интервалы. Они не влияют на процессы в шейке матки. Нормальный и пременарный период (видимо, нормальный прелиминарный – прим. ред.) -> через 6-8 ч. схватки прекращаются или становятся регулярными. С момента начала регулярных схваток - начинаются РОДЫ. РОДЫ осущ. с помощью изгоняющих сил: 1. Схватки. 2. Потуги. Схватки не регулир. Схватка проявл. нисходящ. волной сокращ-я. Схватка характ-ся: 1)Частотой. 2)Продолж-тью. 3) Интенсивностью. Стадии: incrementi - повыш.; acme -max напряж-е; decrementi -сниж. 2 - 15-20 сек - слабые схватки; 35-40 сек - умеренные; 50-55 - отличные. Промежуток между схватками: в нач.-8-10, потом - 6-8 -» 2-3 мин (отличные по частоте). 1-2 мин. - гипоксия плода. Во вр. схватки - 3 пр. -1)Контракция. 2)Ретракция. 3) Дисстракция. После опускания головки на тазовое дно - нач. потуги. Их можно регулировать. Методы регистрации родовой деятельности: Сократительная активность матки во вр. родов, характ-ся тонусом, интенсивностью, продолж-тью, интервалом между схватками, ритмичностью. При пальпаторном контроле оценивают продолж-ть, силу, частоту. Пальпацию верх. отд. матки проводят двуми руками. Объективные методы регистрации: наружная и внутренняя гистерография. Наружная гистерография (токография) - проводят с использ-ем датчиков регистрации механич. актив-ти и с применением электрич. датчиков. Эти методы асептичны и безопасны, но на их результаты влияют толщины п/жир. клетчатки, напряж-е м-ц брюш. стенки, правильность налож-я датчиков. Внутренняя гистерография (токография) - провод, с использ-ем датчиков давления, с применением электрич. датчиков. За динамикой раскрытия шейки матки можно следить с помощью цервикодилатометрии. Вн. гистерографию проводят трансцервикально/трансабдоминально. При ней получают более точные данные о сумарном давлении в полости матки, на основании кот. судят о тонусе матки, хар-тере схваток. Однако при использ-и этих методов есть опасность инф-я и вскрытия плодного пузыря. Радиотелеметрия - регистр-я на расст-и через радиосвязь. В полость матки вводится микро-радиостанция. Для оценки маточн. сокращ-й использ. единицы Монтевидео (ЕМ). Их определ. путем умнож-я силы сокращ-я матки (в мм.рт.ст) на число схваток за 10 сек. Внутриматочное давление измеряется в пр. родового акта. Маточная активность повыш-ся по мере прогрессиров-я родов.

38. Оценка новорожденного по шкале Апгар. Период острой адаптации.

Шкала́ Апга́р — система быстрой оценки состояния новорождённого.Шкала Апгар была предложена в 1952 году Вирджинией Апгар, это простой метод для начальной оценки состояния новорождённого с целью выявления необходимости реанимационных процедур.Является одним из трёх параметров, наряду с весом и ростом, которое сообщают родителям новорождённого.Шкала Апгар предполагает суммарный анализ пяти критериев, каждый из которых оценивается целочисленно в баллах от нуля до двух включительно. Результат оценки может быть в диапазоне от 0 до 10.

Клинический признак	Оценка в баллах
	0	1	2
Частота сердцебиений	Отсутствует	Менее 100 сердцебиений в 1 мин	100 и более сердцебиений в 1 мин
Дыхание	Отсутствует	Нерегулярное, крик слабый (гиповентиляция)	Нормальное, крик громкий
Мышечный тонус	Отсутствует, конечности свисают	Снижен, некоторое сгибание конечностей	Выражены активные движения
Рефлекторная возбудимость (реакция на носовой катетер или на раздражение подошв)	Не реагирует	Реакция слабо выражена (гримаса, движение)	Реакция в виде движения, кашля, чиханья, громкого крика
Окраска кожи	Генерализованная бледность или генерализованный цианоз	Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей (акроцианоз)	Розовая окраска всего тела и конечностей

Данное тестирование проводится обычно на первой—пятой минуте после рождения, и может быть повторено позднее, если результаты оказались низкими. Баллы менее 3 означают критическое состояние новорождённого, более 7 считается хорошим состоянием (норма).Шкала Апгар изначально была разработана для медперсонала с целью определить, каким детям требуется более тщательное наблюдение. Ребенок, получивший 5 баллов, нуждается в более пристальном наблюдении, чем ребенок, получивший от 7 до 10 баллов. Ребенок, получивший по шкале 5-6 баллов спустя минуту после рождения, но через пять минут повысивший свой показатель до 7-10, переходит в категорию детей, о которых можно не беспокоиться. Ребенок, начавший жизнь с пятью баллами по шкале Апгар и оставшийся при тех же 5 баллах через 5 минут после рождения, нуждается в более тщательном наблюдении. Идеальные 10 баллов встречаются редко.

В течение первых дней жизни новорожденный адаптируется к внешней среде, и в его организме происходят определенные изменения, которые постепенно исчезают. В течение нескольких часов или нескольких суток закрываются фетальные коммуникации (боталлов проток, овальное окно). В этот период иногда наблюдается цианоз конечностей. В 1-е три дня может набл-ся олигурия. У всех нов-х происходит потеря массы тела (до 3-8%), максимально – на 3-4 день, а затем масса тела постепенно увеличивается. Температура тела постоянная (гипо- или некоторая гипертермия). У 60-70% детей на 2-3 день появляестя транзиторная (физиологическая) желтуха, кот.достигает максимума на 3-4 день, а к концу 1-й недели исчезает. Появление желтухи связано с разрушением избытка Er, которое хар-но для внутриутробного пер-да. В рез-те попадания в кровоток ребенка половых гормонов матери возможны нагрубание молочных желез (начинается на 3-4 день жизни, достигает максимума на 7-8 день); милиа (беловато-желтые узелки, возвышающиеся над ур-нем кожи, на крыльях носа, переносице, в области лба, подбородка); десквамативный вульвовагинит у девочек (обильные слизистые выделения серовато-белого цвета); кровотечения из влагалища, на 5-8 день жизни у 5-10% девочек гидроцеле у мальчиков (скопление жидкости м/у оболочками яичек), которое проходит без лечения не 2-3 день жизни.

39. Первичная обработка новорожденного. Профилактика гнойно-септических заболеваний новорожденного.

Первичный туалет новорожденного - одна из первых процедур, которая проводится медперсооналом сразу после рождения ребенка.Обработка новорожденного проводится на родильном столе, за-1ем в детской комнате акушеркой в стерильных перчатках, с ис пользованием стерильных инструментов (пипетка, зажимы Кохера, ножницы, скобка Роговина) и перевязочного материала.Этапы обработки новорожденного и их цель1-й этап - профилактика аспирации содержимого полости рта и носоглотки при первом вдохе новорожденного. С этой целью проводят удаление слизи из носовых ходов и ротовой полости плода при рождении его головки с помощью электроотсоса или стериль ной резиновой груши.2-й этап - профилактика гонореи новорожденного. Для профи лактики офтальмобленнореи веки новорожденного протирают су хим стерильным ватным тампоном (отдельный тампон для каждого глаза) в направлении от наружного угла глаза к внутреннему (метод Матвеева - Креде). Затем слегка оттягивают нижнее веко и из пи­нетки капают 1 каплю 30 % раствора сульфацил-натрия.Новорожденным девочкам закапывают в вульву 2 капли этого раствора.3-й этап - профилактика пупочного сепсиса и кровотечения из пуповины. После прекращения пульсации пуповины новорожден ного отделяют от матери. На пуповину накладывают 2 зажима Кохера: один - на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца, другой - на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины, находящийся между зажимами, обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода, йодонатом или 96 % спиртом и пересекают стерильными ножницами.В случае наличия на теле новорожденного загрязнений (кровь, слизь, меконий) его обмывают детским мылом под теплой проточ ной водой, высушивают теплой стерильной пеленкой и кладут на пеленальный столик на теплую сухую стерильную пеленку под ис точник лучистого тепла. Затем акушер вновь обрабатывает руки, надевает стерильные перчатки и приступает к окончательной обра ботке пуповины.Остаток пуповины и пупочное кольцо обрабатывают 96 % спир том. На расстоянии 0,3—0,5 см от пупочного кольца на пуповину накладывают зажим Кохера, который через 1-2 мин заменяют на металлическую скобку Роговина с помощью специального зажима или на специальную одноразовую пластмассовую скобку. Пуповину пересекают стерильными ножницами выше скобки на 1,5-2 см, от жимают кровь и вартонов студень марлевой салфеткой. Срез пупо вины и ее остаток обрабатывают 5 % раствором калия перманганата, на остаток пуповины накладывают марлевую повязку или остав ляют его открытым.4-й этап - профилактика пиодермии. Тампоном, смоченным стерильным вазелиновым или растительным маслом, с кожи ребен ка удаляют сыровидную смазку.После проведения первичного туалета обязательным элементом ухода за новорожденным является антропометрия ребенка. Антропотметрия включает в себя: определение массы и длины тела, измерение окружности головки и грудной клетки. По окончании антропометрии на запястье ребенка одевают марлевые завязки с клеёнчатыми браслетками. На них указываются фамилия имя отчество матери, дата и время родов, пол ребенка, масса и длина. В течение 1-2-х часов после рождения ребенок и мама переводятся в послеродовую палату.Рекомендации:Имеется ряд рекомендаций, каторые специалисты советуют применять сразу после рождения ребенка. Например, здоровый новорожденный должен оставаться с матерью, если для этого нет противопоказаний. С этой целью во многих роддомах созданы комнаты (палаты) совместного прибывания матери и ребенка.В некоторых роддомах практикуется раннее прикладывание ребенка к груди матери, то есть пока мать находится ещё в родильной комнате. Рекомендуется прикладывать ребенка к груди в первые полчаса жизни, кормить по требованию и без ночных перерывов. Грудное молоко является самым оптимальным и полезным продуктом питания для новорожденного ребенка. Давно иизвестно, что очень важным является первый контакт ребенка с матерью, так называемый контакт "кожа-к-коже", который проводится сразу после рождения ребенка. В результате чего ребенок и мама получают положительные эмоции, ребенок при этом полуает материнскую микробную флору, а не флору медицинского персонала, что очень вожно.Новорожденный ребенок все чувствует и очень уязвим, по-этому следует избегать болезненных манипуляций и процедур причиняющих дискомфорт.

40. Послеродовый период. Течение и ведение. Правила содержания послеродовых отделений.

Клиника и ведение послеродового периода: Послеродовый период - с момента изгнания последа и продолжается 6-8 недель. Ранний послеродовый период длится в течение 2 часов после рождения последа.

Ранний послеродовый период. После рождения последа наружные половые органы, обл. промежности и внутр. поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают и осматривают. Осмотр влагалища, шейки матки с помощью зеркал производят у всех женщин. У первородящих разрывы возникают особенно часто. Разрывы мягких тканей являются входными воротами для инфекции. Тщательно ушивают разрывы. В первые часы после родов может возникнуть кровотечение, связанное с пониженным тонусом матки. С целью предупреждения холод на низ живота и в/в сокращающие средства (метилэргометрин, окситоцин). Этот период родильница проводит в отделении. Осуществляется контроль температуры, пульса, АД. Периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища. Если жалоб нет, состояние родильницы хорошее, пульс нормального наполнения и не учащен, матка плотная и кровянистые выделения умеренные, родильницу по истечении 2 ч переводят в послеродовое отделение. Роль врача в ведении раннего послеродового периода. 1. В течение 3 суток после родов туалет наружных половых органов персонал производит в маске и перчатках после предварительного тщательного мытья и дезинфекции рук, стерильными инструментами и стерильной ватой. 2. Соблюдение правил личной гигиены самой родильницей, персоналом. 3. Уход за молочными железами. Обмывать 0,5% нашатырным спиртом или теплой водой с мылом после кормления. Соски обмывают водой с мылом и обсушивают гигроскопической ватой, желательно стерильной. 4. Раннее вставание и ЛФК повышают защитные силы организма, улучшают кровообращение, стимулируют обратное развитие матки. Здоровым жен. на 2 день после родов разрешают вставать на 15-30 мин. 1-2 раза. Зашитые разрывы промежности I и II степ, не являются препятствием к раннему вставанию. 5. К обычному рациону питания добавить 0,5 л кефира и 10 0-200 г творога 6. В случае затруднения мочеиспускания под таз родильницы подкладывают теплое судно, пускают струю воды. Или введение питуитрина или сульфата магния. Если не эффективно - катетером. При задержке стула на 3-й день назначают клизму или солевое слабительное. Инволюция матки: Дно матки в начале послеродового периода на 12-15 см выше лобка. В течение 10-12 дней дно матки опускается ежедневно на 1 см.

К концу 6-8 недели величина матки соответствует размерам небеременной матки. Раневой секрет. В первые дни значительная примесь крови. С 3-4 дня серозно-сукровичный характер (преобладание лейкоцитов). К 10-му дню светлые, жидкие, без примеси крови. С 3-й недели скудные. На 5-6 неделе прекращаются. За первые 8 дней их общее количество 500-1400 гр. Лохиометра – скопление лохий в полости матки.

Поздний послеродовой период. Отделение молока: у повторнородящих 2-3 день, у первородящих 3-4 день. Выделения в первые сутки кровяные, 2 - сукровичные, с 8 - 10 суток -слизистые, заканчиваются в 6 - 8 недель. Ведение позднего послеродового периода: Режим; вставать можно через б часов, при тяжелом гестозе - сутки, КС -сутки, при пороках сердца - 5 суток. Диета: сердечно-сосудистая патология - стол № 10. СД - стол № 9. Гестоз и заболевания почек - стол № 7 . Заболевания ЖКТ - стол № 5. Дисбактериоз кишечника - стол № 4.

41. Обезболивание родов. Основные требования, предъявляемые к родообезболивающим средствам.

Медикаментозные ср-ва применяемые для обезболивания родов должны оказывать транквилизирующее и анальгетическое д-е; устранять нежелательные рефлекторные р-и, возник. при болях во вр. схваток. Они не должны угнетать родовую деятельность, и оказывать отрицательное влияние на организм матери и плода, должны быть простыми и доступными. Обезболивание родов фармакологич. ср-вами начинается в 1 периоде родов при наличии регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки на 3-4 см. Сейчас используют комбинированные методы аналгезии с применением нескольких в-в, облад. определ. направл. д-ем: Транквилизаторы: нормализуют функционал. сост-е коры большого мозга. У рожениц сниж. остроту р-ии на окружающие раздражители, уменьш. волнение, беспокойство. При норм. течении родов, роженицам без выраж. нервно-психич. р-ий назнач. транквилизаторы (триоксазин, мепробамат в дозе 300 мг). При раскрытии шейки матки на 3-4 см и хорошей род. деят-ти в/мышеч. вводят 20 мг промедола и 50 мг пипольфена. Одновремен. ввод. в/мышеч. спазмолитики. У рожениц с сильными нервно-психич. р-ми дозу повышают в 2 раза (триоксазин - 0,бг, мепробамат - 0,4). В/мышеч. ввод. промедол, пипольфен, димедрол. Для повыш-я аналгезии обезболивающ. пр-ты можно повторить в 1/2 дозы через 3-4 ч. Нейролептаналгезия (сочетание дроперидола и фентанила) - наступает выраженное обезболивание и сост-е психич. покоя. При наличии регуляр. род. деят-ти, раскрытии маточ. зева не менее чем на 3-4 см, выраж. болях, в/мышеч. в 1 шприце ввод. смесь из 2-4 мл дроперидола и 2-4 мл фентанила. Повторное введ-е -- не ранее чем через 2-3 ч. Фентанил -угнетает дых. центр плода, поэтому - за 1 час до оконч-я родов его прекращают вводить. Для обезбол-я с успехом примен. сочетание седуксена и промедол. Роженицам с выраж. р-ей тревоги и страха, седуксен назнач. в дозе 10мг в/в. Неингаляционные анаестетики: ГОМК, виадрил. К современным методам обезболивания относят перидуральную анестезию. Катетеризация перидурального пр-ва (ур-нь L1-2;3-4) дает возмож-ть длит. управляем. повыш. эффективн. анальгезии. В кач-ве анестетика - тримекаин/лидокаин. Это серьезное вмешательство и выполн. она только при определ. А. патологии. Ингаляционные анестетики - закись азота. Ее сочетают с анальгетиками и нейротропными пр-ми (пипольфен).

42. Тазовое предлежание плода. Классификация. Биомеханизм родов.

Роды при тазовом предлежании плода существенно отличаются от таковых при головном предлежании. Основным отличием является высокая перинатальная смертность, превышающая потерю детей при родах в головном предлежании в 4-5 раз. Тазовое предлежание встречается в среднем в 3,5% всех родов. При преждевременных родах и многоплодии частота тазовых предлежаний плода увеличивается в 1,5-2 раза. 80 из 1000 детей, родившихся в тазовом предлежании, имеют травмы центральной нервной системы (кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намета). Общая частота заболеваемости новорожденных при родах в тазовом предлежании составляет 15-16%. При тазовых предлежаниях могут быть следующие варианты членорасположения плода: чистоягодичное предлежание, когда ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных суставах и прижимают ручки к туловищу плода, смешанное ягодичное предлежание (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах - плод "сидит по-турецки"), ножные предлежания - полное (предлежат обе ножки) или неполное (предлежит одна ножка). Редко встречается коленное предлежание, которое может быть полным и неполным. Этиология Причинами возникновения тазовых предлежаний могут быть чрезмерная подвижность плода при недоношенной беременности, многоводии, ограниченная подвижность плода при многоплодной беременности, маловодии, предлежании плаценты, препятствиях к установлению головки во входе в таз при узком тазе, опухолях матки и ее придатков, пороках ее развития, когда имеет место несоответствие формы плода и формы матки. Биомеханизм родов при чисто ягодичном предлежании В конце беременности и в начале родов ягодицы стоят своим поперечным размером (linea intertrochanterica) над одним из косых размеров входа в таз (при переднем виде первой позиции - над левым косым размером). При влагалищном исследовании межвертельная линия (linea intertrochanterica) выполняет роль стреловидного шва, а роль малого родничка - крестец и копчик плода. Дополнительными ориентирами служат: седалищные бугры, межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы плода (при смешанном ягодичном предлежании). Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно после излития околоплодных вод.  Первый момент - внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, задняя же устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию, обращенному выпуклостью кзади в соответствии с изгибом оси таза. Ведущая точка расположена на передней ягодице. Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода.  Дальнейшее поступательное движение плода приводит к образованию точки фиксации (передняя подвздошная кость плода) и точки опоры (нижний край лонного сочленения), что способствует большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается спинкой несколько кпереди. Третий момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища.Этот поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью. Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. Благодаря поступательному движению плода образуется вторая точка фиксации на переднем плече плода в месте прикрепления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). Точкой опоры является нижний край лона. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение из родового канала плечевого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода. Пятый момент - внутренний поворот головки.  При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний поворот, в итоге которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка (третья точка фиксации) фиксируется под лонным сочленением. Шестой момент - сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Реже наблюдают прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению промежности и, обычно, к ее разрыву. Биомеханизм родов при смешанном ягодичном и ножных предлежаниях Биомеханизм родов при данных предлежаниях отличается тем, что первыми из половой щели показываются вместо ягодиц либо ягодицы и ножки плода (при смешанном ягодичном предлежании), либо ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя. Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на ягодицах, которые от этого становятся отечными и сине-багровыми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые части плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ. При смешанном ягодичном и ножных предлежаниях родовая опухоль расположена на передней ножке. 

43. Тазовое предлежание плода, диагностика. Особенности течения и ведения родов. Влияние на плод и новорожденного.

1)Материнские- аномалии разв-ия матки, опухоли матки, узкий таз, рубец на матке.2)Плодовые- врожден-е аномалии развития плода(гидроцефалия, анэнцефалия),нарушение подвижности плода (многоводие, маловодие).3)Плацентарные- предлежание плаценты, локализация плаценты в области дна или трубных углов, короткая пуповина. Диагностика: 1)Осмотр:высокое стояние дна матки.2)При пальпации- в дне матки определ-ся крупная, плотная ,баллотирующая головка;- над входом в м/таз – менее крупная,мягкая,не баллотирующая предлежащая часть.3)Аускул-ия: сердцебиение плода лучше выслушивается выше уровня пупка.4)УЗИ-4 варианта положения головки по УЗИ: ●согнутая, слабо разогнутая"поза военного"угол м/у позвоноч-м и затыл. костью плода 100-110град,●умеренно разогнута-угол 90-100 град., ●чрезмерно разогнута угол < 90 град.5)Внутренний осмотр: при ножных предлежаниях опред-ся пяточный бугор и короткие пальцы стопы. Течение и ведение -Ι периода родов:1)Преждевременное и раннее излитие о/вод(т.к у ягодиц V меньше,чем у головки, следовательно ,не образуется пояса внутреннего соприкосновения),м/б выпадение пуповины. Профилактика: постельный режим, при котором ножной конец кровати должен быть приподнят.2)Развитие слабой родовой деятельности. Проф-ка:- положение рожениц на боку соответствующем позиции плода,- сначала родовой деятельности ввести:● эстрогены 20-30 тыс. ЕД в/м,●S.Glucosae40%-20,0,S. Vit C 5%-4,0 в/в стр,●Ca chloridi 10%-10,0 в\в медл или Са gluconati 10%-10,0в\в медл; проводить своевременное лечение слабости родовой деятельности.3)Гипоксия плода. Профилактика:●сигетин1%-2,0 в/в,● S.Glucosae 40%-10,0,● S. Vit C 5%-4,0 в/в стр.-ΙΙ пер-д родов(изгнания)4 этапа:1)рожд-ие плода до пупочного кольца,2)рожд-ие до ниж.угла передней лопатки,3)рожд-ие плечевого пояса и ручек,4)рождение головки. Роды ведут выжидательно пока плод не родится до пупка. Во ΙΙ периоде родов необходимо оказание ручного пособия для сохранения членорасположения плода и естественного течения родовпо Ц1(для ягодичных предлежаний),Ц2(при ножных пред-й).

44. Ручные пособия при тазовых предлежаниях: ручное пособие по Цовьянову, классическое ручное пособие.

Период изгнания при тазовых предлежаниях разделяют на 4 этапа: 1) рождение плода до пупочного кольца; он включает 1-й и 2-й моменты биомеханизма родов и означает вставление во вход в таз плечевого пояса плода; 2) рождение плода до нижнего угла передней лопатки. Этот этап совершается в результате 3-го момента биомеханизма родов и означает вставление во вход в малый таз головки. Из-за сдавления пуповины с этого момента до завершения рождения плода не должно пройти более 3 мин; 3) рождение плечевого пояса и ручек. Является результатом завершения 3-го момента, происходившего на предыдущем этапе, а также 4-го момента биомеханизма родов; 4) рождение головки, происходит в результате 5-го и 6-го моментов биомеханизма родов.При тазовом предлежании головка рождается последней. Тазовый конец не может подготовить родовые пути до степени, необходимой для прохождения последующих плечевого пояса и головки. Поэтому возможны следующие осложнения:

• Запрокидывание ручек

• Разгибание головки

• Спазм маточного зева с ущемлением шеи плода

• Гипоксия плода

• Образование заднего вида.

Методика ведения II периода родов при тазовых предлежаниях предложена Н. А. Цовьяновым. В основе метода лежат поддержание при рождении плода сгибательного членорасположения и направление родившейся части по проводной оси газа с учетом позиции плода. Метод Цовьянова применим лишь при неосложненных родах. Важнейшим условием, обеспечивающим успех данного метода, является хорошая родовая деятельность в периоде изгнания. Поэтому в периоде изгнания для усиления родовой деятельности необходимо внутривенное капельное введение окситоцина начиная с 8 кап/мин, постепенно увеличивая скорость введения. Возможно дробное внутримышечное введение окситоцина по 0,25 -0,5 мл через 15-20 мин. В конце второго периода родов для профилактики спастического сокращения маточного зева следует внутримышечно ввести один из спазмолитиков (но-шпа 2,0-4,0 мл, атропина сульфат 0,1%- 1,0).Метод дифференцируется от вида тазового предлежания: при ягодичных предлежаниях используют метод Цовьянова I и при ножных — метод Цовьянова II.Пособие при ягодичных предлежаниях (метод Цовьянова I). Рождение плода до пупочного кольца происходит самостоятельно. Во время врезывания передней и прорезывания задней ягодицы уточняется позиция плода. Сразу после рождения ягодиц они захватываются обеими руками. При этом большие пальцы удерживают ножки от разгибания, и рождающаяся часть плода направляется вверх, по направлению проводной оси таза. При обильной сыровидной смазке, во избежание соскальзывания рук, родившаяся часть плода поддерживается через марлевую салфетку. Поступательное движение плода совершается силой потуг, и каких-либо попыток к извлечению его производить нельзя. Вследствие такого положения ножек тело плода имеет форму конуса, постепенно расширяющегося кверху. Конус этот достигает своего максимального объема на уровне плечевого пояса. При среднем весе плода 3000 г окружность плечевого пояса составляет 42-44 см, а окружность головки – 34-35 см. За счет этого происходит подготовка мягких родовых путей для последующего прохождения головки, а также предупреждается запрокидывания ручек и разгибания головки, которые являются главными осложнениями, ведущими к задержке окончания родов и гипоксии плода (Цовьянов Н.А., 1954).Для предупреждения разрыва промежности и ускорения последующих этапов родов целесообразно устранить сопротивление со стороны промежности путем перинеотомии. Рассечение промежности производится в момент прорезывания ягодиц (Шунева З.С., 1982). С последующими потугами происходит рождение туловища. По мере рождения плода большие пальцы передвигаются по ножкам к задней спайке . При этом они должны только удерживать ножки от разгибания и выпадения. С появлением нижнего угла передней лопатки родившаяся часть плода несколько отклоняется вниз и в сторону бедра роженицы, обращенного к спинке плода. Тем самым облегчается рождение передней ручки, а шейно-плечевой угол плода становится точкой фиксации. Вслед за этим для рождения задней ручки и всего плечевого пояса плод снова приподнимают кверху, и из крестцовой впадины легко рождается задняя ручка.Со следующей потугой происходит рождение головки: после того, как завершится ее внутренний поворот и подзатылочная ямка окажется у нижнего края лона, туловище плода круто направляется к лону роженицы. При энергичной потуге рождение головки происходит быстро и без затруднений.Оказание пособия при ножных предлежаниях (метод Цовьянова II). Ножные предлежания относятся к разгибательным членорасположениям плода. Поэтому. возможность запрокидывания ручек и разгибания головки в периоде изгнания увеличивается. Кроме того, одна или обе ножки рождаются во влагалище при еще неполном раскрытии шейки, и в последующем имеется опасность ущемления головки в зеве шейки матки. Для предупреждения перечисленных осложнений метод Цовьянова II предусматривает перевод ножных (разгибательных) предлежаний в ягодично-ножное, т. е. сгибательное предлежание. С этой целью, как только в глубине влагалища показываются ножки плода, половая щель роженицы прикрывается стерильной пеленкой, через которую акушер ладонной поверхностью руки во время каждой схватки оказывает противодействие ножкам и препятствует их рождению до того момента, когда на тазовое дно вместе с ножками не опустятся ягодицы. Опускание ягодиц на тазовое дно происходит лишь при полном раскрытии шейки. Признаком наступления полного раскрытия и расположения ягодиц на тазовом дне служит появление, несмотря на оказываемое противодействие, из-под боковых сторон ладони акушера ножек плода и ощущение давления опустившихся ягодиц. Кроме того, о наступлении полного раскрытия можно судить по высоте стояния пограничного кольца, а также по появлению потуг. С наступлением полного раскрытия и переводом ножного предлежания в ягодично-ножное, противодействие прекращают и в дальнейшем оказывают пособие как при методе Цовьянова или Брахта. т. е. удерживают ножки в состоянии сгибания и направляют туловище плода по проводной оси таза с учетом позиции плода. В настоящее время показания к оказанию пособия по Цовьянову при ножном предлежании сужены. Это пособие допустимо у повторнородящих при хорошей родовой деятельности, средних размерах плода, отказе женщины от кесарева сечения (Чернуха Е.А., Пучко Т.К. 1999)Пособие по Цовьянову оказывается эффективным в 60-80% случаев. При запрокидывании ручек или разгибании головки, задержке рождения плода до нижнего угла лопатки более 3 мин потребуется переход на классическое ручное пособие.Под операцией классического ручного пособия при тазовом предлежании понимается извлечение плода, родившегося до нижнего угла передней лопатки, т. е. освобождение ручек и последующей головки. Классическое ручное пособие начинается с извлечения задней ручки и последующим поворотом плода на 180 градусов для перевода передней ручки в крестцовую впадину и ее выведением. Выведение головки производится в результате ее сгибания после подведения под нижний край лона подзатылочной ямки.Для этого обычно используется метод Морисо-Левре-Лашапель, при котором туловище плода располагают на предплечье и в ротик плода вводится указательный палец. Второй рукой плод охватывается за плечики. Этой рукой осуществляются тракции по направлению оси родового канала. Тракциями направленными на себя и вниз, подзатылочную ямку подводят под нижний край лона, а затем тракции производят вверх.Возможен метод Файта-Смелли – туловище плода распологается на предплечье, указательный и безымянный палец прилегают к верхней челюсти, а средний к подбородку. Вторая рука располагается на спинке – 2 и 4 пальцы на плечиках, а третий на затылке. Расположенный на затылке палец способствует сгибанию головки, а пальцы на верхней челюсти препятствуют ее разгибанию.Операция извлечения плода за ножку.Показания: начавшаяся внутриутробная гипоксия плода, вторичная слабость родовой деятельности не поддающаяся медикаментозной коррекции, необходимость выключения потуг.Операция осуществляется под общим обезболиванием, так как требуется более полное расслабление произвольной мускулатуры, сокращение которой может препятствовать извлечению плода.Операция складывается из трех этапов. Производится захватывание ножки и извлечение плода до нижнего угла передней лопатки. Тракции производят на себя и вниз, а после врезывания передней ягодицы – на себя и вверх, пока не родятся задняя ягодица и вторая ножка плода. После рождения ягодиц акушер располагает руки на бедрах и крестце и тракциями на себя и вниз извлекает плод до нижнего угла передней лопатки. Со следующего этапа извлечение плода аналогично объему при оказании классического ручного пособия: освобождение плечевого пояса и ручек, освобождение последующей головки.

45. Ведение беременности и родов при многоводии и многоплодии. Дифференциальная диагностика. Осложнения в родах и их профилактика. Ведение многоплодной беременности.

При многоплодной беременности, из-за большой нагрузки на организм, женщины отмечают раннюю утомляемость, одышку, нарушение мочеиспускания, запоры. Частыми и ранними осложнениями беременности являются преждевременные роды (50% случаев), токсикозы и гестозы, варикозная болезнь, многоводие, низкая масса и незрелость плодов, гибель одного из плодов. В некоторых случаях многоводие в одной полости может сопутствовать маловодию в другой.

Диагностика: несоответствие размеров матки сроку беременности, при пальпации определяют много мелких частей, две головки, две спинки, при аускультации - две или более точек определения сердцебиения плода и зоны молчания между ними, высота стояния дна матки больше, чем при одноплодной беременности в эти же сроки, при измерении длины плода тазомером - большая длина плода при небольшой головке. Наиболее достоверным диагностическим методом является УЗИ.

В подавляющем большинстве двоен (88,0%) оба плода находятся в продольном положении и занимают один правую, другой - левую половину матки. Чаще всего оба плода предлежат головкой (45,0 %). Возможны другие варианты расположения плодов в матке. Один плод может быть в головном предлежании, второй - в тазовом (43,0%). Оба плода - в тазовом предлежании (6,0%). Один плод - в продольном, другой - в поперечном положении (5,5%), или оба плода - в поперечном положении (0,5%). Врачебное наблюдение беременных с многоплодием осуществляют с учетом возможных осложнений, выделяя их в группу риска по развитию перинатальной патологии.

Течение родов при многоплодной беременности.

При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация. Госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2-3 недели до срока родов, целью которой является обследование беременной и определение срока и метода родоразрешения.

Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта. Большинство родов наступает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г, тазовые и поперечные положения второго плода, частое несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины.

В период раскрытия проявляется функциональная недостаточность перерастянутой, истонченной мускулатуры матки, развивается слабость родовых сил, происходит преждевременное излитие околоплодных вод, поэтому период раскрытия затягивается.

Период изгнания также может затягиваться из-за развития аномалий родовой деятельности. Затянувшиеся роды представляет опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия).

Отслойка плаценты до рождения второго плода приводит к его внутриутробной смерти. Могут быть поперечное положение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела), кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом периоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания.

Ведение родов при многоплодии. В периоде раскрытия надо внимательно следить за состоянием роженицы и плодов. Если имеется многоводие, показано вскрытие плодного пузыря при открытии шейки матки на 4 см и медленное выведение вод (в течение 1-2 часов). В целях снижения осложнений родов при многоплодии и перинатальной смертности второго плода в настоящее время рекомендуют производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родоразрешения показан классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец

Особенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитием кровотечения. После рождения последа производят тщательный осмотр его для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одно- или двуяйцовая).

В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей, профилактика субинволюции матки.

Многоводие - состояние, характеризующееся избыточным накоплением околоплодных вод. При многоводии количество околоплодных вод превышает 1,5 л и может достигать 2-5 л, а иногда и более. Причины возникновения многоводия до конца не изучены, но чаще многоводие наблюдается при сахарном диабете (заболевании, при котором нарушен обмен глюкозы), наличии острого или хронического инфекционного процесса у матери, резус-конфликте (наличие положительного резус-фактора у матери и отрицательного у плода, выработке у матери антител к эритроцитам плода), многоплодной беременности, аномалиях развития плода.

Ведение беременности и родов при многоводии.

Беременные с многоводием подлежат госпитализации и тщательному обследованию для выявления причины его возникновения (сахарный диабет, наличие хронической инфекции, пороки развития плода и т.д.). Метод лечения зависит от выявленной патологии - при наличии инфекционного процесса используют иммуноглобулинотерапию (внутривенное введение препаратов иммуноглобулинов), возможно также применение антибактериальной терапии. Если в процессе исследования выявлены пороки развития плода, несовместимые с жизнью, беременность прерывают независимо от срока.

46. Токсикозы и гестозы беременных. Современные представления об этиологии и патогенезе. Классификация.

Гестозы (токсикозы) - это патологич. состояния (синдром дезадаптации), кот. связаны с беременностью, ухудшают ее теч-е и проход, после нее. Классификация: 1. Ранние - в первую половину беременности, обычно в первые 12 недель. 2. Поздние - во вторую половину беременности. Ранний токсикоз - рвота, слюнотечение, дерматозы, бронхиальная астма, желтуха беременных. Поздние включают водянку беременных, нефропатию, преэклампсию, эклампсию. ОПГ-гестоз (означает отеки, протеинурия, гипертензия). ОПГ-гестоз развив-ся у перенесших его при предшествовавших беременностях, у бол. пиелонефритом, гломерулонефритом, ГБ, СД. Ранний гестоз: 1. Рвота беременных (emesis gravidarum). 2. Слюнотечение (ptyalismus). 3. Чрезмерная рвота (hyperemesis gravidarum). 4. Клиника со стороны ЖКТ развивается на фоне ЭГП (холецистит, панкреатит, гастрит, ЯБЖ и ДПК, гепатит). По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая. Патогенез: Доминанта беременности - спец. очаг возбуждения в височной доле, возник, в период овуляции и после имплантации яйца, очень активно функционирующий. Нарушение формирования доминанты беременности: невроз, экстрагенитальная патология. Основной причиной рвоты беременных явл. наруш-е взаимоотношений между деят-ю ЦНС и внутр. органов. Этому предшествуют патологич. пр., действующ. на ВМС и рецепторы матки. При длит, патологич. импульсации происх. перераздражение вегетатив. центров подкорки и сниж-е основных пр. в коре. В таких условиях импульсы, связ. с раздражением р-ров матки плодным яйцом, привод. к дальнейшему повыш-ю возбудимости подкорки и резкому t активности ВМС. При ранних токсикозах беременных наблюдается явное преобладание возбудит, пр. в стволовых образ-ях мозга, в частности рвотного и слюновыделительного центров, возникает вегетативная дистония с преобладанием ваготонических симптомов. Ранний гестоз исчезает к 14-15 неделе. Поздние гестозы: Патогенез: 1.Следует выделить два основных пусковых мех-ма - диффузионно-перфузионная недост-ть маточно-плацентарного кров-я и экстрагенитал. патология (особенно с нарушением кровообращения в почках). 2, В результате повреждения почек - протеинурия, обр-е гиалиновых цилиндров. Наруш. выделение мочевой кислоты из канальцев (гиперурикемия). Количество крови, протекающей через почки, и фильтрация в клубочках сниж-ся. Сниж-е клубочковой фильтрации в сочетании с наруш. водн.-электролит. обмена приводит к наруш. равновесия в клубочково-канальцевой системе. Это вызывает задержку натрия и воды. При выхождении во внесосудистое русло пространство плазмы, воды и натрия образуются генерализованные отеки. При резком сниж-и клубочковой фильтрации и значительном выделении воды и натрия во внесосудистое пространств о развивается олигурия. 3. Дериваты фибриногена фильтр. почками из кров. русла. Накопление их в плазме вследствие наруш-я ф-ии почек приводит к хроническому распростр. внутрисосудистому свертыванию крови. 4. Отмечается генерализованный спазм сосудов гуморального происх-я, обусл. повыш. чувств-ю к прессорным веществам. К этому приводят задержка натрия и воздействие стероидных гормонов. 5. Спазм соудов приводит не только к гипертензии, но и к тканевой ишемии, гипоксии, усиленной проницаемости стенки капилляров, к нарушению онкотического давления, что усугубляет отеки. 7. Прогрессирующий интенсивный спазм сосудов с последующей ишемией, гипоксией усиливает повреждение жизненно-важных органов (почек, печени, ГМ) и приводит в конеч. итоге к судорогам, коме и кров-ю в мозг. 8. Ацидоз, сопровождающий ишемию и гипоксию тканей, изменяет активность фактора Хагемана, повыш. проницаемость сосуд. стенки, жидкость выходит из сосудистого русла в ткани. Это сопровождается гиповолемией, дефицитом ОЦК, что приводит к проявл-ям нефропатии (ишемизированная почка), активации РАС, централизации кровообращения

47. Ранние токсикозы беременных. Клиника. Диагностика. Показания к прерыванию беременности.

Токсикоз – патологическое состояние, возникающее во время беременности и проходящие с её разрешением. Этиологическим фактором явл плодное яйцо. Ранний токсикоз обычно наблюдается в 1 приместре и проходит ко 2 триместру.

Патогенез: Пищевые рефлексы связаны с вегетативными центрами диэнцефальной области. Поступающие сюда с периферии афферентные сигналы могут носить извращенный характер (либо из-за изменений в рецепторах матки, либо в проводящих путях), возможны изменения и в самих центрах диэнцефальной области, что может изменить характер ответных эфферентных импульсов. При нарушенной чувствительности системы быстро наступает изменение рефлекторных реакций, нарушение пищевых функций: потеря аппетита, тошнота, слюнотечение (саливация), рвота. нейроэндокринные и обменные нарушения, в связи с этим при прогрессировании заболевания, постепенно развиваются изменения водно-солевого, углеводного и жирового, а затем и белкового метаболизма на фоне нарастающего истощения и снижения массы тела. Нарушение гормонального состояния может вызывать патологические рефлекторные реакции. При рвоте беременных отмечают временное совпадение начала рвоты с пиком содержания хорионического гонадотропина, нередко отмечается снижение кортикостероидной функции надпочечников.

(нарушение реакции материнского организма на импульсы со стороны плодного яйца, повышение возбудимости рвотного центра и слюноотделительного центра.

Гормональная перестройка)

Группы риска: хронические заболевания ЖКТ, аборт в анамнезе, стрессовые состояния, негативное отношение к беременности

Клиника

Выделяют часто встречающиеся (рвота беременных, слюнотечение) и редкие формы раннего токсикоза (дерматозы беременных, тетания, остеомаляция, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма беременных).

Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает у 50-60% беременных Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает. В зависимости от выраженности рвоты различают три степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая.

При легкой степени (I степень) рвоты беременных общее состояние удовлетворительное. Рвота наблюдается 5 раз в сутки чаще после еды, иногда натощак. Больная теряет в массе не более 3 кг, частота пульса не превышает 80 уд/мин. Артериальное давление не изменяется. Клинические анализы мочи и крови без патологических изменений.

II степень – рвота средней степени тяжести. Общее состояние нарушается: рвота наблюдается от 6 до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи, потеря массы тела от 2 до 3 кг за 1,5-2 недели. Возможна субфебрильная температура. Тахикардия до 90-100 уд/мин. Артериальное давление может быть незначительно снижено. Ацетонурия у 20-50% больных.

III степень – тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние резко ухудшается. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки, иногда при любом движении больной. Нарушен сон, адинамия. Потеря массы тела до 8-10 кг. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, язык обложен. Повышается температура тела (37,2-37,5°). Тахикардия до 110-120 уд/мин, артериальное давление снижается. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Нарушаются все виды обмена веществ. Суточный диурез снижен, ацетонурия, нередко белок и цилиндры в моче. Иногда повышается содержание гемоглобина в крови, связанное с обезвоживанием организма. В анализах крови гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение креатинина. Сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят снижение калия, натрия и кальция.

Лечение

Комплексная терапия рвоты беременных включает препараты, воздействующие на ЦНС, нормализующие эндокринные и обменные нарушения (в частности, водно-электролитный баланс), антигистаминные средства, витамины. При лечении необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим.

Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроанальгезию. Длительность воздействия – 60-90 минут. Курс лечения состоит из 6-8 сеансов

Для борьбы с обезвоживанием организма, для детоксикации и восстановления КОС применяют инфузионную терапию в количестве 2,0-2,5 л в сутки. Ежедневно в течение 5-7 дней вводят раствор Рингера-Локка (1000-1500 мл), 5,0% раствор глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5,0% раствор 3-5 мл) и инсулином (из расчета 1 ед инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы). Для коррекции гипопротеинемии используют альбумин (10,0 или 20,0% раствор в количестве 100-150 мл), плазму. При нарушении КОС рекомендуют внутривенное введение натрия гидрокарбоната (5,0% раствор) или лактосола и др. В результате ликвидации обезвоживания и потери солей, а также дефицита альбуминов состояние больных быстро улучшается.

Для подавления возбудимости рвотного центра можно использовать церукал, торекан, дроперидол и др.

Внутримышечные инъекции витаминов (В1, В6, В12, С) и коферментов (кокарбоксилаза). Используют дипразин (пипольфен), оказывающий седативное действие на ЦНС, способствующий уменьшению рвоты. Препарат обладает пролонгированной антигистаминной активностью. В комплекс медикаментозной терапии включают и другие антигистаминные препараты – супрастин, диазолин, тавегил и др.

Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация величины гематокрита, увеличение диуреза, улучшение самочувствия.

Неэффективность проводимой терапии является показанием для прерывания беременности.

Слюнотечение (ptyalismus) может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего токсикоза. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, мацерации кожи лица, отрицательно влияет на психику, масса тела снижается.

Лечение выраженного слюнотечения должны проводить в стационаре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола и средства, снижающие слюноотделение (церукал, дроперидол). При большой потере жидкости назначают внутривенно капельно растворы Рингера-Локка, 5,0 % глюкозы. При значительной гипопротеинемии показано вливание растворов альбумина, плазмы. Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют смазывание ее цинковой пастой, пастой Лассара или вазелином.

Дерматозы беременных – редкие формы раннего токсикоза. Это группа различных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и проходят после ее окончания. Дерматозы появляются в виде зуда, крапивницы, герпетических высыпаний.

Зуд беременных (pruritus gravidarum) может появляться в первые месяцы и в конце беременности, ограничиваться областью наружных половых органов или распространяется по всему телу. Зуд нередко бывает мучительным, вызывает бессонницу, раздражительность или подавление настроения.

Лечение заключается в назначении седативных средств, десенсибилизирующих (димедрола, пипольфена), витаминов В1 и В6, общее ультрафиолетового облучения.

Тетания беременных (tetania gravidarum) проявляется судорогами мышц верхних конечностей ("рука акушера"), реже нижних конечностей ("нога балерины"), лица ("рыбий рот"). В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и, как следствие, нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекающей тетании, следует прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.

Остеомаляция беременных (osteomalacia gravidarum) в выраженной форме встречается крайне редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана. Чаще наблюдают стертую форму остеомаляции - симфизиопатию. Заболевание связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Стертая форма остеомаляции – проявление гиповитаминоза D.

Лечение заболевания. Хороший эффект дает применение витамина D, рыбьего жира, общего ультрафиолетового облучения, общего и местного, прогестерона.

Острая желтая атрофия печени. (atrophia heratis blava acuta) наблюдается чрезвычайно редко и может быть исходом чрезмерной рвоты беременных или возникнуть независимо от нее. В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток происходит уменьшение размеров печени, возникновение некрозов и атрофии печени.

Лечение заключается в немедленном прерывании беременности, хотя и прерывание беременности редко улучшает прогноз.

Бронхиальная астма беременных (asthma bronchiale gravidarum) наблюдается очень редко. Причиной возникновения бронхиальной астмы является гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена.

Лечение: препараты кальция, витамины группы “В”, седативные средства, обычно, дают положительный результат.

Профилактика ранних токсикозов заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, устранении психических нагрузок, неблагоприятных воздействий внешней среды. Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений токсикоза, а, следовательно, предупреждение развития тяжелых форм заболеваний.

Показанием для прерывания беременности являются:

непрекращающаяся рвота;

нарастающее обезвоживание организма;

прогрессирующее снижение массы тела;

прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней;

выраженная тахикардия;

нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);

билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), а гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической;

желтушное окрашивание склер и кожи.

48. Гестозы. Клиническая картина и диагностика. Оценка степени тяжести гестоза.

Формы гестоза:1степень-лёгкая форма. АД не выше 150/90,отёки на нижних конечностях, протеинурия до 1 г/л.На глазном дне неравномерность калибра сосудов сетчатки.2степень-средняя тяжесть. АД от 150/90 до 170/100,отёки распростроняются на переднюю брюшную стенку, протеинурия от 1 до 3 г/л, отёки сетчатки. 3 степень-тяжёлая.АД выше 170/100,общие отёки (анасарка),протеинурия более 3г/л,на глазном дне кровоизлияния. Оценка степени тяжести- используется бальная система.

Баллы	1	2	3
Отёки	На голенях или патологическая прибавка массы тела	На голенях и передней брюшной стенке	Распространённые
Протеинурия	0,033-0,132	0,132-1,0	1,0 и более
АД сист-е	130-150	150-170	Более 170
АД диаст-е	85-90	90-110	Более 110
Начало гестоза	36-40 нед	30-35 нед	До 30 нед
Гипотрофия плода Экстрагенит-ые заб-ия	------------ Проявления до беременности	1 степень Проявления во время беременности	2-3 степень Проявления до и во время беременности

Оценка до 7 баллов- лёгкая степень тяжести,8-11 баллов-ср тяжести,12 и более баллов- тяжёлой форме гестоза.

Диагностика. Необходимо исследование коагуляционных св-в крови,Ht,печёночных ферментов, б\х крови, измерение АД в динамике, ан. мочи,диурез, контроль за массой тела, состояние глазного дна. УЗИ, доплерометрию кровотока в сосудах системы мать-плацента- плод. Консультация терапевта, офтальмолога, невролога, нефролога.

49. Преэклампсия и эклампсия. Роль В. В. Строганова в разработке принципов лечения эклампсии. Особенности ведения тяжелых форм гестоза.

Преэклампсия – кратковременный промежуток перед развитием судорог (эклампсии) сопровождается нарушением функций жизненно-важных органов с преимущественным поражением ЦНС. На фоне симптомов гестоза (гипертензия, протеинурия, явные или скрытые отеки) при эклампсии появляются 1-2 из следующих симптомов: Тяжесть в затылке, и или головная боль, Нарушение зрения, тошнота, рвота, боли в эпигастральной области или правом подреберье, бессонница или сонливость, расстройство памяти, раздражительность, вялость, безразличие к окружающему. При преэклампсии существует постоянная опасность припадков эклампсии. Эклампсия – тяжелая стадия гестоза, со сложным симптомокомплексом. Самый характерный симптом – приступ судорог поперечнополосатой мускулатуры всего тела. Различают эклампсию беременных, рожениц, и родильниц. Появление первого припадка нередко провоцируются каким то внешним раздражителем. Типичный припадок (1-2 мин) состоит из 4 периодов: 1 (30 сек) – вводный. Мелкие фибриллярные подергивания мышц лица и века. Быстрые фибриллярные подергивания мимических мышц лица, в том числе век, быстро распространяется с верху в низ, с лица на верхние конечности, кисти рук сжимаются в кулаки. 2 (10-20 сек) – период тонических судорог, тетанус всех мышц тела в том числе дыхательной мускулатуры, голова откидывается назад, тело вытягивается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются. Больная не дышит, быстро нарастает цианоз. Может наступить внезапная смерть, чаще всего от кровоизлияния в мозг. 3 (30 сек-1,5 мин) – непрерывно следующие клонические судороги распространяющиеся по телу с верху в низ, в следствии чего больная как бы подпрыгивает в кровати, резко двигая ногами и руками, не дышит, пульс не ощутим. Постепенно судороги прекращаются, больная делает глубокий шумный вдох переходящий в глубокое редкое дыхание. 4 - разрешение припадка. Изо рта пена, окрашенная кровью, лицо постепенно розовеет, начинает прощупываться пульс, зрачка сужаются. После припадка коматозное состояние. Женщина приходит в сознание и ничего не помнит о случившимся. Иногда коматозное состояние без пробуждения переходит в следующий припадок. Глубокая кома знаменует тяжелое течение болезни, часто обусловлена отеком мозга. Бывает и бессудорожная эклампсия – тяжелая форма, бывает редко. Беременная жалуется на сильную головную боль, потемнение в глазах, может наступить полная слепота, больная впадает в коматозное состояние при высоком АД. Возможен летальный исход в связи с кровоизлиянием в стволовую часть мозга. Лечение основано на принципах, разработанных советским акушёром-гинекологом В. В. Строгановым (1928) и предусматривающих создание обстановки полного физического и психического покоя; проведение мер, направленных на восстановление функций жизненно важных органов; применение лекарственных средств, снижающих возбудимость центральной нервной системы и артериальное давление и усиливающих диурез (выделение мочи), кислородотерапии (в связи с резко выраженной гипоксией); быстрое и бережное родоразрешение. В момент судорог и в состоянии комы транспортировать больную нельзя. После возвращения сознания необходима срочная госпитализация.

Принципы лечения больных с тяжелыми формами гестоза – 1. Купирование и профилактика приступов эклампсии. 2. Восстановление функции жизненно важных органов. В момент приступа: в/в сульфат Nа 4-6г струйно, затем 2 г/ч. Смещают матку влево (валик под правую ягодицу), осущ-ют давление на перстневидный хрящ, проводят оксигенацию кислородом. Если не помогает – вводят 2-4г сульфата Mg в течение 3 мин, 20 мг диазепама в/в , если не помогает – общие анестетики, миорелаксанты, ИВЛ. При нормальных функциях ССС и дых. сис-м родоразрешение осущ-ся под регионарной анестезией. Инфузионная терапия должны быть контролируемой с учетом данных мониторинга центральной и периферической гемодинамики, диуреза, белка крови. Лечение должно быстро подготовить к оперативному лечению. При неэффективности этой терапии показаны дискретный плазмоферез, и ультрафильтрация плазмы. При HRLLP- синдроме: Интенсивная предоперационная подготовка ( инфузионно-трансфузионная терапия), срочное абдоминальное родоразрешение, заместительная, гепатопротекторная, иммунодепрессантная терапия, профилактика массивной кровопотери при операции и в послеродовом периоде путем коррекции гемостаза, антибактериальная терапия.

50. Эклампсия: симптомы, течение, прогноз. Эклампсия беременных, рожениц, родильниц. Эклампсия – тяжелая стадия гестоза, со сложным симптомокомплексом. Самый характерный симптом – приступ судорог поперечнополосатой мускулатуры всего тела. Различают эклампсию беременных, рожениц, и родильниц. Появление первого припадка нередко провоцируются каким то внешним раздражителем. Типичный припадок (1-2 мин) состоит из 4 периодов: 1 (30 сек) – вводный. Мелкие фибриллярные подергивания мышц лица и века. Быстрые фибриллярные подергивания мимических мышц лица, в том числе век, быстро распространяется с верху в низ, с лица на верхние конечности, кисти рук сжимаются в кулаки. 2 (10-20 сек) – период тонических судорог, тетанус всех мышц тела в том числе дыхательной мускулатуры, голова откидывается назад, тело вытягивается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются. Больная не дышит, быстро нарастает цианоз. Может наступить внезапная смерть, чаще всего от кровоизлияния в мозг. 3 (30 сек-1,5 мин) – непрерывно следующие клонические судороги распространяющиеся по телу с верху в низ, в следствии чего больная как бы подпрыгивает в кровати, резко двигая ногами и руками, не дышит, пульс не ощутим. Постепенно судороги прекращаются, больная делает глубокий шумный вдох переходящий в глубокое редкое дыхание. 4 - разрешение припадка. Изо рта пена, окрашенная кровью, лицо постепенно розовеет, начинает прощупываться пульс, зрачка сужаются. После припадка коматозное состояние. Женщина приходит в сознание и ничего не помнит о случившимся. Иногда коматозное состояние без пробуждения переходит в следующий припадок. Полное восстановление сознания между припадками имеет благоприятный прогноз а глубокая кома знаменует тяжелое течение. Она может продолжаться часами, сутками но даже при прекращении припадков прогноз плохой. Кома обусловлена в большей мере обусловлена отеком мозга. При внутричерепных кровоизлияниях прогноз ухудшается. Усугубляет прогноз гипертермия, тахикардия особенно при нормальной температуре тела, моторное беспокойство, желтуха, нескоординированные движения глазных яблок, олигоурия. Бывает и бессудорожная эклампсия – тяжелая форма, бывает редко. Беременная жалуется на сильную головную боль, потемнение в глазах, может наступить полная слепота, больная впадает в коматозное состояние при высоком АД. Возможен летальный исход в связи с кровоизлиянием в стволовую часть мозга.

51. Эклампсия. Оказание неотложной помощи.

Эклампсия- представляет собой конечное звено в развитии гестоза и характеризуется развитием судорог и (или) комой. Помощь. Больная находится в реанимационном отделении. В стадии припадка судорог или комы больную укладывают на ровную поверхность, голову на бок. Освобождают дых-е пути, фиксируют язык. При восстановлении дыхания дают кислород. Лечебно-охранительный режим. Седуксен 0,02 г в/в,для снятия сосудистого спазма сульфат магния (4-6 г) струйно,затем поддерживающую дозу-2 г/ч.Одновременно смещают матку влево(валик под правую ягодицу).Если судорожный синдром купировать не удалось, то вводят дополнительно от 2 до 4г магния сульфата в течении 3 минут, а также 20мг диазепама в/в, при отсутствии эффекта- общие анестетики(дропередол,ксенон),миорелаксанты с переводом больной на ИВЛ.При неэффективности терапии показан дискретный плазмоферез и ультрафильтрация плазмы. Родоразрешение осуществляется под общим обезболиванием.

52. Поперечное положение плода. Диагностика. Ведение родов.

При поперечном положении и головка, и тазовый конец плода находятся выше линии, соединяющей гребни гребни подвз-х костей. При поперечном положении ось плода образует прямой угол с продольной осью матки. Причины: чрезмерная подвижность плода (при многоводии,гипотрофии плода),ограниченная подвижность плода(при маловодии,крупном плоде),препятствие вставление головки(предлежание плаценты,узкий таз).Д-ка. Одним из признаков является поперечно-овальная или косо-овальная форма живота беременной,низкое стояние дна матки.При наруж.акушерском обследовании предлежащая часть плода не определяется.Крупные части пальп-ся в боковых отделах матки. Позиция плода определяется по головке.Вид плода определяется по отношению спинки к передней или задней стенки матки. Сердцебиение плода прослушивается в области пупка.После излития околоплодных вод можнол определить плечо или ручку плода.При влаг-ом иссл-и предлежащая часть плода не определяется.УЗИ. Ведение родов. При излитии околоплодных вод жен. должна быть доставлена в стационар. При отсутствии противопоказаний делают попытку произвести наружный акушерский поворот плода в продольное положение. При сохранении поперечного положения плода единственным методом родоразрешения становится кесарево сечение, наиболее благоприятный для этого первый период родов. Возможно выпадение мелких частей плода, ведение родов в этом случае через естественные родовые пути возможно лишь при глубоко недоношенном плоде. Комбенированный поворот жизнесп-го плода на ножку с последующим извлечением производят у рожениц с двойней.