Раневая инфекция:

1. Понятие о раневой инфекции. Факторы, способствующие возникновению раневой инфекции. Микрофлора раны.

2. Местная гнойная инфекция, ее формы и их характеристика.

3. Общая гнойная инфекция. Характеристика токсико-резорбтивной лихорадки и сепсиса.

4. Фазы сепсиса и их клинические проявления.

5. Профилактика и лечение различных форм неспецифической гнойной инфекции на этапах медицинской эвакуации.

6. Характеристика и лечение гнилостной инфекции.

7. Анаэробная инфекция ран. Сроки возникновения, местные и общие проявления

8. Характеристика различных клинических форм анаэробной инфекции.

9. Профилактика анаэробной инфекции.

10.Специфическое и неспецифическое лечение анаэробной инфекции

11.Столбняк, его этиология и патогенез.

12. Местные и общие симптомы столбняка.

13.Диагностика, профилактика и принципы лечения столбняка на этапах медицинской эвакуации

4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ЗАНЯТИЯ

Вспомогательные материалы по теме:

а) для углубленного изучения вопросов темы Вам будет предложена группа тематических больных для учебной курации;

б) учебный материал будет проиллюстрирован таблицами, схемами и слайдами.

6. Материалы для контроля за усвоением темы:

Боевые механические повреждения бывают:

1) по отношению к покровным тканям: закрытые и открытые;

2) по виду ранящего агента: пулевые, осколочные, от вторичных осколков, от холодного оружия, ранения шариками, стрелками и другого огнестрельного оружия;

3) по ходу раневого канала: слепые, сквозные, касательные, рикошетированные;

4) по отношению к полостям тела: проникающие и непроникающие;

6) по числу ранений у одного пострадавшего: одиночные, множественные, сочетанные, комбинированные;

6) по виду повреждения тканей: повреждение мягких тканей, с повреждением костей и суставов, нервов, сосудов, внутренних органов;

7) по анатомическому признаку: ранения головы, шеи, груди и т.д.

Основой нашего сегодняшнего изложения будет сообщение об огнестрельной ране, которая имеет свои особенности, которыми она не похожа на остальные боевые механические повреждения и раны другого происхождения.

Прежде всего рассмотрим: «МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЯЩИХ СНАРЯДОВ».

Как показывают исследования, проведенные с применением им­пульсной рентгенографии, ускоренной киносъемки, блоков-мишеней, пули и других методов исследования, ранящие снаряды, летящие в воздухе на пределе устойчивости, быстро изменяют свое положение, создавая раневой канал причудливой формы. На слайде показан полет пули калибра 5,56 мм в блоке-мишене на удалении 100 м.

Как видно, основная часть пулевого канала представляет собой полость больших размеров, отчетливо видны девиация и увеличение поперечных размеров полости по мере изменения положения пули.

Важным обстоятельством, определяющим характер повреждения при огнестрельном ранения, является формирование вокруг пули потока частиц разрушенных тканей. Действуя в первый момент на подобие клина, пуля, внедряясь в ткани и разрушая их, продвигается вперед, а вокруг нее формируется поток частиц разрушенных тканей, которым непосредственно и передается часть энергии снаряда. Скорость движения этого потока зависит от скорости движения снаряда, направления движения потока параллельно траектории полета пули и радиально. Так как пуля имеет цилиндрическую форму, то разрушен­ные ткани в первый момент имеют "трубкообразную" форму с образованием в центральной части полости, в которой возникают кафитационные потоки. При наличии так называемых «ядер» - пузырьков газа и воздуха - они увеличиваются в объеме и, следуя за частицами разрушенных тканей, разлетающихся в радиальном направлений, обра­зуют полость, по своим размерам превышающую диаметр ранящего снаряда. Эта полость называется "временная пульсирующая полость". Достигнув максимальных размеров, она начинает спадаться, происходит "схлопывание", однако давление в полости раневого канала к этому времени еще не успевает выровняться с окружающим давлением, поэтому снова происходит ее увеличение в размере. После нескольких таких колебаний полости формируется раневой канал. В момент пульсация полости происходит перепад давления, что способствует проникновению в глубину раны инородных тел и микробному загрязнению тканей на значительном расстоянии от видимого раневого канала.

В специальных исследованиях американских ученых установлено, что при стрельбе в дегазированную воду, в которой отсутствуют "ядра", ВПП не возникает. ВПП возникает при ранений ранящими снарядами, летящими со скоростью более 300 м/сек и достигает значительных размеров, когда скорость пули 700 м/сек. Размеры ВПП находятся в прямой зависимости от баллистических характеристик, устойчивости снаряда при продвижении в тканях и соответственно от силы торможения, которая пропорциональна плотности среды, поперечнику и площади соприкосновения ранящего снаряда и тканей.

Высокая начальная скорость снаряда в современных ранящих снарядов обеспечивает им высокую кинетическую энергию, которая вполне достаточна для поражения живой силы на больших расстояниях.

Однако, энергия ранящего снаряда - первый, но не единственный и не самый главный и определяющий фактор поражающего действия снаряда.

Более важным фактором, обуславливающим тяжесть ранения, является величина переданной энергии поврежденным тканям.

Высокая скорость полета современных ранящих снарядов не только обеспечивает их высокую кинетическую энергию, но и во многом определяет количество энергии, которое передается при ранении.

Что касается повреждения металлическими шариками, то глубина их проникновения в ткани уменьшается при увеличении скорости полета, так как основная масса энергии передается тканям сразу. При скорости более 2 км/сек все они оказываются разрушенными и увеличивают количество "ядер" в раневом канале, поэтому ВПП значительно увеличивается, что обуславливает увеличение зоны повреждения тканей при ранении шариками, кроме того, шарики обладая биллиардным эффектом при движении создают весьма причудливой формы раневые каналы, затрудняя их полноценную хирургическую обработку.

Пули калибра 5,56 мм, обладая небольшой устойчивостью и попадая в ткани быстро изменяют свое отношение относительно траектории, отклоняются на большой угол, при этом увеличивается площадь соприкосновения и соответственно величина торможения, а значит и передаваемая энергия.

Кроме того, при значительном торможении возрастает нагрузка и на саму пулю, что приводит к ее деформации и разрушению.

При ранении пулей 7,62 мм передается 150-200 Дж и раневой канал имеет форму цилиндра. Во время полета пули калибра 5,56 мм теряется значительно больше энергии и раневой канал имеет воронкообразную форму с дополнительными каналами.

Кроме того, опрокидывание малокалиберной пули начинается через 90 мм в повреждающихся тканях, передаваемая энергия больше, что обуславливает появление более тяжелых повреждений при ранении пулями с неустойчивым полетом.

Еще одним фактором, обуславливающим поражающее действие ранящего снаряда, является время в течение которого передается энергия повреждающимся тканям.

Так как при ранении пулями с неустойчивым полотом время максимальной передачи энергии еще более сокращается, возникает эффект "внутритканевого взрыва", когда основная часть энергии снаряда передается за несколько миллисекунд, вызывая в этой зоне наиболее значительные повреждения тканей и органов.

Само строение тканей и органов влияет на сам характер возникающих повреждений. Так в мышечной ткани при прохождении пули с низкой скоростью отмечается незначительное смещение тканей в сторону от раневого канала, а при ранении пулей с неустойчивом полетом ВВП формируется размером в 30 раз больше поперечника пули (166,8 мм) и совершает несколько пульсации в течение 5-10 мсек. Гораздо больших размеров ВПП в ткани печени. При ранении кости возникают осколки ее, превращаясь в "новые" ранящие снаряди со своей траекторией полета и дополнительными раневыми каналами, образуя и без того сложные его контуры. Кроме этого, при повреждении кости возникает "эффект фонтана", то есть осколки двигаются не только по ходу ранящего снаряда, не только перпендикулярно ему, но и в обратную сторону. Этот феномен наблюдается во всех случаях ранений высокоскоростными пулями.

Очевидно, что объем поражаемой области может быть различным в каждом конкретном случае, поэтому в оценке поражающего действия определенное значение имеет сопоставление величины переданной энергии, размеров пулевых каналов и количества удаленных тканей при хирургической обработке.

О степени тяжести повреждений говорят размеры входного и выходного отверстий при сквозных ранениях и количество иссекаемых тканей при ПХО.

Следует отметить, что при относительно небольших выходных отверстиях степень повреждения тканей по периферии более значительная, чем при больших выходных отверстиях, это происходит потому, что пуля успевает полностью "кувыркнуться" и выйти в правильном положении. Это возможно если отстреливаемый объект находится на удалении от стрелка до 100 м и толщина отстреливаемого объекта более 10 см.

Подводя итог этому разделу лекции, следует сказать, что для практики ВПХ важны следующие факторы, определяющие тяжесть огнестрельных ранений:

1.Баллистические характеристики огнестрельного оружия:

Скорость полета, Калибр, Длина, Конструкция, Масса, Материал, Способ применения.

От этих факторов зависит

- степень устойчивости пули в полете, - способность к деформации и разрушению.

2. Характер передачи и трансформации энергии:

Равномерность передачи, Направление силы, Время действия, Количество энергии, Мех., физ., хим., биолог. процессы.

От этих факторов зависит

- импульс передаваемой энергии, - размеры ВПП.

3. Характеристика тканей в поражаемой области:

Плотность тканей, Толщина (объем) тканей, Содержание жидкости и газов в тканях, Способность к растяжению, Способность к смещению, сжатию, Степень однородности

От этих факторов зависит

- тяжесть, степень и неравномерность повреждения.

Таким образом, тяжесть ранений и степень повреждения тканей определяются не калибром пули в ее первоначальной скоростью, а теми факторами, которые обусловливают ее устойчивость при каждом конкретном ранении, а так же количеством переданной энергии и ее трансформацией в тканях.

Теперь остановимся на

ОСОБЕННОСТЯХ СТРОЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ.

Ранящий снаряд, проникая через ткани, образует раневой канал, который представляет собой дефект тканей по ходу движения пули, осколка и др. Собственно канала при современных огнестрельных ранениях может не быть, так как образующийся дефект тканой заполнен тканевым (раневым) детритом, излившейся кровью, а в последующем его размеры, уменьшаются и, в следствие смещения и отека тканей. Кроме того, раневой канал формируется в соответствии с характером движения ранящего снаряда в тканях, а так как движение, как правило, не прямолинейно, то и образующийся раневой канал имеет определенную степень смещения относительно длины, т.е. по ходу раневого канала образуются отдельные сегменты, расположенные в различных плоскостях. Ход раневого канала еще в большей степени усложняют различные по структуре, плотности, эластичности ткани, которые встречаются по пути движения ранящего снаряда. За счет этих факторов образуется первичная девиация раневого канала, что является отличительной особенностью огнестрельной раны. Наступающим после ранения смещением тканей, костных фрагментов, сдавление гематомой и отек приводят к дополнительному изменению хода раневого канала, называемому вторичной девиацией.

Слепые ранения при которых основная энергия передается тканям сразу, мгновенно контуры раневого канала имеют более простое строение и выглядят в виде кратера.

Сложные контуры раневого канала связаны еще и с тем, что повреждение тканей имеет неравномерную протяженность, и степень жизнеспособности их даже на одном и том же уровне от стенок раневого канала различна. Так различают три зоны раневого канала (таблица зон).

I-я зона - первичный раневой канал, результат непосредственного разрушения тканей по пути движения ранящего снаряда.

Две другие зоны образуются под действием бокового удара пули.

II-я зона - зона контузии или прямого травматического некроза тканей.

III-я зона - зона сотрясения, характеризующаяся нарушением гемодинамики и иннервации тканей.

Зоны во многом носят условный характер. Как показали исследования Давыдовского в зоне некроза, а тем более в III зоне ткани повреждаются неравномерно, т.е. некроз имеет очаговый характер. Прогнозировать жизнеспособность тканой в III зоне невозможно, так как она может восстановиться, а может и не восстановиться.

Развитие вторичного некроза в III зоне зависит как от местных изменений, обусловленных развитием отека, сдавленном мышц в фасциальных футлярах, нарушенном внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов с развитием метаболических нарушений и сложной по генезу гипоксией, так и нарушениями регионарного кровотока и нейротрофической регуляции.

Ранения шариками наносят множественные ранения, характеризующиеся небольшими размерами входных отверстий, которые трудно различимы в складках кожи и в областях, покрытых волосяным покровом. Поведение шариков в тканях имеет ряд особенностей. При низких скоростях полета, когда сохраняется форма шарика, они, проникая в ткани и встречая более плотные ткани (фасции, кости) тотчас изменяют направление движения, поэтому раневой канал, имеет самые причудливые формы и большое протяжение. При таком характере движения энергия передается относительно равномерно и тяжесть повреждения определяется ранением жизненоважных органов, а повреждение тканей за пределами раневого хода выражены умеренно.

При высокой скорости полета шарик подвергается деформаций в полете и при ранении проявляет свойства осколка, т.е. образует более значительные повреждения тканей в области входного отверстия или в глубине раны, возникает дефект кожи и подлежащих тканей, а сам шарик часто разрушается и образует слепые ранения.

Ранения стреловидными элементами характеризуются множественностью (10-12), большой проникающей способностью, рассеиванием внутри тканей элементы наносят точечные раненая полых органов, в последующем приводят к развитию перитонита.

Значительное место среди ранений могут занимать повреждения вторичными осколками, которые образуются при попадании снарядов в боевую технику, укрытия. Вторичные осколки по своим поражающим свойствам близки к осколкам боевых снарядов.

Многие ранения, получаемые в результате взрыва мин, гранат, снарядов и бомб сочетаются с общим и местным воздействием ударной волны, в результате чего, кроме видимых повреждений могут возникать закрытые травмы, которые по тяжести течения могут превосходить открытые. Отмечаемая в настоящее время тенденция к увеличению мощности взрывного действия боеприпасов повышает роль ударной волны как поражающего фактора.

Таким образом, огнестрельные ранения характеризуются: I) большим разнообразием ранящих снарядов; 2) образованием дефектов тканей в области раневого канала; 3) сложностью строения его; 4) неравномерностью повреждения тканей по ходу раневого канала и по периферии от него; 5) наличием омертвевших и омертвевающих тканей; в) инородными телами в раневом канале; ?) микробным загрязнением; 8) сочетанным повреждением различных органов и тканей; 9) выраженным общим воздействием на организм раненого.

Следующий раздел нашей лекции посвящен вопросу оказания ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ.

На поле боя (очаге массовых санитарных потерь): повязка, антибиотики, остановка кровотечения, обезболивание, иммобилизация.

МПБ - улучшение и дополнение 1-й медицинской помощи или ее выполнение.

МПП - 1-я врачебная помощь: перевязать только промокшие повязки (не остановленное кровотечение), "транспортная ампутация" и т.д. медБ (ОМО) - хирургическая обработка ран.

Хирургическая обработка раны и сегодня является наиболее эффективным средством лечения раненых и профилактики инфекционных осложнений.

Итак, что мы понижаем под ПХО ран?

ПХО раж- это оперативное вмешательство, направленное на создание оптимальных условий дли заживления раны, профилактики инфекционных осложнений (программа минимум), восстановление анатомических взаимоотношений в ране с целью быстрейшего восстановления функции (программа максимум).

По срокам выполнения ПХО делится на:

1) раннюю - до 24-х часов;

2) отсроченную - через 24-48 часов под прикрытием АБ на предыдущих этапах;

3) позднюю - сделанную после 48 часов, даже при наличии явлений начинающегося воспаления.

При некоторых огнестрельных ранениях показания ж ПХО ран отсутствуют (25-35% всех ранений):

- сквозные пулевые без гематомы, напряжения тканей, повреждения костей, кровотечения;

- пудовые и мелкоосколочные ранения груди (та же + без пневмоторакса);

- поверхностные;

- множественные, кроме тех, которые угрожают жизни раненого;

- при шоке, кроме тех случаев, когда операция нужна по жизненным показаниям;

- не обрабатывают у агонизирующих.

К технике обработки раны должны предъявляться самые высокие требования. Это одна из сложнейших операций во всем арсенале хирургических манипуляций. "...Хирургическое иссечение ран должно быть вмешательством широким, тщательным и окончательным. Это большая, тонкая, порой очень трудная и всегда чрезвычайно ответственная операция..." (Юдин С.С., 1943).

В чем задачи первичной обработки раны?

I. Необходимо удалить все мертвые ткани стенок и дна раны. Ушибленные, лишенные достаточного питания ткани должны быть также удалены.

2. Рану неровную, со множеством карманов и закоулков нужно превратить в гладкую, резаную.

3. Следует удалить инородные тела, обрывки одежды, кровяные сгустки, осколки первичных (пуля, осколок мины и т.п.) и отломки вторичных снарядов (куски стекла, дерева и т.д.).

4. Части размятых или имбибированных кровью мышц, свободные отломки костей должны быть удалены.

5. Следует провести тщательную остановку кровотечения из рассеченных сосудов.

6. Если рану нельзя будет зашить наглухо, нужно направить раневой канал таким образом, чтобы из него был обеспечен надежный и относительно долго действующий отток (раневой дренаж).

7. Если рану можно будет зашить наглухо, то после радикального иссечения пострадавших тканей восстанавливается целость всего, что было повреждено: костей, нервов, сухожилий, мышц, внутренних органов, кожи.

8. Если кожная рана окажется слишком большей для наложения стягивающих швов, ее закрывают наиболее простым и подходящим пластическим способом.

9. После операции необходима иммобилизация поврежденной части тала.

С.С. Юдин (1943) предупреждал, что дать общие указания о размерах иссечений при первичной хирургической обработке ран, очень трудно. Он указывал, что мало понять и осознать принципы, мало знать типографию тканей, мало научиться общей оперативной технике, нужно уметь самому на глаз различать степень и характер повреждений тканей.

Итак, операция ПХО раны состоит из трех этапов: рассечения, иссечения и восстановление целости здоровых частей. При этом необходимо превратить случайную рану в рану чистую и правильной формы.

Рассмотрим технику ПХО ран:

Слайд-фильм:

- рассечение и его цель: кожи, апоневроза, мышц;

- определение жизнеспособности различных тканей;

- обработка костной раны: удаление осколков (мелких, загрязненных, свободнолежащих), какие осколки оставляются;

- иссечение мышц, установление их жизнеспособности;

- иссечение апоневроза, значение этого для дальнейшего лечения травмы;

- широкое иссечение подкожной клетчатки (пластика по Красовитову);

- особенности иссечения кожи в зависимости от локализации ранения. Показания к наложению первичного шва;

- при уверенности хирурга в радикально проведенном оперативном ле­чении;

- при возможности оставить для лечения раненого под наблюдением этого этапа;

- при возможности ушить рану без натяжения ее краев;

- при отсутствии признаков нарушения кровообращения поврежденной конечности.

Огнестрельная рана чаще всего должна быть не ушита, а чаще применяются первично отсроченные швы (на 4-5 сутки, до появления грануляций и отсутствии отделяемого из раны).

Если рана нагноилась, то ее ведут открыто, и применяют вторичные швы:

- вторичные ранние (через 1-2 недели, на грануляции);

- вторичные поздние (при омозолелых краях раны, после ее предварительного иссечения).