Билет 35. 1. Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти. Механизм травмы. Клиника, диагностика. Принципы лечения шов сухожилия.

Зона повреждения	Протяженность повреждения
1 2 3 4 5	Ногтевая - средняя фаланга Средняя фаланга - дистальная ладонная складка Дистальная ладонная складка - дистальный край карпального канала Зона карпального канала Проксимальный край карпальной связки - переход сухожилия в мышечное брюшко соответствующей мышцы

Повреждение сухожилий сгибателей пальцев наблюдается часто (10—20%). Повреждение устанавливают по следующим признакам: отсутствие активных движений пальцев (сгибания и разгибания). Для дифференцированного определения повреждения сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей отдельно исследуют активное сгибание дистальной и средней фаланг пальцев. Лечение. Открытое повреждение сухожилия лечат путем наложения сухожильного шва или применением тендопластики. Наибольшие трудности представляет лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти на протяжении синовиальных влагалищ («немая зона»). Первичный сухожильный шов не показан при значительном разрушении мягких тканей, сопровождающемся переломом костей. Первичный шов сухожилий пальцев кисти может быть выполнен: при резаных и незагрязненных ранах; в первые сутки после повреждения (с применением антибиотиков в течение 2 сут); в случае отсутствия признаков воспаления в ране; если хирург владеет методикой сухожильного шва; при наличии набора инструментов Розова и при обязательном участии в операции одного или двух ассистентов. Если по ряду причин она не может быть срочно выполнена, вводят антибиотики, накладывают асептическую повязку на рану. Операцию выполняют в течение первых 2 сут. Когда наложить первичный сухожильный шов квалифицированно не представляется возможным, ограничиваются наложением шва на рану. В дальнейшем предстоит операция тендопластики. При первичной хирургической обработке ран кисти, особенно при ревизии ран с повреждением сухожилий, применяют проводниковое (внутрикостное) обезболивание, а при повреждении нескольких сухожилий сгибателей — общую анестезию. Для обнаружения центральных концов сухожилий сгибателей делают поперечные разрезы по кожным складкам кисти. Конец сухожилия берут на капроновую держалку и затем с помощью проводников Розова проводят по костно-фиброзному каналу пальца в первичную рану С целью выделения периферических концов сухожилия прибегают к угловому, Z-образному или полуовальному разрезу Сухожилия сгибателей на протяжении костно-фиброзных каналов сшивают путем наложения съемных внутриствольных швов по Беннелю или Дедушкину. Сшивают только концы сухожилий глубоких сгибателей. В случае повреждения сухожилий сгибателей, расположенных вне синовиального влагалища, применяют шов по Кюнео, Казакову или Розову. После сшивания сухожилия кисть и поврежденные пальцы иммобилизируют гипсовыми ладонными лонгетами. Дополнительную тыльную лонгету накладывают при одновременном сшивании сухожилия и нерва. Первичное восстановление поврежденных сухожилий сгибателей пальцев возможно при выполнении следующих условий: пострадавший должен быть госпитализирован в специализированное лечебное учреждение, где могут быть выполнены реконструктивная операция и восстановительное лечение Лечебное учреждение должно иметь соответствующее оснащение и оборудование; специалист должен знать нормальную, вариантную и патологическую анатомию кисти; уметь выполнять несколько вариантов каждой реконструктивно-восстановительной операции; наблюдать больного до исхода. Больной обязан строго и точно выполнять все врачебные назначения. Операция по восстановлению сухожилия должна бы\ь выполнена в ранние сроки. Необходимо избегать продольных разрезов на пальцах, которые приводят к дополнительным повреждениям поддерживающих связок сухожилий сгибателей. Проксимальные концы сухожилий целесообразно выделять через дополнительные поперечные доступы по линии дистальной ладонной складки. Следует минимально травмировать костно-фиброзный канал; доступ к зоне шва сухожилия лучше расширять за счет «клапанных» лоскутов костно-фиброзного канала, которые в конце операции восстанавливают. Шов сухожилий необходимо выполнять тонкой прочной нитью с наименьшим коэффициентом линейного растяжения. Обязательна дополнительная адаптация краев сухожилия тонкой рассасывающейся нитью. Требования к сухожильному шву. Он должен быть простой и доступный в выполнении; концы сухожилий должны быть сопоставлены без сборок, перекручивания и деформаций; необходимо добиться прочной фиксации концов сухожилия без диастаза между ними, сохранения скользящей поверхности сухожилия и внутриствольного кровообращения в нем и, по возможности, в паратеноне. Основной шов целесообразно производить неудаляемой нитью с погружением узлов в толщу сухожилия. Противопоказанием к наложению сухожильного шва является разволокнение его на протяжении. Чаще применяют спиральный (пространственно ротированный) шов по Кюнео. Особое внимание уделяют выбору шовной нити. При наложении удерживающего шва наибольшее распространение получили: этилон 2/0, мер-силк 0, мерсилен 2 и плетеный лавсан 4. Методика первичного шва сухожилий глубоких сгибателей имеет свои особенности в каждой зоне. Зона I благоприятна для восстановления сухожилий. Оперативное вмешательство заключается в реинсерции сухожилия либо сшивании сухожилий одним из способов (по Фришу, Кюнео, Розову и т. д.). Зона И наиболее сложна для восстановления сухожилий. Это обусловлено особенностями анатомического строения, большой амплитудой перемещения глубокого сухожилия в костно-фиброзном канале, значительными нагрузками, которые приходятся на эту часть пальца кисти. В пределах данной зоны сухожилие глубокого сгибателя может быть повреждено на различных уровнях, либо повреждаются оба сухожилия. Методика восстановления при повреждениях только сухожилия глубокого сгибателя не отличается от таковой при повреждениях в первой зоне. При повреждениях обоих сухожилий: сухожилие поверхностного сгибателя иссекают, глубокого — восстанавливают. Методика сухожильного шва при одновременном повреждении поверхностного и глубокого сгибателей на уровне сухожильного перекреста. Сухожилие поверхностного сгибателя отсекают из небольшого дополнительного разреза по дистальной ладонной складке. Вместе с поверхностным в рану выводят сухожилие глубокого сгибателя. Периферический отрезок прошивают. С помощью проволочного проводника центральный конец сухожилия глубокого сгибателя проводят в костно-фиброзный канал до уровня повреждения и сшивают по Кюнео с дополнительным обвивным швом. При необходимости восстанавливают кольцевидные связки. Зона III. В этой зоне поверхностно располагается артериальная дуга, срединный нерв на выходе из карпальной связки. Зона характеризуется повреждением сразу нескольких сухожилий двух и более пальцев. Более часто происходят повреждения сухожилий в сочетании с повреждением нервов и артерий. В практике встречается несколько вариантов повреждения сухожилий сгибателей, изолированное повреждение сухожилий сгибателей одного пальца на уровне центральной части ладони, повреждение 3—4 сгибателей на 2—3 пальцах в центре ладони, повреждение 2-3 сухожилий сгибателей у основания ладони. Каждое из сухожилий подлежит восстановлению посредством наложения прочного внутри-ствольного погружного шва в расчете на раннюю дозированную нагрузку. Зона IV. Сухожилия на всем протяжении располагаются в стенках канала тесным пучком вместе со стволом срединного нерва, который внешне не отличается от сухожилий. С этим обстоятельством связаны нередкие ошибки, когда конец нерва сшивают с концами сухожилий. Повреждение сухожилий на этом уровне встречается редко. Применяют такую же технику восстановления поврежденных сухожилий, как в III зоне. Особенностью операции является обязательная резекция карпальной связки на всем ее протяжении. Ширина резекции — около 10 мм. Зона V. Сухожилия сгибателей пальцев кисти функционально дополняют сухожилия сгибателей собственно кисти. Кроме того, здесь проходят магистральные артерии — лучевая и локтевая с сопровождающими их венами, а также локтевой и срединный нервы. В данной зоне находится пространство Пирбгова, отсутствуют сухожильные влагалища и костно-фиброзные каналы. Если на уровне V зоны имеет место повреждение нескольких сухожилий, на концы сухожилий накладывают внутриствольные швы. Периферические концы сухожилий тех или иных пальцев определяют путем натяжения каждого из них по очереди, а центральные — по их взаимоотношениям со срединным нервом, артериями и костными ориентирами. Первичную сухожильную пластику выполняют при раздавливании сухожилия на протяжении, дефектах сухожилий сгибателей на протяжении более 1 см, а также в случаях, когда сухожилие сгибателя вырвано из канала с отрывом от мышцы-мотора. Противопоказаниями к сухожильной пластике являются неустраненный дефект мягких тканей над сухожилиями, загрязненная или инфицированная рана, а также сохранившееся одно из сухожилий (поверхностного или глубокого сгибателя). После проведения хирургической обработки и санации канала сгибателей из отдельных доступов забирают сухожильный трансплантат. Чаше всего используют сухожилие длинной ладонной мышцы или сухожилие длинного разгибателя стопы. Один из концов трансплантата прошивают и с помощью проводника вводят через доступ на предплечье в канал сгибателя. Дистальный конец сухожилия фиксируют к ногтевой фаланге (трансоссальный шов). Проксимальный отрезок сухожилия «змейкой» проводят через мышцу и фиксируют к ней отдельными швами (по Пульвертафту). Двухэтапная сухожильная пластика. Методика. На первом этапе формируют канал путем тщательной препаровки рубцов с запаянными в них сосудами и нервами пальцев. В него помещают тефлоновый стержень или трубку. Восстанавливают мягкотканные структуры — нервы, сосуды, кольцевидные связки. Вторым этапом, спустя 8 нед, стержень заменяют аутотрансплантатом сухожилия. Оптимальным способом фиксации сухожильного трансплантата к ногтевой фаланге является способ Беннеля. На уровне предплечья сухожильный трансплантат вплетают в культю сухожилия и прошивают отдельными узловыми швами (по Пульвертафту). Раннее перемещение сухожилий в костно-фиброзном канале составляет суть пластической хирургии сухожилий, поскольку предотвращает образование прочных рубцовых спаек в послеоперационном периоде.

Билет 35. 2. Повреждения костей запястья (перелом ладьевидной кости). Клиника, диагностика, лечение. Скелет кисти включает 27 костей, имеющих большую степень подвижности относительно друг друга. Наименее подвижными являются II и III пястные кости с головчатой и трапециевидной костями запястья, которые являются условной осью кисти, вокруг которой осуществляется движение остальных костей. Происходят переломы в основном при прямой травме. Значительные смещения характерны только для наиболее подвижных костей — I, IV, V пястных костей, а также фаланг пальцев. Наиболее часто наблюдаются переломы ладьевидной, трехгранной кости, а также I, IV, V пястных костей. Переломы ладьевидной кости. Механизм. Перелом происходит при падении на вытянутую кисть, находящуюся в положении тыльного разгибания.

В редких случаях, например, при падении с перекладины, может возникать перелом обеих ладьевидных костей При такой травме одновременно с переломом ладьевидной кости может наступить вывих полулунной кости (переломо-вывих де Кервена). Классификация Различают перелом бугорка (внесуставной) и переломы тела ладьевидной кости (внутрисуставные). Линия перелома в таких случаях может проходить в проксимальной, средней или дистальной частях кости Симптомы Припухлость и болезненность при пальпации в области «анатомической табакерки». В этом месте появляется боль при нагрузке по оси I и II пальцев, при ротации предплечья (супинация и пронация), отведении кисти в лучевую сторону или большого пальца, а также при тыльном или ладонном сгибании кисти. Обычно устанавливают ограничение подвижности и в лучезапястном суставе. При рентгенологическом исследовании на прямой и профильной рентгенограммах не всегда удается найти линию перелома. Делают дополнительные рентгенограммы — кисть устанавливают в положение пронации на 20°, а рентгенограмму в прямой проекции выполняют при сгибании пальцев кисти, т. к. именно при такой укладке ладьевидная кость занимает положение параллельное кассете, при этом щель между отломками находится в одной плоскости с рентгеновскими лучами. При обоснованном подозрении на перелом осуществляют необходимую иммобилизацию на 2 нед, после чего повторяют рентгенографию. К этому времени развивается резорбция костной ткани на месте перелома и на рентгенограмме он становится хорошо различим. Лечение. Переломы ладьевидной кости обычно срастаются в течение 4-6 мес. Часто развиваются ложные суставы из-за повреждения питающих сосудов в момент перелома, внутрисуставного его характера или несовершенства гипсовой иммобилизации. Переломы бугорка ладьевидной кости срастаются хорошо и тогда иммобилизацию проводят не более 3—4 нед. При переломах без смещения отломков применяют иммобилизацию гипсовой циркулярной повязкой от головок пястных костей и до верхней трети предплечья. I палец фиксируют повязкой до середины концевой фаланги. Кисть устанавливают в положение небольшой тыльной флексии и лучевого отведения. Через 2-3 мес снимают иммобилизацию и делают рентгенограмму. Если перелом еще не сросся, накладывают повязку вновь на 1—2 мес. Наличие отчетливо определяемого перелома, смещения отломков является показанием для оперативного вмешательства. Методы оперативного лечения включают остеосинтез винтом, спицами, аппаратами внешней фиксации, костно-пластические. При всех методах лечения после иммобилизации гипсовой повязкой больному рекомендуют движения в суставах пальцев кисти. Восстановление трудоспособности наступает при благоприятном течении сращения отломков в сроки от 2 до 4 мес. Ложные суставы ладьевидной кости развиваются при несвоевременной диагностике, а также при неправильном лечении. При замедленной консолидации переломов, ложном суставе ладьевидной кости применяют методику чрескостного остеосинтеза. В тех случаях, когда хирург владеет навыками в хирургии кисти, выполняют несвободную костную пластику на мягкотканной питающей ножке. В качестве пластического материала используют фрагмент лучевой кости (бугорок Листера), который аккуратно, не нарушая его связей с мягкими тканями, выделяют, формируют мягкотканную ножку и, развернув костный фрагмент на 180°, плотно внедряют его в межотломковую зону. Кровоснабжаемый костный фрагмент в короткие сроки консолидируется с отломками ладьевидной кости. Гипсовую иммобилизацию продолжают в течение 1,5-2 мес, после чего назначают комплекс восстановительных мероприятий. Выраженный болевой синдром, грубая деформация ладьевидной кости, нарушение функции лучезапястного сустава являются показаниями к выполнению артродезирования костей запястья. При развитии асептического аваскулярного некроза выполняют эндопротезирование ладьевидной кости. Эндопротез готовят из синтетических материалов по форме, повторяющей ладьевидную кость.

Билет 35. 3. Оперативное лечение ожогов, показания, уровень вмешательства на этапах специализированной помощи. При глубоких ожогах производят поэтапную некрэкто-мию или применяют кератолитические средства (40% салициловая мазь), ускоряющие расплавление и отторжение омертвевших тканей. Аутодермопластика раневых поверхностей осуществляется преимущественно расщепленным лоскутом, который срезают на здоровых участках коже клеевым или электрическим дерматомом. В области суставов и на лице оптимальное закрытие раневой поверхности достигается применением сплошного лоскута, который фиксируют кетгутовыми швами к краям кожного дефекта На участках вне поверхности суставов и не на лице можно проводить пластику лоскутами в виде отдельных полос или "почтовых марок". Промежутки между кожными трансплантатами заживают за счет краевой эпителизации. Очень выгодны сетчатые лоскуты, которыми можно закрыть поверхности, в 2 — 3 раза превышающие размеры исходного сплошного трансплантата. Готовят сетчатые лоскуты с помощью специального перфоратора Восстановительно-реконструктивные операции производят по поводу Рубцовых деформаций и косметических дефектов. Иссекают стягивающие рубцы, восстанавливают сухожилия. Производится косметическая дермопластика Иногда приходится ампутировать функционально непригодные, причиняющие мучительные боли дистальные отделы конечности. Очень важное значение в восстановлении двигательной функции после ожогов имеют лечебная физкультура, механотерапия.