- •1. Наименование организации ______________________________________
- •2. Наименование организации ______________________________________
- •1. Сведения о застрахованном лице:
- •(В ред. Постановления Правления пф рф от 28.07.2008 n 224п)
- •1. Наименование организации ______________________________________
- •2002 Года и отраженных в индивидуальном лицевом счете:
- •(Введена Постановлением Правления пф рф от 23.06.2010 n 152п)
- •I │ │ I │ │ 9 месяцев │ │ год: │ │ │└─┘ │
- •(В ред. Постановления Правления пф рф от 24.03.2011 n 59п)
- •I квартал │ │ I полугодие │ │ 9 месяцев │ │ год: │ │ Календарного года │ │
- •(Введено Постановлением Правления пф рф от 07.07.2010 n 166п)
- •(Введено Постановлением Правления пф рф от 07.07.2010 n 166п)
- •I квартал │ │ I полугодие │ │ 9 месяцев │ │ год │ │ календарного │ │
- •(Введено Постановлением Правления пф рф от 07.07.2010 n 166п)
- •I квартал │ │ I полугодие │ │ 9 месяцев │ │ год │ │ календарного │ │
- •(Введено Постановлением Правления пф рф от 24.03.2011 n 59п)
- •(Введено Постановлением Правления пф рф от 24.03.2011 n 59п)
- •(Введено Постановлением Правления пф рф от 24.03.2011 n 59п)
1. Сведения о застрахованном лице:
┌────────────┬─────────────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┬───────────────
│ Страховой │ Фамилия, Имя, │Тип запроса│ Дата запроса │ N заявления │ РПК на
│ номер │ Отчество │ │ │ по журналу │ 01.01.2002
├────────────┼─────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────
│__ __ __ __ │_________________│ │ │ │
│ │_________________│ │ │ │
│ │_________________│ │ │ │
│ │_________________│ │ │ │
├────────────┴─────────────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┴───────────────
│Сведения о пенсионных действиях:
├───┬────────┬─────────┬───────┬─────────────────┬──────┬───────────────────────────────
│ N │Дата │Вид пен- │ Вид │ Сумма страховой │Форма │ Отказ от страховой части
│п/п│пенсион-│сионного │пенсии │ части пенсии по │пенси-│ пенсии
│ │ного │действия │ │ инвалидности │онного├────────┬──────┬───────────────
│ │действия│ │ │ (нарастающим │дейст-│ тип │размер│ сумма
│ │ │ │ │ итогом) │вия │ отказа │отказа│ (нарастающим
│ │ │ │ │ │ │ │ │ итогом)
├───┼────────┼─────────┼───────┼─────────────────┼──────┼────────┼──────┼───────────────
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼─────────┼───────┼─────────────────┼──────┼────────┼──────┼───────────────
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼─────────┼───────┼─────────────────┼──────┼────────┼──────┼───────────────
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────┴─────────┴───────┴─────────────────┴──────┴────────┴──────┴───────────────
...
N. Сведения о застрахованном лице:
┌────────────┬─────────────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┬───────────────
│ Страховой │ Фамилия, Имя, │Тип запроса│ Дата запроса │ N заявления │ РПК на
│ номер │ Отчество │ │ │ по журналу │ 01.01.2002
├────────────┼─────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────
│__ __ __ __ │_________________│ │ │ │
│ │_________________│ │ │ │
│ │_________________│ │ │ │
│ │_________________│ │ │ │
├────────────┴─────────────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┴───────────────
│Сведения о пенсионных действиях:
├───┬────────┬─────────┬───────┬─────────────────┬──────┬───────────────────────────────
│ N │Дата │Вид пен- │ Вид │ Сумма страховой │Форма │ Отказ от страховой части
│п/п│пенсион-│сионного │пенсии │ части пенсии по │пенси-│ пенсии
│ │ного │действия │ │ инвалидности │онного├────────┬──────┬───────────────
│ │действия│ │ │ (нарастающим │дейст-│ тип │размер│ сумма
│ │ │ │ │ итогом) │вия │ отказа │отказа│ (нарастающим
│ │ │ │ │ │ │ │ │ итогом)
├───┼────────┼─────────┼───────┼─────────────────┼──────┼────────┼──────┼───────────────
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼─────────┼───────┼─────────────────┼──────┼────────┼──────┼───────────────
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼─────────┼───────┼─────────────────┼──────┼────────┼──────┼───────────────
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────┴─────────┴───────┴─────────────────┴──────┴────────┴──────┴───────────────
Общее число застрахованных лиц в запросе: ____
Количество листов в запросе: ____
Исполнитель Подпись Расшифровка подписи
Наименование должности Подпись Расшифровка подписи
руководителя
Дата М.П.
┌────────┐ ┌────────┐
Форма СЗВ-2б Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │
└────────┘ └────────┘
Запрос застрахованного лица
о представлении выписки из индивидуального лицевого счета
застрахованного лица
Прошу представить выписку из моего индивидуального лицевого счета
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Страховой номер ___-___-___ __ │
│Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве │
│Фамилия _____________________________________________ │
│Имя _____________________________________________ │
│Отчество _____________________________________________ │
│ │
│Адрес места индекс ____________ адрес ___________________ │
│жительства _____________________________________________ │
│фактический _____________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата заполнения Личная подпись
"__" __________ ____ года застрахованного лица ________