(В ред. Постановления Правления пф рф от 28.07.2008 n 224п)

┌────────┐ ┌────────┐

Форма СЗИ-5 Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │

└────────┘ └────────┘

Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка: │

│ Системный номер ____________________ │

│ Дата приема "__" __________ ____ года │

│Исходящий номер СПУ ____________________ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Сведения о застрахованном лице: Место рождения:

Фамилия _______________ город (село, дер., ...) _____

Имя _______________ район _____

Отчество _______________ область (край,

Пол ___ респ., ...) _____

страна _____

Дата рождения "__" ____ ____ года

Страховой номер

индивидуального лицевого счета: _________________

Дата регистрации в системе

обязательного пенсионного страхования "__" __________ ____ года

Сведения о трудовом стаже и заработке застрахованного лица

до 1 января 2002 года

Сведения о периодах трудовой или иной общественно полезной

деятельности и заработке за период до регистрации в системе

обязательного пенсионного страхования

1. Наименование организации ______________________________________

Вид деятельности (код) ______________________

Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Терри- тори- альные усло- вия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый трудовой стаж		Выслуга лет		Систем- ный номер доку- мента
				осно- вание (код)	допол- нитель- ные сведе- ния	осно- вание (код)	допол- нитель- ные сведе- ния
(профессия или должность)
(профессия или должность)

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при

назначении трудовой пенсии:

Системный номер документа _____________

Справка о заработке N _______ Дата ______________

Заработок за период с _________ по _____________

Год ____ Год ____ Год ____

Сумма (руб.) Сумма (руб.) Сумма (руб.)

январь январь январь

февраль февраль февраль

март март март

апрель апрель апрель

май май май

июнь июнь июнь

июль июль июль

август август август

сентябрь сентябрь сентябрь

октябрь октябрь октябрь

ноябрь ноябрь ноябрь

декабрь декабрь декабрь

Итого Итого Итого

Сведения о трудовом стаже и заработке за период после

регистрации в системе обязательного пенсионного страхования

Плательщик страховых взносов в ПФР (работодатель):

Наименование ____________________________________

Регистрационный номер ПФР _________________

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при

назначении трудовой пенсии:

Код категории Код категории Код категории

застрахованного застрахованного застрахованного

лица ____ лица ____ лица ____

Системный номер Системный номер Системный номер

документа ____ документа ____ документа ____

Отчетный период ____ Отчетный период ____ Отчетный период ____

Сумма (руб.) Сумма (руб.) Сумма (руб.)

январь январь январь

февраль февраль февраль

март март март

апрель апрель апрель

май май май

июнь июнь июнь

июль июль июль

август август август

сентябрь сентябрь сентябрь

октябрь октябрь октябрь

ноябрь ноябрь ноябрь

декабрь декабрь декабрь

Итого Итого Итого

Сведения о стаже работы:

Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Терри- тори- альные усло- вия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый стаж		Выслуга лет		Систем- ный номер доку- мента
				осно- вание (код)	допол- нитель- ные сведе- ния	осно- вание (код)	допол- нитель- ные сведе- ния

Сведения об оценке пенсионных прав, приобретенных до 1 января