Объемы оказания медицинской помощи у больных с гиповолемическим шоком, острой постгеморрагической анемией (протоколы обследования и лечения больных рб).

Обследования при установлении диагноза:

Обязательные:

1. Уровень сознания, эффективность и частота дыхания, АД, ЧСС, пульс, физикальное обследование.

2. Особое внимание в отношении грудной клетки, живота, бедер, возможности наружного кровотечения.

3. Лабораторные исследования: гемоглобин, эритроциты, группа и резус крови, показатели свертывания (тромбоциты, АЧТВ, ПТВ), электролиты (Na, K, Cl, Ca), белок, лейкоциты, формула крови, мочевина, креатинин.

Дополнительные (по показаниям):

1. ЦВД.

2. R-графия органов грудной клетки.

3. УЗИ органов брюшной полости, желудочный зонд, лапароцентез, инвазивные давления АД, ДЗЛА, у женщин – гинекологическое обследование.

4. Лабораторные исследования: ферменты (АлАТ, АсАТ, α-амилаза, КФК).

В процессе лечения:

1. Мониторинг, почасовой диурез, ЦВД.

2. У больных с недостаточностью сократительной функции сердца по возможности контроль показателей центральной гемодинамики (катетер Сван-Ганса, допплеровская ультра-сонография), построение кривых Франка-Старлинга.

Лечение:

Три основные цели:

1. Максимизация доставки кислорода.

2. Предупреждение дальнейшей кровопотери.

3. Восполнение ОЦК и водно-электролитных расстройств.

При применении ИВЛ обязательно использовать антибактериальные фильтры.

Венозный доступ – 2 катетера большого диаметра, положение Тренделенбурга, у беременных женщин – поворот на левый бок (предотвращение сдавления маткой нижней полой вены). Согревание переливаемых растворов.

При травме, кровопотере:

Начальный болюс у взрослого: 2 л 0,9% р-ра хлорида натрия (20 мл/кг); если от введения данного количества жидкости нет эффекта – срочно переливание крови I (0) группы, если есть временный эффект – можно дождаться результатов групповой совместимости и переливать одногруппную кровь.

Примерный состав трансфузионных сред: эритроцитарная масса 0,6 л, свежезамороженная плазма 0,4 л, 9% раствор хлорида натрия –0,5 л, (цельная кровь 1 л, 9% раствор хлорида натрия 0,5 л), объем трансфузии определяется показателями гемодинамики и необходимым уровнем гемоглобина (см. лечение кровопотери). Оптимальный уровень систолического АД – 80-90 мм рт.ст.

Мероприятия по предупреждению дальнейшей кровопотери:

Остановка наружного кровотечения. Максимально быстрая транспортировка в операционную для остановки внутреннего кровотечения. Показания к операции определяются хирургом. Рациональный подход подразумевает учет следующих положений:

При внутриплевральном или внутрибрюшном кровотечении – соответственно экстренная торакотомия или лапаротомия.

Кровотечение из ЖКТ – попытка эндоскопической остановки, при неудаче – лапаротомия.

Забрюшинное кровотечение лечится консервативно.

Как временная мера при массивной продолжающейся кровопотере - торакотомия с пережатием аорты.

При обезвоживании (высокие значения гемоглобина, гематокрита):

Начальный болюс 20 мл/кг 0,9% р-ра хлорида натрия может быть повторен трижды и более с оценкой показателей гемодинамики и диуреза после каждого введения.

Допустимо введение синтетических коллоидов – препараты на основе декстрана в максимальной дозе 1,5 г/кг, или гидроксиэтилкрахмала – 2 г/кг.

При гипопротеинемии – альбумин в разовой дозе у взрослых 250-500 мл в пересчете на 5% р-р, для поддержания уровня альбумина плазмы крови не менее 30 г/л.

При недостаточном эффекте инфузионной терапии: катетеризация центральной вены, контроль ЦВД. Промежуточная цель терапии – ЦВД >12 см. вод.. ст., диурез более 1 мл/кг, уровень лактата крови не более 2 ммоль/л.

При отсутствии ответа на инфузионную нагрузку – вазопрессоры:

Дофамин 2,5 – 20 мкг/кг/мин., в виде постоянной инфузии. Норадреналин с начальной скоростью 1 мкг/мин. (у взрослых) подбирая дозу для достижения систолического давления 90 мм рт.ст.

При малом сердечном выбросе – инотропные препараты: добутамин в виде постоянной инфузии 5-20 мкг/кг/мин.

Показания для гемотрансфузии:

• любые клинические проявления массивной кровопотери – гипотензия, тахикардия, проявления недостаточности сократительной функции сердца, загрудинная боль;

• у больного, готовящегося к операции, при отсутствии клинических проявлений, стабильной гемодинамике переливание крови производится для поддержания гемоглобина на уровне 70-80 г/л;

• у послеоперационного больного при стабильной гемодинамике и отсутствии симптомов гемотрансфузия для поддержания уровня гемоглобина не менее 80 г/л;

• у больного после операции при стабильной гемодинамике, но при наличии риска ишемии миокарда или кишечника – гемотрансфузия проводится для поддержания гемоглобина не менее 100 г/л;

• у больного, находящегося в ОИТ, при стабильной гемодинамике переливание крови показано при снижении гемоглобина до 70 г/л и менее, цель гемотрансфузии – достичь содержания гемоглобина в пределах 70-90 г/л.

Оптимальное соотношение трансфузионных сред: эритроцитарная масса 0,6 л, свежезамороженная плазма 0,4 л, 0,9% раствор хлорида натрия -0,5 л, (цельная кровь 1 л, 9% раствор хлорида натрия 0,5 л), объем трансфузии определяется показателями гемодинамики и уровнем гемоглобина.

Самостоятельная работа студентов

Задание № 1

Обследуйте больного, поступившего в ОАРИТ, с диагнозом ЖКК. Определите у него объем кровопотери. Для этого:

• оцените уровень сознания;

• соберите анамнез;

• оцените цвет, влажность, температуру кожных покровов;

• определите АД, пульс, ЧД, диурез, ЦВД, симптом «белого пятна»;

• рассчитайте шоковый индекс (Альговера);

• определите величину дефицита ОЦК в % от должного;

• оцените лабораторные показатели (Hb, Ht, Er);

• рассчитайте объем кровопотери по формуле Moore.

Клинические задачи

Задача № 1

У больного, поступившего в стационар с диагнозом внутрибрюшное кровотечение, пульс 112 в минуту, АД сист. 90 мм рт.ст. Определите уровень кровопотери и оцените ее по классификации П.Г. Брюсова.

Решение: полученных данных достаточно для определения шокового индекса Альговера. ШИ равен 112/90 = 1,2, что соответствует кровопотере 40% ОЦК, являющейся патологической по виду, большой по объему и тяжелой по степени гиповолемии.

Задача № 2

У больного, доставленного в приемный покой с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение, пульс 92 в минуту, АД сист. 110 мм рт.ст. Через 30 минут, при поступлении больного в операционную, пульс 122 удара, АД сист. 80 мм рт.ст. Определите уровень кровопотери и оцените ее по классификации Брюсова.

Решение: ШИ в приемном покое составлял 92/110 = 0,8, в операционной – 122/80 = 1,5. Последнее соответствует кровопотере более 50% ОЦК, являющейся патологической по виду, острой по быстроте развития (более 7% ОЦК в час), массивной по объему и крайне тяжелой по степени гиповолемии.

Задача № 3

У больного, поступившего в операционную в ургентном порядке с диагнозом внутрибрюшное кровотечение, ЦВД = 0 мм водного столба. Определите уровень кровопотери и оцените ее по классификации Брюсова.

Решение: значение ЦВД, равное 0, соответствует дефициту ОЦК до 25%. Это позволяет охарактеризовать кровопотерю как патологическую по виду, большую по объему и умеренную по степени гиповолемии.

Задача № 4

У больного, доставленного бригадой СМП в приемный покой с диагнозом ЖКК, АД 110/70 мм рт.ст. в положении лежа, пульс 94 в минуту, почасовой диурез за время транспортировки (30 мин) составил 40 мл, масса тела больного = 70 кг. Однако при переходе из горизонтального положения в вертикальное больной кратковременно потерял сознание, при этом цифры АД 80/40 мм рт.ст. Определите класс и уровень кровопотери по данным Американской коллегии хирургов.

Решение: в норме почасовой диурез больного должен составлять 0,5-1 мл/кг, т.е. 70∙0,5=35 или 70∙1,0=70 мл/ч. Т.е. в час, при сохранении диуреза, у больного должно выделяться 35-70 мл/час мочи. При оценке показателя за 30 минут данные должны быть не ниже 17,5-35 мл за 30 минут, что мы и имеем у больного. Таким образом, полученные данные соответствуют II классу кровопотери, которая характеризуется ортостатической гипотензией, сохранением диуреза и соответствует потере от 20 до 25% ОЦК.