Эмпирическая величина травматической и операционной кровопотери

Травматическая кровопотеря, л	Операционная кровопотеря, л
Гемоторакс – 1,5-2,0 Перелом одного ребра – 0,2-0,5 Травма живота – до 2 Перелом костей таза – 3,0-5,0 Перелом бедра – 1,0-2,5 Перелом плеча/голени – 0,5-1,5 Перелом костей предплечья – 0,2-0,5 Перелом позвоночника – 0,5-1,5 Скальпированная рана размером с ладонь – 0,5	Лапаротомия – 1,0-1,5 Торакотомия – 0,7-1,0 Ампутация голени – 0,7-1,0 Остеосинтез крупных костей – 0,5-1,0 Резекция желудка – 0,4-0,8 Резекция толстой кишки – 0,8-1,5 Кесарево сечение – 0,5-0,6

Лабораторные методы предусматривают определение Ht, Hb, плотности или вязкости крови. Лабораторные методы подразделяются на:

• расчетные (применение математических формул);

• аппаратные;

• индикаторные.

Из расчетных методов наибольшее распространение имеет формула Moore:

Где:

КВП – кровопотеря; ОЦКд – должный объем циркулирующей крови; Htд – должный гематокрит, равный 45% для мужчин и 42% для женщин; Htф – фактический гематокрит больного.

В этой формуле вместо гематокрита можно использовать показатель гемоглобина, принимая за его должный уровень 150 г/л. Должный ОЦК рассчитывают исходя из массы тела. Для женщин он равен 60 мл/кг, для мужчин – 70 мл/кг, для беременных женщин – 75 мл/кг.

Общие принципы лечения кровопотери

1. Остановка кровотечения, борьба с болью.

2. Обеспечение адекватного газообмена.

3. Восполнение дефицита ОЦК.

4. Лечение органной дисфункции и профилактику полиорганной несостоятельности:

• лечение сердечной недостаточности;

• профилактика почечной недостаточности;

• коррекция метаболического шока;

• стабилизация обменных процессов в клетке;

• лечение и профилактика ДВС-синдрома.

5. Ранняя профилактика инфекции.

Остановка кровотечения

При наружном кровотечении – прижатие сосуда, давящая повязка, жгут, лигатура или зажим на кровоточащий сосуд. При внутреннем кровотечении – срочное оперативное вмешательство, проводимое параллельно комплексу лечебных мероприятий по выведению больного из шока.

Борьба с болью

Борьба с болевым синдромом и защита от психического стресса осуществляются путем внутривенного введения наркотических и ненаркотических анальгетиков, транквилизаторов. Первоначальная доза наркотических анальгетиков у особо тяжелых больных должна быть снижена на 50% из-за возможного угнетения дыхания, тошноты и рвоты, возникающих при внутривенном введении этих препаратов.

Обеспечение адекватного газообмена

Обеспечение адекватного газообмена направлено на усвоение О₂ и удаление СО₂. Мероприятия имеют как профилактическое, так и лечебное значение. Всем больным показано профилактическое введение через носовой катетер не менее 4 л/мин О₂.

Нарушения вентиляционного компонента обмена О₂ клинически проявляются признаками острой дыхательной недостаточности, основными задачами лечения которой являются:

• обеспечение проходимости верхних дыхательных путей;

• профилактика аспирации содержимого желудка;

• освобождение дыхательных путей от мокроты;

• вентиляция легких;

• оксигенация тканей.

Для выполнения первых трех задач показана интубация трахеи. Последние две задачи реализуются с помощью ИВЛ, показаниями к которой являются:

• ослабленное дыхание на фоне угнетенного сознания;

• закрытая черепно-мозговая травма (для создания режима гипервентиляции);

• частота дыхания более 30 в минуту или нарастающая усталость дыхательных мышц (западение межреберий во время вдоха, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры);

• коррекция гиперкапнии (р_аСО₂ более 50-55 мм рт.ст.);

• коррекция гипоксемии (р_аО₂ менее 60 мм рт.ст.).

В норме р_аО₂ составляет 80-100 мм рт.ст. Поскольку с возрастом этот показатель снижается, то для больных старше 40 лет его рассчитывают по формуле:

Гипоксемия может быть обусловлена:

1. Гиповентиляцией (обычно в сочетании с гиперкапнией).

2. Несоответствием между вентиляцией легких и их перфузией (исчезает при дыхании чистым О₂).

3. Внутрилегочным шунтированием крови (сохраняется при дыхании чистым О₂) за счет:

• респираторного дистресс-синдрома взрослых (р_аО₂ ниже 60-70 мм рт.ст., FiO₂ более 50%, двухсторонних легочных инфильтратов, нормального давления наполнения желудочков);

• отека легких;

• тяжелой пневмонии.

4. Нарушением диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану (исчезает при дыхании чистым О₂).

Начальные параметры настройки респиратора для проведения ИВЛ:

• частота дыхания: 10-12 в минуту;

• дыхательный объем: 10-12 мл/кг;

• FiO₂ — содержание О₂ вдыхаемой смеси должно обеспечить раО₂ на уровне 80-100 мм рт.ст. Сначала устанавливают FiO₂, равное 90-100%, а затем быстро снижают его до 50% и менее, чтобы предотвратить токсическое действие О₂ на легкие и ателектазы;

• ПДКВ, равное 5 см вод.ст., предотвращает спадение альвеол в конце выдоха, но не препятствует пропотеванию жидкости при отеке легких. Для улучшения оксигенации крови ПДКВ ступенчато увеличивают на 2-5 см вод.ст.

ПДКВ более 10-15 см вод.ст. снижает сердечный выброс!

ПДКВ более 20 см вод.ст. создает угрозу пневмоторакса вследствие баротравмы легких!

Восполнение дефицита ОЦК

Для восполнения дефицита ОЦК необходимо:

1. Улучшенное положение Тренделенбурга для увеличения венозного возврата.

2. Инфузия в 2-3 периферические или 1-2 центральные вены.

Темп восполнения определяется величиной АД и причиной кровопотери. Как правило, начальный темп восполнения – струйный или быстрой каплей. После стабилизации АД на безопасном уровне инфузия проводится капельно.

Логика проведения инфузионной терапии должна строится на учете баланса сил Старлинга на уровне легочных капилляров. Анализ динамики этого баланса определяет как качественный, так и количественный состав инфузии в зависимости от вида патологии и, в частности, при лечении кровопотери с развитием гиповолемии и шока.

Уравнение Старлинга

Где:

Qf – скорость фильтрации жидкости;

Kf – коэффициент фильтрации (0,2 мл/мин∙100 г∙мм рт.ст);

Pmv – гидростатическое давление в легочных микрососудах (9 мм рт.ст.);

Pi – гидростатическое давление в перимикроваскулярном интерстициальном пространстве (4 мм рт.ст.);

σ – коэффициент осмотического отражения (0,8);

Пmv – онкотическое давление в легочных микрососудах (24 мм рт.ст.);

Пi – онкотическое давление в перимикроваскулярном интерстициальном пространстве (14 мм рт.ст.).

Учитывая градиенты давления в этих секторах, осмотическую и коллоидно-онкотическую активность переливаемых сред (волемические коэффициенты), данная модель является удобной для объяснения большинства осложнений инфузионно-трансфузионной терапии. Также она позволяет прогнозировать эффекты, возникающие при использовании различных классов инфузионных сред в зависимости от их физико-химических свойств. Уравнение Старлинга предполагает, что легочный отек может развиться в тех случаях, когда любое из четырех давлений изменяется в направлении, повышающем скорость фильтрации жидкости. Этому препятствует просеивающий эффект легочного эндотелия, поскольку он выполняет роль полупроницаемой мембраны для белка. Увеличение микроваскулярного гидростатического давления вызывает соответствующее понижение интерстициального онкотического давления, приводит к уравновешиванию гидростатической движущей силы, возрастающей онкотической абсорбционной силы. При этом общее воздействие на скорость фильтрации жидкости уменьшается. Этот механизм срабатывает только в том случае, если в сосудистом русле сохраняются нормальные показатели циркулирующего белка и капиллярная мембрана (эндотелий капилляра) имеет нормальную проницаемость.

С целью восполнения дефицита ОЦК сегодня используют программы компонентной ИТТ, построенные с учетом баланса сил Старлинга. Это позволяет дифференцированно применять кристаллоидные и коллоидные растворы, кровь и ее компоненты, снижая опасность возникновения посттрансфузионных осложнений, увеличивая ресурсы трансфузионных сред.

Схема кровевосполнения по Lunsgaard-Hausen, 1992

Объем кровопотери (V КВП)	Программа кровевосполнения
До 500 мл	V КВП∙3 = кристаллоиды
До 1000 мл	½ V КВП∙3 = кристаллоиды ½ V КВП∙1 = коллоиды
Более 1500 мл	Кристаллоиды + коллоиды + Er-масса
Более 1500 мл Показатели свертываемости ↓ на 50% от нормы	Кристаллоиды + коллоиды + Er-масса + СЗП
Более 2000 Тромбоциты ↓ 50000/мл	Кристаллоиды + коллоиды + Er-масса + СЗП + тромбоконцентрат