Раздел 4. Методы обследования.

В клинической практике для диагностики кариеса и степени деминерализации проводятся опрос, осмотр с помощью стоматологического зеркала , зондирование с помощью зубоврачебного зонда, а так же дополнительные методы обследования. К ним относятся следующие:

Окрашивание твердых тканей зуба

Для окрашивания твердых тканей зуба используют 2% раствор метиленового синего, 0,1% водный раствор метиленового красного и др. Зуб изолируют от слюны, высушивают, и на его поверхность помещают ватный шарик, смоченный раствором красителя. Через 2-3 минуты излишки красителя смывают водой. При наличии очага деминерализации на поверхности зуба он окрашивается в соответствующий цвет.

Температурная диагностика

Определение реакции зуба на температурные раздражи­тели — один из самых старых физических методов иссле­дования, широко применяемый для определения состояние пульпы. В качестве раздражителя используют эфир, но чаще холодную или горячую воду, которая является более силь­ным раздражителем за счет большей теплоемкости.

Наиболее простым методом является орошение зубов из шприца водой. Однако при этом иногда бывает трудно оп­ределить, какой зуб реагирует на раздражитель. В таких случаях тампон, смоченный холодной или теплой водой, вносят в кариозную полость или прикладывают к поверх­ности зуба.

Изучение реакции пульпы на раздражители показало, что зуб с нормальной пульпой реагирует на значительные температурные отклонения. Индифферентная зона (зона отсутствия реакции) для резцов составляет 30 °С (50—52 °С — реакция на тепло, 17—22 °С — на охлаждение).

Зубы обладают как холодовой, так и тепловой чувстви­тельностью. Адекватная реакция (если нагревание и охлаж­дение вызывают соответствующее ощущение) свидетель­ствует о нормальном состоянии пульпы. При воспалении пульпы происходит сужение индифферентной зоны и при незначительных отклонениях от температуры тела (на 5—7 °С) уже возникает ответная реакция в виде продолжительных интенсивных или ноющих болей. Кроме того, при воспале­нии отмечается неадекватная реакция: от холодного и от теплого возникает боль.

Зубы с некротизированной пульпой на температурные раздражители не реагируют.

Электроодонтодиагностика

Электроодонтометрия (электроодонтодиагностика) дает более полное представление о состоянии пульпы и тканей, окружающих зуб. Применение электрического тока основа­но на общеизвестном факте, что всякая живая ткань харак­теризуется возбудимостью, или способностью приходить в со­стояние возбуждения под влиянием раздражителя. Минималь­ная сила раздражения, вызывающая возбуждение, называ­ется пороговой. Установлено, что при наличии патологичес­кого процесса в пульпе возбудимость ее изменяется.

Применение электрического тока с целью диагностики получило наибольшее распространение, так как его сила и продолжительность легко дозируются, а использовать его можно неоднократно без боязни нанести повреждение. Для определения электровозбудимости зуба пользуются аппара­тами ОД-2М, ИВН-1, ЭОМ-1, ЭОМ-3, ОСМ-50, позво­ляющими точно определить пороговую силу тока.

В исследовании электровозбудимости пульпы аппаратом ОД-2М принимают участие врач и медицинская сестра. При работе с аппаратом ОСМ-50 в отличие от ОД-2М увеличе­ние тока от нуля до порогового значения производится плавным повышением напряжения. Исследование электро­возбудимости пульпы аппаратами ЭОМ-1, ИВН-1 проводит врач.

Методика исследования. Пассивный электрод в виде свинцовой пластинки размером 10x10 см, присоединен­ный с помощью провода к клемме аппарата, обозначенной «+» (положительный полюс), накладывают на руку больно­го и фиксируют бинтом. Между электродом и кожей по­мещают влажную прокладку из нескольких

слоев фла­нели, площадь которой должна быть несколько больше пло­щади электрода. После тщательного высушивания поверхно­сти исследуемого зуба ватным тампоном и наложения ватных валиков приступают к определению возбудимости зуба. Ко­нец активного электрода, присоединенного к клемме, обо­значенной «—» (отрицательный полюс), обматывают тонким слоем ваты, смачивают водой и прикладывают к чувстви­тельной точке зуба. У резцов и клыков чувствительные точ­ки расположены на середине режущего края, у премоляров — на вершине щечного бугра, у моляров — на вершине пе­реднего щечного бугра, что обусловлено гистологическим строением тканей зуба. В зубах с большой кариозной поло­стью чувствительность можно определять со дна очищен­ной от распада полости. Следует помнить, что несоблюде­ние методики исследования может привести к значительным ошибкам.

При проведении этого исследования обычно не ограни­чиваются одним пороговым раздражением. Получив поло­жительный ответ, уменьшают силу тока и снова проверя­ют порог возбудимости. Во избежание ошибок, связанных с утечкой тока, врач должен работать в резиновых перчат­ках, а вместо зеркала пользоваться пластмассовым шпате­лем.

Установлены показатели порогового возбуждения пуль­пы в норме и при патологических состояниях. Здоровые зубы реагируют на токи 2—6 мкА. В начальных стадиях кариеса чувствительность зуба не изменяется. Однако уже при сред­нем кариесе, и особенно при глубоком, возбудимость пуль­пы может снижаться, что указывает на морфологические изменения в ней. Снижение электровозбудимости до 20— 40 мкА свидетельствует о наличии воспалительного процесса в пульпе. Следует помнить, что показатель электровозбуди­мости не характеризует степень распространенности про­цесса. Об ограниченности воспалительного процесса мож­но говорить в том случае, если с одного бугра возбудимость понижена, а с остальных не изменена. Если же процесс захватывает всю коронковую пульпу, то возбудимость бу­дет понижена со всех бугров коронки.

Реакция пульпы на ток 60 мкА указывает на некроз коронковой пульпы. Если же наступает некроз и корневой пульпы, то зуб реагирует на ток 100 мкА и выше. Нормаль­ный периодонт чувствителен к токам 100—200 мкА. При вы­раженных морфологических изменениях в периодонте зуб реагирует на токи более 200 мкА.

Исследованиями установлено, что чувствительность пульпы может понижаться в зубах, функция которых сни-

жена: не имеющих антагониста, стоящих вне дуги, при петрификации пульпы и др.

Существуют аппараты по определению электровозбуди­мости пульпы постоянным током. Аппараты довольно про­стые: имеют электрод, который соприкасается с исследу­емым зубом, а также шкалу с делениями от 1 до 10. При помощи этого прибора можно определить наличие пульпы и ее состояние (нормальная или воспаленная). Нормальная пульпа реагирует на ток, соответствующий отклонению стрелки на 1—2 деления, при воспалении — на 4—5, а если пульпа отсутствует или некротизирована, то зуб на пода­ваемый ток не реагирует. Такие приборы не позволяют точно определить состояние пульпы, однако они более просты.

Следует отметить, что приведенные выше показатели со­стояния пульпы относятся к зубам постоянного прикуса с полностью сформированной верхушкой корня.

Люминесцентная диагностика

Люминесцентная диагностика базируется на способности тканей и их клеточных элементов излучать свет определенного цвета при действии ультрафиолетовых лучей (первичная или собственная флюоресценция вещества). Метод используют для определения состояния краевого прилегания пломб, распознавания начального кариеса зубов, дифференциальной диагностики заболеваний слизистой оболочки полости рта. В целях усиления эффекта флюоресценции обследованные ткани можно пред-варительно обработать флюоресцентными веществами, например, флюоресцином, флюохромом, трипафлавином и др. Такую флюоресценцию называют вторичной.

Используют определенные приборы, например, ОЛД-41, и микроскопы с фильтрами для люминесцентно-цитологического исследования. Диагностику поражений зубов проводят в затемненном помещении после адаптации глаз к темноте. Исследуемую поверхность зуба освещают с помощью лампы прибора ультрафиолетовыми лучами на расстоянии 20—30 см.

Твердые ткани зубов под влиянием ультрафиолетовых лучей приобретают способность к люминесценции, и в норме эмаль и дентин дают сине-голубое свечение. Неизмененный дентин имеет более выраженный, чем в эмали, голубой оттенок. Люминесценция эмали может быть неравномерной: от ярко-голубого со снежным оттенком до более темного излучения на других участках. Поверхностные слои эмали характеризуются более выраженной и интенсивной люминесценцией по сравнению с более глубоко размещенными.

При кариозном поражении значительно изменяется интенсивность люминесценции, что зависит от выраженности патологического процесса. В очаге острого начального кариеса повышена интенсивность люминесценции по сравнению с такой интактных окружающих тканей, которая практически приближается к уровню свечения дентина. Это объясняют снижением минерализации тканей эмали в участке белого кариозного пятна. При хроническом начальном кариесе в центре пигментации отмечается значительное снижение интенсивности свечения, а сам участок поражения окружен зоной умеренного снижения люминесценции. В целом тенденция состоит в повышении интенсивности свечения в участках деминерализации эмали и дентина. Это явление может быть решающим при диагностике нарушений краевого прилегания пломбы вследствие развития вторичного кариеса. Искусственные зубы при освещении ультрафиолетовыми лучами выглядят более темными, с четкими контурами. В зависимости от состояния десен и слизистой оболочки отмечаются также различные оттенки их свечения.

Трансиллюминация

Метод подобен люминесцентному и основан на свечении твердых тканей зубов под влиянием света зеленого цвета. Для диагностики применяют аппарат "УФЛ-112" ("Люксдент"). Деминерализованные вследствие развития кариозного процесса твердые ткани зубов (эмаль, дентин) выглядят в зеленом луче коричневыми. При пульпите коронка зуба становится тусклой ("эффект приглушенного свечения"), особенно при хроническом гангренозном — полное затемнение поверхности коронки ("эффект черной дыры").

Лазерная диагностика DIAGNOdent (KaVo, Германия)

После предварительного очищения и высушивания поверхностей зубов применяется лазерное флуоресцентное устройство. Прибор содержит лазерный диод (длинна волны 650 нм), как активирующее световое устройство и фото-диод, комбинированный с длиннофокусным фильтром, как обнаружитель.

Активирующий свет пропускается при помощи оптического волокна (пучок из 9 волокон) на зуб и, собираясь концентрически вокруг него, помогает обнаружению кариозного очага. Длиннофокусный фильтр абсорбирует обратно возбуждение и передает длинноволновое флуоресцентное свечение.

Цифровой дисплей прибора показывает максимальную интенсивность флюоресценции (в единицах по отношению к калибровочному стандарту) в момент исследования.

Прибор имеет конический фиброоптический наконечник (насадку) для обнаружения фиссурного кариеса и цилиндрическую насадку для обнаружения кариеса на гладких поверхностях.

Рентгенологическое исследование

Рентгендиагностика проводится:

• При наличии скрытых кариозных полостей;

• При травмах зубов, челюстей;

• Для определения глубины кариозного процесса, близости к пульпе зуба;

• Для дифференциальной диагностики кариеса и апикальных периодонтитов;

• Для установления типа патологического процесса в маргинальном и апикальном периодонте

• Для оценки качества эндодонтического лечения;

• Оценить эффективность лечения болезней периодонта

В основе рентгенографического метода лежит способность тканей разной плотности задерживать или пропускать через себя рентгеновские лучи. Лучи, прошедшие через плотные участки костей, зубов, поглощаются ими больше, чем мягкими тканями, и проявляются на рентгенограмме как более светлые участки. Размер рентгеновского изображения должен быть наиболее приближен к реальным размерам исследуемого объекта, не наслаиваться на окружающие органы и ткани подобной же плотности. В связи с этим применяют различные укладки пленки и ориентации пучка рентгеновских лучей по отношению к ней. В зависимости от взаиморасположения пленки и объекта исследования (зубы и окружающие их ткани) различают внутриротовые рентгенограммы (пленка введена в полость рта) и внеротовые (пленка расположена снаружи).

Внутриротовые рентгенограммы, в зависимости от положения пленки в полости рта, подразделяют на контактные (пленка прилежит к исследуемой области) и окклюзионные (пленка удерживается сомкнутыми зубами и находится на некотором расстоянии от исследуемой области). Наиболее четко структура зубов и окружающих тканей получается на внутриротовых контактных рентгенограммах, а также периапикальных и окклюзионных снимках. Изображение исследуемого объекта должно быть неискаженным. Эмаль зуба дает плотную тень, а дентин и цемент — менее плотную. Полость зуба распознается по контурам менее плотной тени в центре коронки — в проекции корня зуба и компактной пластинки альвеолы, которая выглядит равномерной, более темной полоской шириной 0,2—0,25 мм. На хорошо выполненных рентгенограммах отчетливо видна структура костной ткани. Рисунок кости обусловлен наличием в губчатом веществе и в кортикальном слое костных балок, или трабекул, между которыми располагается костный мозг. Костные балки верхней челюсти имеют вертикальное направление, что соответствует силовой нагрузке, оказываемой на нее. Верхнечелюстная пазуха, носовые ходы, глазницы, лобная пазуха представляются в виде четко очерченных полостей. Пломбировочные материалы, вследствие различной плотности на пленке, имеют неодинаковую контрастность. Так, фосфат-цемент дает хорошее, а силикатный цемент — плохое изображение. Пластмасса, композиционные пломбировочные материалы плохо задерживают рентгеновские лучи, и, следовательно, на снимке дают нечеткое изображение. Рентгенография позволяет определить состояние твердых тканей зубов (скрытые кариозные полости на контактных поверхностях зубов, под искусственной коронкой), ретинированных зубов (их положение и взаимоотношение с тканями челюсти, степень сформированности корней и каналов), прорезавшихся зубов (перелом, перфорация, сужение, искривление, степень сформированности и рассасывания), инородные тела в корневых каналах (штифты, обломанные боры, иглы). По рентгенограмме можно также оценить проходимость канала (в канал вводят иглу и делают рентгеновский снимок), степень пломбирования каналов и правильность наложения пломбы, состояние околоверхушечных тканей (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани), наличие атрофии костной ткани межзубных перегородок, правильность изготовления искусственных коронок (металлических), наличие новообразований, секвестров, состояние височно-нижнечелюстного сустава. Кариес может быть диагностирован рентгенографически как зона затемнения (негатив). В силу анатомических особенностей строения альвеолярного отростка пленка несколько отстоит от зубов под различным углом к длинной оси зуба. Поэтому для получения правильного изображения исследуемой области необходимо соблюдать принцип «половины угла». Согласно ему центральный луч должен проходить через верхушку корня перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и пленкой. Если центральный луч перпендикулярен поверхности пленки, происходит проекционное укорочение длины зуба. Если он перпендикулярен вертикальной оси зуба, происходит проекционное увеличение длины зуба. Для получения рентгеновского снимка согласно принципу «половины угла» можно пользоваться коротким тубусом. Преимущества этого принципа заключаются в том, что: • пленку можно легко ввести в полость рта; • пленку придерживает палец только пациента. Недостатком можно считать сложность нахождения по ловины угла между вертикальной осью зуба и пленкой.

Существует также другая система получения периапикальных снимков — «параллельная» рентгенография. Для ее проведения необходимо, чтобы центральный луч был направлен перпендикулярно исследуемому зубу к пленке, которая, в свою очередь, должна быть параллельна вертикальной оси зуба и прилегать как можно ближе к нему. Для получения снимка методом «параллельной» рентгенографии необходим специальный фиксатор пленки. Используется только длинная трубка. Преимущества этой системы заключаются в том, что: • пленка меньше сгибается в полости рта; • снижается искажение изображения. Пленки для периапикальных и окклюзионных снимков выпускаются разных размеров и чувствительности. Чем чувствительнее пленка, тем меньше время облучения пациента.

Целостную рентгеновскую картину челюстных костей можно получить, прибегнув к панорамной или телерентгенографической технологиям. В 90-х годах технологическое лидерство в этих методах также захватила цифровая рентгеносъемка. Однако в России цифровых панорамных ренгеновских аппаратов пока мало, вследствие их высокой стоимости. Ортопантомография нашла более широкое применение. Особенностью этого метода является то, что на увеличенном изображении изогнутых верхних и нижних челюстей получаются все зубы. Четкое проявление структуры костной ткани позволяет использовать этот метод при диагностике травмы (перелома, адентии, определении структуры костной ткани при заболевании пародонта. При прохождении через ткани организма излучение передает им свою энергию за счет ионизации и возбуждения атомов и молекул. В результате этого могут произойти изменения в тканях органов и систем организмов. Через годы после облучения возможны соматические или генетические изменения. Соматические изменения могут привести к развитию злокачественной опухоли, образованию катаракты, уменьшению продолжительности жизни человека. Генетические изменения проявляются в мутациях, которые в дальнейшем приводят к различным отклонениям в развитии зародыша и плода. Самые опасные сроки для плода (делящихся клеток) в организме матери — это первый и третий триместры. В эти периоды беременным лучше не проводить рентгенографию. Второй триместр менее опасен. Однако любая доза облучения может вызвать повреждение. Поэтому не следует лишний раз облучать пациента! Кроме того, традиционной рентгенографии присущи серьезные недостатки. 1. Ограниченность числа снимков (вследствие накопле ния ионизирующей радиации). 2. Необходимость использования дополнительных сотруд- ников, помещений, расходных материалов и решения проблемы утилизации химикатов. 3. Проблемы с архивированием рентгенограмм. В 1987 г. впервые появились цифровые рентгенодиагностические системы, радиовизиографы, состоящие из компьютера с монитором, специального воспринимающего датчика, рентгеновского аппарата и программного обеспечения.

Радиовизиография. Цифровая интраоральная рентгенография находит успешное применение, в частности в эндодонтии. Благодаря имеющемуся на датчике разъему, при наличии соответствующего оборудования, врач-стоматолог может делать рентгеновские снимки прямо на своем рабочем месте и анализировать их на мониторе. При оснащении всех врачебных мест компьютерами, достаточно провести кабельную сеть от радиовизиографа, чтобы тотчас после снимка каждый врач мог сразу же приступать к анализу рентгенограммы. Таким образом, отпадает необходимость в оснащении таким датчиком каждого кабинета и в утомительном ожидании проявления пленки. На рынке появились рентгеновские системы под разными названиями — CDR (Computer Dental Radiography), DDK (Dental Digital X-Ray) или RVG (Radio Visio Graphy). Все они основаны на беспленочной компьютерной технологии получения рентгеновского изображения, которая позволяет снижать дозы облучения пациента и персонала, а также получать изображения на мониторе компьютера, минуя этап проявления пленки. В радиовизиографе приемником рентгеновского излучения служит миниатюрный датчик НД8, представляющий собой пластину толщиной около б мм и рабочей площадью в среднем 20x30 мм (рис. 4.8, б, см. вклейку). Изображение на экране монитора, полученное с помощью этого датчика, по разрешающей способности (более 600 точек в 1 мм2) не уступает изображению на рентгеновской пленке. Радиовизиография имеет ряд преимуществ. 1. За счет высокой чувствительности датчика время экспозиции становится минимальным, а значит время воздействия на пациента снижается на 90 %, т.е. 10 снимков на радиовизиографе приравниваются по дозе облучения к 1 снимку на рентгеновской пленке. 2. Исключается необходимость в рентгеновской пленке и химикатах. 3. Моментальное получение изображения на мониторе компьютера позволяет сразу сделать повторный снимок, не затрачивая время на проявление и сушку пленки. 4. Компьютерная обработка изображения позволяет врачу получить всю необходимую информацию и в присутствии больного обсудить ситуацию, наметить ход дальнейших действий. Кроме того, врач имеет возможность работать с полученным изображением: • регулировать резкость, яркость, контрастность; • выделять ткани одинаковой плотности с помощью цветового насыщения снимка; • измерять расстояние, в том числе по кривой линии, с точностью до 0,1 мм; • вести картотеку по всем пациентам и сохранять в памяти любое количество снимков; • прогнозировать и демонстрировать конечный результат лечения, сравнивая предыдущие данные, заложен ные в компьютер. Таким образом, используя в эндодонтии методы рентгенологического исследования, в том числе и радиовизиографию, врач-стоматолог не только уточняет диагноз, но и контролирует все этапы лечения и его конечный результат. Сложные панорамные аппараты, особенно с цефалос-татом, позволяют делать «срезы» костей в разных направлениях, что значительно расширяет диагностические возможности. Особенно это полезно при имплантации зубов, нейростоматодиагностике, онкологии. Некоторые стоматологи прибегают к диагностике с помощью томографических исследований (фокусировка на определенной глубине тканей), что часто бывает актуальным при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава, слюнных желез, верхнечелюстных пазух. Диагностика заболеваний слюнных желез также проводится с использованием рентгеноконтрастных веществ — сиалографии. В последние годы в стоматологии стали применяться аппараты с использованием ядерно-магнитного резонанса, в основном в условиях стационарного лечения.

Описание рентгеновского снимка.

Для изучения мелких деталей ренгеновского снимка используют увеличительное стекло или флюороскопы.

I этап – оценить качество рентгенснимка:

 удовлетворительный – контрастный, четкий, структурный, без проекционных искажений;

 неудовлетворительный – неконтрастный, нечеткий, с нарушением правил изометрии (укорочение или удлинение корней), наложении е изображения зубов;

II этап – определить вид снимка (внутриротовой, внеротовой, панорамный).

III этап – определить область и групповую принадлежность зубов.

IV этап – детальное изучение на снимке каждого зуба

 положение, величину, форму коронки зуба, нарушение контуров, которые могут быть четкими, ровными или патологически измененными (уменьшенными, изъеденными);

 контуры полости зуба и корневого канала. В норме – четкие, ровные; патологически измененные – кариес, корневой канал не прослеживается из-за наличия пломбировочного материала, облитерация вследствие возрастных изменений и при врожденной патологии (болезнь Капдепона);

 структуру тени зуба: нормальная, патологически измененная, более плотная за счет пристеночных или свободно лежащих в полости зуба дектиклей;

 периодонтальную щель, которая в норме выглядит равномерной полоской просветления между цементом корня и кортикальной пластинкой лунки. При патологии возможно ее расширение или сужение.

 определение костной структуры заснятой области, При этом анализируется состояние кортикальной пластинки межзубной, межкорневой перегородок, которая в норме выглядит тонкой непрерывной полоской. При патологии возможно ее склеротическое утолщение, деструкция с захватом прилегающего участка кости или прерыв узкой полоской просветления при переломе.

Отличается структура кости, которая может быть без изменений, либо в состоянии анатомофизиологической перестройки (заращение лунки, атрофия челюсти); либо патологически измененной (атрофия альвеолярного отростка, остеопороз, деструкция, остеонекроз, секвестрация и т.д.). Контур нижнего края челюсти обычно четкий, ровный, гладкий. При патологических процессах становится неровным, изъеденным.