2. Пациентам показаны:

— ацетилсалициловая кислота (аспирин) 0,25 г (раз­жевать);

— нитроглицерин аэрозоль (нитроминт и др.) под язык повторно;

в зависимости от выраженности боли и состояния пациента:

— морфин до 10 мг; либо фентанил 0,05—0,1 мг с 2,5—5 мг дроперидола; либо анальгин 1—2 г с 5 мг диазепама (седуксен, реланиум) внутривенно дробно;

• оксигенотерапия.

Стабилизировать артериальное давление на привычных («рабочих») для пациента значениях.

Примечание.

Для решения вопроса о тромболитической терапии на догоспитальном этапе (типичный ангинозный приступ, время от его начала менее 3 часов, подъем сегмента ST на 1 мм и более в двух и более соседних отведениях) необходимо:

оценить противопоказания,

получить информированное согласие пациента,

связаться с кардиореаниматологом – консультантом ГССМП (тел. [phone]) для включения пациента в регистр ОИМ

приготовить и ввести раствор тромболитика в соответстии с инструкцией по его применению.

Для проведения баллонной дилятации и стентированию коронарных артерий при ОКС с учетом кратчайшего плеча госпитализации пациентов доставляют в следующие лечебные учреждения:

Север – Больница №2, Центр им. В.А.Алмазова, Медицинская академия им.И.И.Мечникова

Центр – Мариинская больница, Покровская больница, ВМА им. С.М.Кирова, Медицинский университет им.И.П.Павлова

Юг – НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе

ПРОТОКОЛ: ТАХИАРИТМИИ

Диагностика

Выраженная тахикардия, аритмия.

При затруднении с диагностикой — выделять аритмии с нормальной продолжительностью комплексов QRS и широкими комплексами QRS.

Неотложная помощь

Экстренное восстановление синусового ритма показано только при тахиаритмиях, осложненных значимым снижением гемодинамики. В остальных случаях необходимо обеспечить экстренную госпитализацию и плановое лечение

При тяжелом состоянии больного (шок, отек легких, вызванных тахиаритмией) показана экстренная ЭИТ.

При применении дефибрилляторов с бифазной формой импульса следует использовать разряды с энергией от 120 до 200 Дж.

При ЧСЖ меньше 150 в 1 мин, при очаговых наджелудочковых тахикардиях и предсердной многофокусной тахикардии экстренная ЭИТ не показана.

В случае необходимости проведения экстренной ЭИТ по абсолютным жизненным показаниям предварительно вводят внутривенно 5000–10 000 ЕД гепарина. При лечении аритмий у пациентов с сердечной недостаточностью препаратом выбора является амиодарон (кордарон).

При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению сердечного ритма целесообразно снизить частоту сокращения желудочков.

Нельзя одновременно или последовательно использовать верапамил (дилтиазем) и блокаторы -адренорецепторов.

При применении нескольких антиаритмических препаратов возрастает вероятность побочных эффектов.

Перед введением антиаритмических средств следует назначить препараты калия и магния.

Ускоренный (60–100 в 1 мин) идиовентрикулярный или АВ-ритм обычно является замещающим, поэтому применение антиаритмических средств в этих случаях не показано.

Оказание неотложной помощи при повторных пароксизмах тахиаритмии следует проводить с учетом опыта лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение привычных для него антиаритмических средств. В случаях, когда привычный пароксизм аритмии сохраняется, но состояние больного стабильное, экстренная госпитализация может быть отсрочена при обеспечении активного наблюдения.

При пароксизме тахикардии с узким комплексом QRS:

— массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);

— нет эффекта — АТФ 10 мг внутривенно быстро;

— нет эффекта — через 2 мин АТФ 20 мг внутривенно быстро;

— нет эффекта — через 2 мин верапамил 2,5—5 мг внутривенно за 2 мин (верапамил может быть применен у пациентов без сердечной недостаточности);

— нет эффекта — через 15 мин верапамил 5—10 мг внутривенно за 2 мин;

— вместо верапамила можно назначить метопролол по 5 мг внутривенно медлено, при необходимости инъекции повторяют в той же дозе через 5 мин до эффекта или суммарной дозы 15 мг;у пациентов с сердечной недостаточностью возможно применение амиодарона 150 мг внутривенно;

При пароксизме тахикардии с широким комплексом QRS: — амиодарон (кордарон) 150 мг или прокаинамид (новокаинамид) 1000 мг (до 17 мг/кг) внутривенно медленно.

При остром нарушении сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация

ПРОТОКОЛ: БРАДИАРИТМИИ

Брадиаритмия - выраженная (ЧСС менее 50 в 1 мин) брадикардия.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят по ЭКГ. Следует дифференцировать синусовую брадикардию, остановку СА-узла, СА- и АВ-блокады; различать АВ-блокады по степени и уровню (дистальный, проксимальный); при наличии имплантированного электрокардиостимулятора — оценить эффективность стимуляции в покое, при изменении положения тела и нагрузке; учесть возможность влияния полученных пациентом лекарственных средств и их сочетаний.

Неотложное лечение необходимо, если брадикардия вызывает синдром МАС или его эквиваленты, шок, отек легких, обморок, артериальную гипотензию, ангинозную боль либо резкое увеличение эктопической желудочковой активности.

Основные опасности и осложнения:

— асистолия;

— эктопическая желудочковая активность (вплоть до фибрилляции), в том числе после или на фоне применения эпинефрина, допамина, атропина;

— острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

— артериальная гипотензия;

— ангинозная боль;

— невозможность проведения или неэффективность ЭС;

• болевые ощущения при проведении чрескожной ЭКС.

Примечание.

Интенсивная терапия необходима, если тяжелая брадикардия (частота сердечных сокращений менее 40 в 1 мин) вызывает синдром MAC или его эквиваленты, шок, отек легких, артериальную гипотензию, ангинозную боль либо наблюдается прогрессирующее уменьшение ЧСС или увеличение эктопической желудочковой активности.

У больных с острым инфарктом миокарда и АВ-блокадой II степени 2-го типа (дистальной) или III степени атропин малоэффективен и может вызывать ангинозную боль, желудочковую экстрасистолию или фибрилляцию желудочков.

При брадикардии, угрожающей жизни и отсутствия эффекта от атропина, невозможности проведения или неэффективности ЭС учащение сердечного ритма может быть получено после медленного внутривенного введения аминофилина (эуфиллина) в дозе 240 мг.

ПРОТОКОЛ: ИСТИННЫЙ КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Диагностика

Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей. Систолическое артериальное давление обычно ниже 90 мм рт. ст., несмотря на адекватную инфузионную терапию и инотропную поддержку.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ

1. При отсутствии выраженного застоя в легких:

— уложить с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями (при выраженном застое в легких — см. «Отек легких»);

— проводить оксигенотерапию;

— при ангинозной боли провести полноценное обезболивание (фентанил);

— ввести гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.

2. При низком ЦВД или при отсутствии набухания вен шеи и влажных хрипов в легких провести пробу с внутривенным введением жидкости:

— 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно капельно за 10 мин с контролем артериального давления, частоты дыхания, ЧСС, аускультативной картины легких и сердца (по возможности — ЦВД), при повышении артериального давления и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии (ЦВД ниже 15 см вод. ст.) проводить инфузионную терапию (реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы) со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанные показатели каждые 15 мин.

Если артериальное давление быстро стабилизировать не удается, то переходить к следующему этапу.

3. Вводить допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания, начиная с 3 мкг/(кг х мин) до достижения минимально достаточного артериального давления;

— нет эффекта — дополнительно назначить норадреналина гидротартрат 4 мг в 200 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, повышая скорость инфузии с 0,5 мкг/мин до достижения минимально достаточного артериального давления.

4. Обеспечить экстренную доставку в отделение интенсивной терапии

ПРОТОКОЛ: ОТЕК ЛЁГКИХ

Причины — инфаркт миокарда, порок сердца, гипертонический криз, хроническая сердечная недостаточность.

Диагностика: удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, потливость, гипергидратация тканей, влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота.