- •Учебная история болезни
- •Паспортные данные
- •Жалобы больного
- •История развития настоящего заболевания(anamnesis morbi)
- •История жизни (anamnesis vitae)
- •Данные объективного осмотра
- •Лабораторно-инструментальные и специальные методы обследования
- •Клинический диагноз и его обоснование
- •План лечения
- •Дневник курации
- •Прогноз
- •Работа в очаге инфекции
Лабораторно-инструментальные и специальные методы обследования
Общий анализ крови(19.12.2012).
Эритроциты:4.67*10*12/л
Лейкоциты: 10.2*10*9/л
- палочкоядерные: 6%
- сегментоядерные: 67%
-лимфоциты:16%
-моноциты:8%
- эозинофилы: 3%
Гемоглобин: 146г/л
СОЭ: 2 мм/ч
Цветной показатель 0.95
Вывод: лейкоцитоз, лимфоцитопения.
Общий анализ мочи(19.12.2012).
Цвет: соломенно- желтый
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес: 1020
Реакция: кислая
Белок: нет
Эпителий: 3 в поле зрения
Лейкоциты: 4 в поле зрения
Эритроциты: 2 в поле зрения
Сахар: нет
Слизь: нет
Вывод: отклонения от нормы нет.
Биохимический анализ крови(19.12.2012).
Общий белок - 70 г / л
Мочевина 3,8 ммоль / л
Билирубин общий 10.7 мкмоль / л
Глюкоза – 3.2ммоль / л
АЛТ – 32 МЕ
АСТ – 59 МЕ
Вывод: показатели мочевины снижены, гипогликемия, показатели АСТ увеличены.
Исследование мокроты на МБТ (19.12.2011, 21.12.2011, 16.12.2011).
Вывод: МБТ бактериоскопически не обнаружено.
Посев на МБТ (13.12.2012).
Вывод: Получен рост МБТ, культура устойчива к стрептомицину, к другим препаратам чувствительность сохранена.
Реакция Манту: сомнительная(10мм).
Рентгенограмма органов грудной клетки (16.12.2012).
В верхней доли левого лёгкого S1-S2 и в правом лёгком S1,S2, S3, S4 определяются множественные сливные очаги затемнения неправильной формы средней интенсивности края нечёткие, с просветлением в центре. Левая половина грудной клетки гомогенна затемнена от купола диафрагмы до уровня 4 ребра с верхней косой границей.
Заключение: Инфильтративный туберкулез S1-S2 , S1,S2, S3, S4 в фазе распада, левосторонний плеврит.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного (лёгкое недомогание, кашель с отделением небольшого количества вязкой слизкой мокроты, температура 38°C.), неэффективности противовоспалительного лечения, наличия факторов (неблагоприятные санитарные и жилищно-бытовые условия (очаг туберкулёзной инфекции относиться к 1 категории), развитие МБТ на старых рубцах.), данных объективного осмотра (бронхиальное инфильтрационное дыхание; влажные хрипы), лабораторных исследований (лейкоцитоз, лимфоцитопения, показатели мочевины снижены, гипогликемия, показатели АСТ увеличены), бактериологического метода (рост МБТ на среде, культура устойчива к стрептомицину, к другим препаратам чувствительность сохранена), реакции Манту (сомнительная(10мм)) и рентгенологических исследований (в верхней доли левого лёгкого S1-S2 и в правом лёгком S1,S2, S3, S4 определяются множественные сливные очаги затемнения неправильной формы средней интенсивности края нечёткие, с просветлением в центре. Левая половина грудной клетки гомогенна, затемнена от купола диафрагмы до уровня 4 ребра с верхней косой границей) можно поставить диагноз: Инфильтративный туберкулез S1-S2 , S1,S2, S3, S4 в фазе распада, левосторонний плеврит, БК(+).
План лечения
Впервые выявленный туберкулёз состоит в 1А группе. Лечение проводиться по следующей схеме:
1 этап: Изониазид 0.3 по 1 таблетке 2 раза в день + Рифампицин 0.5 2 раза в день + Пиразинамид 0.5 2 раза в день + Этамбутол 0.4 по 1 таблетке 4 рада в день в течении 2-4 месяцев.
2 этап: Изониазид 0.3по 1таблетке 2 раза в день + Рифампицин 0.5 2 раза в день в течении 3 месяцев.
3 этап: Изониазид 0.3 + Рифампицин 0.5 2-3 раза в неделю в течении 2 месяцев.
После окончания основного курса химиотерапии наблюдении положительной динамике решается вопрос о переводе в 3 диспансерную группу.