ВАР. 4

1. Классификация эндокринопатий

2. По характеру изменения функции:

• гиперфункция;

• гипофункция;

• дисфункция;

• эндокринные кризы.

Дисфункция – нарушение соотношений между гормонами, выделяемыми одной и той же железой. Например, нарушение соотношений между эстрогенами и прогестероном, считающееся важным фактором патогенеза фибромиом матки.

Эндокринные кризы – острые проявления эндокринной патологии, могут быть гипер- и гипофункциональными (тиреотоксический криз, гипотиреоидная кома и др.).

3. По происхождению:

• первичные (развивающиеся в результате первичного повреждения ткани железы);

• вторичные (развивающиеся в результате первичного повреждения гипоталамуса).

4. По распространенности нарушений:

• моногландулярные;

• полигландулярные.

2. Основными проявлениями сахарного диабета являются гипергликемия, глюкозурия (иногда до 10-12%), полиурия (до 10-12 л), полифагия, полидипсия, гиперлипемия, гиперлактацидемия, гиперкетонемия с кетонурией, гиперазотемия с гиперазотурией (рис. 16). В патогенезе всех этих проявлений большую роль играет не только дефицит инсулина, но и избыточное образование глюкагона.

Начальным звеном проявлений сахарного диабета является замедление гексокиназной реакции → снижение транспорта глюкозы в клетки → замедление образования глюкозо-6-фосфата → замедление использования глюкозы в синтезе гликогена в пентозном цикле и гликолизе → энергетический дефицит тканей → стимуляция секреции адреналина, глюкагона и глюкокортикоидов → синтез ферментов для глюконеогенеза → усиление глюконеогенеза и повышение активности глюкозо-6-фосфатазы → усиление сахарообразования и уменьшение гликогена в печени → гипергликемия. Далее происходит снижение активности пентозофосфатного цикла → резкий дефицит восстановленного НАДФ → замедление синтеза жирных кислот, а также снижение активности ферментов, синтезирующих жирные кислоты из малонил-КоА.

Усиленная мобилизация жира из депо под влиянием адреналина и глюкагона вызывает расщепление жирных кислот и образование ацетил-КоА. Метаболическая слабость цикла Кребса ведет к накоплению ацетил-КоА, усиленному кетогенезу и синтезу холестерина. Снижение скорости цикла Кребса и уровня окислительного фосфорилирования в печени снижает образование макроэргов, что ведет к снижению синтеза белка и жирных кислот. Замедление синтеза белка и усиление глюконеогенеза приводит к отрицательному азотистому балансу.

Основные механизмы нарушения углеводного обмена при сахарном диабете:

• резкое снижение синтеза глюкокиназы;

• увеличение активности глюкозо-6-фосфатазы;

• нарушение прохождения глюкозы в клетки;

• нарушение анаболических процессов в клетках;

• увеличение глюконеогенеза.

Основные механизмы нарушения жирового обмена при сахарном диабете:

• снижение образования жира из углеводов;

• уменьшение ресинтеза триглицеридов из жирных кислот;

• усиление липолитического эффекта СТГ и АКТГ.

Основные механизмы нарушения белкового обмена при сахарном диабете:

• выпадение или резкое ослабление стимулирующего влияния инсулина на ферментативные системы синтеза белка;

• снижение уровня энергетического обмена, обеспечивающего белковый синтез;

• усиление глюконеогенеза из аминокислот.

Причины накопления кетоновых тел при сахарном диабете:

• повышенный переход жирных кислот из жировых депо в печень и неполное окисление их;

• задержка ресинтеза жирных кислот из-за дефицита НАДФ-Н2;

• нарушение окисления кетоновых тел, обусловленное подавлением цикла Кребса.

Недостаточность минералокортикоидов может проявляться при острой и хронической надпочечниковой недостаточности.

Проявлением избытка минералокортикоидов являются первичный и вторичный альдостеронизм.

3. Первичный альдостеронизм (синдром Конна). Обычно его причина – гормональноактивная аденома клубочковой зоны коры надпочечников.

Основные проявления и их патогенез.

1. Усиленная реабсорбция и ретенция натрия → выделение вазопрессина → гиперволемия и спазм сосудов → гипертензия.

2. Задержка натрия → повышение реактивности сердца и сосудов к катехоламинам.

3. Увеличение экскреции ионов калия → дефицит калия в мышцах → нарушение функции калий-натриевого насоса → снижение возбудимости, проводимости и сократимости мышечных волокон → развитие мышечной слабости и временных параличей.

4. Дефицит калия → снижение синтеза белков → мышечная слабость.

5. Дефицит калия → снижение анаболической активности инсулина → гипергликемия.

6. Снижение уровня калия и хлора в крови и внеклеточной жидкости → компенсаторное увеличение концентрации бикарбоната в экстрацеллюлярном пространстве → гипокалиемический алкалоз → развитие тетании.

7. Гиперволемия → усиления раздражения волюморецепторов → торможение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы системы.

8. Снижение концентрации калия в крови → ослабление реакции канальцевого эпителия на АДГ → полиурия → отсутствие отеков.

Вторичный гиперальдостеронизм является следствием нарушений в регулируемом контуре ренин-ангиотензин-альдостерон. В отличие от первичного синдрома отмечается повышение активности ренина и концентрации ангиотензина в крови. Вторичный альдостеронизм сопровождает заболевания, характеризующиеся образованием отеков и задержкой ионов натрия (цирроз печени с асцитом, нефротический синдром, сердечная недостаточность). На образование комплекса ренин-ангиотензин-альдостерон влияет как низкий объем внутрисосудистой жидкости, так и увеличение объема внутрисосудистой жидкости (гипоальбуминемия при циррозе и нефротическом синдроме является причиной выхода воды из сосудов).

Причины вторичного альдостеронизма.

1. Альдостеронизм в сочетании с гипертензией: стеноз почечной артерии; злокачественная гипертензия; опухоль, секретирующая ренин, терапия диуретиками и назначение оральных контрацептивов.

2. Альдостеронизм без гипертензии: беременность, гиповолемические состояния (дегидратация, кровопотеря, гипонатриемия, гипоальбуминемия), застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, терапия диуретиками, синдром Барттера, идиопатический циклический отек.

Синдром Барттера связан с гиперплазией клеток юкстагломерулярного комплекса и характеризуется гиперренинемией и гипокалиемическим алкалозом. Основным нарушением считают дефект реабсорбции хлора в толстом восходящем колене петли Генле, что может вызвать потерю калия с мочой из-за двух возможных механизмов:

1. снижения реабсорбции ионов К⁺ в петле Генле;

2. усиленной секреции калия.

Гипоальдостеронизм без сопутствующего дефицита кортизола может быть результатом:

1. внутреннего дефекта синтеза альдостерона – первичный гипоальдостеронизм;

2. снижения продукции ренина – вторичный (гипоренинный) альдостеронизм.

Первичный гипоальдостеронизм характеризуется выраженной экскрецией натрия, гипонатриемией, гиперкалиемией, метаболическим алкалозом.