II этап
Предполагает продолжение начатой терапии в условиях местного ревматологического реабилитационного центра.
При невозможности обеспечения санаторного лечения пациенту назначается домашний режим и обучение на дому в течение 2-3 месяцев.
В специализированном ревматологическом санатории детям продолжают проводить антиревматическую терапию – НПВС, бициллинопрофилактику. Длительность пребывания в санатории – от 1,5 до 3 месяцев.
Взрослые – в кардиологический санаторий или в ПК на вторичную профилактику.
III этап.
Это диспансерное наблюдение (контроль активности и ЭХО-клапанной недостаточности, контроль гемодинамики) и дальнейшая противорецидивная терапия, осуществляемая детским ревматологом или участковым педиатром в условиях ПК по месту жительства.
Диспансерное наблюдение предусматривает продолжение противорецидивной терапии, улучшение функциональных возможностей ССС, повышение иммунологической защиты ребенка и санацию хронических очагов инфекции.
Поликлинический этап (реабилитация непрерывная)
Клинические реабилитационные группы
– КРГ–1.2 –– дети, перенесшие острую ревматическую лихорадку без кардита, с излеченным кардитом без порока сердца.
– КРГ–2 –– дети с повторной ревматической лихорадкой, хронической ревматической болезнью сердца без порока.
– КРГ–3 — дети с острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца, имеющие группу инвалидности по основному заболеванию.
Профилактика ОРЛ первичная
Первичная профилактика включает два этапа: меры общего плана и борьбу со стрептококковой инфекцией.
Меры общего плана, предусматривающие укрепление здоровья детей и подростков:
обеспечение правильного физического развития ребенка;
закаливание с первых месяцев жизни;
полноценное витаминизированное питание;
максимальное использование свежего воздуха;
рациональная физкультура и спорт;
борьба со скученностью в жилищах, школах, детских учреждениях;
выполнение широкого комплекса санитарно-гигиенических правил
Меры по борьбе со стрептококковой инфекцией:
ранняя диагностика;
правильное лечение инфекций ВДП, вызванных стрептококком группы А.
Качественное лечение острого БГСА тонзиллита/фарингита
Внезапное повышение температуры до 37,5-39 градусов
Познабливание или озноб
Головная боль
Общее недомогание
Боль в горле, усиливающаяся при глотании, налет на миндалинах, легко снимающийся
Артралгии, миалгии
Регионарный лимфаденит (м.б. до 2 нед)
Развернутая клиника на 2 сут
Длительность периода разгара болезни – 5-7 дней
Симптоматика регионарного лимфаденита – 10-12 дней
В крови:
Лейкоцитоз
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево
Ускорение СОЭ
Появление СРБ
Возбудители
β-Гемолитический стрептококк группы A - 31
β -Гемолитические стрептококки других групп - 15
S. Aureus - 4
Энтеробактерии - 6
H. Influenzae - 2
Другие – 3
Роста микрофлоры не получено – 40
Клинические признаки, связанные с фарингитом, в соответствии с предполагаемым возб-лем
Клинические проявления |
Предполагаемые возбудители |
Слабые боли в горле |
Риновирус, Mycoplasma pneumoniae |
Сильные боли в горле |
Аденовирус, вирус гриппа, вирус простого герпеса, вирус Коксаки А, стрептококки |
Высокая лихорадка (>39,4°С) |
Стрептококки |
Конъюнктивит |
Аденовирус |
Кашель, насморк, легкая эритема |
Вирус гриппа |
Пузырьки и язвы на слизистой губ, стоматит |
Вирус простого герпеса |
Маленькие пузырьки на задней стенке глотки |
Вирус Коксаки А (герпетическая ангина) |
Сопутствующие утомление, недомогание, головная боль, лимфаденопатия |
Вирус Эпштейна–Барр (инфекционный мононуклеоз) |
Сопутствующие пятнисто-папуллезная сыпь на туловище, миалгия, сонливость |
ВИЧ (первичная инфекция) |
Диагноз инфекции, вызванной БГСГА, следует подтверждать данными посева мазка из зева и/или определением уровня АСЛ-О в крови. Популярные за рубежом методы экспресс-диагностики А-стрептококкового антигена в мазках из зева дают возможность получить ответ через 15-20 мин.
Культуральный метод не позволяет дифференцировать активную инфекцию от БГСГА-носительства.
Современные экспресс-тесты, несмотря на их высокую специфичность (95-100%), характеризуются сравнительно низкой чувствительностью (60-80%), то есть отрицательный результат быстрой диагностики не исключает стрептококковой этиологии заболевания.
Большинство экспресс-тестов основано на выявлении С-пептидов из клеточной стенки. Точность при этом в значительной степени зависит от качества мазка из глотки и опыта проводящего исследование, сегодня при негативном результате экспресс-теста и клинически высокой степени подозрения на стрептококки рекомендуется посев. После начала лечения пенициллином экспресс-тест становится отрицательным в течение 24 часов.
При дополнительном использовании реакции анти-стрептококковой-ДНКазы В (ADNAse B) и антистрептококковой гиалуронидазы (AhY), чувствительность выявления имевшей место стрептококковой инфекции достигает 95%.
Но так как почти у 20% здорового населения выявляются повышенные значения ASO (граница нормы для взрослых >160 IE и детей >200 IE/ml), то пониженные стрептококковые антитела в этой связи обладают большей исключающей дифференциально-диагностической ценностью. Стрептококковые антитела не строго группо-специфичны, они могут также индуцироваться и другими группами стрептококков (тип C).
Алгоритм, помогающий запожозрить БГСА (McIsaac)
Критерий баллы
Лихорадка 1
Отсутствие кашля 1
Увеличение и болезненность регионарных лу 1
Отечность миндалин и экссудат 1
Возраст 15 1
15-45 0
>45 1
0-1 балл = АБТ не показвна
2 = АБТ по усмотрению врача
3-5=АБТ
Лекарственные средства первого ряда – бета-лактамные АБ
При сомнительной исполнительности пациента в отношении перорального приема, наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников, вспышках инфекции в детских учреждениях, училищах, воинских частях, неблагоприятной социальной ситуации – бензатина бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен) – 2.400.000 ЕД в/м однократно
В остальных случаях:
Амоксициллин (500мг) 1,5-2 г/сутки 10 дней
Феноксиметилпенициллин (150мг) 1,5 г/сутки 10 дней
бициллина –5 в дозе 750 тыс. – 1500 тыс. ЕД дважды с интервалом 5 дней
Цефадроксил (500мг) 1,0 г/сутки 10 дней
Цефуроксим
Азитромицин – 0,5 г/сутки 1 день, затем 0,25 г/сутки 2-5 день
Кларитромицин – (250мг) 0,5 г/сутки 10 дней
Мидекамицин – (400мг) 1,2 г/сутки 10 дней
Рокситромицин – (150мг) 0,3 г/сутки 10 дней
Спирамицин (3млн ЕД) 6млн/сут 10 дней
Эритромицин – (500мг) 1,5 г/сутки 10 дней
При непереносимости бета-лактамных АБ и макролидов –
Линкомицин (750мг) 1,5 г/сутки внутрь
Клиндамицин – (150мг) 0,6 г/сутки внутрь
Лечение хронического рецидивирующего БГСА тонзиллита/фарингита
Амоксиклав (625мг) 1,875 г/сутки внутрь
Цефуроксим (250мг) 0,5 г/сутки внутрь
При непереносимости бета-лактамных АБ
Линкомицин 1,5 г/сутки внутрь
Клиндамицин – 0,6 г/сутки внутрь
Вторичная профилактика, направленная на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у лиц, перенесших ОРЛ. Вторичную профилактику начинают еще в стационаре после окончания этиотропной антистрептококковой терапии. Вторичная профилактика предусматривает введение пенициллина пролонгированного действия:
Длительность профилактики
Для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея) – не менее 5 лет после атаки или до 18 лет (по принципу «что дольше»)
Для больных, с излеченным кардитом без порока сердца – не менее 10 лет после атаки или до 25 лет (по принципу «что дольше»)
Для больных, со сформированным пороком сердца (в том числе оперированным) – пожизненно
Бензатин бензатинбензилпенициллин – экстенциллин, пендепон: 1 раз в месяц детям до 10 лет по 1.200.000 ЕД, старше 10 лет – 2.400.000 ЕД. Если его нет, то в той же дозе бициллин-1, но 1 раз в 7 дней (преимущества перед бициллином-5 по основному фармакокинетическому параметру – длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации в сыворотке крови).
Пациентам из группы риска по формированию пороков сердца, особенно с наличием антигенов HLA-системы А2 и В7 или В35 – бициллин-5 школьникам и подросткам назначают 1 раз в 3 недели в дозе 1500 тыс. ЕД, дошкольникам – 750 тыс. ЕД 1 раз в 10 дней.
Для пациентов, с ХРБС (с пороком сердца) – профилактика ИЭ: при выполнении различных манипуляций, сопровождающихся бактериемией (удаление зуба, тонзилэктомия, аденотомия, операции на желчных путях и кишечнике и т.д.) необходимо профилактическое назначение антибиотиков – амоксицилин 2гр per os.