Комплексообразующие средства

Комплексообразующие средства используют для связывания токсичных металлов в стабильные, циклические соединения с относительно низкой токсичностью и повышенной почечной экскрецией.

Димеркапрол (БАЛ) унитиол. Димеркапрол был впервые получен во время второй мировой войны в качестве антидота против содержащего мышьяк боевого газа люизита; его комплексообразующая способность обусловлена наличием четырех сульфгидрильных групп, которые образуют комплекс с ионами поливалентных металлов. Сродство димеркапрола к металлам достаточно велико для того, чтобы высвободить значительную часть ферментов, связанных с токсичным металлом. Димеркапрол хорошо диффундирует в эритроциты и увеличивает экскрецию металлов как с калом, так и с мочой. Вводят Димеркапрол внутримышечно в масляном растворе каждые 4—8 ч в дозе 12—24 мг/кг за 24 ч. К числу токсических реакций на его введение относятся слабые фебрильные реакции, тошнота, головная боль, слезотечение, конъюнктивит, слюнотечение и насморк. Это средство имеет сильный запах серы, и больные могут жаловаться на металлический привкус во рту. Противопоказания к применению димеркапрола включают дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, повышенную чувствительность к арахисовому маслу и одновременное использование медицинских препаратов железа, которое образует с димеркапролом токсичный комплекс.

Этилендиаминтетраацетат (ЭДТА) Поскольку натриевая соль ЭДТА может вызвать глубокую гипокальциемию, при лечении больных с отравлениями металлами следует применять только кальциево-динатриевую соль ЭДТА. ЭДТА образует шестизубчатый комплекс с бивалентными катионами, обменивая один атом кальция на каждый ион металла. ЭДТА увеличивает почечную экскрецию свинца в 20—50 раз, он также увеличивает экскрецию цинка и в меньшей степени железа. Он не проникает в эритроциты, но удаляет металлы из внеклеточного пространства. Пероральное введение ЭДТА противопоказано из-за того, что он увеличивает всасывание металлов из желудочно-кишечного тракта. ЭДТА вводят парентерально, постоянным внутривенным вливанием или внутримышечной инъекцией в дозе 500—1000 мг/м² в день. ЭДТА можно безопасно применять в сочетании с другими комплексообразующими средствами. Его токсичность возрастает через 4—5 дней после введения при сопутствующем уменьшении экскреции металлов; вследствие этого ЭДТА вводится несколькими курсами длительностью 3–5 дней каждый.

ЭДТА оказывает токсическое действие главным образом на почки, зависящее от дозы и обычно имеющее обратимый характер. Это действие можно уменьшить, если поддерживать адекватный объем мочи. Во время лечения следует тщательно контролировать функцию почек.

D-пеницилламин. D-пеницилламин (купренил) — это единственное имеющееся в продаже пероральное комплексообразующее средство. Препарат не лицензирован Федеральным управлением по лекарственным средствам (FDA) в качестве препарата для лечения больных при отравлении свинцом, однако он лицензирован для применения при лечении больных с ревматоидным артритом, болезнью Вильсона и цистинурией. Тем не менее, имеется большой опыт его применения в качестве комплексообразующего средства, реагирующего с металлами. Его N-ацетиловая форма особенно полезна при отравлениях неорганическими соединениями ртути.

Пеницилламин увеличивает экскрецию тяжелых металлов в мочу, однако механизм этого неясен. Препарат вводят перорально в дозе 20–40 мкг/кг в день. Начиная терапию с небольших доз (обычно 25% установленной максимальной дозы) и постепенно увеличивая дозу, можно значительно уменьшить частоту развития побочных эффектов.

Побочные эффекты наблюдаются почти у 20% больных, получающих D-пеницилламин. Чаще всего это похожая на гиперчувствительность к пенициллину реакция, характеризующаяся сыпью, лихорадкой, тромбоцитопенией и лейкопенией. К числу редких побочных эффектов относятся аутоиммунная гемолитическая анемия и синдром Стивенса—Джонсона. Иногда могут наблюдаться анорексия, тошнота, нарушения сна и учащенное мочеиспускание. Сообщали о нефротоксическом действии у взрослых больных и у ребенка, получавших большие дозы. Поэтому у больных, получающих D-пеницилламин, следует тщательно контролировать появление признаков побочных эффектов со стороны почек и системы крови и аллергических реакций.

Дефероксамин. Дефероксамин (Десферал) связывает железо в молекулярном соотношении 9:1. Он не связывает железо, находящееся в гемоглобине эритроцитов, железо, находящееся в гемосидерине или ферритине, а также железо, входящее в состав миоглобина или цитохромоксидазных систем организма. Он действует только на свободное железо в плазме крови. Комплекс ферриоксамин стабилен и резистентен к диссоциации в воде, растворим и легко экскретируется в мочу. Его можно вводить внутримышечно и внутривенно в дозе 50 мг/кг (до 2 г) или в дозе 1–2 г взрослым больным, не превышая суммарной дозы 6–8 г в день. Внутривенно Дефероксамин следует вводить медленно, не быстрее 15 мг/кг в 1 ч, в целях предупреждения развития гипотензии.

Самостоятельная работа студентов

Задание №1

Проведите осмотр пациента отделения интенсивной терапии с отравлением препаратами железа:

• соберите полный токсикологический анамнез, попытайтесь определить источник отравления и путь поступления

• определите тяжесть поражения органов и систем, обоснуйте полный клинический диагноз

• определите тактику: проведение дополнительных диагностических мероприятий, схему интенсивной терапии, учитывая требования протоколов

Задание №2

Проведите осмотр пациента отделения интенсивной терапии с отравлением парами ртути:

• соберите полный токсикологический анамнез, попытайтесь определить источник отравления и путь поступления

• определите тяжесть поражения органов и систем, обоснуйте полный клинический диагноз

• определите тактик: проведение дополнительных диагностических мероприятий, схему интенсивной терапии, учитывая требования протоколов.

Клинические задачи

Задача №1

В приемный покой доставлена молодая женщина. В анамнезе прием большого количества неизвестных таблеток. Частая рвота, жидкий стул с кровью, АД 80\50 мм рт ст, ЧСС 110 в мин, кожа лица и шеи гиперемирована, сопорозное состояние, на вопросы не отвечает. Предполагаемый диагноз? Диагностическая и терапевтическая тактика?

Задача №2

Пострадавший мужчина 44 лет, доставлен с места происшествия на производстве (выброс технологического сырья в цехе гальванизации). С момента аварии прошло 4 часа. Предъявляет жалобы на выраженную слабость, боли в грудной клетке. Объективный статус: несколько возбужден, сухой частый кашель, ЧД 26 в мин, диффузные сухие хрипы, АД 110\70. Предполагаемый диагноз, тактика?

Задача №3

Пострадавший доставлен с места работы (зернохранилище). Без сознания, судорожные подергивания групп мышц, многократная рвота, ЧД 26/мин, ЧСС 120 в мин, при выдохе слышен чесночный запах. Предполагаемый диагноз, тактика?

Тестовый контроль

1. Антидотом при отравлении препаратами железа является:

а) унитиол

б) десферал

в) атропин

г) тиосульфат натрия

д) метиленовый синий

2. Диффузное выпадение волос с сохранением волос на теле и лобке и одной трети бровей через несколько недель после интоксикации характерно для:

а) кадмия

б) таллия*

в) ртути

г) мышьяка

д) железа

3. При пероральном отравлении препаратами железа желудок следует промывать с:

а) активированным углем

б) гидрокарбонатом натрия

в) перманганатом калия

г) концентрированным раствором хлорида натрия

д) вазелиновым маслом

4. Эретизм (робость, потеря памяти, бессонница, возбудимость и в тяжелых случаях делирий) характерен для интоксикации:

а) таллием

б) кадмием

в) мышьяком

г) железом

д) ртутью

5. Болезнь «итаи-итаи» представляет собой интоксикацию:

а) таллием

б) кадмием

в) мышьяком

г) железом

д) ртутью

6. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, повышенная чувствительность к арахисовому маслу и одновременное использование медицинских препаратов железа являются противопоказанием к применению:

а) ЭДТА

б) унитиола

в) цитрата натрия

г) D-пеницилламина

д) дефероксамина

7. Повышенная плотность метафизарной пластинки растущих длинных костей характерный признак хронического отравления:

а) таллием

б) кадмием

в) свинцом

г) железом

д) ртутью

8. Препаратом-комплексонообразователем, использующемся при болезни Вильсона-Коновалова является:

а) ЭДТА

б) унитиол

в) цитрат натрия

г) D-пеницилламин

д) дефероксамин

9. Железо может образовывать токсичный комплекс с:

а) ЭДТА

б) унитиол

в) цитрат натрия

г) D-пеницилламин

д) дефероксамин

10. Период полувыведения элементарной ртути из организма примерно:

а) 1 день

б) 1 неделю

в) 1 месяц

г) 2 месяца

д) 1 год

11. Интоксикацию вызывает пероральный прием железа более::

а) 30 мг/кг

б) 10 мк\кг

в) 5 мг/кг

г) 2 мг/кг

д) 1 мг/кг

12. Десферал связывается с железом, находящимся в:

а) гемоглобине

б) трансферрине

в) гемосидерине

г) свободно в плазме

д) ферритине

Ответы на клинические задачи:

№1: Пероральное отравление препаратами железа. Лечение согласно протоколам.

№2: Ингаляционное отравление кадмием, лечение согласно протоколу.

№3: Отравление мышьяком, лечение согласно протоколу

Ответы на тестовые задания:

1)б 2)б 3)б 4)д 5)б 6)б 7)в 8)г 9)б 10)г 11)а 12)г

МИНИСТЕРСТВО ЗРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра общей и клинической фармакологии

с курсом анестезиологии и реаниматологии

Утверждено на заседании кафедры

общей и клинической фармакологии

с курсом анестезиологии и реаниматологии

Протокол № от 2008

Зав. кафедрой, к.м.н. Михайлова Е.И.

ТЕМА: