Magoun h. I. Osteopathy in the Cranial Field Глава 11

«Изучая влияние нервной системы на функцию тканей и представляя себе осуществляемый ею контроль, мы вскоре

начинаем понимать, что нормальная деятельность центральной нервной системы необходима для нормального

функционирования организма. Человек - это функциональный комплекс, и нарушение в какой-то части этого комплекса

сказывается на всех других частях» Р.Е. Kimberly Внутрикостные поражения затылочной кости I. Прикладная анатомия

Внутрикостные поражения затылочной кости преимущественно состоят в компрессии ее мыщелковых частей под влиянием фасеток атланта, что приводит не только к изменению их положения, но и сказывается на базилярной части чешуи. А. Остеология

Затылочная кость в период развития состоит из 4 частей. Они лежат между pericranium и dura mater, которая надежно поддерживает нормальные взаимоотношения между этими частями, не мешая в то же время их подвижности. К моменту рождения младенца эти части объединены хрящом, но сочленений костей черепа как таковых в это время еще нет. Поскольку свод, формирующийся в мембране, не может обеспечить никакой поддержки, дуральная оболочка должна быть достаточно мощной, чтобы сохранить правильные взаимоотношения между частями затылочной кости. Однако этому может помешать родовая травма.

1. Чешуя затылочной кости представляет собой слияние двух частей, pars interparietale формируется в мембране, a pars supraoccipitale - в хряще. На момент рождения младенца они частично разделены щелями, идущими в направлении к иниону. Pars supraoccipitale завершает задний край большого затылочного отверстия, где по средней линии находится такой анатомический ориентир, как опистион.

2. Латеральные массы мыщелковых частей закладываются в хряще и лежат между чешуей и базилярной частью, образуя наружные границы большого затылочного отверстия. Они включают в себя не менее 2/3 суставных мыщелков, яремные вырезки и яремные отростки.

3. Базилярная часть закладывается в хряще. Ее сочленение с телом клиновидной кости представляет собой синхондроз. Она образует переднюю границу большого затылочного отверстия, анатомический ориентир по средней линии - базион. В своих задненаружных отделах она несет переднюю треть мыщелков.

Важно подчеркнуть, что развитие затылочной кости, трех частей атланта и крестца идет параллельно. Четыре составные части затылочной кости, три части атланта и два верхних сегмента крестца, столь важные для должного функционирования краниосакрального механизма, завершают процесс слияния в единую кость, примерно, на 7-8-м году жизни ребенка. Однако фасетки атланта формируются вскоре после рождения, и это, как будет показано дальше, может оказать существенное влияние на череп, а также на позвоночник и таз. Б. Влияние на смежные структуры и основы лечения

Д-р Стилл любил приводить аналогию с дуплом в дереве, из которого торчит лишь беличий хвост, а саму белку не видно. Это в полной мере можно отнести и к большому затылочному отверстию. Д-р Сазерленд раскрыл возможности остеопатической диагностики и лечения в этой чрезвычайно важной зоне.

1. Кости. Остеопатическое поражение сказывается на всех составляющих механизма. Оно немедленно отражается на большом затылочном отверстии с его 4 компонентами. Влияние поражения могут испытывать на себе мыщелковый и подъязычный каналы, сфенобазилярный симфиз, височная кость в месте яремного пивота, атлант в области мыщелков и второй шейный позвонок с его зубовидным отростком. Более дистантно расположенные кости свода вынуждены приспосабливаться к этой ситуации, что сказывается на крыльях клиновидной кости. Глубокие изменения, возникающие в области большого затылочного отверстия, прослеживаются по всей краниосакральной «сердцевинной связи». Нарушение конфигурация мыщелковых частей может оказаться важным фактором в возникновении нарушений роста или аномалий позвоночника и таза. Исходя из сказанного, не забывайте о важности нормализации головы каждой девочки, чтобы, став взрослой женщиной, она могла успешно родить, и тем самым вы сумеете предотвратить краниальные нарушения у ее потомства.

2. Нервы. В поражение могут оказаться вовлеченными черепные нервы с 6-го по 12-й. С некоторыми из них это происходит вблизи места выхода из ствола головного мозга, с другими - при прохождении через отверстия, такие как яремное, большое затылочное и подъязычное. Нервные центры моста, продолговатого мозга, а также расположенные на дне акведука и в 4-м желудочке, весьма уязвимы. Давление мыщелковых частей на спинной мозг может служить одной из причин церебрального паралича. Родовые травмы рассматриваемой зоны оказывают глубокое влияние на центральную нервную систему.

3. Вены. 95% крови, оттекающей от черепа, проходят через яремные отверстия. Тесная взаимосвязь затылочной кости и мембран взаимного натяжения с большими пазухами, ведущими к этим отверстиям, очевидна. В этой связи следует упомянуть о пути от базилярного сплетения к переднему позвоночному. Твердая мозговая оболочка имеет очень прочное прикрепление в области большого затылочного отверстия, что способствует усугублению стрейна, испытываемого тканями. Подтверждение этому можно найти на границе серпа со свободным краем палатки в виде компрессии или даже разрыва вены Галена.

4. Мембраны взаимного натяжения. Вследствие близости к первичному респираторному механизму поражение мыщелковых частей затылочной кости и соответственно заднего полюса прикрепления мембран может оказывать глубокое влияние на флуктуации спинномозговой жидкости и функцию мембран. Можно рассматривать серп большого мозга и серп мозжечка как одну функциональную структуру, расположенную по средней линии. При этом следует помнить о наличии двух половин намета мозжечка. Эти три части или три серпа функционируют в области центра Сазерленда вдоль прямого синуса. Таким образом, стрейн или деформация, испытываемая в области заднего полюса прикрепления мембран, отразится

192 на всех частях мембранозного суставного механизма, поскольку сдвиг на одном полюсе повлечет за собой сдвиг на других. Влияния на все периферические прикрепления к суставному механизму функционально уравновешиваются в фулькруме Сазерленда (трехмерной единице структуры). Посредством этого мобильность составляющих хрящевого основания черепа взаимосвязана с мобильность и компенсаторной способностью формирующегося в мембране свода. Если мы добавим к этому нижний полюс прикрепления мембран взаимного натяжения к крестцу, нам станет полностью понятна значимость компрессии мыщелковых частей.

5. Ствол головного мозга. Продолговатый мозг и мост лежат над базилярной частью затылочной кости и сфенобазилярным симфизом. Компрессия в этой зоне, влияющая на пирамидные пути, является самой частой причиной спастики при детском церебральном параличе. Мозжечок лежит в задней черепной ямке, образуемой затылочной костью и палаткой. Нарушения в этой зоне или лежащей выше затылочной доле имеют серьезные последствия.

II. Механизм поражений

А. Внутриутробная травма

Причиной внутриутробной травмы может стать давление со стороны какой-то части таза, от другого плода при многоплодной беременности, опухоли и т.п., что вызывает типичную патологию. Б. Перинатальная травма

Часто патология возникает в процессе родов. Головка младенца, проходя по родовым путям, испытывает на себе разного рода давления. Природа предусмотрела механизм адаптации к этому в виде надлежания одних костей черепа над другими и транссудации ликвора. Но, например, при стремительных родах или при использовании стимулирующих средств типа питуитрина сопротивление со стороны ригидной шейки матки и т.п. может быть столь сильным, что вызовет родовую травму. Это особенно справедливо для родов в ягодичном предлежании.

1. Силы, приводящие к патологическим изменениям. При сокращениях матки головка плода прижимается к позвоночнику матери или позвоночник прижимается к головке, при этом мыщелки затылочной кости вдавливаются в фасетки атланта. Эти фасетки сходятся кпереди и книзу. Какая-то из этих структур должна «уступить», «поддаться». К счастью, переломы встречаются редко, но, если они происходят, то обычно ведут к летальному исходу. Поперечная связка первого шейного позвонка очень мощная, она надежно соединяет его суставные массы. Поэтому «поддаются» мыщелки затылочной кости, сближаясь под действием силы. При их сближении базилярная часть должна «уйти с дороги», и происходит смещение чешуи.

а. Если головка плода находится во флексии таким образом, что компремирующая сила воздействует на свод сзади, мыщелки затылочной кости перемещаются кпереди в фасетках атланта, приближаясь к его передней дуге.

б. Если головка плода стоит прямо и компрессия воздействует на макушку, мыщелки затылочной кости перемещаются книзу и кнутри в суставных фасетках атланта.

в. Если сила воздействует кнаружи от средней линии, то это приводит к позиционной асимметрии и компрессии.

г. Если сила воздействует только на затылочную чешую, будь то внутриутробно, в процессе родов или в постнатальном периоде (давление, испытываемое от кроватки), произойдет ротация и деформация чешуи.

2. Возникающая патология. Вполне понятно, что наиболее существенные деформации возникают в том возрасте, когда составные части костей еще не слились между собой, хотя компрессия и патология возможны и позже. Мы перечислим возникающие изменения раздельно, хотя они происходят одновременно.

а. Латеральные массы или мыщелковые части. Представим их себе в виде ног циркуля-измерителя, которые сближаются, когда мыщелки попадают в углубления атланта, при этом стискивается задний конец базилярной части. Можно наблюдать разные направления компрессии. Передние концы всегда сближаются. Задние концы могут сместиться кнутри или кнаружи. Может иметь место компрессия латеральных масс на обеих сторонах в переднезаднем направлении или на одной стороне в передне-заднем направлении, а на другой - во внутренненаружном (с боков).

б. Базилярная часть. Ее задний конец довольно легко выскальзывает из «объятий» латеральных масс этого хрящевого сочленения внутри дуральной оболочки по типу того, как выскальзывает из пальцев горошина. При этом возникает следующая ситуация:

1. если задний конец скользит книзу, то передний пойдет кверху, что приведет к флексии в сфенобазилярном симфизе;

2. если задний конец скользит кверху, то передний пойдет книзу, что приведет к экстензии в сфенобазилярном симфизе;

3. если задний конец наклоняется и одна сторона оказывается выше, а другая ниже латеральных масс, то в сфенобазилярном симфизе будет торсия;

4. если один задненаружный угол скользит кпереди и кверху, то это происходит на стороне вогнутости латерофлексии с ротацией;

5. если задний конец смещается в какую-то одну сторону в той же плоскости, что и латеральные массы, то передний конец будет участвовать в латеральном стрейне или смещении;

6. если задний конец смещается кверху или книзу, а передний в противоположном направлении с некоторым нарушением непрерывности, то происходит вертикальный стрейн или смещение;

7. если задний конец уходит вперед, а передний приближается к основанию клиновидной кости, то происходит компрессия в сфенобазилярном симфизе; это может сочетаться с другими поражениями.

в. Чешуя. Чешуя может быть ротирована, уплощена, деформирована (угловая деформация). Это в свою очередь скажется на чешуйчато-мыщелковом соединении и затылочно-сосцевидном сочленении с деформацией основания черепа. Изменения в положении теменно-затылочных сочленений деформируют свод. Это нарушает взаимоотношения между полюсами прикрепления мембран взаимного натяжения.

При компрессии чешуи можно найти три оси ротации или их сочетания.

1) Двусторонняя компрессия

При двусторонней компрессии мыщелковые части перемещаются по дуге кпереди в ямки атланта, ротируя затылочную кость по отношению к ее поперечной оси в положение флексии и разворачивая чешую кпереди.

2) Односторонняя компрессия

193

а) Ротация может произойти по отношению к переднезадней оси через инион таким образом, что анатомические ориентиры, а именно ламбда, опистион и латеральные углы перемещаются по часовой стрелке или против нее, если смотреть со стороны затылка или сбоку. Эта ротация может быть вызвана силой, приложенной непосредственно к чешуе, или через контакт с латеральными массами. По краям чешуи имеются неглубокие вогнутости, слегка контактирующие с выпуклыми задними оконечностями латеральных масс.

б) Ротация может произойти по отношению к вертикальной оси кзади от опистиона таким образом, что анатомические ориентиры (ламбда и опистион) повернутся к той стороне, на которой латеральный угол уходит кзади. Ротация вокруг этой оси обусловлена прямым давлением или перемещением латеральных масс кпереди на одной стороне и кзади - на другой.