3. Сопутствующие изменения

а) Двусторонняя компрессия. Все компоненты на обеих сторонах испытывают компрессию в переднезаднем направлении. Латеральные массы в дополнение к этому испытывают еще и давление со стороны суставных фасеток атланта. Реакция сфенобазилярного симфиза может быть, как говорилось выше, весьма вариабельной. Может иметь место выстояние чешуи в области мембранозно-хрящевого соединения или чешуйчато-мыщелкового сочленения.

б) Односторонняя компрессия. В этом случае переднезадняя компрессия присутствует только на одной стороне, а на другой компоненты оказываются прижатыми к височной кости, выпирая под углом под действием боковой компрессии.

1)На стороне переднезадней компрессии, где латеральная масса смещена кпереди в фасетках атланта и прижата медиально к его дуге, можно найти следующие изменения: надлежание задних 2/3 мыщелка (на латеральных массах) и базилярной 1/3; углубление кондилярной ямки; более передняя ориентация подъязычного канала; прогиб яремного отверстия; уменьшение расстояния от мыщелка до сфенобазилярного симфиза; поворот чешуи кпереди на этой стороне с ее уплощением или углублением; компрессия затылочно-сосцевидного и ламбдовидного швов; углубление бороздки между верхней и нижней выйными линиями и т.п. На рис. 65 показано появление переднезадней компрессии вследствие ротации чешуи в противоположную сторону. При ротации чешуи по отношению к вертикальной оси правый мыщелковый край перемещается кпереди, а при ротации вокруг переднезадней оси - кнутри (к противоположной стороне). Вращение или ротация по отношению к поперечной оси вызвали бы двустороннюю компрессию. Наиболее часто наблюдается компрессия, обусловленная ротацией чешуи по отношению к комбинированной оси.

2) На стороне боковой (медиально-латеральной) компрессии, где латеральная масса смещена кзади и оказывается более длинной и узкой, яремное отверстие сужено и деформировано, сосцевидная часть височной кости испытывает компрессию, мыщелково-чешуйчатый шов расширен. На этой стороне чешуя уходит кзади, увлекая за собой опистион, она пальпируется как более выстоящая; мышцы шеи напряжены, болезненны и т.п.

в) Большое затылочное отверстие

1. При двусторонней компрессии вход в большое затылочное отверстие будет сужен спереди, поскольку его края переместятся медиально из-за сходящихся кпереди углублений на атланте.

2. При односторонней компрессии большое затылочное отверстие будет асимметричным, его косой диаметр окажется больше передне-заднего.

г) Свод. Свод может адаптироваться или не адаптироваться к основанию черепа. При наличии флексионного основания следовало бы ожидать, что свод тоже будет флексионным. Однако может иметь место нефизиологическое сочетание флексионного основания с экстензионным сводом и наоборот. Положение основания зависит от того, как базилярная часть затылочной кости прошла между сближенными латеральными массами. Положение, которое примет свод, во многом определяется тем, что происходит с ламбдовидным швом. Здесь обычно имеется наибольшее выпирание под влиянием прямой силы, воздействующей на чешую, или латеральных масс.

1. Под действием внешнего давления могут опуститься ламбда, задний конец сагиттального шва и верхний угол затылочной кости. Чешуя может повернуться кпереди с выраженной двусторонней компрессией мыщелковых частей. Латеральные углы затылочной кости стремятся переместиться кпереди и кнаружи, унося с собой сосцевидные углы теменных костей. В результате этого макушка опускается, возникает флексионный тип свода. При экстензионном типе свода наблюдается тенденция к уменьшению выпуклости интерпариетальной части затылочной кости и выпрямлению линии между опистионом и ламбдой. В результате этого ламбда и прилежащие структуры поднимаются. В дополнение к этому латеральные углы затылочной кости уходят кзади и кнутри, увлекая сосцевидные углы теменных костей в медиальном направлении, что усугубляет экстензионное состояние свода. Однако только по относительному положению наружных углов к верхнему углу нельзя судить о типе свода черепа, не принимая во внимание выпирание сфенобазилярного симфиза и мыщелковых частей.

2. Следует помнить о том, что кости черепа младенца мягкие и эластичные с мембранозными соединениями, еще не появившимися зубцами или «жабрами», а также о вероятности многочисленных травматических осложнений, что крайне осложняет диагностику по костным структурам. В этом возрасте можно полагаться только на мембраны. Тип свода черепа младенца определяется мембранами взаимного натяжения, действующими от фулькрума Sutherland. Представьте себе треножник. Одна ножка (или серп) идет к верхнему углу затылочной кости и дальше, другие две - к обоим наружным углам и дальше. Точка, в которой сходятся эти ножки, называемая фулькрумом, подвижна, т.е. обладает способностью к перемещению. Под действием избыточного давления извне отношение между сводом и чешуей изменится, в основном, благодаря влиянию мембранозного натяжения внутри, а положение базилярной части будет определяться ее зажатостью между латеральными массами. Если давление действует внутриутробно и при прохождении головки младенца по родовым путям фулькрум смещается в положение флексии, то тогда ножки треножника или «серпы» потянут верхний угол затылочной кости книзу, а латеральные углы - кпереди и кнаружи. Сдвиг в положение экстензии даст противоположный эффект. Возможно как соответствие, так и несоответствие между типом свода и типом основания черепа, поскольку базилярный отросток затылочной кости не находится под непосредственным контролем мембран взаимного натяжения и

■ может переместиться в том или другом направлении, когда сдавливаются латеральные массы.

3)В некоторых случаях переднезадняя компрессия и уплощенная затылочная чешуя на одной стороне сопровождаются смещением большого крыла клиновидной кости кпереди, вызванным, по-видимому, той же силой. Эта

194 сторона головы оказывается сдвинутой кпереди, а на противоположной стороне большое крыло уходит кзади, имеется боковая (медиально-латеральная) компрессия мыщелковых частей со стоящей относительно кзади и выпирающей чешуей. Эта деформация известна как параллелограмм- подобная.

В. Травма, полученная в детском возрасте Описанная патология, обусловленная перинатальной травмой, может возникнуть и в детском возрасте, но по мере развития процесса оссификации она будет становиться все менее выраженной, хотя кости черепа ребенка еще сохраняют эластичность и легко поддаются компрессии. Под действием удара по задней части головы атлант может смеситься вперед вместе с затылочной костью, что приведет к сужению позвоночного канала с вовлечением продолговатого мозга, краниосакральных мембран и всего остального механизма.

Г. Травма, полученная во взрослом возрасте Сила может воздействовать непосредственно на голову или восходить снизу от стоп или седалищных бугров. Чем более завершен процесс оссификации, тем менее выраженной будет деформация, особенно в области соединения мыщелковых частей с базилярным отростком и каменистой частью височной кости. Изменение мембранозного натяжения приводит к появлению серьезной симптоматики.

III. Диагностика поражений

A. Анамнез

1. Дородовый. Многоплодная беременность, опухоль матки, узкий таз и др.

2. Роды. Предлежание плода, течение родов, внешний вид и поведение только что родившегося младенца и т.п. (см. главу 10).

3. Детство и взрослый возраст. Направление травмирующей силы, точка контакта и т.п. Б. Симптоматика

Симптомы могут появиться через некоторое время после родов. При сближении мыщелковых частей углубляется бороздка в базилярной части, в результате чего покоящийся там продолговатый мозг подвергнется компрессии. Базилярная патология может манифестироваться как онемение конечностей, в виде пирамидных явлений, нарушений функции физиологических центров на дне 4-го желудочка, эндокринных расстройств, дисфункции автономной нервной системы, симптомов вовлечения VIII-XII черепных нервов, звона в ушах, расстройств слуха, тошноты и др. В целом нарушается функция первичного дыхательного механизма; мембраны взаимного натяжения оказываются в состоянии стрейна; изменяются флуктуации ликвора, затрудняется отток венозной крови через яремное отверстие; может серьезно нарушиться формирование черепа.

B. Наблюдение

1. Контуры черепа. Компрессия с выраженной флексией или экстензией, параллелограмм-подобная деформация, флексионное основание с экстензионным сводом и наоборот, проявления синдрома «деформированного ростка», которые не подходят ни под одну из классификаций.

2. Положение височной кости. Каменистая часть височной кости всегда следует за базилярной частью затылочной. Если последняя на одной стороне наклонена кверху, то височная кость принимает положение внутренней ротации, и наоборот. Однако возможны исключения при тяжелой травме или внутрикостных поражениях, когда чешуя приспосабливается к положению свода. Эта адаптация происходит в каменисто-чешуйчатом шве.

3. Затылочная чешуя. Обратите внимание на наличие уплощенных или скругленных участков, а также углоподобных выступов в области мембранозно-хрящевого и кондило-сквамозного сочленений.

4. Свод. Обратите внимание на наличие деформаций (например, теменных выступов) и адаптационных паттернов. Г. Позиционная пальпация

1. Проводите сопоставление с результатами наблюдения.

2. Зона ламбды и затылочная чешуя будут уплощены и антериоризированы на стороне переднезадней компрессии.

3. Опистион будет смещен в сторону боковой (медиально-латеральной) компрессии.

4. На этой стороне будут напряжены мышцы шеи.

5. Ощущается «полнота» в области ламбды и затылочной чешуи на стороне медиально-латеральной компрессии, если чешуя ротируется по отношению к вертикальной оси. Если же ротация происходит по отношению к оси, проходящей через инион, то на этой стороне произойдет сближение с височной костью.

Д. Пальпация с целью диагностики движений

1. Ригидность мыщелковых частей, препятствующая попыткам к их расхождению.

2. Отсутствие ощущений, связанных с реакцией со стороны скуловых костей. Если мыщелки свободно расходятся при наличии эластичных мыщелковых частей, то в коже над скулой обычно возникают рефлекторные ощущения. Постарайтесь проверить этот сенсорный ответ, потому что его наличие или отсутствие имеет диагностическую значимость.

3. Выраженная реперкуссия ликвора при направлении его к пораженной зоне.

4. Положение височных костей и их мобильность особенно важно учитывать при оценке состояния сфенобазиляриого симфиза.

IV. Коррекция поражений Не старайтесь сделать все за один сеанс. Лечение должно преимущественно состоять в спреде (раздвигании) мыщелков с использованием тяги спинальных мембран от крестца, чтобы стабилизировать базилярную часть и способствовать флуктуациям ликвора, и тяги краниальных мембран для достижения коррекции.

Лечение должно проводиться грамотно, чтобы не вызвать реакции в связи с близостью таких жизненно важных элементов, как центры промежуточного мозга, блуждающий нерв и фулькрум Сазерленда, влияющий на флуктуации ликвора. Неправильное лечение может привести к появлению нервозности, тошноты, звона в ушах, нарушений равновесия, головных болей и др. Избегайте воздействий, вызывающих внезапное натяжение мембран. Не выходите за рамки, допускаемые организмом пациента. Пускай основную работу выполняют ликвор и мембраны взаимного натяжения.

л

195 Никогда не пытайтесь устранить компрессию мыщелковых частей через носоглотку. Избыточное натяжение мембран может обусловить разрыв вены Галена. А. Младенцы и дети

Для восстановления свободной мобильности компонентов затылочной кости в их дуральной оболочке достаточно легчайшего прикосновения, чтобы направить их в положение коррекции с помощью сил, созданных самой природой, а именно мембран взаимного натяжения и ликвора. Это прикосновение настолько минимально, что младенец даже не беспокоится, а, если он и закричит, то это будет способствовать коррекции. По мере развития оссификации результат достигается уже не столь быстро. Адаптируйте технику к стадии развития ребенка.

1. Декомпрессия мыщелковых частей или латеральных масс

а. Поставьте указательный и средний пальцы одной руки на задние концы мыщелковых частей. Осуществите мягкий V- образный спред, направленный на соединение мыщелка с базилярным отростком, одновременно удерживая их в заднем положении, чтобы сохранить натяжение мембран. Большой и безымянный пальцы той же руки направляют чешую в правильное положение.

б. Поставьте средний палец другой руки на метопический шов и круговым движением направьте переднее прикрепление серпа кпереди и кверху, чтобы еще более усилить мембранозную тягу, испытываемую основанием черепа.

в. Ладонью пошлите ликвор к кондило-базилярному сочленению или, если нужно, к кондило-темпоральному сочленению. Ассистент при этом удерживает крестец, чтобы стабилизировать базилярную часть.

г. При выраженном поражении, где нет надежды сразу получить коррекцию, можно в течение 1-2 первых сеансов просто удерживать крестец в точке баланса и позволить младенцу извиваться и кричать, чтобы тяга мембран инициировала коррекцию. Уменьшение сопротивления свидетельствует о положительных сдвигах.