ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Задача № 30

Больной М., 58 лет поступил с жалобами на периодически возникающие боли, при­ступообразного характера, преимущественно в левой боковой области по ходу нис­ходящей ободочной кишки, метеоризм, стул раз в 4-5 дней, тугой, иногда с примесью небольшого количества слизи; крови в кале не замечал. Отмечает значительное уменьшение симптомов после акта дефекации. Аппетит сохранен. Вес стабильный. Из анамнеза: в течение длительного времени работает бухгалтером, ведет мало­подвижный образ жизни, работа часто связана со стрессовыми ситуациями.

Об-но: Состояние удовлетворительное, кожа и слизистые физиологической окраски. АД 130/80 мм рт.ст. РЗ = 78 уд в мин. Живот при пальпации мягкий, умеренно болез­ненный по ходу нисходящего отдела толстой кишки. Периферические л/узлы не увеличены. Лабораторно:

1. Общий анализ крови: НВ=120 г/л, эр. = 3,5 х 10¹²/л, СОЭ = 3 мм/час, общий белок = 65 г/л., альбумины - 40%, глобулины 60%.

2. per rectum: наружный геморрой, вне обострения.

3. Колоноскопия: выполнена тотальная колоноскопия, слизистая розовая, не изменена, сосудистый рисунок сохранен.

Вопросы:

1. Выделить синдромы.

2. Предварительный диагноз и его обоснование.

3. Доп. методы исследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация.

Задача № 31.

Больной Л., 40 лет поступил с жалобами на боли в эпигастральной области, ноющего характера, возникающие через 2-2,5 часа после приема пищи, иногда ночные боли, купирующиеся приемом пищи; изжогу, отрыжку кислым, склонность к запорам. Дополнительно предъявляет жалобы на утренний кашель, сопровождающийся отхожденией небольшого количества светлой мокроты.

Из анамнеза: Болен в течение 5 лет, появление вышеперечисленных жалоб отмечает преимущественно весной и осенью. Кашель отмечает в течение 15 лет, ухудшение состояния возникает после переохлаждений, ОРЗ; кашель усиливается, мокрота приобретает зеленоватый оттенок, возникает одышка при небольшой физической нагрузке. Курит в течение 20 лет по 0,5 пачки сигарет в день, отец страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки.

Об-но: состояние удовлетворительное, питание среднее. АД 105/70 мм.рт.ст. PS = 60 уд. в мин., в легких жесткое дыхание, хрипов не выслушивается, язык густо обложен белым налетом, болезненный в пилоробульбарной зоне. Печень и селезенка не увеличены.

Вопросы:

1. Выделить синдромы.

2. Предварительный диагноз и его обоснование.

3. Доп. методы исследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭК.

Задача № 32

Больной К.,37 лет, поступил с жалобами на слабость, похудание на 5 кг за последние полгода, желтушность кожных покровов, десневые кровотечения, вздутие живота, больше в вечернее время, постоянные тупые боли в правом подреберье без связи с приемом пищи.

10 лет назад перенес острый вирусный гепатит В, После выписки через 3 месяца появились боли в правом подреберье, небольшая иктеричность склер. После лече­ния наступило улучшение. В последующие годы возникали обострения, постепенно присоединились постоянная желтуха, вздутие живота, кровоточивость десен.

Об-но: Больной пониженного питания. Желтущность кожных покровов и склер, на передней поверхности грудной клетки - телеангиоэктазии, ладони малиновой окра­ски. Живот увеличен в объеме, вздут, перкуторно определяется жидкость в брюшной полости. Размеры печени по Курлову: 14x12x10 см, край острый, плотный, малобо­лезненный. Селезёнка размеров 12x10 см.

Допол. методы исследования:

1. ОАК: Нв - 92г/л, эр. - 2,7 х 1012/л, Ле - 2,6 х 109/л, Тр. - 70 х 109/л.

2. Общ.билирубин - 105 ммоль/л, прямой - 75мкмоль/л

общ.белок - 50 г/л

холестерин - 2,8 ммоль/л

АСТ - 100 усл.ед/л АЛТ - 30 усл.ед/л

НВsAg - отриц., антиНВsAg - положит.

НВеАg - отриц., антиНВеАg - положит.

анти НВсоr Ig G - положит., анти анти НВсоr Ig М - отриц.

Вопросы:

1. Выделить синдромы.

2. Предварительный диагноз и его обоснование.

3. Доп. методы исследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭК.

Задача № 33

Больная М., 54 года, поступила с жалобами на тупые боли в правом подребе­рье, возникающие после приема обильной, жирной пищи, иногда принимающие ха­рактер приступообразных, горечь во рту, иктеричность склер, жажду, сухость во рту.

Больна в течение 5 лет, заболевание началось с боли в правом подреберье ноющего характера. Три года назад возникли острые боли в правом подреберье после физической нагрузки, сопровождавшиеся пожелтением кожных покровов и посветлением кала. Боли купированы спазмолитиками, желтуха разрешилась в течение недели.

Страдает сахарным диабетом 2 типа 10 лет.

Об-но: Больная повышенного питания, вес 90 кг, рост 158 см. Склеры иктеричны.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи.

Доп. методы исс-я:

Холестерин – 6,8 ммоль/л, β-ЛП – 7,5 ммоль/л, глюкоза – 8,5 ммоль/л, общ.билирубин – 30 мкмоль/л, прямой – 25 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Выделить синдромы.

2. Предварительный диагноз и его обоснование.

3. Доп. методы исследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. Мсэк.

Задача № 34

Больной К., 60 лет, поступил с жалобами на тупые, постоянные боли в эпигаст­ральной области и правом подреберье, не связанные с приемом пищи, желтушность кожных покровов и склер, зуд кожи, потемнение мочи и посветление кала; похудание за последний год на 10 кг.

Болен в течение 2-х лет, когда появились боли в эпигастральной области, иногда с иррадиацией в правое и левое подреберье. Нигде не обследовался. Посте­пенно боли приобрели постоянный характер, которые несколько уменьшались по­сле приема анальгетиков. В течение последних 6 мес. стал замечать пожелтение кожных покровов и склер, позднее присоединился зуд кожных покровов.

Об-но: состояние средней тяжести, подкожно-жировой слой выражен слабо, кожные покровы желтушные со следами расчесов на коже рук, груди. Живот мягкий, болезненный справа и выше от пупка. Печень и селезенка не увеличены.

Допол. методы исследования:

1. Общ.ан. крови: Нв-100 г/л, Эр. - 3,0х1012/л, Ле - 9 x 109/л, СОЭ - З0 мм/час,

2. Общ.билирубин - 150 ммоль/л, прямой - 130 мкмоль/л, амилаза крови - 35 мг/(ч,мл) N = 12-32 мг/(ч.мл) по Каравею, амилаза мочи - 80 ед (N = 64 ед.), ГГТП - 1200 ед/л, АсТ - 50 ед/л, АлТ - 65 ед/л

4. В моче определяется билирубин

Вопросы:

1. Выделить синдромы.

2. Предварительный диагноз и его обоснование.

3. Доп. методы исследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭК.

Задача № 35.

Больной В., 45 лет, поступил с жалобами на боли в эпигастральной области с иррадиацией в правое и левое подреберье, возникающие после приема пищи через 2-3 часа, купируются приемом но-шпы, на вздутие, урчание в животе, жаж­ду, учащенное мочеиспускание, жидкий стул до 4-5 раз в день, обильный с неприятным запахом, похудел на 10 кг за последние полгода при сохраненном аппетите.

Болен в течение 15 лет, когда впервые после алкогольного эксцесса появились боли вышеописанного характера. Боли купировал самостоятельно В последующие годы периодически возникали такие же боли, появился частый жидкий стул, стал ху­деть. Последние полгода появились сухость во рту, жажда, частое мочеиспускание. Злоупотребляет алкоголем длительное время.

Об-но: Больной пониженного питания. Кожные покровы бледные, сухие, шелу­шащиеся, в углах рта - заеды. Вес. 48кг, рост 175см. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, в зоне Шоффара.

Доп.методы исследования:

1. Общ. ан. крови: Нв - 98г/л, Эр. - 3,0 х 10¹²/л, сахар крови - 12,5ммоль/л,

2. Копроскопия - капли нейтрального жира, не переваренные мышечные волокна с поперечной исчерченностью, зерна внеклеточного крахмала.

Вопросы:

1. Выделить синдромы.

2. Предварительный диагноз и его обоснование.

3. Доп. методы исследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭК.

Задача № 36.

Больной М., 18 лет, призывник, постудил с жалобами на желтушность склер, ноющие боли в правом подреберье. С детства отмечал иктеричность склер, усили­вающуюся, после физических и психоэмоциональных нагрузок. У отца также отмечается желтушность склер.

Об-но: кожные покровы физиологической окраски, склеры иктеричны, со стороны легочной и сердечно-сосудистой систем отклонений нет. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10x3x7 см, край гладкий, эластичный, селезенка не пальпируется.

Лабораторные данные:

Общие анализы мочи и крови без особенностей.

Общ. билирубин 40 мкмолъ/л, прямой 4 мкмоль/л

АСТ - 20 усл. ед.

АлТ - 15 усл. ед.

Щ.Ф. - 200 усл.ед.

ГГТП - 15 усл. ед.

Маркеры вирусного гепатита В и С не обнаружены.

Вопросы:

1. Выделить синдромы.

2. Предварительный диагноз и его обоснование.

3. Доп. методы исследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. Мсэ.

Задача № 37

Больной В., 30 лет, поступил с жалобами на частый, жидкий стул до 15 раз в сутки с примесью слизи, крови, гноя; на схваткообразные боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией, повышение температуры до 37,5-38°С, боли в крупных суставах при ходьбе, похудение на 7 кг, за 3 мес. Болен в течение 6 лет. Периодически лечился стационарно, с положительным эффектом, в период между госпитализациями получает поддерживающую терапию.

Об-но: состояние средней тяжести. Кожные покровы сухие. АД=105/70, пульс-95 уд/мин.

Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в околопупочной и в левой подвздошной областях. Лабораторные данные:

Общий ан. крови: Нв - 80г/л. Эр. - 3,0 x 10¹²/л, СОЭ - 35мм/час, общ. белок – 56 г/л, альбумины - 40%, глобулины - 60%.

Фиброколоноскопия: Осмотрена вся толстая кишка. Слизистая малиново-красного цвета с мелкоточечными, белесоватыми высыпаниями, покрыта фибриновыми плен­ками, при соприкосновении кровоточит, имеются эрозии. В просвете кишки - слизь и гной.

Вопросы:

1. Выделить синдромы.

2. Предварительный диагноз и его обоснование.

3. Доп. методы исследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. Мсэк.

Задача № 38.

Больная К., 55 лет, поступила с жалобами на кожный зуд, больше в ночное время, желтушность кожных покровов, тяжесть в правом подреберье, не зависимую от приема пищи, периодически носовые и десневые кровотечения, боли в костях, нарушение сумеречного зрения. Больна в течение 10 лет, когда появился зуд кожных покровов. Лечилась различными средствами наружного применения без эффекта. 3 года назад появилась истеричность склер, умеренная желтушность кожных покровов, тяжесть в правом подреберье.

Об-но: Кожные покровы желтушные со следами расчесов. Живот вздут, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень по Курлову 13x12x10 см, край плотный, безболезненный. Селезенка 14x10 см.

Допол.методы исследования:

Холестерин - 9,8 ммоль/л

общ.билирубин - 115мкмоль/л,

прямой - 100 мкмоль/л

ЩФ - 800 ед/л, АСТ - 150 ед/л

ГГТП - 620 ед/л, АЛТ - 95 ед/л

АТ к НVВ и HVC не обнаружены, обнаружены АМА.

Вопросы:

1. Выделить синдромы.

2. Предварительный диагноз и его обоснование.

3. Доп. методы исследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. Мсэ.

Задача № 39

Больной М., 32 года, поступил с жалобами на тяжесть в правом подреберье, не связанную с приемом пищи, истеричность склер, выраженную слабость, похудание на 4 кг за последние 3 мес.

Болен в течение 3-х лет, когда появилась и стала нарастать слабость, тяжесть в правом подреберье. За мед. помощью не обращался. В последние 3 мес. появилась иктеричность склер, стал худеть.

Об-но: состояние средней тяжести, склеры иктеричны. Язык чистый. Живот мяг­кий, болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову 14х12х9см, край острый, гладкий, эластичный. Селезенка 10х6см.

Допол. методы исследования:

1. Общ.ан.крови: Нв - 115г/л, Эр. - 4,5 х 1012/л, Тр. - 190 х 1012/л; СОЭ - 35мм/ч,

2. Общ. белок - 65г/л, гамма глобулины - 25%, билирубин общ. - 35 мкмоль/л, АСТ - 420 ед/л, АЛТ - 600 ед/л, Щ.Ф. – 180 ед/л, ГГТП – 250 г/л.

Обнаружены АТ к HVC.

Вопросы:

1. Выделить синдромы.

2. Предварительный диагноз и его обследования.

3. Доп. методы исследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

Эталоны ответов (гастроэнтерология)

№ 30.

1. Гастралгии, геморрагический.

2. Предварительный диагноз: Синдром раздраженного кишечника.

3. ОАК, ОАМ, копрограмма, кал на дисбактериоз кишечника, УЗИ, ФГДС.

4. Избегать стрессов, диета с клетчаткой, исключить сладости, шипучие напитки. Иммодиум 2 мг 3 р/д. Препараты белладонны за 30 мин. до еды. Хвойные ванны. Седативные препараты. Но-шпа.

№ 31.

1. Синдромы: гастралгий, ацидизма, дискинезии кишечника (как следствие повышенной кислотности).

2. Язвенная болезнь ДПК. Ежегодно-рецидивирующее течение, стадия обострения.

3. ФЭГДС – обнаружение язвенного дефекта в луковице ДПК.

4. Диета №1. Омепразол 0,02 х 2 р/д 7 дней; метронидазол 250 мг х 4 р/д; амоксициллин 500 мг х 4 р/д; ранитидин; альмогель через 30 мин. после еды.

№ 32.

1. Паренхиматозной желтухи; гепатолиенальный; портальной гипертензии; печеночно-клеточной недостаточности; цитолиза; гиперспленизма.

2. Цирроз печени вирусной этиологии, негативный, стадия декомпенсации. Активность I. Портальная гипертензия II ст.; Печеночно-клеточная недостаточность II ст. Гиперспленизм II ст. Асцит.

3. Эзофагоскопия (варикозно-расширенные вены пищевода с определением степени); ЩФ; ГГТП (для уточнения наличия синдрома холестаза); биопсия печени противопоказана, т.к. имеется асцит и снижено кол-во тромбоцитов.

4. Лечение: Диета № 5 с ограничением соли и жидкости, постельный режим.

а) анаприллин 20 мг х 4 р/д; б) верошпирон 25 мг 2 т. х 4 р/д; при отсутствии положительной динамики – фуросемид 40 мг натощак 2 раза в неделю; в) аскорбиновая кислота – 5% - 10,0 в/в на 200 мл физ.раствора.

При тенденции к прогрессированию гиперспленизма – преднизолон в дозе 30 мг/сут.

№ 33.

1. Болевой; билиарной диспепсии; механическая желтуха; относительная инсулиновая недостаточность; нарушение жирового обмена.

2. Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения. СД 2 типа, субкомпенсированный. Ожирение III степени.

3. а) УЗИ желчевыводящих путей (оценить размеры желчного пузыря, толщину стенки, контуры, эхогенность, наличие гиперэхогенных образований с акустической дорожкой в просвете, диаметр холедоха); б) при наличии камней зондирование противопоказано; в) АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП (возможно повышение ЩФ, ГГТП (как маркеры холестаза).

4. Лечение: тактика ведения больной зависит от диаметра, состава камней: а) при диаметре камней более 0,5 см – показано оперативное лечение; б) при наличии холестериновых камней диаметром более 2 см при функционирующем желчном пузыре возможно проведение хенотерапии. Урофальк 10 мг/кг/сут. 6-12 мес.

№ 34.

1. Болевой, механической желтухи (внепеченочного холестаза); астенический; цитолиза; анемический.

2. Рак головки поджелудочной железы. Механическая желтуха.

3. а) ФГДС с осмотром БДС (для исключения рака БДС);

б) УЗИ ПЖЖ, печени, ЖВП (плотное гомогенное образование в головке ПЖ, расширение холедоха);

в) КТ с контрастированием (деформация железы, неровные и нечеткие контуры патологического очага). При необходимости лапароскопическая пункционная биопсия.

4. Лечение: хирургическое.

№ 35.

1. Нарушения внешней секреции ПЖ: стеаторея, креаторея, амилорея; болевой; мальабсорбции; анемический.

2. Хронический панкреатит (алкогольной этиологии), рецидивирующее течение, обострение. Вторичный СД.

3. Протеинограмма; холестерин (снижение, как проявление внешнесекреторной недостаточности; УЗИ ПЖ (размеры, контуры, эхогенность, наличие гипер-, гипоэхогенных образований); амилаза мочи, крови.

4. Диета № 5. Исключить употребление алкоголя, ограничить жиры и экстрактивные вещества. Ранитидин 0,15 1 т. х 2 р/д, Мезим-форте 2 г во время еды; никотиновая кислота 1% - 3 мл в/м. При наличии синдрома гиперферментемии – ЕАКК – 5% - 100 мл в/в кап. Или контрикал 10000-15000 ед в/в медленно.

5. Временная нетрудоспособность: 20-26 дней.

№ 36.

1. Синдром печеночной желтухи.

2. Функциональная гипербилирубинемия. Синдром Жильбера.

3. Форма и количество эритроцитов – норма; ретикулоциты – норма – 5-12%, резистентность эр., функциональные пробы, УЗИ – нормальные размер и структура печени; биопсия печени – зернистая дистрофия гепатоцитов, пигментация зерна липофусцина, отсутствие некрозов, лимфоцитарной инфильтрации.

4. Избегать переохлаждений, длительных физических нагрузок. При уровне билирубина больше 60 ммоль/л – 7-10-дневная терапия фенобарбиталом – 0,1 г на ночь.

№ 37.

1. Диареи: геморрагический, хроническое рецидивирующее кровотечение из нижних отделов ЖКТ; анемический; воспалительных изменений.

2. Неспецифический язвенный колит с тотальным поражением толстой кишки. Хроническое рецидивирующее течение. Тяжелое течение. Стадия обострения. Постгеморрагическая анемия.

3. Копроскопия – эр, лейк. ЩФ, ГГТП – оценить наличие синдрома холестаза; сывороточное железо; RRS.

4. Диета №4. Сульфасалазин 0,05 г 2 т. х 4 р/д, преднизолон 30 мг/сут, ЕАКК – 5% - 1000 в/в кап., реасек 1 т. х 3 р/сут., переливание 10% альбумина, аминокислотных смесей.

№ 38.

1. Внутрипеченочный холестаз; паренхиматозная желтуха; гепатолиенальный (мегалия); цитолиз; мальабсорбции жирорастворимых витаминов (вит. Д – остеопороз, остеомаляция, вит. А – сумеречная слепота, вит. К – кровотечение).

2. Первичный билиарный цирроз, развернутая (II) стадия.

3. ФГДС – оценить вены пищевода; биопсия печени – лимфоплазмоцитарная инфильтрация портальных трактов, очаги пролиферации билиарного эпителия, имеются воспалительные инфильтраты, которые лишены желчных протоков; УЗИ – оценить диаметр холедоха.

4. Ограничение жира до 40-50 г/сут. Билигнин 5-10 г на прием 3 р/сут, ретинол 100000 МЕ 1 р/мес., эрго кальциферол 3000 МЕ в сут., токоферол 30 мг/сут., викасол 10 мг 1 р/сут. в/м 10 дней, затем 1 р/мес.

№ 39.

1. Гепатомегалия, паренхиматозная желтуха, печеночно-клеточная недостаточность, цитолиз.

2. Хронический вирусный гепатит С, III степени активности. ПКН II.

3. Маркеры вирусного гепатита В; РНК-полимераза; ФГДС – оценить вены пищевода; биопсия печени (лимфоцитарная инфильтрация портальных трактов, возможно с проникновением в дольку, зернистая гидропическая дистрофия гепатоцитов, ступенчатые некрозы).

4. Режим II. Диета № 5. Аскорбиновая кислота 5 % - 10,0 на 400,0 мл физ.р-ра, вит В1, В6; рибоксин 0,2 х 3 р/д; при снижении активности до I степени и положительной РНК- полимеразе – интерферон.

8

1

2

7

3

6

4

5