I—стадия компенсации. В этой стадии за счет механизмов, регулирующих весь акт дыхания происходит компенсация количества поступающего через суженную дыхательную щель воздуха. Урежается число дыхательных движений, дыхание становится шумным, вдох заметно удлиняется, паузы между вдохом и выдохом сокращаются, выдох становится коротким и резким. Вслед за ним также после укороченной паузы следует удлиненный вдох. В спокойном положении человек может не ощущать одышки. Она выявляется при физическом напряжении. Обычно в этой стадии больные не испытывают беспокойства.
II—стадия субкомпенсации. В этой стадии за счет мобилизации дополнительных механизмов организм еще справляется с дефицитом воздуха, но уже с большим напряжением. Одышка инспираторного типа становится более выраженной. Удлиненный вдох осуществляется с большим трудом, полностью исчезает пауза между вдохом и резким, укороченным выдохом. Дыхание еще больше урежается. Бывают заметны втяжения податливых мест грудной клетки — межреберные промежутки, надключичные ямки, область над рукояткой грудины. Человек стремится занимает вынужденное положение — сидит, запрокинув голову назад, оперевшись о край кровати руками. Заметно волнение, беспокойство больного.
III — стадия декомпенсации. Характерно развитие акроцианоза. Беспокойство больного достигает крайней степени. Он может метаться по комнате, разорвать одежду на шее, стремясь как-то усилить поступление вдыхаемого воздуха. Лицо больного покрывается липким, холодным потом, глаза кажутся вылезшими из орбит, в них запечатлен страх. Кожа лица приобретает багрово-синюшную окраску, которая буквально на глазах начинает захватывать шею, грудь человека. В этой стадии дыхание учащается, но становится поверхностным.Дыхательные движения едва различимы, так как грудная клетка почти неподвижна. Голос и кашель беззвучны, учащается пульс, сознание сохранено.
IV — стадия асфиксии. Последняя стадия стеноза гортани. Развивается кома. Характерно отсутствие сознания, дыхательные движения не определяются или бывают типа дыхания Чейн-Стокса. Кожные покровы синюшны и бледны. Деятельность сердца продолжается, зрачки становятся резко расширенными.
Лечение. Выбор метода оказания неотложной помощи при остром стенозе гортани определяется стадией стеноза и причиной.
Лечение при остром стенозе гортани бывает консервативным или хирургическим. Консервативные меры могут быть использованы при первой и второй стадиях стеноза гортани, обусловленного воспалительным или аллергическим отеком слизистой оболочки в подскладочном пространстве, области черпаловидных хрящей и межчерпаловидном пространстве, язычной поверхности надгортанника. В третьей и четвёртой стадиях показана трахеостомия (или коникотомия).
Мероприятия по борьбе со стенозом гортани, обусловленным отеком, складываются из следующих процедур:
отвлекающие средства—горячие ножные ванны (ноги больного погружают в горячую воду до уровня коленей), горчичники на икроножные мышцы;
лекарственные средства, уменьшающие отек тканей — мочегонные (фуросемид, лазикс),
лекарственные средства, стимулирующие дыхательный центр (лобелии 1 % — 1,0 мл);
снижающие проницаемость сосудистой стенки (димедрол, 10% раствор хлористого кальция внутривенно, пипольфен, супрастин, гидрокортизон, 40% раствор глюкозы);
5) Аэрозоли антибиотиков (200 000 ед);
6) Кислородные ингаляции (увлажненный кислород).
Медикаментозное дестенозирование:
Sol. Prednisoloni hydrochloridi 3% — 1 мл (30 мг) в мышцу. Если отек сильно выражен, а стеноз гортани нарастает, то дозу преднизолона увеличивают в 2 или 3 раза. Повторное введение возможно через 5—6 ч;
более быстрый эффект дает внутривенное капельное введение (вместо внутримышечного): 200 мл изотонического раствора хлорида натрия+30 мг преднизолона+2 мл пипольфена+10 мл 10% хлорид а кальция+1 мл 5% эфедрина хлористоводородного+1 мл 0,025% строфантина. Вводить внутривенно капельно.
При решении вопроса выбора пособия между трахеостомией и интубацией ориентируются по возможным срокам ликвидации стеноза. Если существует техническая возможность выполнения интубации и ликвидации стеноза консервативными мероприятиями, в течение не более 4-5 дней, то следует воспользоваться интубацией. Более длительная интубация может привести к развитию пролежней гортани и трахеи, некрозу хрящей, развитию интубационных гранулем, рубцовой деформации трахеи и гортани.
В последние годы используется пролонгированная интубация. При ней больной дышит через интратрахеальную трубку в течение многих дней или даже 2-3 недель.
Хронический стеноз гортани
Хронические стенозы возникают в результате стойких патологических изменений в гортани или соседних с ней области. Развиваются они обычно медленно и постепенно.
Причины хронического стеноза разнообразны. Наиболее частыми являются: 1) хондро-перихондрит травматический, инфекционный, лучевой; 2) нарушение подвижности перстне-черпаловидных суставов; 3) нарушение функции нижнегортанных нервов в результате токсического неврита, после струмэктомии, сдавления опухолью и т. д.; 4) рубцовые мембраны гортани; 5) опухоль, туберкулез, сифилис, склерома.
Симптоматика. Чаше всего соответствует стадии компенсации острого стеноза; при этом физическая нагрузка увеличивает затруднение дыхания, к исходному состоянию оно возвращается в покое.
В большинстве случаев медленное и постепенное нарастание стеноза способствует увеличению возможностей приспособительных сил организма, что позволяет больному даже в условиях недостаточности дыхания (III стадия стеноза) обходиться без трахеостомы. При хроническом стенозе на почве рубцового процесса нарушается голосообразовательная функция; при этом охриплость со временем может перейти в афонию. При хроническом стенозе гортани в результате длительной гипоксии у больных нередко развиваются бронхиты, эмфизема, у детей — бронхопневмония. Наблюдаются расширение границ и гипертрофия мышцы сердца.
Ларингоскопическая картина при хроническом стенозе зависит от патогенеза и стадии заболевания. При осмотре уточняются ширина просвета гортани, вид патологического процесса.
Лечение. При хроническом рубцовом стенозе наиболее надежные результаты дают ларингофиссура и длительная (в течение ряда месяцев) дилатапия при помощи Т-образных силиконовых трубок.
Инородные тела гортани
Кусочки пищи или предметов из полости рта попадают в гортань при внезапном вздохе, крике, во время разговора, смеха. Чаще всего страдают дети от 1 до 4 лет.
Симптомы и течение. Приступ рефлекторного (за счет раздражения гортани) кашля, резкое затруднение дыхания, синюшность губ, может наступить удушье.
Лечение. Требуются экстренные меры. Прежде всего необходимо попытаться извлечь предмет пальцем, который вводится сбоку в глотку. При неудаче нужно перевернуть ребенка вниз головой и, держа за ноги, встряхнуть его. Иногда удается извлечь инородное тело резким сжатием грудной клетки двумя руками. Все мероприятия проводятся только в положении вниз головой. Недопустимо постукивать по спине в положении сидя, это может ухудшить состояние и привести к непоправимым последствиям. Если инородное тело удалить не удается, необходимо немедленно госпитализировать больного.
Дифтерия гортани (круп истинный).
Поражение гортани при дифтерии. Возбудитель - палочка Лефлера.
Симптомы и течение. Лающий кашель, охриплость, интоксикация, высокая температура - первая стадия. Затруднение дыхания, одышка, напряженный вдох, учащенный пульс, пот на лице, синюшность губ - вторая стадия. Вялость, сонливость, расслабление мышц, синюшность кожи, бледность лица, нарушение пульса, приступы удушья переходят в агонию - последняя стадия.
Распознавание. По клиническим проявлениям, признакам дифтерии, бактериологическому исследованию мазков из зева и носа.
Лечение. Скорейшее введение противодифтерийной антитоксической сыворотки, ингаляции, полоскания, антибиотики. При удушье - хирургическое (трахеотомия). Прогноз при ранней диагностике и своевременном лечении - благоприятный. При тяжелых, токсических формах в сочетании с корью или скарлатиной - сомнительный.
Профилактика - прививки.