В. В. МИХЕЕВ

НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

ИЗДАНИЕТРЕТЬЕ, ДОПОЛНЕННОЕ И ПЕРЕРАБОТАННОЕ

Допущен Отделом

медицинских учебных заведений и кадров Министерства здравоохранения СССР в качестве учебника для студентов медицинских институтов

Издательство «Медицина» МОСКВА 1966

ПРЕДИСЛОВИЕ

При составлении третьего издания учебника были учтены полезные замечания студентов и руководителей неврологиче­ских кафедр медицинских институтов Советского Союза, от­ражены интересные и важные исследования, проделанные за протекшее время, внесены новые лекарственные прописи, , Стремление при подготовке нового издания учебника остава­лось все тем же, а именно сделать учебник максимально до­ступным и практически полезным.

Из опыта зная, что первая встреча со студентами на ка­федре нервных болезней, как правило, посвящается проверке накопленных ими за все предшествующие годы знаний по анатомии, гистологии и физиологии нервной системы, первую часть учебника, правда очень небольшую, мы посвящаем этим трем вопросам, чтобы помочь студентам воскресить в памяти основные положения о строении и функции нервной системы.

Во второй (общей) части учебника излагается симптома­тология вместе с разделами анатомии и физиологии и с ме­тодами исследования применительно к прохождению прак­тических занятий по неврологии. Такой план построения учеб­ника мне кажется единственно правильным, так как всякий учебник должен служить руководством при систематическом изучении предмета.

Третья часть учебника, к которой мы переходим после из­ложения схемы истории болезни, посвящена клинике нервных заболеваний,

При описании каждой клинической формы мы подробно останавливаемся на современных методах лечения.

Товарищеская критика и деловые замечания, столь необхо­димые в дружной работе по воспитанию молодых кадров, будут приняты с благодарностью.

"Автор

ВВЕДЕНИЕ И ОЧЕРК ПО ИСТОРИИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ НЕВРОПАТОЛОГИИ

Очень часто и сам больной, и его близкие задают один и тот же вопрос, «не на нервной ли почве» возникло данное заболевание, причем этот вопрос уже содержит предположе­ние, что причина недомогания кроется в повышенной раздра­жительности больного, в чрезмерной его возбудимости, в том, что он «нервный». А между тем заболевание это может ока­заться воспалением спинного мозга, гипертонической бо­лезнью или мозговой опухолью. Каждому, хотя бы немного знакомому с медициной, ясно, что причину ряда заболеваний нужно искать не в «нервности», а в органических поражениях нервной системы.

В основе же органических заболеваний лежат определен­ные анатомические повреждения ткани. Значит, при органи­ческом заболевании нервной системы анатомическое повреж­дение будет отмечаться либо в головном и спинном мозгу, либо в периферических нервах и связанных с ними мышцах. Причиной такого повреждения может явиться травма, инфек­ция, отравление, кровоизлияние, опухоль.

Степень органического дефекта часто несоразмерна с его клиническими проявлениями: при незначительном дефекте мозговой ткани можно встретить выраженную клиническую картину и, наоборот, при большом дефекте—микросимпто­матику или до поры до времени состояние полного благополу­чия. Первое обусловлено локализацией очага и его воздейст­вием на другие отделы нервной системы, второе — также местом расположения очага и особенно большими компенсаторными возможностями в нервной системе. И. П. Павлов даже полагает, что именно для этих целей компенсации суще­ствуют «...все эти перекресты, путаный ход волокон, по-види­мому, излишнее изобилие элементов и многое подобное...»'.

' И, П. Павлов. Полное собрание трудов. Т. III. Изд. АН СССР, 1949, стр. 293.

Другую группу представляют собой функциональные, нейродинамического характера заболевания нервной системы, при которых структурные изменения если и имеются, то во всяком случае лежат за пределами микроскопического исследования и не могут быть обнаружены. Не удается и клиническими ме­тодами исследования отметить явные симптомы выпадения функции тех или других систем либо отделов головного и спинного мозга, а также отходящих от них периферических нервов, хотя функция нервной системы во взаимоотношении ее частей уже страдает. Другими словами, клинически наблю­даются нарушения тех или других функций нервной системы при отсутствии каких-либо признаков органического заболе­вания.

Функциональные заболевания нервной системы также мо­гут быть следствием инфекций, интоксикаций или иных вред­ных воздействий. Ввиду того что функциональные расстройст­ва сплошь и рядом предшествуют органическим, являясь их начальной стадией, нередко в картине данного заболевания имеются и функциональные, и органические нарушения.

Наряду с этим имеется ряд функциональных заболеваний, психогенно обусловленных, т. е. возникающих в результате различных психических травм. Этого рода функциональные, психогенные заболевания особенно легко возникают при на­личии общей слабости и истощения нервной системы.

Они не переходят в органическое заболевание и остаются до конца функциональными (психогенными) нервными бо­лезнями. С такими заболеваниями часто приходится иметь де­ло и психиатру, и невропатологу. Ярлык «нервный больной» в общежитейском понимании применим именно к этой группе психогенно-нервных больных.

Диагностика функциональных заболеваний, основываю­щаяся на симптомах общей раздражительности или, наоборот, подавленности и неуверенности в себе, с первого раза может не вызывать никаких сомнений в психогенном их происхожде­нии. Однако здесь требуется большая осторожность, так как за общими жалобами может скрываться и тяжелое органиче­ское страдание. Нужно учитывать, что многие характерные для органических заболеваний симптомы, такие, как расстройст­ва чувствительности на каком-либо участке тела, мышечная слабость, параличи и судорожные припадки, могут быть явле­ниями психогенного характера.

Значит, не всегда легко провести ясную грань между функциональным, органическим и психогенным заболеванием.

Вместе с тем имеются опорные пункты, позволяющие де­лать такое разграничение. Все они базируются на знании анатомии, физиологии, патофизиологии нервной системы, без чего разобраться в диагностике нервных заболеваний нельзя.

И. П. Павлов.

А. Я. Кожевников.

В то время как у врачей других специальностей основой для диагноза является осмотр, выстукивание, ощупывание и выслушивание пораженного органа, в нервной клинике ни головной, ни спинной мозг недоступны непосредственному об­следованию. Только выявление расстройства их функции дает в руки исследующего нить, по которой идет разматывание сложного диагностического клубка. Вот почему изучение кли­ники нервных болезней требует большой осведомленности в области анатомии и физиологии нервной системы.

Но нельзя исследовать нервную систему больного в от­рыве от всего организма в целом. Заболевание сердца, почек, желудка, печени может быть как следствием поражения нерв­ной системы, так и причиной нервного страдания. Нередко оказывается, что нужно лечить не заболевание спинного моз­га, нарушение функции которого выступает в клинической картине, а в первую очередь бороться со злокачественным ма­локровием; что причина паралича ног не в первичном пора­жении нервной системы, а в туберкулезном спондилите; что у больного совсем не невралгия седалищного нерва, а приступ почечной колики. Если помнить это необходи­мое условие, то можно избежать большого числа досадных ошибок.

Следует также знать, что хотя целый ряд патологических процессов в нервной системе укладывается в стройные клини-

7

Г. И. Россолимо.

Л. О. Даркшевич.

ческие формы, однако встречаются чрезвычайно разнообраз­ные клинические картины, связанные с особенностями взаимо­действующих факторов в каждом случае. Поэтому недостаточ­но ограничиться только изучением учебника, как бы добросовестно оно ни было; необходимо видеть возможно большее число больных, чтобы приобрести опыт, который нельзя подменить знанием теории.

Невропатология—сравнительно молодая дисциплина. Она насчитывает менее 100 лет (с 1869 г., т. е. года основания проф. А. Я. Кожевниковым клиники нервных болезней, см. ниже) самостоятельного существования и до того являлась составной частью либо терапии (московская школа), либо психиатрии (петербургская школа). Особенности методики исследования больных, тонкость топической диагностики и своеобразие клинических синдромов—все это послужило ос­нованием к выделению нервных болезней в самостоятельную дисциплину.

Неврология — наука, изумляющая тонкостью и богатством наблюдений и анатомических изысканий, широкими обобще­ниями, смелыми построениями.

Мы с гордостью можем назвать имена отечественных уче­ных, и их немало, которые за сравнительно короткий период развития неврологии внесли большой вклад в изучение как анатомии и физиологии нервной системы, так и клиники нерв­ных болезней. Прежде всего назовем выдающихся русских

В. М. Бехтерев.

С. С. Корсаков.

физиологов, которые неопровержимо доказали материалисти­ческую основу нервной и психической деятельности Это И. М. Сеченов (1829—1905), И. П. Павлов (1849—1936), Н. Е. Введенский (1852—1922) и А. А. Ухтомский (1875— 1942). '

Говоря о создателях отечественной клинической невроло­гии, необходимо в первую очередь назвать А. Я. Кожевникова (1836—1902). В 1869 г. он возглавил первую в мире кафедру нервных болезней в Московском университете на базе сначала Ново-Екатерининской, а затем Старо-Екатерининской больни­цы, а в 1890 г. в созданной им клинике нервных болезней на Девичьем поле. А. Я. Кожевников был основателем московской школы невропатологов. Блестящий научный исследователь, вдумчивый клиницист и талантливый организатор, он разра-' ботал ряд научных проблем. Подробно очерченной им особой форме эпилепсии (epilepsia partialis continua) присвоено в ми­ровой науке название кожевниковской.

Его ученики В. К. Рот (1848—1916), С. С. Корсаков (1854— Я ' ^л- °- Ларкшевич (1858-1925), Г. И. Россолимо (1860-1928), Л. С. Минор (1855—1942) были блестящими продолжа­телями идей своего учителя и оставили неизгладимый след в науке. Именем Корсакова назван алкогольный полиневрит с одновременным аментивным психозом. Имя Даркшевича носит ядро у задней спайки мозга, где начинается задний про-

дольный пучок. Именем Россолимо назван патологический «пальцевой рефлекс».

И. М. Балинский (1827—1902) и И. П. Мержеевский (1838—1908), возглавлявшие в Петербурге первую в России психиатрическую клинику, были не только выдающимися пси­хиатрами, но и основоположниками неврологической помощи, так как в то время кафедры психических и нервных болезней были соединены в одну. Сменивший их в 1894 г. В. М. Бехте­рев (1857—1927) возглавил кафедру нервных и психических болезней в Петербургской военно-медицинской академии и внес большой вклад в неврологию. Кажется, не осталось угол­ка в неврологии, куда не заглянул бы его пытливый ум. После себя В. М. Бехтерев оставил большое число учеников, среди которых следует назвать талантливого невропатолога М. И. Аствацатурова. Многие ученики М. И. Аствацатурова, Г. И. Россолимо, Л. О. Даркшевича, Л. С. Минора работают и в настоящее время.

Из работников Киевского университета необходимо отме­тить В. А. Беца (1834—1894), именем которого названы ги­гантские пирамидные клетки в 5-м слое передней центральной извилины (клетки Беца), от которых берет начало эфферент­ный кортико-спинальный путь.

Из врачей, деятельность которых оказала большое влияние на развитие неврологии, следует выделить В. М. Кернига (1840—1917), именем которого назван ведущий менингеальный симптом.

Большая семья невропатологов, получив такое наследство и вооруженная диалектико-материалистической теорией, ус­пешно разрабатывает ряд сложных проблем и вопросов.

Особый расцвет неврологии в нашей стране стал возмож­ным благодаря плановости в развитии науки и ее тесной связи с практическими задачами.

Ч

А

С

Т Ь

п

Е Р В А

Я

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Глава I анатомия нервной системы

Нервная система, развиваясь из внутреннего эктодермаль-ного листка — мозговой трубки, в конечном итоге представля­ет собой головной и спинной мозг и связанные с ними перифе­рические нервы. Головной мозг, пройдя через стадию трех, а затем пяти мозговых пузырей, анатомически может быть под­разделен на пять отделов: конечный мозг (telencephalon), слагающийся из двух полушарий (коры с подлежащим белым веществом и серых подкорковых узлов, т. е. полосатых тел);

промежуточный мозг (diencephalon), образующийся зритель­ными буграми, подбугорной областью (перекрест зрительных нервов, мамиллярные тела и серый бугор), метаталамусом (наружные коленчатые тела) и эпиталамусом (шишковидная железа и задняя спайка); средний мозг (mesencephalon) и именно ножки мозга и четверохолмие, сюда прилежит переше­ек (isthmus rhombencephali), ножки мозжечка к четверохол­мию и передний мозговой парус; задний мозг (metencepha-lon) — варолиев мост и мозжечок (мозжечок относится час­тично и к миелэнцефалону), составляя вместе ромбовидный мозг и замозжье (myelencephalon), куда входит продолгова­тый мозг (medulla oblongata). Из недифференцированной час-' ти медуллярной трубки образуется спинной мозг (medulla spinalis) (рис. 1).

Сообразно с подразделением мозговых пузырей формиру­ются и их полости. В области конечного мозга образуются парные боковые желудочки с передними, задними и нижними рогами, в области промежуточного мозга—III желудочек, в области среднего мозга—сильвиев водопровод, в области ромбовидного мозга — IV желудочек и в области спинного мозга—центральный канал (рис. 2).

Головноймозг. Головной мозг помещается в черепной коробке. Мозг покрыт гладким блестящим покровом — твер-

11

дои мозговой оболочкой (dura mater). Если твердую мозговую оболочку разрезать и края разреза оттянуть, то обнажится головной мозг с двумя листками прозрачной тонкой оболочки, из которых первый, непосредственно прилегающий к мозгу и заходящий во все борозды коры, носит название мягкой, со­судистой оболочки (pia mater), а второй, переходящий с одной извилины на другую,—паутинной оболочки (arachnoidea).

Вес головного мозга взрослого человека в среднем равен 1360 г.

Рис. 1. Головной мозг взрослого. Срединный сагитталь­ный разрез.

Головной мозг имеет несколько уплощенное основание и выпуклую поверхность, испещренную бороздами, которые про­ходят всегда в определенном направлении и ограничивают собой извилины. Борозды и извилины являются следствием своеобразия эмбрионального развития полушарий головного мозга, при котором складчатость увеличивает площадь по­верхности полушарий и, следовательно, число клеток коры го­ловного мозга.

Оба полушария соединены между собой большой белой спайкой (corpus callosum—мозолистое тело), которая состо­ит из волокон, связывающих одноименные отделы мозга. По названиям костей черепа, к которым прилежат различные час­ти полушарий, головной мозг условно делят на доли: лобные,

12

теменные, затылочные и височные. Затылочные доли нависают над шаровидным образованием, также разделенным на два полушария — малым мозгом, или мозжечком. Мозжечок сое­динен с головным мозгом пучками нервных волокон, получив­ших название ножек мозжечка. Их три пары. Самые мощные из них — средние — соединяют мозжечок с варолиевым мос-

Рис. 2. Схематическое изображение мозго­вых желудочков и их связи с субарахнои-дальным пространством.

/ — боковой желудочек с передним, задним и ниж­ним рогом; ///—третий желудочек; IV—четвер­тый желудочек; /—роландова борозда; 2 — мон-роево отверстие; 3 — сильвиев водопровод; 4 — cisterna interpeduncularis; 5 — cisterna pontis;' 6—отверстие Люшка; 7—отверстие Мажанди;

8 — cisterna magna.

том, передние соединяют мозжечок с ножками мозга, а зад­ние с продолговатым мозгом. Все эти три отдела—ножки моз­га, варолиев мост и продолговатый мозг — объединяются -под названием ствола мозга. На основании мозга видно 12 .пар черепномозговых нервов (рис. 3). Большинство из них отходит от ствола мозга.

Поверхностный желтовато-серого цвета слой полушария головного мозга толщиной лишь в несколько миллиметров известен под названием коры головного мозга. Наиболее глу­бокие борозды коры мозга — центральная, или роландова, борозда, отделяющая теменную долю мозга от лобной, и силь-виева борозда, которая образуется у места соприкосновения

13

Рис. 3. Черепномозговые нервы.

/—лобная доля мозга; 2 — обонятельный треугольник (trigonum oltactorium); 3—ги~ пофиз; 4 — переднее продырявленное пространство; .5 — серый бугор; 6 — височная доля мозга: 7—зрительный тракт; S— corpus mamillare и между ними заднее про­дырявленное пространство; S — ножки мозга; 10 — варолиев мост; // — средние ножки иозжечка; 12 — мозжечок; 13 — сосудистое сплетение IV желудочка; 14 — нижняя олива; 15 — пирамиды; 16 — полушарие мозжечка; 17 — место перекреста пирамидных путей; 18 — спинной мозг; 19 — Сг (второй шейный корешок); 20 — Ci (первый шейный корешок); 21—п. accessorius (добавочный нерв); 22 — п. hypoglossus (подъязычный нерв); 23—п. glossopharyngeus (языкоглоточный нерв) и п. vagus (блуждающий нерв)"г4—п. acusticus (слуховой нерв); 25 — п. facialis (лицевой нерв); 26 — п. inter-medius; 27 — гассеров узел и тройничный нерв (п. trigeminus); 28 — п. abducens (от­водящий нерв); 29—п. trochlearls (блоковый нерв): 30 —.п. oculomotorius (глазодви-гательный нерв); Я—перекрест зрительных нервов; 32 — п. opticus (зрительный нерв);

33 — п. olfactorius (обонятельный нерв); 34 — bulbus olfactorius.

височной доли мозга с лобной и теменной. Впереди роландовой борозды расположена центральная борозда; она ограничива­ет собой переднюю центральную извилину. Лобная поверх­ность мозга горизонтально расположенными бороздами под­разделяется на нижнюю, среднюю и верхнюю лобные извили­ны; височная поверхность мозга — на верхнюю, среднюю и

Рис. 4. Правое полушарие мозга снаружи,

/ — сильвиеаа борозда; 2 — верхняя височная борозда; 3 — sulcus interparietalls. Корковые анализаторы: / — двигательный; // — кож­ный; ///—звуковой (слуховой); IV—зрительный (световой)»

нижнюю извилины; теменная поверхность мозга делится меж­теменной бороздой (sulcus interparietalis) на заднюю цен­тральную извилину (gyrus centralis posterior) и на верхнюю и нижнюю теменные доли (lobulus parietalis superior et in­ferior); последняя делится заходящими на теменную долю ко­нечными частями сильвиевой и верхней височной борозды на надкраевую (gyrus supramarginalis) и угловую (gyrus angu-laris) извилины (рис. 4).

На внутренней поверхности полушарий глубокая теменно-затылочная борозда (fissura parieto-occipitalis) отделяет те­менную часть коры от затылочной, а шпорная борозда (fissu­ra calcarina) горизонтально перерезает затылочную долю. Этими бороздами впереди и позади теменно-затылочной бо-

15

розды образуются две извилины — praecuneus и cuneus (рис. 5).

У верхнего края внутренней поверхности височной доли расположена fissura hippocampi, отделяющая gyrus hippocam­pi и gyrus uncinatus (uncus). За счет вдавления гиппокампо-вой борозды в стенку'нижнего рога бокового желудочка обра»-зуется аммонов рог (hippocampus).

Подкорковые ядра. Под серым слоем коры лежит белое вещество, которое дальше книзу располагается между

Рис. 5. Внутренняя поверхность правого полушария мозга.

/ — fissura parleto-occipitalis; 2 — fissura calcarina: 3 — fissura hippocampi;

uncus — область аммонова рога.

крупными серыми образованиями — подкорковыми, или серы­ми, ядрами головного мозга. Это зрительные бугры, располо­женные в самом центре (thalami optici), кпереди и над ними находится хвостатое ядро (nucleus caudatus), кнаружи от них.—чечевичное ядро (nucleus lenticularis), состоящее из скорлупы (putamen) и бледного шара (globus pallidus (рис. 6).

Из других серых образований важное значение имеют красные ядра (nucleus ruber) и черная субстанция (substan-tia nigra), расположенные в ножке мозга, а также ядра чет­верохолмия.

Ствол мозга. В стволе мозга (ножки мозга, варолиев мост и продолговатый мозг) различают основание и покрыш­ку. В основании расположены главные нисходящие проводни­ки, в центральной части покрышки — преимущественно ядра

16

Рис. 6. Горизонтальный разрез через головной мозг (слева разрез проведен на 1 см глубже, чем справа).

/—лобная доля; 2, 25 и 27—большая белая спайка; 3 — передний рог бокового же­лудочка; 4 и 46—головка хвостатого ядра; 5 и 47— начало свода; 6 и 45 — переднее бедро внутренней капсулы; 7 — колено внутренней капсулы; 8 к 39 — заднее бедро внутренней капсулы; 9 и 44—путамен (скорлупа); 10 и 42 — бледный шар (globus pailidus); //—наружная капсула; 12 я 43 — ограда (claustrum); /З—островок; 14, 15 и 16 — зрительный бугор (thalamus opticus); 17 — nucleus habenule: /S — шишковид­ная железа; 19 — хвост хвостатого тела: 20 и 21 — hippocampus; 22 и 31 — calcaravis;

23 — fissura calcarina; 24 — задний рог бокового желудочка: 26 — fissura parieto-occi-ritalls; 28 — продольная щель; 29 — мозжечок; SO — затылочная доля; 32 — пучок Грасьоле; 33 — четверохолмие; 34 — подушечка зрительного бугра; 35 — медиальное коленчатое тело; 36—начало III желудочка; 37 и 38 — красное ядро: 40 — субталами-ческое ядро (Льюиса); 41—пучок thalamo-mamlllarls; 48 — передняя белая спайка.

2 Нервные болезни

черепномозговых нервов и сетчатая субстанция, или ретику­лярная формация.

Волокна ретикулярной формации прослеживаются до пе­редних отделов (ростральных отделов, т. е. расположенных за rostrum большой белой спайки, см. рис. 5) зрительных бугров.

Мозжечок. Мозжечок, покрытый отдельно от полуша­рий головного "мозга твердой мозговой оболочкой в виде моз-жечкового намета (tentorium cerebelli), расположен над IV желудочком. Сверху над ним находятся затылочные доли моз­га. В нем различают среднюю часть—червь мозжечка—и боковые отделы — полушария. Поверхность мозжечка, его тонкий серый корковый слой вследствие глубокой складчато­сти напоминает на разрезе крону густого дерева, что и дало основание древним анатомам назвать получающийся здесв рисунок древом жизни—arbor vitae (см. рис. 1). В толще белого вещества полушарий^ мозжечка имеется зубчато изог­нутое (на разрезе) серое образование—зубчатое ядро моз­жечка (nucleus dentatus cerebelli). В средней части мозжечка, названной из-за поперечной складчатости червем, располага­ются три мелких парных серых ядра. Мозжечок соединен тремя парами ножек со всеми отделами ствола мозга.

Спинной мозг. Спинной мозг по своему длиннику обра­зует два утолщения — одно в шейной, другое в поясничной части, соответственно отхождению здесь большого количества мощных корешков, образующих периферические нервы верх­них и нижних конечностей. Как и головной мозг, спинной мозг одет тремя оболочками.

По количеству отходящих от спинного мозга пар нервных корешков он может быть разделен на 31—32 части, или 31—32 сегмента: 8 шейных (корешки первого шейного сегмента вы­ходят между I шейным позвонком и черепом), 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1—2 копчиковых. Каждый сег­мент спинного мозга, с парой передних и парой задних кореш­ков, у четырехмесячного плода строго соответствует уровню определенного позвонка, спинной мозг заполняет весь позво­ночный канал, и корешки входят через соответствующие им межпозвоночные отверстия. По мере развития плода, а затем родившегося младенца позвоночник становится длиннее спин­ного мозга. Поэтому у взрослого человека нижний конец спинного мозга оказывается на уровне верхнего края II пояс­ничного позвонка (рис. 7). Но так как корешки по-прежнему выходят через соответствующие межпозвоночные промежутки, то путь, проходимый ими от места отхождения до места вы­хода из позвоночного канала, удлиняется, особенно в нижнем, пояснично-крестцовом отделе; здесь они образуют так назы­ваемый конский хвост (cauda equina),

J8

На поперечном разрезе спинного мозга в центре его видно серое ве­щество, имеющее форму буквы Н или летящей бабочки (рис. 8). Пар-• ные передние выступы этого образо­вания, не доходящие до края разре­за мозга, называются передними ро­гами спинного мозга, а более узкие задние выступы, почти доходящие до края разреза,— задними рогами;

между ними расположены боковые рога. В центре серого вещества на­ходится центральный канал спинно­го мозга. Щелями — передней и задней — опинной мозг разделен на левую и правую половины, соеди­ненные между собой белой и серой спайками. Серое вещество спинного мозга окружено белым веществом, в котором различают передние, бо­ковые и задние столбы. Передние' столбы расположены между обоими передними рогами, задние — между задними, боковые — между перед­ним и задним рогами каждой сторо­ны. Столбы состоят из нервных во­локон — проводников.

Понятно, что чем ниже по длин­нику спинного мозга, тем белого вещества (проводников) все меньше и меньше. Серого вещества больше всего в шейном и поясничном утол­щениях, где расположены нервные клетки, иннервирующие конечности, По соотношению серого и белого вещества на срезах спинного мозга можно определить, из какого отдела спинного мозга они взяты: из шей­ного, грудного, поясничного или крестцового.

Спинной мозг снабжается кровью за счет передней и задней спин­номозговых артерий, от которых отходят веточки, погружающиеся в вещество мозга. Особенно обиль­но снабжаются кровью передние рога.

2*

Рис. 7. Сегменты спинного мозга, конский хвост, плече' вой и пояснично-крестцовое сплетение нервов.

Арабскими цифрами обозначена позвонки; римскими — соответст^ вующие им корешки спинномоз'-

говых сегментов,

19

Корешки спинного мозга. От передних рогов отхо­дят передние «двигательные» (центробежные, эфферентные) корешки, в задние вступают задние «чувствительные» (цен­тростремительные, афферентные) корешки. Оба корешка за пределами твёрдой мозговой оболочки, но еще в пределах позвоночного канала соединяются вместе у межпозвоночного узла и дальше уже идут в виде смешанного (рис. 9) спиналь-

Рис. 8. Два сегмента спинного мозга с корешками. * /—серое вещество спинного мозга; г—задний рог; 3—передний рог:

4 — боковой столб спинного мозга; 5—передний столб спинного мозга;

6—наружная передняя борозда; 7 — передняя щель; в—передний ко­решок (кусочек вырезан); 9 — корешковый нерв или канатик; II) — спи-нальный межпозвоночный узел; // — задний корешок; 12 — волокна, об­разующие передний корешок; 13—волокна, образующие задний коре­шок.

ного нерва. И, значит, каждый смешанный нерв слагается из дендритов клеток межпозвоночного узла (см. ниже) и осево-цилиндрических отростков (аксонов) клеток переднего рога. К межпозвоночному узлу подходят также безмякотные во­локна из симпатического пограничного ствола и образуют вокруг клеток узла перицеллюлярную сеть. В составе переднего корешка выходят из спинного мозга симпатиче­ские волокна, начинающиеся от клеток" боковых рогов (см. ниже).

По периферическому нерву, таким образом, идет нервное возбуждение в двух направлениях: одно—от кожи, костей, мышц через межпозвоночный узел и задний корешок в спин­ной мозг, другое — из переднего рога к мышцам, железам, ре­цепторам.

23

Ряд смешанных спинальных нервов, в какой-то части пе­реплетаясь друг с другом, образуют нервные сплетения, от которых отходят периферические нервы для мышц и кожи.

Различают следующие нервные сплетения (см. рис. 7):

шейное, в которое попадают нервные волокна из четырех верх­них шейных корешков (Ci—С^), плечевое (Cs—Di), откуда

Рис. 9. Разрез через позвонок со спинным мозгом.

/—передняя ветвь межреберного нерва; 2 и 10—задняя ветвь межреберного нерва; 3 — мышцы спины: 4 — межпозвоночный узел;

5 — задний корешок; 6 — передний корешок; 7 — симпатический узел;

в—тело позвонка; 9— оболочки спинного мозга; Ч — межрьиарпош нерв.

образуются периферические нервы для верхней конечности (срединный, лучевой, локтевой и ряд других), поясничное (l]—L4, см. рис- 7) и крестцовое (Ls—84), из которых обра­зуются периферические нервы для нижней конечности (бед­ренный, седалищный и др.), и, наконец, копчиковое сплетение (5з—Со). Порядковые номера корешков и сегментов обозна­чают не только арабскими, но и римскими цифрами, как это сделано на рис. 7, а грудные обозначают как буквой D, так и буквами Th.

Вегетативная нервная система. Помимо описан­ной выше соматической нервной системы, осуществляющей связь организма с внешней средой, имеется вегетативная нерв-

21

ная система, через которую в ос­новном осуществляется связь го­ловного и спинного мозга с внут­ренними органами, всеми тка­нями организма. Такое подраз­деление нервной системы на два отдела весьма относительно. Если для примера взять, с одной стороны, реагирование зрачка на световые раздражения, идущие из внешней среды, или изменение окраски кожи в результате воз­действия теплом или холодом, а с другой — зависимость внутренних органов от коры головного мозга, то станет ясно, что функции сома­тической и вегетативной нервной системы тесно переплетаются.

В вегетативной нервной систе­ме различают симпатическую и парасимпатическую части. Они оказывают противоположное дей­ствие на иннервируемые ткани, но действуют сообща.

Рис. 10. Схема сосудистой ин­нервации. а — корково-бульбарные сосудодви-гательные пути: Ь — бульбоспиналь-ные сосудодвигательные пути; с — преганглионаоные сосудодвигатель-чые волокна: d — постганглионарные сосудодвигательные волокна; R.A. — передний корешок; Ц.Р. — задний корешок; R.C А. — ramus commini-cans albus: R.C.G.—ramus commu-nicans griseus; / — корковый cocy-додвигательный отдел; 2 — бульбар-ный сосудодвигательный центр; 3— клетки боковых рогов — спинальный сосудодвигательный центр: 4 — сим­патический узел; 5 — артерия.

Сегментарцая часть симпати­ческой нервной системы начинает­ся от ганглиозных клеток, распо­ложенных в боковых , рога к VIII шейного, всех грудных и. трех поясничных сегментов спинного мозга.

В виде преганглионарных сое­динительных (белых) ветвей (га" mi communicantes aibi, рис. 10) осевоцилиндрические отростки этих клеток выходят вместе с пе­редними корешками спинного мозга и направляются к узлам пограничного ствола — верте-бральным ганглиям (рис. 11), от­куда начинается второй нейрон. Аксоны клеток отсюда идут уже з виде серых безмиелиновых воло­кон (rami communicantes grisei) и либо в составе перифериче­ских нервов, либо самостоятельно достигают гладких мышц внутренних органов, выводных протоков желез, стенок сосу­дов, мышц, кожи и других тканей. Часть из них проходит на

22

своем пути еще через пре-вертебральные ганглии -(gangl. coeliacum, gangl. mesentericum superius et inferius) и ряд других узлов. Те симпатические серые волокна от клеток боковых рогов спинного мозга, которые не преры­ваются в вертебральных ганглиях, прерываются в превертебральных узлах.

В шейном отделе по­граничного ствола имеет- ^ ся два постоянных симпа­тических узла — верхний и нижний. Нижний симпа­тический узел вместе с непостоянным средним шейным и первым груд­ным сливаются в один — звездчатый узел (gangl. stellatum). Верхний шей­ный узел дает постган­глионарные волокна к че­тырем верхним шейным нервам, к языкоглоточно-му нерву, к нервным спле­тениям глотки и гортани, к внутренней и наружной сонным артериям. От ни­жнего шейного симпати­ческого узла отходят вет­ви к VII и VIII шейным нервам, к подключичной артерии, к позвоночной и

Рис. 11. Пограничный симпати­ческий ствол (truncus sympa-thicus).

1— средний шейный узел- 2— т. cardiacus medius; 3 — n car.Ha-cus inferior: 4 - нижний шейный

K^exus'a^r⁴,^ «."Л¹""¹',- """'•""Щая a. subclavia; 6 - легочная ветвь; 7 - ветви ^^^"'H"*¹⁰"⁸, /У³¹¹^ ⁸ ? ^-.truncus sympathicus; 9 -rami communicantes;

наоужнь?р и r»^' ^//~ⁿ• ^'anchmcus major; /2 - n. splanchnicus minor 13 — fll^or^/i?^"⁰ """Р^ерные мышцы; 14- III межреберный нерв' 15-III ребро, 16-Ц грудной узел; 17-1 межреберный нерв; й-грудной узел, IS — плечевое сплетение.

верхнечелюстным артериям, к общей и внутренней сонным ар­териям, к сердцу (рис. 12). В грудной части имеется от 10 до 11 парных узлов, в поясничной части — от 2 до 8, в крестцо­вой — 3 узла, на передней поверхности копчика — 1 непарный узел (gangl. coccygeum).

t г з

Рис. 12. Головная часть вегетативной нервной системы.

/ — гипофиз; 2 — внутренняя сонная артерия; 3 — п. opthalmicus; 4 — симпатические ветви ресничного узла; 5—ресничный узел; 6 — п. maxil-laris; 7 — gangl. sphenopalatinum; 8—gangl. oticu'm; 9—п. mandibula-ris; 10 — п. lingualis; // — gangl. submaxillare; 12 — a. carotis externa и plexus caroticus externus; 13—блуждающий нерв; 14—п. hypoglossus;

^ — п. alveolaris inferior; 16 — верхний шейный узел; 17 — gangl. nodosum п. vagi; 18 — п. glossopharyngeus; 1Э, — chorda tympani: W — лицевой нерв; 21 — п. petrosus superficialls minor; 22 — п. petrosus superficialis major.

Таким образом, одной из особенностей симпатической, а также парасимпатической нервной системы является узло­вой характер строения.

24

Парасимпатическая нервная система подразделяется на три отдела — мезэнцефалический, бульбарный и Сакральный.

runomanoMi/wc/fSa (дизнцефалчная) область

Рис. 13. Схема вегетативного отдела нервной системы,

В мезэнцефалический отдел (среднего мозга) парасимпа­тической нервной системы входят клеточные скопления и ве­гетативные волокна глазодвигательного нерва (см. главу

25

Рис. 14. Брюшная часть симпатической нервной системы. /—n vaeus- г—plexus phrenicus; 3 — кардиальная часть желудка; 4 — верх­нее желудочное сплетение; S — plexus lienalis: 6'— селезенка; 7 — надпочечное сплетение- S — надпочечник; 9— левая почка; 10— почечное сплетение, II— plexus spermatlcus; i2 — толстая кишка; 13 — plexus mesentencus infenus;

14 — тонкий кишечник- IS — plexus aorticus abdominalis; 16 — брюшная аорта;

17 — plexus mesentericus superior; IS — gangl. mesentericum superius; 19 — под­желудочная железа; 20 — двенадцатиперстная кишка; 2/— солнечное сплетение (plexus coeliacus); 22 — печень; 23 — пп. splanchnici major et minor; 24—ворот­ная вена; 25—узлы солнечного сплетения; 26 — печеночное сплетение.

«Симптомы поражения черепномозговых нервов»), в бульбар-ный отдел — клеточные образования и вегетативные волокна V, VII, IX и особенно Х нерва. К парасимпатической нервной системе относятся также gangl. ciliare, gangl. sphenopalati-num, gangl. oticum, расположенные экстракраниально, от ко­торых идут постганглионарные волокна Сакральный отдел об­разован вегетативными нервными клетками, расположенными в крестцовых сегментах (Sz—84), и их осевоцилиндрическими отростками. Преганглионарные волокна, выходящие из спин­ного мозга, направляются к plexus hypogastricus и носят назва­ние nn. pelvici. Выходящие из plexus hypogastrici постганглио­нарные волокна иннервируют сосуды прямой кишки, сосуды и гладкую мускулатуру наружных половых органов, гладкую мускулатуру мочевого пузыря, уретры и нижнего отрезка тол­стых кишок (рис. 13 и 14). Парасимпатические сосудорасши­ряющие волокна (они не всеми признаются) выходят из боко­вых рогов спинного мозга через задние корешки.

В гипоталамической области, особенно в стенках III желу­дочка, расположены большие вегетативные клеточные скопле­ния (п. paraventricularis, n. supraopticus, n. tuberis), которые являются тем высшим уровнем вегетативной регуляции, где интегрируется деятельность симпатической и парасимпатиче­ской систем. Интересно также отметить, что какая-то часть клеток гипоталамической области выделяет инкрет, поступаю­щий в гипофиз и в кровь (нейрокриния).

Поражение этих клеток (ядер) ведет к вегетативным дис­функциям, к сложным эндокринообменным нарушениям, к расстройству чувства голода и жажды, терморегуляции, сна, полового чувства, что находит отражение в так называемых диэнцефальных синдромах.

Совершенно оставлен неправильный взгляд на вегетатив­ную нервную систему как на систему «автономную», не зави­сящую от сознания. Несомненно, что в коре головного мозга расположены структуры, участвующие в регуляции деятель­ности внутренних органов и организма в целом, приспособляя его к условиям среды,