Дивертикул меккеля

Дивертикул Меккеля – рудимент желточного протока, всегда располагающийся на противобрыжеечном крае подвздошной кишки, имеющий собственную брыжейку или общее кровоснабжение, соединяющийся облитерированным тяжем с пупком или нет. Длина дивертикула в среднем 1 – 10 см, редко больше. Дивертикул обычно отходит от подвздошной кишки на расстоянии 40 – 80 см от илеоцекального угла (у новорожденных на 20 – 25 см). Источником кровоснабже­ния дивертикула служит желточно-брыжеечная артерия. Слизистая может быть выстлана тонкокишечным эпителием, слизистой желудка или 12-перстной кишки, включать островки поджелудочной железы, ткани печени. Осложнения, вызываемые дивертикулом Меккеля: дивертикулит, кровотечение, перфорацию, пенетрацию, кишечную непроходимость, малигнизацию.

Дивертикул Меккеля встречается чаще у мальчиков.

Непроходимость кишечника. По данным литературы самым частым видом осложнений дивертикула Меккеля считается кишечная непроходимость - в 5 – 20 % всех случаев непроходимостей у детей.

Клиническая картина всех видов непроходимости, вызван­ных дивертикулом Меккеля, очень разнообразна и трудна для ди­агностики. Заболевание обычно начинается остро, с резких при­ступообразных болей в животе, рвоты, задержки стула. Живот вздут, напряжен, резко болезненный. Иногда можно прощупать опухолевидное образование (инвагинат, конгломерат кишок). При некоторых видах непроходимости (инвагинация) из прямой ки­шки будет выделяться измененная кровь. Быстро развиваются явления интоксикации. На рентгенограмме можно видеть растя­нутые газом петли кишечника, горизонтальные уровни.

Клинические и рентгенологические данные укладываются в картину острой кишечной непроходимости. Отчетливых патогномоничных симптомов для непроходимости, вызванной ди­вертикулом Меккеля, нет.

Заворот образуется вследствие закручивания тонкой кишки вокруг фиксированного тяжом к пупку дивертикула. Встречается перекручивание на 1 или 2 оборота (360 – 720°).

Странгуляционная непроходимость, наиболее частая разновидность непроходимости. Странгуляционная непроходимость возникает в тех случаях, когда имеется соединение дивертикула при помощи тяжа с пуп­ком, брыжейкой или брюшной стенкой. Этот тяж вызывает сдавление (странгуляцию) захлестнутой им петли кишки.

Особую группу составляют дети, у которых непроходимость возникла в результате перекручивания дивертикула (иногда наполненного калом или инородными телами) или вслед­ствие сужения кишки в месте отхождения дивер­тикула.

Инвагинация, возникшая вследствие наличия дивертикула Меккеля, встречается довольно редко и обычно имеет типичную клинико-рентгенологическую картину. Она может произойти по двум причинам: 1) дивертикул инвагинируется в кишку и увлекает за собой ее стенку; 2) инвагинированная стенка кишки увлекает за собой дивертикул.

Лечение. Предоперационная подготовка зависит от возраста, состояния ребенка и сроков поступления.

Хирургическое лечение непроходимости, вызванной неполным образным развитием желточного протока, зависит от вида пато­логии. Во всех случаях вначале производят ликвидацию непрохо­димости, затем резекцию дивертикула Меккеля.

Техника операции резекции дивертикула зависит от ди­аметра основания и формы дивертикула, спаек и наличия соб­ственной брыжейки. При узком основании дивертикула удаление его производят по тем же правилам, как червеобразный отросток. При более широком основании удаление дивертикула осуществляют клиновидной резекцией, а рану зашивают двухрядными швами косо или поперечно, чтобы не сузить просвет кишки. При очень широком основании производят резекцию участка кишки, несущей дивертикул.

В послеоперационном периоде продолжают проведение инфузионной терапии, применяют антибиотики, витаминотерапию. Обязательно проводят курс противоспаечного физиотерапевтического лечения.

Летальность от непроходимости при данной патологии еще велика.

Дивертикулиты. Клиническая картина воспаления ди­вертикула сходна с картиной острого аппендицита. Заболевание начинается с болей в животе, которые носят постоянный, но бо­лее интенсивный характер, чем при аппендиците, и локализуются несколько правее и книзу от пупка. Перитонеальные явления на­растают сравнительно быстро. Рентгенологическое исследование не помогает диагностике.

Лечение. Острый дивертикулит подлежит срочному хирурги­ческому лечению. В связи с трудностями диагностики обычно де­тей оперируют с предположительным диагнозом «острый аппен­дицит» и только во время вмешательства устанавливают истин­ную причину заболевания.

Техника операции. Брюшную полость вскрывают косым разрезом в правой подвздошной области и осматривают червеоб­разный отросток. Если воспалительных явлений в отростке не на­ходят, то до аппендэктомии производят ревизию тонкой кишки на протяжении 60—80 см с целью нахождения дивертикула. Изме­ненный дивертикул удаляют по принципам, изложенным выше. Дивертикул без воспалительных явлений также подлежит резек­ции (противопоказанием к удалению является тяжелое состояние ребенка или перитонит). В таких случаях резекцию дивертикула производят в плановом порядке, через несколько месяцев после перенесенной операции.

Хотя в случаях флегмонозного аппендицита ревизию брюшной полости не производят, следует помнить, что может встречаться сочета­ние гнойного воспаления червеобразного отростка и дивертикула.

Кровоточащая язва дивертикула. Язва дивертикула образуется вследствие нахождения в его слизистой оболочке желез желудка, 12-перстной кишки, ткани печени или поджелудочной железы. Чаще всего кровотечение на­блюдается у детей до 1—1,5 лет. Кровотечение может носить раз­нообразный характер — от многократного с незначительным коли­чеством крови до профузного.

Клиническая картина. Кровотечение чаще всего начи­нается внезапно, среди полного здоровья. Мать замечает, что у ре­бенка из прямой кишки однократно выделилось большое количе­ство темной крови с примесью каловых масс. В ряде случаев воз­никают боли в животе (без определенной локализации), которые носят приступообразный характер. Появление кровотечения рань­ше возникновения болей – характерный симптом кровоточащей язвы дивертикула Меккеля.

При легкой форме заболевания кровотечение бывает кратко­временным, однократным и сопровождается небольшим падением гемоглобина. Состояние при этом не ухудшается, артериальное давление и пульс не изменяются. Живот на всем протяжении мягкий, безболезненный или незначительно болезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В этих случаях, к сожале­нию, обычно детей оперируют редко, не предполагая истинной причины кровотечения. И только при повторных кровотечениях производят пробную лапаротомию.

В случаях тяжелого заболевания кровотечение бывает обиль­ным и длительным. Ребенок бледнеет, нередко наступает обмо­рочное состояние. Периодически возникают приступы болей в жи­воте. Артериальное давление падает, пульс становится частым и слабым. Живот вздут, умеренно напряжен. Иногда отмечаются разлитая болезненность по всему животу и симптомы раздраже­ния брюшины.

Кровотечение из язвы дивертикула Меккеля необходимо диф­ференцировать с другими заболеваниями, одним из симпто­мов которых является выделение крови из прямой кишки (инвагинация кишок, полипоз, абдоминальная форма болезни Шенлейн—Геноха и др.).

Лечение кровоточащих язв дивертикула Меккеля только оперативное. Дети с легкой формой заболевания, находящиеся в хорошем состоянии и имею­щие нормальный анализ красной крови, не требуют предопераци­онной подготовки. В тяжелых случаях при больших кровопотерях необходима подготовка к операции. С целью остановки кровотечения внутривенно вводят 10% хлористый кальций, желатин, викасол, аминокапроновую кислоту. Предоперационную подготовку более 2 – 3 ч проводить не следует. При улучшении состояния, нормализации кровяного давления и улучшении пульса ребенка оперируют. Оперативное лечение заключается в резекции ди­вертикула. Послеоперационное течение обычное для детей с ре­зекцией кишки. При ранней диагностике летальность невысокая.

Перфорация дивертикула Меккеля может наступить при на­личии пептической язвы дивертикула или деструктивном дивертикулите. В ряде случаев перфорацию вызывают инородные тела (рыбьи кости, хвойные иглы, ворсинки зубной щетки, зерна пло­дов) или кишечные паразиты.

Клиническая картина. При перфорации дивертикула возникает резкая боль в животе, внезапное ухудшение состояния, быстро развивается картина перфоративного перитонита. Живот вздут, напряжен, перкуторно – тимпанит на всем протяжении, исчезает тупость над печенью. Симптомы раздражения брюшины резко положительны. Диагностике помогает определение свободного га­за в брюшной полости при рентгенологическом обследовании.

Все перфоративные дивертикулиты подлежат экстренному опера­тивному лечению. Обычно производят резекцию ди­вертикула.