Часть 12. Осложнения спинальной анестезии: неврологические расстройства

Классификация

Неврологические расстройства, возникающие в связи со спинальной анестезией достаточно разнообразны. По генезу все они делятся на четыре группы:

• травматические (механическое повреждение спинного мозга или корешков)

• токсические

• ишемические

• постпункционный синдром

По длительности неврологические осложнения в абсолютном большинстве случаев бывают преходящими, и лишь в редчайших случаях дефект оказывается перманентным (1:10 000 анестезий)

Травматические осложнения

Как правило, являются результатом повреждения корешка или спинного мозга иглой во время манипуляции. Признаками внедрения иглы в корешок является внезапная стреляющая (корешковая) боль при пункции и появление парестезии в момент введения препарата. Такие явления наблюдаются очень редко, тем не менее необходимо помнить, что основная неприятность возникает не в связи с проколом корешка, а в результате интраневрального введения раствора, что приводит к разволокнению нерва и химическому повреждению волокон высокой локальной концентрацией местного анестетика. Поэтому сразу после жалобы больной на "стреляющую" боль следует оттянуть иглу и ввести ее повторно.

К травматическим осложнениям относят и сдавление спинного мозга эпидуральной гематомой - редчайшее осложнение, обычно связанное с применением антикоагулянтов или фибринолитиков. Требует немедленного хирургического лечения (ламинэктомия, декомпрессия).

Нейротоксические расстройства

Токсическое действие на нервные волокна способны оказывать местные анестетики, консерванты, антисептики и детергенты.

Антисептики и детергенты (моющие вещества) содержатся в растворах для обработки операционного поля. Моющие вещества могут содержаться на поверхности многоразовых игл после некачественной обработки или в результате хранения в неподходящем дезрастворе. Способны вызвать демиелинизацию нервных волокон. Из этих фактов следуют очень простые выводы:

• после обработки кожи перед пункцией остатки антисептика следует удалить сухим тампоном

• стремиться пользоваться только одноразовыми иглами и шприцами

• если жизнь вынуждает использовать одноразовые иглы повторно, уделять пристальное внимание процедуре их стерилизации, и хранить их только в 96% спирте без каких-либо примесей (по правилам, запрещено СЭС)

И все же основные проблемы возникают в связи с нейротоксическими свойствами местных анестетиков. Лидокаин вызывает повреждение нервных волокон в 10 раз чаще, чем бупивакаин. У большинства исследователей складывается впечатление, что частота осложнений обратно пропорциональна концентрации местного анестетика . Доказано, что гиперосмолярный раствор декстрозы (глюкозы), добавляемый к растворам местных анестетиков для повышения их удельного веса, сам по себе не оказывает повреждающего действия на нервную ткань, но замедляет разбавление анестетика ликвором, и тем самым способствует длительному поддержанию высокой локальной концентрации препарата.

Токсические расстройства могут иметь следующие клинические проявления:

• слабость в нижних конечностях

• онемение или дизэстезии в нижних конечностях

• парестезии

• корешковая боль (от умеренной до нестерпимой)

• синдром конского хвоста (cauda equina)

• задержка мочи (частота этого осложнения одинакова при применении лидокаина и бупивакаина)

Указанные симптомы в 70% случаев исчезают в течение 3 суток, в 90% случаев - в течение недели, и лишь в 1% случаев длятся до 6 месяцев.

Нам ни разу не приходилось сталкиваться с клиническими проявлениями токсического действия лидокаина. Возможно, потому, что мы, сами того не зная, придерживались одной из последних рекомендаций на сей счет, лишь недавно обнаруженной мной в литературе:

(1) не применять концентрацию выше 2%, (2) не превышать дозу 60 мг, (3) использовать изобарический раствор, и (4) не добавлять адреналин в качестве адъюванта.

Постпункционный синдром

Вчера и сегодня

Это явление осложнило первые два случая спинальной анестезии кокаином, которую в один и тот же день, 24 августа 1898 г., выполнили друг другу Август Бир и его сотрудник Гильденбрандт, и с тех пор преследует всех, кто применяет СА. "Из всех теневых сторон спинномозговой анестезии это самая тягостная и неприятная. ... надежно устранить появление головных болей мы до сих пор не можем..." - писал С.С.Юдин в 1925 г. Что же изменилось с тех пор?

Во-первых, причина синдрома, которая широко обсуждалась в те времена, сейчас считается установленной окончательно: это истечение ликвора через дефект твердой мозговой оболочки (ТМО) в эпидуральное пространство, а в некоторых случаях и в мягкие ткани спины и даже наружу по ходу прокола. При переходе пациента в вертикальное положение скорость утечки ликвора в силу причин гравитационного характера возрастает, и происходящее при этом натяжение мозговых оболочек, нервов и сосудов порождает головную боль и разнообразные дополнительные неврологические симптомы (тошнота, рвота, головокружение, диплопия и проч.).

Во-вторых, некоторые изменения в технике пункции позволили сократить частоту этого осложнения до приемлимого уровня. Так, в 20-е годы XX века ППГБ осложняла послеоперационный период в 10 - 40% случаев, в наше же время приличной считается частота до 2-3%, а во многих клиниках достигнуто снижение частоты ППГБ до 0,5% и даже 0,2%.

В-третьих, сегодня уже известно, какие лечебные мероприятия при ППГБ имеют ритуальное значение, какие позволяют лишь временно облегчить состояние пациентки, а какие дают быстрый и стойкий лечебный эффект. Последняя группа представлена одним-единственным методом - пломбировкой эпидурального пространства аутокровью & .

Вместе с тем, многие факты в этой области до сих пор не получили убедительного объяснения. Например, неизвестно, (1) почему этот синдром чаще встречается у женщин, чем у мужчин, (2) почему у больных пожилого возраста ППГБ является редкостью, (3) почему головная боль достоверно чаще возникает при использовании одних местных анестетиков (напр., лидокаина), чем других (напр., бупивакаина), (4) почему во многих случаях даже при случайном проколе ТМО толстой эпидуральной иглой ППГБ не возникает вообще, но иногда появляется при использовании тончайших спинальных игл, (5) почему во многих случаях ППГБ возникает не сразу, а на вторые, на третьи и даже на пятые сутки после анестезии. К числу загадочных относится и тот факт, что даже на заре применения метода существовали клиники, где это осложнение не возникало никогда при том, что в других больницах головная боль появлялась у каждого второго оперированного пациента.

Я мог бы перечислить еще немало белых пятен, которые остаются в этой области.

В акушерстве ППГБ осложняет течение послеоперационного периода достоверно и значительно чаще, чем в клиниках другого профиля. Внятных объяснений этого общепризнанного факта мне обнаружить не удалось.

Меры профилактики

Каких правил следует придерживаться, чтобы при возникновении этого осложнения Вы могли бы с чистой совестью сказать себе и пациентке: "Я сделал(а) все, что было в моих силах, но..."?

• Для пункции следует применять только тонкие иглы: основным рабочим считается калибр 25-26G (наружный диаметр 0,5-0,45 мм), и лишь в отдельных случаях допустимо работать иглой 22G. Выпускаются и более тонкие иглы (27-30G). Различия даже в десятых долях миллиметра весьма существенны: ведь площадь дефекта пропорциональна второй степени диаметра отверстия. Для упрощения манипуляции можно применять проводник - короткую иглу большего калибра, которая вводится до глубины желтой связки или эпидурального пространства.

• Срез иглы Квинке следует ориентировать вдоль позвоночника, чтобы раздвигать, а не разрезать волокна ТМО.

• Ж елательно использовать специальные иглы, имеющие не режущий, а колющий слепой заостренный кончик и боковое отверстие. Это игла Whitacre (Уайтакера), кончик которой напоминает по форме заостренный карандаш (pencil-point needle), и игла Sprotte (Шпротте) с кончиком, как у стержня шариковой ручки (pen-point needle). При использовании таких игл калибра 25-26G частота ППГБ снижается до минимального возможного уровня. Единственным недостатком этих игл является их очень высокая цена.

• Следует осознанно стремиться выполнить пункцию с первой попытки. Множественные проколы ТМО резко повышают риск развития ППГБ даже при использовании тонких игл. Эта болезнь новичков проходит по мере накопления опыта.

• Избыточно глубокое продвижение иглы приводит к повреждению передней части ТМО (двойной прокол), что также увеличивает частоту ППГБ.

• Следует избегать избыточного сгибания позвоночника пациентки во время укладки, поскольку при этом происходит натяжение задней части ТМО. Кстати, частота развития ППГБ оказывается выше, если пункция производится в положении больной сидя (максимальное сгибание).

Рекомендация соблюдать постельный режим после СА исключительно с целью профилактики ППГБ - один из самых бессмысленных и вредных штампов. Никакой профилактической ценности лежание в кровати не имеет. ППГБ может развиться и через несколько дней после подъема с кровати.

Симптоматика

Основное проявление постпункционного синдрома - головная боль. Иногда ей может сопутствовать боль в области шеи и надплечий, а в некоторых случаях и симптомы, вызванные натяжением черепномозговых нервов - тошнота, рвота, головокружение, диплопия.

Срок появления ППГБ может быть различным: иногда - в день операции, в других случаях - на второй или на третий день. В нашей практике у одной пациентки выраженная типичная ППГБ появилась на пятые сутки после анестезии, причем в течение всех предшествующих дней женщина вела активный образ жизни.

В одних случаях боль развивается сразу, в других - нарастает постепенно, и достигает максимума в течение суток. Иногда синдром может манифестировать болью в области шеи, а затем в симптоматике начинает преобладать головная боль.

Локализация боли может быть любой. В типичных случаях боль возникает в лобной области, переносице, над глазницами и в висках, реже - в других областях.

Основное дифференциально-диагностическое значение имеет не локализация головной боли, а ее связь с положением тела: ППГБ возникает сразу или вскоре после подъема с кровати и быстро проходит после возвращения пациентки в кровать.

Если женщина сама обращает внимание на отчетливую связь болевого синдрома с положением тела, диагноз практически всегда рано или поздно подтверждается, даже если начало синдрома не вполне типичное.

Лечение ППГБ

Мучительная головная боль после кесарева сечения, выполненного в условиях СА, должна быть устранена надежно и быстро. Причин для столь радикального подхода несколько:

• Головная боль отравляет пациентке существование и препятствует уходу за новорожденным.

• Головная боль приковывает женщину к кровати на длительный срок, что не самым лучшим образом сказывается на течении послеоперационного периода.

• Сопутствующие головной боли тошнота и рвота препятствуют нормальному питанию.

• Осложненное течение послеоперационного периода отрицательно сказывается на репутации метода в лечебном учреждении как среди пациенток, так и среди персонала.

Диагностика и лечение постпункционной головной боли - обязанность анестезиолога.

Для начала необходимо внимательно выслушать жалобы больной и оценить их. Уже на этом этапе иногда появляются сомнения в том, что головная боль связана с анестезией. Таким больным следует назначить банальные аналгетики, а при артериальной гипертензии - гипотензивные препараты, и посмотреть, что из этого получится. ППГБ столь дешевым способом победить невозможно.

В случаях, когда диагноз не вызывает сомнений, необходимо признать это, и объяснить пациентке, в чем дело. Открытое и честное поведение врача всегда вызывает симпатии и является лучшей мерой профилактики всяческих жалоб и исков со стороны больных. Грубейшая ошибка - попытаться свалить вину на саму больную, если выясняется, что она страдала головными болями и до операции ("ну, чего же вы хотите, у вас же и раньше голова болела...").

На сегодняшний день существуют два вида тактики лечения ППГБ - активная и пассивная. Я не буду останавливаться на такой экзотике, как длительная капельная инфузия растворов в эпидуральное пространство, а сразу перейду к делу.

Пассивная тактика сводится к облегчению страданий больной в течение всего срока, который требуется для закрытия дефекта ТМО, а это 3-10 суток, иногда - несколько недель 

• постельный режим

• инфузионная терапия (1-1,5 л кристаллоидов каждые сутки)

• обильное питье

• аналгетики ненаркотического ряда, седативные препараты

• кофеин и кофеинсодержащие напитки (кока-кола, крепкий чай, кофе)

За рубежом такой подход становится все менее и менее популярным, и применяется лишь в легких случаях.

Наши личные впечатления от приведенной выше тактики укладываются в одно слово: тоска. Инфузии дают отчетливый, но крайне непродолжительный эффект, и это понятно. Аналгетики лишь несколько уменьшают, но не купируют боль. Через несколько дней пациентку начинает тихонько тошнить от одного вида медицинских работников. Применять кофеин мы не пробовали, хотя отзывы в литературе - сдержанно-положительные. (Я представляю себе, как это лекарство понравится младенцу, и как крепко он будет спать, насосавшись материнского молока).

Активная тактика - ликвидировать дефект и закрыть тему. Способ - пломбировка эпидурального пространства аутокровью (epidural blood patch - "кровяная заплатка" английских авторов). Частота осложнений, по данным литературы, близка к нулю. Эффективность, по тем же данным, близка к 100%, и мы подтверждаем приведенную цифру всем своим опытом. Освоив этот метод, мы больше не тратим времени на инфузии, аналгетики и сочувствующие взгляды, а, убедившись в диагнозе, сразу решаем проблему радикальным образом. Исключение составляют лишь стертые формы синдрома, когда можно отделаться аналгином и добрым словом.

За рубежом пломбировка эпидурального пространства аутокровью является стандартным, общепринятым методом лечения ППГБ. Например, во Франции в последние годы этот метод применяют 91,8% анестезиологов, работающих в акушерстве; 62% манипуляций выполняются по истечении 48 часов после анестезии (по данным опроса, проведенного в 1998 г.).

Суть метода заключается в инъекции 10-20 мл аутокрови в эпидуральное пространство на уровне предыдущей пункции, или, если было несколько попыток, на уровне нижнего из использованных промежутков. Важное правило, которого следует придерживаться, заключается в том, что после спинальной анестезии должно пройти не менее суток. Если выполнить пломбировку раньше, шансы на хороший результат резко снижаются. Объяснение этого факта было дано лишь недавно. Оказывается, местные анестетики, особенно лидокаин, являются слабыми местными антикоагулянтами и фибринолитиками, и поэтому могут препятствовать превращению введенной крови в сгусток (см. напр. Survey of Anesth. 1997 V41 N2 P96). Не знаю, так ли это, или дело в чем-то другом, но в том единственном случае, когда метод в наших руках не сработал, пломбировка была выполнена через 12 часов после анестезии.

Сама процедура проста. Никакой специальной подготовки не требуется. Пациентка укладывается на каталке на бок, сестра пунктирует периферическую вену и замирает в ожидании. Анестезиолог вводит иглу Туохи или Крауфорда в эпидуральное пространство. Для идентификации положения иглы используется минимальное количество физиологического раствора. После удачной эпидуральной пункции сестра забирает в сухой пластиковый шприц 20 мл крови и передает его анестезиологу, который сразу приступает к введению крови в эпидуральное пространство. Мы используем для инъекции 12-16 мл, хотя по литературным данным допускается объем до 20 мл. Вводить кровь следует медленно. Пишут, что во время инъекции больные могут отмечать различные странные ощущения вплоть до шума в ушах, но нам ни разу не приходилось сталкиваться с какими-либо жалобами. После процедуры пациентка проводит 30-40 минут на каталке, а затем на своих ногах отправляется в палату. В этот-то момент и определяется эффект пломбировки, а анестезиолог начинает понимать, что чувствовал небезызвестный евангельский персонаж после воскресения Лазаря.

Единственная рекомендация больной - в течение нескольких дней избегать резких наклонов и подъема грузов тяжелее младенца.

Исчезновение головной боли после пломбировки эпидурального пространства post factum подтверждает, что боль была вызвана именно пункцией. Такое подтверждение имеет значение в случаях, когда имелись некоторые сомнения в диагнозе ППГБ, например, при нетипичной локализации боли. В нашей практике была пациентка, у которой пломбировка эпидурального пространства полностью ликвидировала боль в шее и надплечьях, имевшую отчетливую связь с положением тела.

По данным литературы, если эффект пломбировки недостаточный, допустимо повторить процедуру. После повторной пломбировки ППГБ исчезает практически у всех больных. Собственных впечатлений по поводу повторного введения аутокрови мы не имеем.

Кровь, введенная в эпидуральное пространство, со временем рассасывается. Поэтому факт пломбировки не является впоследствии противопоказанием для эпидуральной или спинальной анестезии.

P.S.

Пломбировка эпидурального пространства с успехом применяется и в тех случаях, когда головная боль возникает после непреднамеренного прокола ТМО при попытке пункции и катетеризации эпидурального пространства. Поскольку оболочка травмируется толстой иглой, срез которой, к тому же, направлен поперек волокон, дефект оказывается большим, и головная боль возникает очень часто.

Полезно знать, что в таких случаях существует альтернативная тактика, которая описана в литературе, но почему-то до сих пор используется лишь узким кругом специалистов. Она заключается в катетеризации субарахноидального пространства эпидуральным катетером и проведением продленной спинальной аналгезии/анестезии взамен эпидуральной. Логика элементарна: дырка в оболочке все равно сделана, а осложнение можно превратить в альтернативный подход. Мы уже давно пользуемся таким приемом как для обезболивания родов (в этом случае применяются малые объемы слабоконцентрированных растворов местных анестетиков с адъювантами) так и, в былые времена, для операционного обезболивания.

Весь фокус заключается в том, что если дырка в оболочке "затыкается" катетером на длительный срок (по меньшей мере на 12, а лучше - на 24 часа), то после извлечения катетера ППГБ не возникает почти никогда. Несколько лет назад мы заметили это сами, а потом с удовольствием обнаружили подтверждение в зарубежной литературе и в телеконференциях Интернета.

Боль в спине после СА

Это мелкое осложнение СА является, пожалуй, самым безобидным. Боль в поясничном отделе позвоночника после анестезии в абсолютном большинстве случаев не причиняет пациентке страданий и не ограничивает ее активность в послеоперационном периоде.

Существует несколько теорий возникновения этого осложнения. Наиболее убедительной мне кажется следующая: СА сопровождается выраженной релаксацией мускулатуры поясничного отдела позвоночника. Поэтому в положении на спине поясничный лордоз внезапно распрямляется, что сопровождается растяжением связок позвоночника. Боль проходит самостоятельно через несколько дней. Обычно не требуется даже аналгетиков.

Единственный нюанс: перед тем, как успокоить больную, следует убедиться, что отсутствуют симптомы раздражения оболочек мозга.

1. От: Анатолий Чернов [e-mail] Дата: 29 сентября 2000 г.

Уважаемый коллега , По поводу постпункционных болей есть интересная статья, там правда есть еще иллюстрации, ну да ладно. Суть ее сводится к тому, что производители одноразового и технологически сложного инструментария (pensil-pen -заточка) вынуждают нас его закупать, а это не обязательно, достаточно лишь колоть парамедиальным доступом под 30 градусов и срез игды направлять кнутри. Не буду столь категоричен, как авторы статьи, но из собственной практики могу сказать, что иногда нет зависимости от того, какой иглой пунктировал твердую оболочку. Иногда и 26G - боли возникают, как бы ты ни старался этого избежать.

От автора:

Уважаемый Анатолий, благодарю за статью: о парамедильном доступе я знал, но не подозревал о таких захватывающих подробностях. Насколько мне известно, способов стопроцентно избегать постпункционного синдрома на сегодняшний день не создано. Но довольно хорошо известно, как существенно уменьшить риск его возникновения. Это сумма принципов, каждый из которых и сам по себе дает положительный статистический результат, а все вместе позволяют снизить частоту синдрома до десятых долей процента: 1. пользоваться иглами наименьшего диаметра (25-32G) 2. ориентировать срез иглы Квинке вдоль позвоночника 3. пользоваться иглами колющего, а не режущего типа 4. применять парамедиальный доступ 5. избегать чересчур глубокого введения иглы (двойного прокола ТМО) 6. перед извлечением иглы ввести в нее мандрен и повернуть на 90 градусов (проверено на иглах Whitacre) 7. избегать пользоваться лидокаином 8. предпочитать укладку пациента на боку, а не сидя 9. избегать избыточного сгибания туловища при пункции (натяжение ТМО) По поводу каждого из этих пунктов у разных авторов имеются различные статистические результаты, и, соответственно, отношение. Некоторые из этих принципов, будучи действительно эффективными, не получили широкого распространения из-за сопутствующих обстоятельств. Так, парамедиальный доступ тонкой иглой Квинке, насколько мне известно, на конвейере нигде не стоит: слишком большой процент неудачных пункций. Хотя частота ППГБ таким способом действительно снижается за счет тангенциального прокола ТМО. Кстати, автор присланной Вами статьи пользуется довольно толстыми иглами (20G): видимо, более тонкие иглы слишком сильно и непредсказуемо отклоняются от курса в глубине тканей. Его статистика - около 4500 СА без единого случая ППГБ - конечно, сильно впечатляет, но я с большим подозрением отношусь к сногсшибательным результатам, если они не подтверждаются еще несколькими независимыми специалистами. А с момента публикации статьи прошло уже пять лет. Во всяком случае, лично я попробую, тем более, что у нас где-то завалялось несколько десятков брауновских игл 22G. Мой собственный опыт работы с иглами pencil-point невелик, чтобы делать выводы - всего около десятка случаев (иглы 26G немецкой фирмы PAJUNK по 12 долларов за штуку)- очень уж дорогое удовольствие, что исключает их применение в небогатой медицине. Но в отношении профилактики ППГБ общее мнение все же однозначно в их пользу, в том числе и в статьях, появившихся после 1995 г. Я не встречал публикаций, где влияние лидокаина на частоту ППГБ являлось бы основанием для отказа от применения этого препарата: слишком уж невелико отношение риск/польза. Свое отношение к этой проблеме я подробно изложу в последней части публикации: применять все доступные меры профилактики, а в случае возникновения осложнения - не тратить время на паллиативные меры, а по прошествии суток пломбировать эпидуральное пространство аутокровью.

2. От: Доктор Горин [e-mail] Дата: 16 сентября 2000 г.

Многоуважаемые коллеги! С наслаждением прочёл первые две части "СА при кесаревом сечении"! А поскольку материал предваряется приглашением к дискуссии, рискую в таковую вступить... Др. Шурыгин доказательно показывает, что отечественная акушерская "рыба" сгнила с головы. А мы это видим в большинстве своих родильных отделений на местах. Последние 2-3 года мы активно, на фоне постепенно слабеющего сопротивления акушеров, вводим в обиход нейроаксиальные методы анестезии при КС. Начинали с эпидуральной анестезии при плановых КС, но увидели, что данная методика проигрывает СА. Во-первых: акушеры разучились (если и умели) оперировать атравматично. Иногда кажется, что они своими действиями пытаются ввести пациентку в хирургический шок во чтобы то ни стало. Трудно предположить, в какой момент оператору взбредет в голову подергать пациентку за брыжейку тонкой кишки. Во-вторых: большинство женщин при сохраненной тактильной чувствительности постоянно ждут боли, чрезмерно напряжены и беспокойны, что отражается и на гемодинамике. Спинальная же анестезия уже в самом начале развития блока убеждает пациентку в высокой эффективности обезболивания, независимо от качества оперативной техники. Некоторое снижение АД и ЧСС, по моим впечатлениям, происходит у родильниц в результате снижения напряженности, обусловленной ожиданием боли, чем от действия лидокаина. В-третьих: в отличие от ЭА, техника СА позволяет успеть провести анестезию между двумя схватками (при экстренном КС), что уменьшает вероятность осложнений, связанных с неправильным положением больной на столе при проведении люмбальной пункции. Ни разу не случалось такого осложнения как постпункционная головная боль, что вероятно, объясняется использованием игл размером 22G. Два случая этого осложнения (не у акушерских больных) были связаны с использованием игл 18G и нарушением постельного режима в первые сутки после операции. В тех редких случаях, когда пациентка по тем или иным причинам предпочитала "отсутствовать" на операции, после пересечения пуповины мы вводили в/в 1-3 мл кетамина и/или 1-2 мл реланиума. Такая комбинация СА и внутривенной анестезии позволяла не только спокойно работать акушерам, но и не вызывала сколько-нибудь заметного угнетения дыхания и гемодинамики у пациентки. Вообще же у меня сложилось впечатление, что основных мотивов сопротивления акушеров использованию СА два:

1. .. нельзя во время операции хватать женщину "за печень";

2. .. приходится следить за собственной лексикой.

По поводу новорождённых: общее впечатление весьма благоприятное, хотя наш собственный опыт не столь велик, чтобы делать достоверные выводы. По всем приведенным автором аргументам в пользу нейроаксиальной анестезии вынужден безоговорочно согласиться. Однако считаю должным обратить внимание на следующий аспект. При проведении эндотрахеального наркоза анестезиолог практически изолирован от пациентки, что у многих коллег вошло в неистребимую привычку. При проведении же СА или ЭА необходим теснейший контакт между анестезиологом и пациенткой, начиная с момента предварительной беседы, осмотра и далее, на всем протяжении операции и послеоперационного периода. По моим наблюдениям ряд жалоб обусловлен именно отсутствием должного контакта, и ощущением своей "ненужности" у пациентки.

По поводу "грязных технологий". Всем нам памятен случай в Кеми, когда погибла роженица при кесаревом сечении из-за трудностей при интубации трахеи. Мне случилось проводить обезболивание КС у её землячки, "снятой" с поезда в связи с наступлением преждевременных родов. Эта 18 - летняя девочка прекрасно была осведомлена об опасностях наркоза и с легкостью согласилась на СА. При этом была просто поражена тем, что этот метод обезболивания доступен в рядовой ЦРБ. Операция и послеоперационный период прошли без каких-либо осложнений для матери и новорождённого. А мы все время её пребывания в больнице использовали её опыт как беспроигрышный агитационный трюк, отправляя на собеседование с ней всех "кандидатов" на СА.

От автора: Я очень рад, что на мою публикацию задолго до ее завершения уже появился первый отклик. Почему-то не сомневался, что он придет из провинции, а не из центральных клиник. По поводу "акушерской рыбы". Когда я писал о рыбе, тухнущей с головы, я имел в виду исключительно беспардонное вмешательство акушерского начальства в те аспекты ведения пациенток, которые являются абсолютной прерогативой анестезиологов и интенсивистов (выбор метода обезболивания, доз анестетиков, методов подготовки к анестезии, лечение полиорганной недостаточности и пр.). В каждой специальности (акушерстве, анестезиологии и далее по алфавиту...) есть как отличные профессионалы, так и неудавшиеся специалисты. Возможно, Вам не очень повезло с коллегами, если из вашего описания они предстают как какие-то злобные людоеды и сквернословы. А, может быть, дело в другом, и в этом другом отчасти виновата наша специальность. Когда во время наркоза мы выключаем у своих пациенток сознание, мы превращаем их из личностей в объекты для приложения врачебных усилий, и хирурги за несколько десятилетий уже привыкли вести себя в операционной с телами больных как папа Карло - с поленом. Спинальная анестезия действительно требует от хирурга изменения стиля работы и поведения в операционной, причем в положительную сторону (своеобразный возврат к добротным нормам медицины прошлого). Есть хирурги, которые понимают это сами, другим же, возможно, это следует доброжелательно объяснить. Мне, например, повезло. Наши акушеры любят оперировать в условиях СА, и работают при этом деликатно и бережно. Вторая проблема, которую Вы затрагиваете - калибр игл и частота постпункционного синдрома. Мы, как и большинство специалистов, предпочитаем пользоваться иглами 25-26G. Калибр 22G считается непригодным для конвейерной работы, особенно в акушерской клинике: частота постпункционного синдрома становится недопустимо высокой. Так пишут в литературе, так было и в нашей практике. Почему с этим не сталкиваетесь Вы - непонятно. Впрочем, в этой области осталось еще много загадок. В начале века С.С.Юдин в своей работе отмечал, что существуют отдельные клиники, где врачи, применяющие СА практически не встречаются с постпункционной головной болью (и это - во времена толстенных спинальных игл!). Может быть Вы как раз из таких:))? У нас тоже имеется свой "глюк". Я имею в виду полное (стопроцентное) отсутствие таких классических реакций на наркотические аналгетики, введенные в канал, как кожный зуд, тошнота и рвота. Между тем последние литературные данные (мета-анализ) свидетельствуют, что это осложнение возникает в 30-50% случаев субарахноидального применения фентанила.

3. От: Чаплинский Р.П., [e-mail], врач анестезиолог, КМН, временно работающий в богом забытой стране - Мозамбике

Приятно отметить, что наши врачи в условиях нищенской зарплаты не потеряли интерес к поиску и самоусовершенствованию. "Прежде чем сказать своё слово, познай слова сказанные до тебя...".

Хочу поделиться своим опытом применения спинальной анестезии тяжёлым 0,5% бупивакаином.

Укладка больного, выбор игл, техника и уровень пункции - это те вопросы, которые бесконечно дискутируются, и будут дискутироваться, как теоретиками, так и практиками. Хочу высказать свою точку зрения, которую, кстати, никому не навязываю.

Пункцию делаю исключительно в сидячем положении, хотя экспериментировал по-всякому. Объясняю почему. Выбор иглы наименьшего диаметра значительно затрудняет технику, а лежачее положение + плюс игла 25 G создает исключительные условия для двойного прокола. По своему опыту могу сказать, что не видел какой-либо разницы в применении разного диаметра игл 20-27. Мой любимый размер 22 G. Возможно, имеет значение, что пунктирую только из латерального доступа. Всё это подтверждено, естественно, только клинически, для патанатомического опыта, слава богу, не хватает материала...

Заслуга автора в обобщении опыта по применению именно изобарического раствора. Потому, что именно его для спинальной анестезии в далёкой Африке я не видел. Возможно, для Доктора Айболита проклятые капиталисты отсылают то, что у них в избытке и чем они сами же пользуются.

Большого внимания заслуживает акцент автора на относительности показателей гемодинамики. Как не странно, но падение артериального давления вплоть до 60 не сопровождается ухудшением состояния роженицы, и ребёнка, кстати, тоже. Хотя нельзя не согласиться с теоретическими выкладками о нарушениях плацентарного кровотока. Но, как говорят, "медицина наука не точная, денег не возвращает...". Кроме того, я регулярно применяю эту анестезию у больных с гемоглобином 80-90. Вот скажете: экспериментатор! Нет, это тоже одна из специфических особенностей работы здесь. Вот когда 20-40, - это уже другое дело.

Что касается преднагрузки растворами: я её не применяю. То есть пунктирую вену и сразу же начинаю анестезию. Не удивляйтесь, что всё повествование от первого лица, а не как заведено в науке МЫ... Это ещё одно преимущество спинальной анестезии в Африке, так как приходится работать без анестезиста. В условиях кадрового дефицита, двойная опека больной со стороны анестезиологической службы - роскошь. Для тех, кто хочет понять, что такое эндотрахеальный наркоз в Мозамбике предлагаю одно упражнение. Засовываете дыхательный мешок между колен, при этом не забывая его сжимать, на всякий случай... Руками измеряете давление, заполняете анестезиологическую карту, меняете баллоны с растворами, катетеризируете центральную вену, ... Лучше это делать в виварии, для того, чтобы не обсуждать результаты эксперимента в лучшем случае с патанатомом, а в худшем - ещё и с прокурором...

Не могу согласиться с автором насчёт одинаковых уровней анестезии при пункции в лежачем и сидячем положениях. А также автор не затронул вопрос барботажа; смешивания раствора со спинальной жидкостью; скорости введения; температуры вводимого раствора ... Возможно, для прожжённых в этих вопросах анестезиологов и так всё понятно, но поверьте мне это совсем не второстепенный вопрос. И вот почему. Автор отмечает возможность "соскальзывания" тяжелого анестетика вниз. Да, я с этим столкнулся в начале моего горького экспериментирования, когда делал барботаж, а потом и смешивал раствор анестетика с ликвором. А теперь, хотите верьте, хотите нет, хотите делайте, хотите нет, но ввожу я раствор, как болюс со скоростью 4-5 сек (считаю трёхзначными числами, например:121.122.123.124. - готово). Поправка: если придётся работать с 1% раствором, то его нужно развести равным количеством ликвора и повторить выше сказанное.

Вот и всё чем я хотел поделиться, дискутируя эту интересную и, несомненно, нужную тематику. От себя хочу добавить, что очень люблю перидуральную анестезию, но в данном случае пальма первенства, естественно, у спинальной. Я двумя руками за широкое внедрение этого метода в нашем здравоохранении, что, к сожалению, не так легко как написать на бумаге.

С уважением, Ростислав Чаплинский, к.м.н., врач анестезиолог-реаниматолог, [e-mail]

4. От: Владимир Анатольевич Первак, [e-mail] , г. Владивосток, клинический роддом N 3. Дата: 19 сентября 2001 г.

Глубокоуважаемый Илья Александрович! Я с удивлением и радостью открыл для себя Вашу статью в виртуальном анестезиологическом клубе. В акушерской анестезиологии я работаю один год и активно использую регионарные методы обезболивания. В роддом я пришёл из общехирургической клиники, и мой личный опыт выполнения СМА исчисляется, как минимум, многими сотнями случаев.

Тема, рассматриваемая Вами, весьма актуальна для меня, и, если я не опоздал принять участие в дискуссии, позвольте мне высказать некоторые соображения:

1. Причины невнимания и даже активной дискредитации регионарных методов анестезии в нашей стране многогранны. Все перечисленные Вами - безусловны. Но есть и ещё одна. Регионарные методы выводят личность анестезиолога в общении с пациентом на передний план, затмевая авторитет и заслуги наших "старших братьев". При общем обезболивании пациент чаще всего вообще не знает, кто ему проводил наркоз. О том, что будет сделан "маленький наркозик" по поводу, например, массивного панкреонекроза на высоте острого инфаркта миокарда больному часто сообщает не анестезиолог, а оператор. Уж у него-то есть время, чтобы возвеличиться в глазах больного и до операции, и после.

2. По поводу грязных PR технологий: Я практиковал раньше такой приём - носил с собой на осмотры больных фирменную иглу для СМА и эндотрахеальную трубку диаметром 8-9 мм. Пациенту разъяснялось, что существуют два пути- или сделать маленький укольчик в поясницу (нельзя говорить "в спину") или вставить горло вот эту "трубочку". Одновременно проводился рассказ о технике эндотрахеального наркоза, о трудностях интубации трахеи, причём миорелаксанты назывались "кураре". Эффект всегда был 100%. Я понимаю, что это некорректно, но ведь мы доверительно обсуждаем чёрный PR...

3. О показаниях к СМА при тяжелых гестозах: очень большой процент женщин оперируется по поводу тяжёлых преэклампсий. Преэклампсия непредсказуема по своему развитию и прогнозу. Любое осложнение региональной анестезии - это победа оппонентов. А учитывая их многочисленность, чины, ордена и высокий социальный статус, значимость даже маленького осложнения может быть раздута до невероятных размеров .Это может принести серьёзный ущерб делу развития регионарного обезболивания в акушерстве и деморализовать анестезиолога надолго (и не только начинающего!). Я думаю, что СМА при сохранённом спонтанном дыхании можно смело применять во время кесарева сечения у женщин с преэклампсией 1-2 степени. А вот преэклампсия 3- дело тонкое. Разовьётся у такой женщины в послеоперационном периоде судорожный синдром, скажут, что это произошло от того, что анестезиолог "на фоне внутричерепной гипертензии" влез в интратекальное пространство и нарушил ликвородинамику. От этого и припадок.

Может быть, из дипломатических соображений правильнее будет при преэклампсии 3 степени применить перидуральный блок в сочетании с ИВЛ? И руку есть где потешить региональщику, и польза для пациентки несомненная, и оппонентам нечего будет возразить. Во всяком случае, так можно поступать в отделениях, где СМА ещё не стала родной и привычной методикой.

Эти мысли навеяны тем грустным обстоятельством, что мы имели три случая генерализованных судорог, потребовавших проведения ИВЛ у пациенток с тяжёлым гестозом после СМА. Признаться честно, как я не люблю СМА, все же после неё в голове как-то "мутновато". Так стоит ли давать могущественным недоброжелателям в руки козыри, против которых не каждый анестезиолог сумеет играть? Издадут приказ по Крайздраву - запретить, не будешь же в Гаагский трибунал жаловаться...

Чувствую, понесло меня. Тема уж больно близкая. Закругляюсь.

Искренне Ваш. Владимир Анатольевич Первак, клинический роддом 3, г. Владивосток.

5. От: Шурыгин И.А., [e-mail]. Ответ Перваку В.А. Дата: 15 декабря 2001

Здравствуйте, Владимир Анатольевич,

Я прочитал Ваши письма на сайт "Открытый контур" с большим интересом. Прежде всего потому, что в них отражается одна из основных проблем отечественной анестезиологии - невозможность получить в нашей стране профессиональное качественное систематическое образование в такой огромной и важнейшей области как регионарная анестезия. Любому, кто желает овладеть спинальной и эпидуральной анестезией приходится делать это в порядке самообразования, методом "научного тыка", опираясь на личный энтузиазм и дружеские советы коллег, если таковые имеются. Отсюда - колоссальные издержки на первых этапах овладевания методом, когда пациенты фактически выступают в роли подопытных кроликов, по неосведомленности своей рискуя не только здоровьем, но и жизнью. Я прошел этот этап уже довольно давно, и, к счастью, без тяжелых последствий для пациентов, и лишь сейчас, уже имея опыт и знания, понимаю, как часто был на грани фола. Собственно, именно поэтому я и написал "СА в акушерстве", где привел тот минимальный набор сведений, который необходимо иметь в голове, приступая к освоению метода, чтобы не наделать глупостей, не попасть в беду и не разочароваться в новой области.

Отвечаю на Ваше письмо по пунктам.

1. Я не очень понимаю, почему вопросы предстоящей анестезии с пациентом обсуждает хирург, снимая, с Ваших слов, все пенки. Анестезиолог обязан лично познакомиться с больным и его документацией и подробно обсудить с ним все, что касается обезболивания. Причем, это необходимо делать независимо от планируемого обезболивания - общего или регионарного. Это - азбука нашей профессии. Извините за менторский тон, но, перепоручая хирургу эту часть своей работы, Вы не только лишаетесь заслуженной славы (если она Вас волнует), но и не имеете возможности установить с пациентом личный контакт, профессионально успокоить его, словом, провести психологическую подготовку, которая во многих случаях работает лучше, чем премедикация. На это, при всей Вашей занятости, время находить необходимо.

2. "Девочка, ты хочешь поехать с нами на дачу, или ты хочешь, чтобы тебе оторвали голову?" - эта бессмертная фраза Раневской приходит на ум, когда читаешь про Вашу методу "убеждения" пациенток в преимуществах СМА. При всей симпатии к Вашему энтузиазму, согласиться с такими приемами не могу. Мне кажется, они находятся за гранью допустимого в отношении врача к пациентам. Это уже не PR-технологии, а, извините за резкость, откровенное вымогательство. Помимо всего прочего, у больной и окружающих, присутствующих при такой беседе, формируется прочный страх перед наркозом, а ведь эта операция у пациентки может оказаться не последней. Представьте себе, какой подарок Вы делаете своему коллеге, которому в будущем, возможно, придется обеспечивать какую-нибудь другую операцию у этой же пациентки. Ведь не всегда можно применить СМА. Сколько усилий придется затратить ему только для того, чтобы преодолеть последствия Вашей беседы. Или, может быть, посоветовать ему демонстрировать больной толстенную ржавую кривую спинальную иглу, угрожая "загнать ее в спину с десятой попытки", если больная не согласится на интубацию "этой чудесной американской одноразовой интубационной трубочкой, изготовленной из лучших биосовместимых пластиков с применением самых передовых технологий"? А какое впечатление о нашей специальности в результате сложится у больной? "Мы располагаем разными методами обезболивания. Каждый имеет собственную сферу применения. Я предлагаю Вам тот, который считаю оптимальным для Вашего случая." - таким должен быть, по моему мнению, лейтмотив беседы анестезиолога с пациентом. Ну, а оформить это доступными для пациента словами - дело внутренней культуры врача. Анестезиолог должен быть мастером психологического контакта, а не орудовать ломом, против которого нет приема.

3. Полностью согласен с Вашими соображениями по поводу применения регионарных методов операционного обезболивания при гестозах. Пациентки с преэклампсией 1-2 ст. превосходно переносят спинальную анестезию, и, если анестезиолог с методом "на ты", - это оптимальный выбор. Лично я, когда работал в акушерстве, всегда работал именно так, и результатами доволен. Правда, начинающим настоятельно посоветовал бы сначала обкатать методику на "здоровых", а лишь затем браться за осложненные случаи.

4. Тяжелый гестоз - отдельная тема. Но при всей сложности проблемы выбора метода обезболивания, решаться она должна не теми замшелыми методами, которые по сей день навязывает нам высшее акушерское начальство. Предложенная Вами комбинация эпидуральной анестезии и интубационного наркоза - это превосходный вариант для обеспечения КС при гестозе 3 ст., а эпидуральный катетер, помимо операционной анестезии, используется и для качественной послеоперационной аналгезии. Я широко пользовался именно таким подходом и не имел поводов для разочарования. Применение же спинальной анестезии при гестозе 3 ст. - вопрос дискутируемый, и по сей день окончательно не решенный. Мой небольшой личный опыт в этом деле положительный, но я прекрасно понимаю, что это не повод для категорических рекомендаций. К сожалению, и в этом Вы совершенно правы, мы очень сильно связаны парамедицинскими обстоятельствами, которые в российском акушерстве сильны как нигде, и не считаться с этим может только самоубийца.

С уважением и пожеланием успехов, И.Шурыгин

 

6. СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИЗОБАРИЧЕСКИМ РАСТВОРОМ БУПИВАКАИНА ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ Шифман Е.М., Филиппович Г.В., Республиканский перинатальный центр, г. Петрозаводск, Республика Карелия, Россия. VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов. Омск, 11-15 сентября 2002г., стр.58.

В настоящее время в клинической практике из местных анестетиков амидного ряда для спинномозговой анестезии (СА) при операции кесарева сечения наиболее часто используется гипербарический раствор бупивакаина. Это связано с тем, что при температуре 20° C изобарический раствор бупивакаина становится несколько гипобаричным. Это позволяет утверждать, что гипобаричность препарата при температуре тела обуславливает непредсказуемое распространение анестетика и высокую частоту неадекватных блоков. Тем не менее, нельзя игнорировать факт снижения плотности ликвора у беременных к концу срока гестации. Поэтому применяемые для СА во время операций кесарева сечения изобарические растворы либо сохраняют свою изобаричность, либо даже приобретают некоторые гипербарические свойства.

Цель исследования: определить безопасность и эффективность применения изобарического раствора бупивакаина для СА при операции кесарева сечения.

Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 150 протоколов спинномозговой анестезии, проведенной для обезболивания операции кесарева сечения. Для выполнения СА использовался 0,5 % изобарический раствор бупивакаин, который вводился в субарахноидальное пространство в дозе от 17,5 до 18,5 мг. СА выполнялась в положении сидя. В предоперационную подготовку были включены: тест на выявление скрытого синдрома аорто-кавальной компрессии; бинтование нижних конечностей эластическими бинтами; исследование показателей центральной гемодинамики (сердечный индекс, конечно-диастолический объем, общее периферическое сопротивление). Преинфузия для профилактики артериальной гипотонии не проводилась.

Результаты исследования и их обсуждение. В исследуемой группе не было отмечено случаев неадекватных блоков. Более того, в этой же группе не было отмечено ни одного случая клинически значимой артериальной гипотонии, потребовавшей соответствующих лечебных мероприятий (введение симпатомиметиков и увеличение объёма инфузионной терапии). Мы полагаем, что дальнейшие более широкие и рандомизированные исследования смогут подтвердить наши данные о том, что изобарический 0,5% раствор бупивакина может быть с успехом использован для выполнения спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения.

Прим. координаторов проекта ОК: Публикация тезисов доклада коллег из Республиканского перинатального центра (г.Петрозаводск) специально была приведена в материалах данной дискуссии, т.к. негативное отношение к маркаину (бупивакаину), достаточно ярко продемонстрированное и акцентированное автором работы "Спинальная анестезия при кесаревом сечении", может ввести в заблуждение и дезориентировать начинающих анестезиологов. Опыт отделения анестезии Республиканского перинатального центра не подтверждает опасений и "плохих впечатлений" по поводу использования бупивакаина, высказанных Шурыгиным И.А.

Филиппович Г.В., отделение анестезии Республиканского перинатального центра (г.Петрозаводск), [e-mail] :

Накопив некоторый опыт по спинномозговой анестезии лидокаином, мы задались естественным вопросом: "Почему же всё-таки весь остальной анестезиологический мир, судя по публикациям в профессиональных изданиях, в основном работает только бупивакаином?".

Начиная работу с новым для нас препаратом (маркаином), мы, само собой разумеется, не могли игнорировать данные ближайших коллег из дружественного родильного дома, приведенные в публикации "Спинальная анестезия при кесаревом сечении". Но в дальнейшем, по мере накопления своего достаточного опыта по использованию маркаина, мы стали замечать существенные расхождения между получаемыми нами результатами и исходными ожиданиями, индуцированными в результате знакомства с "плохими впечатлениями" о маркаине.

Как и наши коллеги из Родильного дома N1 (г.Петрозаводск) мы применяли только изобаричный 0,5% р-р маркаина. При выборе доз мы руководствовались на данные публикации и консультивные советы первопроходцев из соседнего роддома, включая автора: "Если не хотите иметь неприятностей, ни в коем случае не превышайте дозу нормобаричного маркаина выше 12 мг!".

Однако наш первый же небольшой опыт (5 случаев спинномозговой анестезии маркаином в дозе 10 мг) сразу же вступил в противоречие с данными публикации. Цитируем фрагмент публикации, посвященный маркаину дословно:

"Свои первые несколько десятков анестезий мы провели с использованием бупивакаина (маркаин фирмы ASTRA) без адъювантов. На выборе анестетика сказалось обычное опасение новичков, что анестезия может закончиться раньше, чем операция. Диапазон доз составил 10 - 12,5 мг (рекомендуемые в литературе дозы - до 15 мг). Адъювантов не применяли. Положение пациентки на столе - горизонтальное с наклоном стола влево на 15 градусов. Хорошие впечатления: - большая продолжительность блока, - высокое качество блока Плохие впечатления: - высокая частота артериальной гипотонии, - высокая частота возникновения брадикардии, - несколько случаев тошноты и рвоты во время и после операции, не связанных с гипотонией, - несколько случаев чрезмерно высокого грудного блока (T1,2) с затруднением дыхания и гиповентиляцией, - нерациональный расход препарата ( из флакона емкостью 10 мл используется 2-3 мл), - высокая стоимость препарата. Следует отметить, что количеством и качеством наши осложнения не отличались от статистик, приводимых в зарубежных статьях, то есть, похоже, мы имели то же, что и все. Мы вполне допускаем, что причиной чрезмерно высоких блоков могло быть то, что мы применяли бупивакаин в нормобарическом растворе. Как раз в это время на экранах появился отличный американский фильм "Водный мир", и мы были полностью согласны с его главным отрицательным героем, который, сплюнув, сказал: "Если хочешь сделать хорошо, делай сам". И мы решили попробовать сделать ставку на лидокаин. Жить сразу стало лучше и веселее. Во всяком случае, мы быстро поняли, что утверждение о меньшей, по сравнении с маркаином, склонности лидокаина вызывать побочные эффекты - не пустые слова. Ни малейшего сожаления о разлуке с маркаином мы не испытываем, и желания вернуться к этому препарату у нас не возникает, хотя такая возможность всегда имеется…"

Во всех первых 5 случаях анестезии уровень пункции был на уровне L2-L3. В 4х случаях доза маркаина составила 10 мг, в 1-м - 11 мг. Глубина достигнутого сенсорно-моторного блока во всех случаях позволяла осуществить извлечение плода, однако во всех этих 5 случаях анестезии жалобы пациенток на ощущение "абдоминального дискомфорта", и даже "боли" (по всей видимости, имело место извращенное восприятие проприоцептивных импульсов на фоне отсутствия полной блокады проприоцептивной чувствительности) уже на этапе ушивания матки и их беспокойное поведение вынуждали анестезиологов прибегать к внутривенному введению сибазона, калипсола или дормикума.

Более того, в трёх случаях действительно имела место гипотония, потребовавшая введения мезатона. Однако данные эпизоды гипотонии мы в отличие от своих коллег объясняли не зловещими свойствами бупивакаина, а рефлекторными механизмами, активированными благодаря сохраненной проприоцептивной чувствительности на фоне характерного для спинномозговой анестезии дисбаланса между симпатической и парасимпатической системами, достигнутого, не смотря даже на малые дозы маркаина. Следует отметить, что наша попытка начать освоение спинномозговой анестезии маркаином с более низких доз, чем дозы, рекомендуемые фирмой-изготовителем и предшествующим мировым опытом (15 мг), в соответствии с "плохими впечатлениями" продемонстрировала какой-то парадоксальный на первый взгляд "гипотонический феномен малых доз маркаина" (см. таблицу). Конечно, на таком малом количестве наблюдений нельзя сделать какие-то выводы, но дальнейшее более глубокое изучение этого явления (или случайного совпадения эпизодов гипотонии?) и накопление значимой статистики для нас было невозможно, исходя из этических соображений. Позволить себе провести "несколько десятков" неадекватных анестезий на дозах 10-12,5 мг для дублирования опыта, представленного в публикации, мы просто не могли.

Пытаясь улучшить качество анестезии, мы увеличили дозы маркаина и провели ещё 8 анестезий при диапазоне доз 12,5-14,5 мг. Уровень пункции почти во всех случаях был на уровне L2-L3. Развитие сенсорного блока при этих дозах наступало в среднем за 10 минут. В большинстве случаев верхняя граница сенсорного блока находилась по середине расстояния между пупком и мечевидным отростком (T8). Развитие моторного блока до стадии 3 по шкале Bromage в среднем наступало к 15 минуте после введения маркаина, в одном случае полный моторный блок развился на 20 минуте.

Описанных в публикации гемодинамических и респираторных осложнений не было. И хотя мы получили еще один случай гипотонии, потребовавший применения мезатона, следует оговорить, что начиная освоение метода спинномозговой анестезии и будучи "запуганными" легендами о мрачных свойствах бупивакаина, мы, как и все новички, возможно, очень рано и даже необосновано начинали вводить мезатон, исходя из принципа "лучше перебдеть, чем недобдеть". На страницах неофициального и неформального сайта нам в этом абсолютно не стыдно признаться, тем более, что подобные откровения будут полезны особенно для начинающих анестезиологов.

Несмотря на то, что применение указанных доз (12,5-14,5 мг) позволяло выполнять операцию кесарева сечения под спинальной анестезией во всех случаях, качество анестезии оставляло желать лучшего. Во время ревизии брюшной полости, тракций за брюшину, осушения брюшной полости салфетками все женщины отмечали явления "абдоминального дискомфорта", и имела место следующая симптоматика - тошнота, чувство дурноты, бледность кожных покровов, потливость, тенденция к брадикардии. В 5 случаях из 8 мы были вынуждены усиливать анестезию внутривенным введением сибазона, калипсола или дормикума (выбор препарата осуществлялся до выработки единых стандартов в отделении, исходя из личных пристрастий дежурных анестезиологов).

Результаты наших 13 случаев спинномозговой анестезии, проведенных неадекватными дозами изобаричного маркаина представлены в таблице.

Диапазон доз маркаина.	Количество случаев анестезий	Недостаточная анестезия (в/в калипсол, сибазон, дормикум или добавление N2O).	Случаи гипотонии(с введением мезатона).
10-11 мг.	5	5	3
12,5-14,5 мг.	8	5	1

Случаев высокого моторного грудного блока, несмотря на упоминание таковых в цитируемом фрагменте публикации, мы не наблюдали. Да их просто и не могло быть при таких малых дозах изобаричного маркаина. Хотя следует отметить, что при недостаточной анестезии, подвергнутые операционному стрессу излишне невротизированные пациентки с нарушенной вегетатикой смогут изобразить даже тотальный блок, а не только предъявить жалобы на нехватку воздуха, лишь бы привлечь внимание врача к действительно имеющимся у неё проблемам. Кроме того, спинномозговая анестезия в силу своих потенциальных грозных осложнений предъявляет серьезные требования и к вегетатике самого анестезиолога, а также к его способности при наличии осложнения анестезии, и при обилии поступающих от пациентки жалоб выявить истинную суть осложнения и истинную клиническую картину блока.

Самое удивительное, что в послеоперационном периоде все наши пациентки, испытавшие спинномозговую анестезию малыми дозами маркаина, высказали пожелание в дальнейшем оперироваться только под регионарной анестезией. Однако анестезиологи отделения, совсем не желая сопереживать содружественно с каждой пациенткой явления "абдоминального дискомфорта", вполне логично постепенно увеличивали дозы маркаина, пока не подошли к диапазону доз 16-18 мг.

На рекомендованном в литературных источниках уровне дозы изобаричного маркаина 15 мг мы удержались недолго. Достаточно часто мы отмечали случаи, когда во время ревизии брюшной полости, тракций за брюшину, осушения брюшной полости салфетками женщины отмечали явления "абдоминального дискомфорта", правда, уже менее выраженные, чем при более малых дозах. Более подробная статистика по этому периоду нашего освоения моноанестезии бупивакаином будет представлена в материалах Всероссийской междисциплинарной конференции (г. Петрозаводск, 26-28 мая 2003 г.). Подробный статистический отчет, включая и последние 400 случаев спинномозговой анестезии, подготовленный в соответствии с требованиями научно-доказательной медицины, будет также в последствии опубликован и на сайтах ОК и Critical.

При указанном диапазоне доз (16-18 мг) развитие сенсорного блока наступало в среднем за 5-7 минут. Во всех случаях верхняя граница сенсорного блока достигала мечевидного отростка или линии, соединяющей соски (T6). Развитие моторного блока до стадии 3 шкале Bromage в среднем наступало за 10 минут. При данных дозах вышеописанной вегетативной симптоматики не отмечалось ни у одной из пациенток, даже в случаях довольно грубой на наш взгляд техники ревизии брюшной полости у начинающих хирургов. Гемодинамических и других осложнений также не отмечалось.

Самой "золотой" и популярной дозой в отделении сначала оставалась доза 17,5 мг.

Однако постепенное повышение дозы маркаина привело к развитию более высоких блоков. Кроме того, при использовании дозы 17,5 мг имели место два случая частичного преходящего высокого блока на уровне T2-T3 (временная слабость в руках, некоторое затруднение дыхания). В одном из этих случаев имело место снижение АД до 60 мм рт.ст. при отсутствии жалоб со стороны пациентки, и нам пришлось впервые за время работы с маркаином в этом диапазоне доз применить мезатон.

Понимая, что когда-нибудь моноанестезия бупивакаином в дозе, превышающей 15 мг, может привести к более серьезным респираторным осложнениям, мы решили в целях повышения безопасности пациенток закрыть глаза на ситуацию, созданную Фармкомитетом, и стали проводить спинномозговые анестезии с применением адьювантов. Согласитесь, последнее предложение звучит более чем нелепо!

В качестве адьюванта мы используем фентанил в дозе 5-10 мкг, что позволило нам вернуться к дозе маркаина 15 мг. Впечатления о качестве анестезии самые прекрасные. И вот тут, как говорится: "…жить сразу стало лучше и веселее".

Мы не хотим приводить здесь сравнения маркаина и лидокаина, высказывать плохие и хорошие впечатления о лидокаине. Впечатления о лидокаине, и особенно рецептуре, предложенной Шурыгиным И.А., самые прекрасные. Но ни малейшего сожаления о разлуке с лидокаином мы не испытываем, и желания вернуться к этому препарату у нас не возникает, хотя такая возможность всегда имеется...

1. От: Филиппович Геннадий Викторович [e-mail] (Перинатальный центр г.Петрозаводск)

ПРОДОЛЖЕНИЕ ДИСКУССИИ О ПРОБЛЕМАХ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ: "ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ АДЪЮВАНТОВ. АРГУМЕНТЫ В ЗАЩИТУ МАРКАИНА".

Представленная в публикации Шурыгина И.А. “Спинальная анестезия при кесаревом сечении” методика анестезии и отшлифованная за три года работы рецептура смеси лидокаина, клофелина и фентанила превосходны. Статистические выкладки убедительны и достоверны. С точки зрения надёжности и безопасности анестезии данная методика имеет право на существование. Накопление материала отделением анестезии соседнего роддома, а также написание публикации, проходили на моих глазах, и лично мне, как свидетелю этой работы, во многих вопросах по проторенной дорожке идти оказалось гораздо легче.

Из-за многолетней дружбы с автором, я не рискую далее останавливаться на других достоинствах публикации, её актуальности в условиях информационного голода, и т.д. и т.п. По крайней мере не будет повода говорить о предвзятости моего мнения.

Поэтому сразу перехожу к части 3-й, “Рецептура”, чтобы попытаться более чётко расставить акценты по юридическим аспектам применения адьювантов, а также выразить своё мнение и несогласие по поводу уж очень суровой критики маркаина. Как говорит сам Илья Александрович, даже у друзей полное согласие бывает только на кладбище.

На сайте "Открытый контур" публиковались, и будут далее публиковаться работы по опыту применения адьювантов в регионарной анестезии. Так, например, уже в следующем обновлении Вы сможете ознакомиться с обзором по интратекальному применению опиатов и опиоидов. Однако надо окончательно внести ясность с юридическими аспектами этой проблемы. Несмотря на огромное количество не только в зарубежной, но и в отечественной печати публикаций с рекомендациями по использованию адьювантов во время регионарной анестезии, официального разрешения в России на их применение ведь нет до сих пор.

Ситуация просто идиотски абсурдная. Всего два года назад Фармкомитетом и Минздравом России разрешены для эпидурального введения только морфин и промедол. Подробно с этим приказом можно ознакомиться на сайтах www.rusanesth.com и www.critical.onego.ru . Для субарахноидального введения можно использовать только официнальные растворы местных анестетиков, специально предназначенные для этой цели.

По местным анестетикам, если уж соблюдать законность до конца, ясности тоже мало. Т.к. отечественные производители часто не указывают на коробках с местными анестетиками и в аннотациях к ним, что данный препарат можно вводить в эпидуральное пространство или субарахноидально, то законных возможностей такого их применения тоже не остаётся.

Глядя на господствующие сегодня в отечественной анестезиологии коньюктурные тенденции, начинаешь понимать, что просвета в решении этой проблемы не будет ещё очень-очень долго. Обратите внимание, какая тематика статей преобладает в официальных журналах, и всё станет ясно. Более того, у многих анестезиологов, занимающихся регионарной анестезией, складывается впечатление, что причиной бюрократических барьеров для принятия позитивных решений является не только лень-матушка у руками водящих товарищей, но и мощное противостояние со стороны некоторых заинтересованных фармацевтических компаний. Кстати говоря, применение автором для спинальной анестезии в качестве местного анестетика именно лидокаина совершенно не согласовывается с буквально навязываемой в последнее время точкой зрения. Разговоры о раздражающем действии лидокаина на спинальные корешки являются довольно слабым аргументом против представленной методики анестезии. Другие местные анестетики ведь тоже не лишены побочных свойств и недостатков.

Несмотря на эту, абсолютно лишённую всякой логики, и довольно двусмысленную ситуацию с адьювантами, в России они довольно широко и почти повсеместно применяются энтузиастами регионарной анестезии, иногда осмысленно на свой страх и риск, а иногда по незнанию именно этих юридических нюансов и под влиянием журнальных статей и монографий.

Но всегда следует помнить, что в данном случае у чиновников от медицины появляется идеальная возможность расправиться с неугодными им врачами без всяких на то усилий, даже если у Вас нет ни каких осложнений, и Ваша методика анестезии работает безупречно. Хотя, кто не работает, тот не ошибается. Поводом для разбирательства может стать и случай анафилаксии, от которой, как известно, никто не застрахован. Вызывается такой энтузиаст на ковёр, и ему с пафосом объявляют, что он нарушитель закона, враг народа, Петер Менгеле и т.д, и т.п. И какие аргументы он сможет предъявить в свою защиту, если официального разрешения в стране на адьюванты нет? Никаких! Список отечественных монографий с рекомендациями по применению адьювантов (Дамир, Чернуха и т.д.), который для примера привёл Илья Александрович, тут не поможет. Всё решается в соответствии с инструкциями и приказами Минздрава.

Я не сгущаю краски, именно так, и по такому сценарию всё и происходит. Я, может быть, излишне и параноидально подробен при освещении ситуации с адьювантами, но, во-первых, о таких неприятных аспектах проблемы мало что можно почитать, а знать, где необходимо подстелить сенца, всегда надо, во-вторых, в последнее время в связи с публикацией “Проблемы обезболивания родов” на сайт “Открытый контур” всё чаще и чаще стали приходить письма анестезиологов, которые начали применять стадол в качестве адьюванта при эпидуральной аналгезии.

Не желая быть виновником неприятностей у своих коллег, хочу дать несколько советов. Прежде чем начинать использовать адьюванты, или вообще что-то новое в своей практике, позаботьтесь сначала, как это модно теперь говорить, о “крыше” со стороны администрации больницы и Главных специалистов своего региона. Либо, решившись на свой страх и риск начать работать творчески, настройтесь психологически, что терять кроме нищенского оклада в полторы-две тысячи рублей нечего, зато работа станет интересней и повеселей.

Что делать тем, кому уже заранее ясно, что взаимопонимания с начальством не будет никогда? Все поступают по-разному, и есть несколько, разумных по своему, точек зрения на эту проблему:

• продолжать бороться с системой, воевать как Дон Кихот с мельницами, и набивать себе шишки, если Вы видите в этом смысл. Ведь кто-то должен этим заниматься?

• работать с адьювантами “в тихушку” (именно так и было написано в одном из писем на наш сайт), т.к. накопление отечественного опыта по регионарной анестезии все равно должно продолжаться, несмотря на застой;

• смириться с действительностью, приспособиться к реальным условиям и работать по общепринятым правилам, за что никто не имеет права Вас осудить.

Каждый должен принимать такие решения сам.

Любителям спокойной жизни могу предложить познакомиться с опытом отделения анестезии Республиканского перинатального центра ( г. Петрозаводск) по применению Маркаина Спинал (изобарический 0,5% р-р бупивакаина фирмы “AstraZeneca”). Методика, по которой мы теперь всё чаще и чаще работаем, не выходит за пределы официальных канонов, по крайней мере, данная лекарственная форма является официнальным препаратом, специально предназначенным для спинальной анестезии.

Из аннотаций к маркаину, рекламных статей и проспектов, следует, что производитель, фирма “AstraZeneca”, рекомендует применять для спинальной анестезии во время абдоминальных операций, включая и кесарево сечение, другой свой препарат Маркаин Спинал Хэви (гипербарический 0,5% р-р бупивакаина). И это неудивительно, т.к., судя по литературе, западные анестезиологи в основном используют гипербарические растворы, особенно этим отличаются американцы. Считается, что применение гипербарических растворов снижает частоту развития высоких блоков.

Начиная работу с новым для нас препаратом, мы, само собой, ориентировались и на данные, приведенные в публикации. По мере накопления сопоставимого опыта по использованию маркаина, мы стали замечать существенные расхождения получаемых результатов.

С очень большой осторожностью мы начали с доз маркаина в диапазоне 12,5-14,5 мг, учитывая, что при диапазоне доз 10-12,5 мг у наших коллег имели место осложнения, описанные в публикации Шурыгина И.А.СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ. (глава 3. Рецептура) Уровень пункции почти во всех случаях был на уровне L2-L3. Развитие сенсорного блока при этих дозах наступало в среднем за 10 минут. В большинстве случаев верхняя граница сенсорного блока находилась по середине расстояния между пупком и мечевидным отростком (T8). Развитие моторного блока до стадии 3 по шкале Bromage в среднем наступало к 15 минуте после введения маркаина, в одном случае полный моторный блок развился на 20 минуте. Описанных в публикации гемодинамических и респираторных осложнений не было.

Несмотря на то, что применение указанных доз позволило выполнить операцию кесарева сечения под спинальной анестезией во всех случаях, качество анестезии не очень устраивало как анестезиологов, так и пациенток. Во время ревизии брюшной полости, тракций за брюшину, осушения брюшной полости салфетками все женщины отмечали явления "абдоминального дискомфорта" вследствие активизации парасимпатической системы и имела место характерная симптоматика - тошнота, чувство дурноты, бледность кожных покровов, потливость, тенденция к брадикардии.

Самое удивительное, что в послеоперационном периоде все эти пациентки высказали пожелание в дальнейшем оперироваться только под регионарной анестезией. Однако анестезиологи, совсем не желая оставаться свидетелями таких вегетативных бурь и сопереживать содружественно с каждой пациенткой явления "абдоминального дискомфорта", вполне логично постепенно увеличивали дозы маркаина, пока мы не подошли к диапазону доз 16-18 мг.

При указанном диапазоне доз развитие сенсорного блока наступало в среднем за 5-7 минут. Во всех случаях верхняя граница сенсорного блока достигала мечевидного отростка или линии, соединяющей соски (T6). Развитие моторного блока до стадии 3 шкале Bromage в среднем наступало за 10 минут. При данных дозах вышеописанной вегетативной симптоматики не отмечалось ни у одной из пациенток, даже в случаях довольно грубой на наш взгляд техники ревизии брюшной полости у начинающих хирургов. Гемодинамических и других осложнений также не отмечалось.

Самой "золотой" и популярной дозой в отделении сначала оставалась доза 17,5 мг. Но, как нам кажется, наиболее оптимальная доза с точки зрения большой статистики, которой у нас пока нет, будет несколько поменьше. Тем более, что уже в этом месяце мы имели при такой дозе два случая частичного преходящего высокого блока на уровне T2-T3 (временная слабость в руках, некоторое затруднение дыхания). В одном из этих случаев имело место снижение АД до 60 мм рт.ст. при отсутствии жалоб со стороны пациентки, и нам пришлось впервые за время работы с маркаином применить мезатон. Думаю, что по этому поводу ещё выскажут своё мнение и посетители сайта. Очень субтильным пациенткам и заведомым гипотоникам мы вводили субарахноидально по 15 мг, добиваясь при этом хорошего качества анестезии, и не имея при этом ни каких осложнений.

Таких же результатов, при тех же дозировках, мы добивались, используя и другой препарат фирмы “AstraZeneca”, 0,5% маркаин (раствор для иньекций). В аннотации к препарату указано, что он разрешён для использования при местной инфильтрации, малых и больших блокадах нервов, эпидуральной блокады и для артроскопии. И хотя в аннотации не было указано, что препарат разрешён для субарахноидального введения, мы исходили из того, что солидная фармацевтическая компания, рекомендуя препарат для эпидуральных блокад, должна была предусмотреть и возможности его непреднамеренного введения субарахноидально. Т.о., мы не считаем, что такое использование препарата является уж очень серьёзным нарушением.

Применение изобарических растворов местного анестетика привлекает нас ещё и тем, что анатомические особенности некоторых пациенток не всегда дают возможность выполнить пункцию в положении на боку. В случае неудачи, мы выполняем пункцию в положении пациентки сидя, что нисколько не влияет на распространение сенсорного блока. Результаты в распространении блока при выполнении пункции в положении пациентки сидя абсолютно идентичны границам блока при выполнении пункции в положении пациентки на боку. А вот с гипербарическим Маркаином Спинал Хэви, наверное, в некоторых случаях такие номера могут и не пройти из-за стекания раствора местного анестетика под силой тяжести вниз. Но встречаются публикации с опытом применения Маркаина Спинал Хэви во время операций кесарева сечения, где подчёркивается, что все пункции были выполнены именно в положении сидя. Нам представится возможность проверить это на деле, т.к. мы планируем поработать и с этим местным анестетиком.

Довольно справедливо многие, в том числе и Шурыгин И.А., отмечают, что описанная выше картина реакции на ревизию брюшной полости более характерна для эпидуральной анестезии. Однако, я сейчас с удовольствием вспоминаю случаи эпидуральной анестезии на кесарево сечение, когда мы использовали в качестве адьювантов комбинацию стадола и клофелина. Никакого "абдоминального дискомфорта", и качество анестезии было ни чуть не хуже, чем бывает при спинальном блоке.

Вернувшись таким образом к поднятой теме юридических проблем с применением адьювантов, хочу отметить, что если в методиках спинальной анестезии ещё как то можно приспособиться к существующему положению дел, то в отношении эпидуральной анальгезии родов я лично не представляю, как можно обойтись без адьювантов. Мне кажется, что мы слишком активно встали на путь с местными анестетиками, который в принципе является тупиковым. Нельзя обманывать природу. Ведь несмотря на известное библейское изречение "в муках ты будешь рожать детей своих", Господь Бог, продумывая родовой акт, всё таки позаботился о механизмах защиты от боли. И в первую очередь он думал о выбросе эндорфинов и энкефалинов, а не о появлении в эпидуральном пространстве местных анестетиков от фирмы "AstraZeneca". Хотя, наверное, выключать потуги с помощью бупивакаина или ропивакаина у пациенток с пороками сердца, будет более перспективно и интересно, чем заниматься наркозами.

2. От: Шурыгин И.А., [e-mail] , "ПРОДОЛЖЕНИЕ ДИСКУССИИ ПО АДЪЮВАНТАМ. ОТВЕТ ФИЛИППОВИЧУ Г.В.".

Приятно узнать, что еще в одном месте на территории от Калининграда до Владивостока спинальная анестезия пробила себе дорогу и становится рутинным методом операционного обезболивания. Несмотря на ностальгические нотки по эпидуральной анестезии (…ах, как хорошо смотрелись стадол с клофелином в эпидуральном пространстве, господа!), сомневаюсь, что по прошествии двух-трех месяцев применения в операционной спинального обезболивания автор захочет вернуться к ЭА: лучшее - старый враг всего хорошего.

Мне хотелось бы прокомментировать ряд проблем, поднятых Геннадием Викторовичем, и еще раз объясниться по поводу своей приверженности лидокаину и адъювантам.

В настоящее время в мире основным анестетиком, применяемым для СА, является бупивакаин (маркаин). Акушерская анестезиология исключением не является. И если почти весь мир работает бупивакаином, значит, в этот что-то есть.

Основное достоинство препарата - большая продолжительность действия. Однако при кесаревом сечении (средняя длительность операции 40-60 минут) глубокий сенсорный, моторный и симпатический блок продолжительностью 2-3 часа является, с моей точки зрения, архитектурным излишеством. К примеру, я не очень понимаю, зачем после окончания операции пациентки должны лежать несколько часов с парализованными конечностями. Лекарство должно соответствовать болезни.

Я сформулировал бы минимальные требования к анестетику для КС так:

1. быстрое начало действия: от инъекции до полного эффекта должно проходить 5-7 минут. Это дает возможность применять СА в ургентных ситуациях.

2. длительность операционной анестезии (глубокий сенсорный, моторный и симпатический блок в пределах соответствующих сегментов) около 90 минут. 30-минутный запас времени - на непредвиденные обстоятельства, которые, кстати, возникают не столь уж часто.

3. 20-30-минутный период перехода от глубокой операционной анестезии к послеоперационной аналгезии.

4. многочасовая послеоперационная аналгезия без сопутствующего расслабления мускулатуры и угнетения симпатической системы.

Анестетика, который был бы "заточен" под эти требования пока не создано. Да и вообще, решать разнородные, как, по сути, так и по временным рамкам задачи одним препаратом очень трудно и удается лишь в отдельных случаях.

В принципе, в области регионарной анестезии идет поиск решения тех самых проблем, которыми "наркозная" анестезиология уже давно переболела. Когда-то, в эпоху, овеянную парами хлороформа, эфира и фторотана, все компоненты наркоза - и анестезия, и отключение сознания, и миорелаксация, - обеспечивались одним-единственным препаратом - ингаляционным анестетиком,- что в принципе исключало возможность раздельного, избирательного управления разными эффектами. Более того, концентрация паров анестетика, необходимая, например, для расслабления скелетной мускулатуры, нередко вызывала угнетение дыхательного центра или депрессию кровообращения. Но даже в эпоху ингаляционных наркозов предпринимались попытки снизить концентрацию более токсичного основного препарата за счет потенцирования его действия малотоксичным, но слабым анестетиком (вспомните классическую смесь фторотан/закись азота).

Более продуктивным оказался принцип "каждая цель достигается отдельным препаратом": аналгезия - аналгетиком, релаксация - релаксантом, отключение сознания - гипнотиком, симпатическая блокада - ганглиоблокатором, управляемая гипотензия - ультракоротким вазодилататором, и т.д. Так возникла идея "сбалансированной" или "комбинированной" анестезии - реального баланса различных интересов в процессе анестезии. Вся современная общая анестезия базируется именно на этом принципе.

В области же нейроаксиального обезболивания до сих пор основным является принцип Wash&Go, когда все три удовольствия изливаются на пациента из одного флакона, содержащего, как правило, маркаин. Справедливости ради следует заметить, что для многих операций такой выбор является вполне адекватным, так же, как существует ряд вмешательств, для обеспечения которых прекрасно подходит фторотан.

И все-таки, мне кажется, что будущее - за многокомпонентной схемой спинальной анестезии. Она открывает реальную возможность (1) подбирать местный анестетик, исходя из предполагаемой длительности операции, (2) снижать дозы препаратов за счет эффекта потенцирования, и тем самым (3) сводить к нулю риск токсических эффектов, (4) обеспечивать длительную послеоперационную аналгезию без сопутствующих, но совершенно ненужных на данном этапе миорелаксации и десимпатизации, и т.д.

Кстати, в этом случае снижается актуальность дискуссии на тему "12,3 или 17,6 миллиграммов спасут отца русской демократии?", поскольку шероховатости в дозировании каждого из препаратов сглаживаются и исправляются за счет эффектов взаимного потенцирования и пролонгации. Я очень хорошо чувствовал это, когда работал в операционной.

Достоинства лидокаина для обеспечения кесарева сечения и других сходных по длительности операций я уже перечислял (доступен, недорог, эффективен, очень быстрое начало действия и пр.). Недостатки его легко нивелируются адъювантами. За все время применения отечественного препарата общего назначения мы ни разу не сталкивались с какими-либо проявлениями его нейротоксичности, и вообще, никаких проблем, связанных с использованием обычных ампул 2% раствора у нас, как и у всех, с кем мы общались на эту тему, не было.

К великому сожалению, российские анестезиологи, практикующие субарахноидальное введение любых препаратов кроме местных анестетиков, каждый раз совершают должностное преступление. Более того, если свершится то, о чем предупреждает нас Геннадий Викторович, то скоро единственным препаратом, разрешенным для СА, окажется Маркаин Спинал фирмы ASTRA, поскольку других местных анестетиков, специально предназначенных для для введения в субарахноидальное пространство, в России попросту нет. Трудно предположить, чтобы эта идея самостоятельно зародилась в мозгах минздравовских чиновников. Зато совсем нетрудно догадаться, кем и каким образом она была туда вложена, и чем была унавожена. Впрочем, это не единственный пример расхождения интересов медицины и лиц, ее организующих.

Любопытства ради пробежался по заголовкам и резюме приблизительно 60 статей по СА последних лет. В абсолютном большинстве работ применяются именно комбинации местных анестетиков с адъювантами (наркотиками, стадолом, клонидином, антихолинэстеразными препаратами и пр.). Моноанестезиям посвящены единичные статьи, где оцениваются новейшие препараты, находящиеся зачастую на стадии клинической апробации.

Комментарии, как говорится, излишни.

3. От: Богданов А.А., [e-mail], врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK, "ОТВЕТ НА ОТВЕТ".

Спинальная анестезия - одна из наиболее старых методик в региональной анестезии, введенная в практику Биром в конце 18-го века. И с тех пор не прекращаются дискуссии по поводу методик, препаратов, применения и так далее.

Должен оговориться сразу- я считаю, что спинальная анестезия - ценный инструмент в арсенале анестезиолога, однако совсем не панацея, и сравнивать что лучше -спинальная или эпидуральная, на мой взгляд равносильно сравнению пилы с молотком. Каждая хороша в своем отдельном разделе. Тем не менее, спинальная анестезия широко включена в современную анестезию, и говорить об этом просто не имеет смысла. А вот о чем имеет смысл поговорить - это как раз о тех вещах, которые затронул в своем письме И.А. Шурыгин.

Честно говоря, я был несколько обескуражен самой постановкой вопроса - с адьювантами или "чистая" анестезия? Я могу с уверенностью вас заверить, что вопрос этот давно решен, и в современной анестезиологии крайне редко применяется спинальная анестезия без адьювантов. Можно говорить что угодно по этому поводу, но факт остается фактом: уж по крайней мере фентанил добавляется практически в каждом случае. Так что вопрос стоит не столько с адьювантами или без, сколько - с какими адьювантами?

Давно известно, что применение, например, опиатов при спинальной позволяет продлить аналгезию без удлинения моторного блока. Вопрос только - каких опиатов? Все упирается в безопасность больного. Я обсуждал это проблему с некоторыми коллегами. Разногласия заключаются в следующем: фентанил относительно безопасен (при соблюдении дозировок), но эффект его кратковременный, что например лично меня не устраивает - анестезия заканчивается через 2-З часа после операции, да так стремительно, что больной от полной аналгезии переходит в состояние ее полного отсутствия буквально на глазах.

С более научной точки зрения - у больных при такой методике анестезии возвращение симпатического тонуса происходит очень быстро, что достоверно приводит к увеличению частоты ишемии миокарда в послеоперационном периоде (не влияя впрочем на исход лечения). Выход - использовать более "длинные" опиаты. Очевидным из них является морфин, дающий прекрасную длительную аналгезию. Однако меня он тоже не совсем устраивает. Морфин перед тем как начать действовать, должен быть метаболизирован до активного вещества; скорость такого метаболизма варьирует от больного к больному, поэтому были описаны случаи остановки дыхания через 24 часа после однократного введения препарата. В некоторых больницах, где такая методика применяется, больных после операции просто переводят в отделение интенсивной терапии для наблюдения. Это роскошь, которую не все себе могут позволить, более того - как только медицина перейдет на более-менее нормальный хозрасчет - почти никто не сможет этого позволить - платить деньги медсестре, врачу, за использование помещения и так далее увы! - нерентабельно. В противном случае спинальный морфин в общей палате может привести к весьма неприятным последствиям. Это не означает, что я категорически против методики, однако должна быть организована какая-то система для предупреждения таких неприятностей.

Эволюционируя дальше в том же направлении, я пришел к использованию диаморфина (героин) для спинального введения. Препарат активен сам по себе, что делает его действие более предсказуемым, а соответственно более безопасным, без ухудшения аналгезии. Проблема в том, что в России этот препарат недоступен, равно как и в США.

Отсюда многие авторы отправились дальше в поисках других, более безопасных адьювантов, которые можно было бы использовать для спинального введения. По порядку: клофелин, неостигмин, мидазолам, кетамин. Все они испробованы и описаны, так что найти работы на Интернете не составило труда.

На мой взгляд, наиболее перспективным из них является клофелин. При спинальном введении он вызывает аналгезию как соло, так и удлиняя действие опиатов.Однако следует иметь ввиду, что при его применении учащается гипотензия и излишняя седация. Кроме того, отмечается вазоконстрикция сосудов Pia Matter спинного мозга, и хотя в меньшей степени, чем при использовании адреналина, все же есть определенный потенциал для осложнений. Более серьезные непрятности отмечаются при использовании в качестве адьюванта неостигмина (прозерин). Аналгезию то он вызывает, это верно, вот только до 60% больных испытывают при этом тошноту и рвоту, длящуюся до 12 ( !!! ) часов. Аналгетический эффект при этом не настолько замечательный, чтобы приносить в жертву благополучие больного.

Идем дальше. Кетамин при слинальном введении вызывает аналгезию, вроде бы уменьшает гипотензию (тут надо разобраться), и улучшает качество анестезии. Тем не менее, при его применении описаны такие осложнения, как головокружение, нистагм, тошнота и рвота, общее "странное" состояние. Во всем остальном - аналгезия, сравнимая с опиатами.

Последний препарат, о котором я считаю нужным упомянуть - мидазолам. Его введение в субарахноидальное пространство сопровождается развитием аналгезии и седации. Однако я встретил по крайней мере 2 работы, описавшие развитие повреждение ткани спинного мозга у экспериментальных животных после введения как обычного, так и специально приготовленного препарата без консервантов. Качество аналгезии и полезность препарата при этом подвергается сомнению.

Вот так в общих чертах обстоит состояние проблемы с адьювантами на сегодняшний день. Вопрос состоит в том, какие препараты наиболее безопасны для больного, и для решения этого вопроса предстоит долгая кропотливая работа.

В "Колонке редактора" опубликован небольшой обзор на тему применения лидокаина в акушерской практике. Честно говоря, несмотря на то, что и бупивакаина нет, и дорог и так далее, я все же согласен с точкой зрения, что лидокаин несет в себе определенный риск неврологических осложнений при все же очень дискутабельном наборе преимуществ. Кстати, в США спинальный бупивакаин - единственный препарат, лицензированный для спинального введения. Не думаю, что это козни Астры, скорее осторожность при необходимости выплаты многих миллионов долларов по искам. На мой взгляд, бупивакаин как "тяжелый", так и обычный являются прекрасными препаратами для спинальной анестезии. Пока ропивакаин в этой области если и используется, то очень немного, да и сомневаюсь, что он сможет составить конкуренцию бупивакаину. Тот факт, что мы "не наблюдали никаких неврологических осложнений" при использовании лидокаина заставляет меня задать вопрос - а мы их искали? Мы наблюдали больных на предмет этих самых осложнений? Если кто помнит, то чуть ли не год назад в форуме был помещен я бы сказал отчаяннный вопрос одного из коллег: почему не вижу кожного зуда при применении спинальных опиатов? Все об этом пишут, я сам применяю опиаты, а зуда не видел! В это же утро я делал спинальную для кесарева и видел зуд. Так может мы просто проходим мимо таких осложнений, считая их недостаточно серьезными?

Мне хочется также сказать пару слов на тему общего развития практики спинальной анестезии. В обзоре журнала "Anaesthesia" за март вы найдете статью о кровоизлияниях в конус медуллярис - осложнении спинальной анестезии. Подобные отдельные случаи встречаются сплошь и рядом (ну, не так часто, но встречаются), и приводят они к серьезной инвалидизации пациента. Это вовсе не значит, что надо прекращать спинальные, просто я уверен, что спинальная анестезия - это серьезное вмешательство, потенциально опасное для больного. Анестезиолог, производящий это вмешательство, должен не только владеть техникой, но и быть крайне осторожным в выборе препаратов для введения - мы имеем дело с Центральной Нервной Системой (именно так - с заглавной буквы), повредить которую довольно легко, восстановить - сложнее. Я не уверен, что с этой точки зрения оправдано применение больше чем 2 адьювантов для производства анестезии, а предпочтительнее - один.

Литература: 1. Sia A.T. "Орtiмаl dose of intrathecal clonidine added to sufentanil plus bupivacaine for labour analgesia" Сап J Anaesth, 2000 Sep; 47(9): 875-80. 2. Оwеп M.D. et al, "Low-dose clonidine and neostigmine prolong the duration of intrathecal bupivacaine-fetanyl for labour analgesia", Anesthesiology, 2000, Feb 92 (2): 36 1-6. 3. Iida Н et al "Direct effect of alphal- and аlрhа2- adrenergic agonists оn spinal and cerebral pial vessels in dogs" Anesthesiology, 1999, Aug 91(2):479-85. 4. Mercier FJ "Promising non-narcotic analgesic techniques for labour", Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1998, Sept 12(3): 397-407. 5. Beltrutti ОР et al, "The epidural and intrathecal administration of ketamine", Curr Rev Pain 1999; 3(6): 458-472. 6. Каthrivеl S et аl, "Effect of intrathecal ketamine added to bupivacaine for spinal anaesthesia", Anaesthesia 2000, Sер; 55 (9) : 899-904.

ОБСУДИТЬ В ФОРУМЕ: http://www.rusanesth.com/cgi-bin/bbs//topic.cgi?forum=9&topic=2

4. От: Филиппович Г.В., [e-mail], Республиканский перинатальный центр, г. Петрозаводск, отделение анестезии и реанимации, "ОТВЕТ НА ОТВЕТ".

Уважаемый Илья Александрович! Мои воспоминания об эпидуральной анестезии с использованием стадола и клофелина вряд ли можно назвать ностальгическими. Наоборот мне хотелось подчеркнуть роль адьювантов в регионарной анестезии.

Да, уже можно сказать, что в нашем отделении наконец-то удалось тотально перейти на обезболивание операций кесарева сечения методом спинальной анестезии за исключением тех случаев, где имеются явные противопоказания или отказ пациентки. Но метод эпидуральной анестезии мы оставлять не собираемся. Наоборот, будем стараться продолжать работу в этом направлении и дальше.

Во-первых, мы считаем, что, если у пациентки обезболивание родов проводилось методом эпидуральной анальгезии, то в случае необходимости в срочной операции кесарева сечения, лучше обеспечивать операцию методом эпидуральной анестезии, а не подвергать лишний раз роженицу ещё одной инвазивной процедуре спинальной пункции. Здесь конечно могут быть различные нюансы в зависимости от клинической ситуации.

Во-вторых, для пациенток с пороками сердца метод эпидуральной анестезии подходит больше, т.к. в данном случае мы сможем избежать выраженных и опасных гемодинамических сдвигов. Перестройка гемодинамики у таких рожениц должна проходить постепенно.

Вот в этих случаях применение адьювантов было бы совсем не лишним. Правда ходят слухи о том, что совсем скоро наш Фармкомитет разрешит эпидуральное введение клонидина. Это, конечно, хорошо, но пора и агонистам-антагонистам включить зелёный свет.

С уважением, Филиппович Г.В

5. От: Богданов А. А., [e-mail], врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK, "ТОКСИЧЕН ЛИ ЛИДОКАИН ПРИ СУБАРАХНОИДАЛЬНОМ ВВЕДЕНИИИ ?"

Лидокаин, особенно гипербарический, широко применяется при проведении спинальных анестезий, в том числе и в акушерстве. Однако применение лидокаина для этих целей давно окружено целым рядом проблем. История началась примерно в начале 90-х годов, когда в практику была введена методика продленной спинальной анестезии, поначалу пользовавшейся широкой популярностью. Однако вскоре появились сообщения о неврологических осложнениях методики, проявлявшихся в синдроме конского хвоста. Вскоре после этого в США методика продленной спинальной анестезии была обьявлена небезопасной для больного и практически исчезла. Позже стало ясно, что проблема была не в методике, а в применявшемся для этой цели препарате - 5% гипербарическом лидокаине.

Интересно, что экспериментальные данные давно указывали на необратимые изменения электрической активности мембраны нерва под влиянием лидокаина в концентрациях от 1% до 5%. Клинические сообщения были суммированы при описании "синдрома раздражения корешков" после субарахноидального введения 5% гипертонического лидокаина, проявлявшегося в виде болезненных ощущений в области ягодиц или нижних конечностей после полного прекращения действия спинальной анестезии. Патогенез синдрома не ясен, так как он наблюдается и после совершенно нормальной одноразовой инъекции лигнокаина в субарахноидальное пространство, а также описан после введения лигнокаина в эпидуральное пространство.

Снижение концентрации препарата не уменьшает риск развития этого осложнения. Согласно различным источникам частота осложнения варьирует от 2 до 60%, на него не оказывает никакого влияния раствор глюкозы, и для других местных анестетиков такой риск гораздо ниже (на несколько порядков). В большинстве случаев симптоматика исчезает через 1-2 недели, однако описаны случаи длительных, и иногда перманентных нарушений.

Не совсем ясен риск такого осложнения для акушерских пациентов. Этот вопрос на мой взгляд актуален для нашей практики, когда лидокаин, да еще сделанный гипербарическим добавлением глюкозы, что называется "на месте", используется для спинальных анестезий практически повсеместно.

В одном из последних номеров "Anesthesia and Analgesia" опубликовано две работы на эту тему, предваренные статьей редактора. M.T. Aouad et al ("Does pregnancy protect against intrathecal lignocaine-induced transient neurologic symptoms ?", Anesth. Analg., 2001; 92; 401 - 404) сравнивали результаты использования гипербарического лидокаина с бупивакаином для производства кесаревых сечений у 200 больных. Интересно, что авторы не нашли ни одного случая синдрома ни в одной из групп. J. Philip et al ("Transient neurologic symptoms after spinal anaesthesia with lidocaine in obstetric patients", Anesth. Analg., 2001, 92; 405 - 409) также сравнивали лидокаин с бупивакаином для спинальной анестезии при операции перевязки труб после родов и хотя на гораздо меньшей группе больных (58), но также пришли к выводу, что разницы между двумя препаратами с точки зрения развития указанного осложнения практически нет (количество осложнений было 1 и 2 больных соответственно). Интересна позиция автора редакторского комментария (М. Schneider et al "Lidocaine neurotoxicity in the obstetric paient - is the water safe?", Anesth Analg, 2001, 92; 287 - 290). Он задает вопрос, комментируя результаты вышеупомянутых работ: в свете всего вышесказанного, какой препарат выберет пациент для его спинальной анестезии обладая полной информацией? По мнению автора - лидокаин отпадает. Беременные женщины принадлежат именно к той категории пациентов, анестезия для которых должна быть исключительно безопасной; в настоящее время недостаточно доказательств безопасности субарахноидального введения лидокаина. Вероятно, Вильям Шекспир был прав, когда писал, что "Страх - залог безопасности".

Литература: 1. M.C. Schneider et al "Lidocaine neurotoxicity in the obstetric patient: is the water safe?" Anesth and Analg 2001, 92; 287 - 290 2. MT. Aouad et al "Does pregnancy protect against intrathecal lidocaine-induced transient neurologic symptoms?" Anesth and Analg, 2001, 92; 401 - 404 З. J. Philipp et al "Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with lidocaine in obstetric patients" Anesth and Analg, 2001, 92; 405 - 409.

ОБСУДИТЬ В ФОРУМЕ: http://www.rusanesth.com/cgi-bin/bbs//topic.cgi?forum=1&topic=12

6. От: Шурыгин И.А., [e-mail] - Богданову А.А. "ОТВЕТ НА ОТВЕТ НА ОТВЕТ"

С интересом прочитал комментарий г-на Богданова. Данная дискуссия проводится в рамках обсуждения интернетовской публикации "Спинальная анестезия при кесаревом сечении" на сайте "ОТКРЫТЫЙ КОНТУР" (www.okontur.narod.ru ) и посвящена специфике нейроаксиальной анестезии и аналгезии в акушерстве.

Соответственно, такие проблемы, как недостаточная продолжительность эффекта лидокаина и фентанила (2-3 часа) и некоронарогенные инфаркты в послеоперационном периоде в данной узкой сфере неактуальны. Но Ваш и некоторые другие отзывы показывают, что дискуссия выходит за пределы акушерской анестезиологии, что мы всячески приветствуем. C этой целью мы и перенесли дискуссию на Русанест.

Позволю себе несколько ответных замечаний, касающихся в основном российской специфики применения метода.

1. С моей точки зрения и лидокаин в качестве основного компонента смеси, и фентанил в качестве адъюванта являются совершенно нормальным, хотя, разумеется, не единственно возможным выбором для обеспечения кесарева сечения - часовой по времени операции у молодой пациентки. В российских же условиях (вечный дефицит финансирования медицины, неустойчивые поставки медикаментов и пр.) такой выбор приближается к оптимальному. Следует понимать, что во многих больницах России отказ от использования лидокаина равносилен отказу от применения спинальной анестезии как метода в целом. Тем более, что лидокаин отнюдь не является второсортным препаратом по отношению к бупивакаину так же, как, например, фентанил по отношению к морфину: каждый хорош в своем роде и оптимален для своего круга задач.

2. В отличие от Великобритании, где применение спинальной анестезии является давней традицией, в России этот метод в течение последних нескольких лет фактически возрождается "с нуля". Поколение врачей, которые владели этим методом с начала века до эпохи интубационных наркозов, уже вымерло, и вместо нормального развития традиций нам приходится делать скачок через пропасть. Одни еще только готовятся к прыжку, другие находятся в состоянии полета, третьи уже приземлились. Отсюда эти "детские" проблемы - нужны адъюванты, или нет, и пр.

3. Еще один важный аспект применения адъювантов - юридический. Весь мир может вводить их в субарахноидальное пространство, но если российский Минздрав скажет "нет", такая практика в России станет незаконной и, соответственно, преследуемой и наказуемой. К сожалению, тупое копирование американских стандартов без учета российской специфики (традиций, финансирования, образования врачей, организации работы отделений…) очень типично для нашего родного министерства. Например, именно таким образом за последние годы была изуродована отечественная система подготовки врачей весьма, кстати, эффективная.

4. Решение американской FDA о недопустимости субарахноидального введения иных МА кроме бупивакаина я бы не стал воспринимать как ориентир для всего человечества. Кроме США на Земле имеется множество стран, где субарахноидальное применение лидокаина являлось, является и еще долго будет нормальной. Среди этих стран, например, вся Западная Европа. Кстати, если рекомендации FDA являются для Вас важным критерием, то почему Вы не упоминаете о том, что в США не разрешено и субарахноидальное, и даже внутривенное применение клонидина, которому Вы даете высокую оценку?

5. Нам действительно не приходилось встречаться с неврологическим дефицитом, обусловленным субарахноидальным применением лидокаина, хотя о возможности таких осложнений мы хорошо осведомлены из литературы. Не приходилось не потому, что не искали, а потому, что не обнаруживали. То же касается и кожного зуда, связанного с применением фентанила. Почему? Не знаю. Но уж точно, не из-за невнимательности. Организация работы родильного дома, где я работал, такова, что первые сутки после кесарева сечения пациентки проводят под наблюдением анестезиолога. Согласитесь, что это идеальные условия для выявления ранних осложнений анестезии, к коим относятся и депрессия дыхания, и кожный зуд, и задержка мочи.

6. Вы с иронией вспоминаете об "отчаяннном" вопросе одного из коллег: почему не вижу кожного зуда при применении спинальных опиатов?". Если человек задает вопрос "почему я не вижу?", значит, он искал, но не нашел, и его это беспокоит. Так вот, за несколько лет активного эпидурального и субарахноидального применения различных наркотических аналгетиков я тоже ни разу не сталкивался с этим осложнением. И многие мои коллеги также. Буквально несколько минут назад разговорился в больничном коридоре с коллегой-анестезиологом, широко практикующей субарахноидальное введение опиатов. На мой вопрос о кожном зуде, вызванном фентанилом, она категорически ответила: "Ни разу не видела. На морфин - да, бывает, а на фентанил - ни разу." Во всяком случае, если с неожиданным заявлением выступает один человек, это можно списать на ошибку, но когда о том же самом говорят многие - значит в этом что-то есть.

7. Может быть, дело не в невнимательности врачей, а в каких-то технологических особенностях производства российского фентанила и лидокаина? Ведь хорошо известно, что в некоторых случаях эффект одного и того же препарата, выпускаемого разными фирмами, может иметь разные "оттенки".

Например, опытные больные предпочитают немецкий гемитон своему российскому аналогу клофелину из-за меньшего седативного эффекта. А уж о различиях между кетамином-калипсолом-кеталаром-кетанестом-велонарконом любой практик-анестезиолог может написать целую поэму. И таких примеров - сотни, если не больше. Помню, как мы совсем недавно радовались, что в больнице закончилась партия австрийского тиопентона, и к нам вновь вернулся отечественный тиопентал. А, казалось бы, одно и то же действующее вещество, и тот же грамм во флаконе. Разное сырье, разные способы синтеза и очистки, соответственно, разные микропримеси, появившиеся в процессе производства, разные консерванты, а в некоторых случаях - разное соотношение между D- и L- формами (тот же кетамин) и масса других неучтенных факторов. Возможно, и в случае с отечественным фентанилом мы имеем дело с какой-то непреднамеренной локальной особенностью, которую производители не имели в виду. Было бы интересно собрать отзывы российских анестезиологов на сей счет, и если выяснится, что мы не одиноки, выводы могут быть куда более интересными и перспективными чем простое подозрение о невнимательности врачей .

С уважением, И. Шурыгин

7. От: Богданов А.А., [e-mail] врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK, "ОТВЕТ И. ШУРЫГИНУ"

Спасибо за толковое и аргументированное письмо. Сразу скажу - меня все еще пугает обращение "господин", так что я позволю себе обратиться к Вам как к коллеге. Разумнее всего построить мой ответ соответственно формату Вашего письма, так что по порядку.

Начнем с недостаточной продолжительности действия лидокаина - замечательно, если ты работаешь с хирургом, которого знаешь, однако иногда встречаются ситуации, когда продолжительность операции составляет больше часа. Особенно при повторных Кесаревых, что собственно и упоминается в Вашем письме. Значит ли это, что нужно по меньшей мере упомянуть временной критерий при использовании лидокаина? Мне это кажется вполне оправданным. Далее, проблема "пожилых" первородящих, мне кажется, актуальна не только для Англии, где первый ребенок после 30 - норма. А соответственно возрастает актуальность "некоронарогенных" инфарктов.

1.Лидокаин в качестве местного анестетика для кесарева - да, вполне оправданный выбор В УСЛОВИЯХ НАШЕЙ СТРАНЫ. В отношении фентанила - сомнений и не было. Однако "нормальный" в данном случае не соответствует оптимальному. Совершенно отдельный вопрос - "отказ" от применения лидокаина на основании того, что я написал. Я совершенно уверен, что простое сравнение "за" и "против" между спинальной и общей анестезией просто-напросто не оставляет никакого выбора - смерть в результате второй, и относительно неприятные, но довольно кратковременные неврологические симптомы при первой. К сожалению, я все же с вами не согласен, лидокаин серьезно уступает маркаину по целому ряду показателей. И он хорош при, например, кратковременных вмешательствах на урогенитальной области (при учете побочных эффектов).

2.В Англии спинальная анестезия следовала общей тенденции развития анестезии - после начального успеха последовало некоторое разочарование, а в более позднее время - заслуженное признание и успех, но на основе новых препаратов и анализа статистики при целом ряде операций. При этом заметьте, спинальная анестезия никогда не исчезала из программы тренинга анестезиологов. Спинальная анестезия - это метод доставки анестетика, а вот уж какой анестетик и с чем - это выбор врача. У нас же все было политизировано (да и сейчас остается таким), поэтому исчезновение "поколения врачей, владеющих методом" связано прежде всего с политикой нашего Минздрава и практикой последипломной подготовки врачей. Проблемы же адьювантов вовсе не детские, именно поэтому я счел необходимым вынести этот вопрос на обсуждение с тем, чтобы познакомить врачей с мнениями как за, так и против для того, чтобы применение адьювантов производилось не на основании приказов райздрава, а на основании информации.

3.Что касается юридического аспекта, то не забудьте, что в странах типа Англии и США рекомендации органов типа FDA носят именно рекомендательный характер, а не запрещающий. Врач - это специалист, получивший образование и ЛИЦЕНЗИЮ на практику в данной области, поэтому окончательный выбор, окончательное решение - это его проблема. Все эти органы вообще-то могут запретить использование чего-то при чем-то, но чаще они "не рекомендуют". Так что юридический аспект - это наша, и к сожалению - политическая проблема. В качестве иллюстрации позволю себе привести пример. Мне пришлось говорить с американским гинекологом, который на вопрос к кому он обратится в случае непредвиденных осложнений во время операции, ответил - "К Джону (или Джеку) - он интересуется этим вопросом, он знает". На мой недоуменный вопрос - "А как же профессор?" он ответил - так они же пишут книги и ничего не знают о практической медицине. Вот такое отношение к подобным вопросам на диком Западе. Кстати, я бы не относил всю Западную Европу к странам, использующим предпочтительно лидокаин. Все же маркаин в настоящее время - золотой стандарт, но многие все еще используют лидокаин из чисто финансовых соображений. Позволю себе обратить внимание на такой факт, как на использование СПЕЦИАЛЬНО ПРИГОТОВЛЕННОГО лидокаина без консервантов, применяемых для обычного. Кстати, несмотря на рекомендации FDA лидокаин в США применяется, равно как и в Канаде. Что касается клонидина - так сейчас в США по финансовым соображениям настойчиво пропихивается использование вместо него дексметотимидина - более селективного агониста альфа 2-рецепторов.

4.В отношении осложнений - я согласен, вопрос по меньшей мере спорный, именно поэтому опубликовал и точку зрения, оспаривающую мнение редактора - на мой взгляд наши врачи (с рекламной целью - читающие наш сайт) достаточно интеллигентные люди, чтобы, познакомившись с многими точками зрения по крайней мере принять их во внимание. Однако отсутствие упомянутых побочных эффектов (кожный зуд в основном - нарушения дыхания я и сам не видел после фентанила ни разу - именно поэтому он и считается безопасным для спинального применения препаратом) заставляет задать вопрос - а был ли мальчик? Ведь кожный зуд медиируется через опиатные рецепторы и консерванты не играют в этом никакой роли. Следовательно, возникает вопрос - почему? Вывод - либо не через опиатные рецепторы, либо что-то не так с отечественным фентанилом, либо это дозозависимый эффект и мы используем разные дозы. Было бы очень интересно, если и бы вы провели простое исследование по определению частоты кожного зуда при введении фентанила и сравнили его с уже опубликованными данными - точка зрения одного или нескольких коллег к сожалению не является достоверным источником. Опубликуйте работу, и это будет серьезным вкладом в изучение данного вопроса. От себя скажу, что в моей практике кожный зуд после введения фентанила спинально встречается примерно у 6 больных из 10, при использовании диаморфина - несколько чаще. При эпидуральном введении цифры гораздо ниже - но это опять же мое мнение.

И последнее - я должен еще раз обратить внимание на такую вещь, как разницу в мнении отдельных врачей и статистически доказанных закономерностях. Это относится как гемитону - клофелину, так и кетамину и его региональным вариациям. Сотни примеров - это частные мнения отдельных (хотя возможно и правильно мыслящих) врачей, а вот опубликованные результаты правильно проведенного исследования - это совершенно другое дело.

8. От: Деревщиков С.А., [e-mail], зав. ОАР, г. Горно - Алтайск, Республиканская больница, отделение анестезиологии - реаниматологии

"ВСЕ, ЧТО НЕ ЗАПРЕЩЕНО …" (продолжение дискуссии "ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ АДЪЮВАНТОВ")

Англия, многолетние традиции спинальной анестезии… Уважаемые авторы, прямо скажу, увлеклись дискуссиями и отстали от жизни. Вот А.А. Богданов со всего мирового опыта наскреб 5 - 6 адьювантов, да из них только тремя рекомендует пользоваться. Обратитесь к нашим (и не только периферийным) авторам.

Я собрал несколько публикаций на тему адьювантов в спинальной и эпидуральной анестезии. Сразу скажу - перечислено не менее двадцати препаратов. И большинство - явный вклад в науку. Мне понравились следующие адъюванты: пентамин, диклофенак, верапамил, дексаметазон, димедрол, трамал. Встречались еще более экзотические препараты - но я боюсь их даже упоминать: ведь обязательно кто-нибудь применит их на практике. Конечно, все перечисленные препараты существенно улучшают качество анестезии и рекомендуются к использованию.

Позвольте сделать прогноз. В ближайшие месяцы будут рекомендованы к клиническому использованию галантамин, убретид, мидазолам. К тому же мидазолам в качестве адьюванта Минздрав утвердит официально.

А недавно меня пригласили коллеги познакомиться с новым методом анестезии - субарахноидальным введением кетамина. В чем новизна, спросите? В дозе. Она одновременно вызывает и общую анестезию. Помнится, в дискуссии И.А. Шурыгин упомянул о многокомпонентной схеме спинальной анестезии. Так что получите результат. Кстати, как выяснилось, вводили кеталар, кетанест, калипсол (ну, уж что есть).

А если говорить серьезно, вопрос с утверждением перечня средств для субарахноидального (да и эпидурального) введения просто перезрел. И он нужен для защиты не только врача, но даже в большей степени, больного. У меня к коллегам предложение: "До утверждения упомянутого перечня, добровольно ограничить число препаратов, которые можно вводить эпидурально и субарахноидально. За основу можно взять те препараты, которые упоминает в своем обзоре А.А. Богданов. Посмотрите, даже по наиболее изученным из них (морфин, клофелин, фентанил, адреналин) возникает масса спорных вопросов".

Теперь, что касается обсуждаемой темы. Я не согласен с мнением ряда участников дискуссии, что моноанестезия местным анестетиком должна быть оставлена. Каждый дополнительный препарат, вводимый больному, несет в себе и дополнительный риск осложнений. Например, при малотравматичных вмешательствах на нижних конечностях, эффективность субарахноидальной анестезии современными анестетиками достигает 96 -98%. Добавление адьювантов фактически не меняет этот показатель.

Используя для субарахноидального введения клофелин (с лидокаином) уже достаточно длительное время (более восьми лет) для неакушерских больных, мне все же кажется, что его широкое применение в акушерской практике вряд ли целесообразно: он (по указанной И.А Шурыгиным рецептуре), вызывает анестезию продолжительностью более трех часов, что для кесарева сечения явно избыточно.

Я не согласен с тем, что клофелин не вызывает отсроченной седации и гипотонии. По нашим данным, она возникает у 5 - 7 % больных, и иногда требует респираторной поддержки. Это создает дополнительные затруднения для персонала. О том, что клофелин создает определенные сложности на раннем этапе анестезии, автор очень объективно пишет сам.

В последние годы мы используем субарахноидальное введение клофелина в тех случаях, когда предполагаемая длительность вмешательства превышает 2 - 2,5 часа (т.е. в качестве дешевой в денежном смысле замены бупивакаина).

Кстати, при субарахноидальном использовании наркотических аналгетиков добавление клофелина позволяет уменьшить частоту возникновения послеоперационного зуда. Но специально этот вопрос мы не изучали.

Несмотря на внешнюю непривлекательность метода, адреналин, введенный субарахноидально, действует не хуже фентанила, но значительно реже вызывает тошноту и рвоту. В большинстве стран использование адреналина в качестве добавки к местному анестетику официально разрешено, так как неблагоприятное действие подобной комбинации (как местное, так и системное) считается недоказанным. Адреналин в дозе 0,2мг увеличивает длительность лидокаиновой анестезии на 30 - 50%, что делает этот метод вполне приемлемым для проведения кесарева сечения.

В заключении хочется поблагодарить участников за интересную дискуссию и представленные публикации.

9. От: Богданов А.А., [e-mail], врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK.

КОММЕНТАРИЙ НА ПИСЬМО ДЕРЕВЩИКОВА С.А. "ВСЕ ЧТО НЕ ЗАПРЕЩЕНО ..."

Вообще при написании писем такого рода надо указывать, что шутка, а что нет. Ведь ехидного тона за строками не видно, и пока я не дошел до слов "а если всерьез". Я воспринимал все упомянутые адьюванты на полном серьезе (с некоторым вставанием волос дыбом). Ну, это так - для отвода души. Я полностью согласен с уважаемым коллегой Деревщиковым С.А. по поводу бесконтрольного применения практически всего, что попало под руку для научных исследований в области региональной анестезии.

Да, работы по применению блокаторов кальциевых каналов имеются. Да, в эксперименте используют стероиды, и так далее. Но, большое но! Во-первых, эти работы чаще всего все же проводятся на животных. Во-вторых, при использовании таких препаратов в клинике, либо создаются специальные комиссии, регламентирующие их применение (страны Европы и Сев. Америки), либо работы приходят из стран, где правовые вопросы медицины (как и у нас) находятся в зачаточном состоянии.

Ежели покопаться в литературе, то можно найти не только 20, а все 120 адьювантов, но мне кажется (и к счастью не только мне), что неплохо и голову на плечах иметь. Например, диклофенак - достаточно суровый препарат с многими побочными эффектами, вводить его интратекально - ну, не знаю... Что касается всех остальных препаратов - очень хочется подчеркнуть это большими буквами - используются специально приготовленные для этой цели растворы без консервантов (речь идет о кетамине и мидазоламе), где РН раствора и его химический состав подобраны в соответствии с более менее физиологичными показателями. Ни в коем случае не используются обычные коммерческие препараты. Более того, даже обычный лидокаин в последнее время стали выпускать в виде специального раствора для эпидурального введения.

Другими словами - народ-то боится вводить, что попало, а мы по прежнему действуем по принципу - что немцу смерть, русскому только на пользу!

С.А. Деревщиков совершенно правильно указывает, что не надо списывать моноанестезию - ведь в конце концов спинальная или эпидуральная - это только метод введения препарата. Ведь не применяем же мы интубационный наркоз с ИВЛ для всех процедур без исключения! Так что индивидуальный подход к каждому случаю должен быть нормой.

Еще хотелось бы упомянуть такой вопрос, как излишняя длительность спинальной. Мне просто непонятно - а почему собственно всех так беспокоит постельный режим больной после кесарева в течение 2 - 4 часов? Не знаю, как в Ваших больницах, но у меня после плановой операции роженицы с удовольствием спят пару часов как минимум, вокруг них прыгают мужья, сестры и так далее - проблем с неподвижностью никогда не возникало. А уж после экстренных операций и говорить не приходится - после длительных родов, завершившихся кесаревым, им требуется покой и отдых. Поэтому мне кажется вся проблема несколько надуманной.

И последнее - адреналин действительно серьезно удлиняет время действия лидокаина. Тот же адреналин в смеси с бупивакаином такого эффекта не оказывает. Когда-то мне пришлось видеть ишемию спинного мозга именно после применения лидокаина с адреналином, с тех пор я стараюсь обходиться без него - правда, должен сказать, что это больше мои личные страхи. Метод вполне легитимный и с лидокаином работает вполне неплохо.

Надеюсь, что наша довольно продолжительная дискуссия принесла пользу тем, кто интересуется этим вопросом.