Протокол явки с повинной

_________________________ «____» ____________200__ г.

(место составления)

Мною, ___________________________________________________________________

(должность, звание, фамилия и инициалы лица,

________________________________________________________________________________

составившего протокол)

____________________________________________ , в соответствии со ст. 142 УПК РФ

в помещении __________________________________________________________________

(каком именно)

составлен настоящий протокол о том, что сего числа в ________ ч ______ мин.

в ___________________________________________________________________

(наименование органа)

обратил___ __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,

________________________________________________________________________________

место жительства, работы или учебы заявителя, номера телефонов)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

предъявивш____ _____________________________________________________ ,

(паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, номер и серия)

выданный ____________________________________________________________________ .

(кем, когда)

_____________________________________ сообщил___ о совершен___ им (ею)

(фамилия, инициалы заявителя)

преступлен___:

________________________________________________________________________________

(излагаются обстоятельства совершенного преступления

________________________________________________________________________________

с указанием времени и места его совершения)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________

(подпись заявителя)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________

(подпись заявителя)

Протокол прочитан ______________________________________________________

(лично или вслух лицом, принявшим заявление)

Заявление с моих слов записано _______________________________________________

(правильно, неправильно)

Замечания к протоколу ________________________________________________________

(содержание замечаний, указание на их отсутствие) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________

(подпись заявителя)

___________________________________

(подпись лица, составившего протокол)

________________________________________

(наименование органа

________________________________________

предварительного следствия)

________________________________________

________________________________________

________________________________________