Структура практического занятия

(проводится в поликлинике или стоматологическом стационаре)

Этапы занятия	Техническое оснащение	Учебные пособия и средства контроля	Место занятия	Время в мин.
1. Учет посещаемости	Журнал занятия	План содержания занятия	Учебная комната	2
2. Инструктаж преподавателя	Череп с нижней челюстью, таблицы слайды альбомы « -	Методическое пособие		3
3. Проверка исходных знаний		Контрольные вопросы по теме		20
4. Разбор темы занятий		Ситуационные задачи		25
5. Прием студентами больных	Кресло, стол с инструментами, материал	Больные, медицинская документация, рецепты	Хирургический кабинет	65
6. Контроль усвоения темы	-	Контрольные задачи для определения усвоения темы	Учебная комната	15
7. Задание на следующее занятие	По учебному плану занятий	Литература, программа, методическое пособие		5

Примечание:  - Если занятие 5-ти или 6-ти часовое, то продолжительность этого этапа соответственно увеличивается.

1. СТАТИСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ТРАВМ ЛИЦА. ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМЫ ЗУБОВ. ВЫВИХИ ВНЧС. ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКОВ ЧЕЛЮСТЕЙ. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА

Цель занятия: Знать статистику и классификацию травм ЧЛО. Научиться обследовать больных с травмой мягких тканей костей лица, диагностировать вывихи и переломы зубов, переломы альвеолярного отростка, неогнестрельные повреждения мягких тканей лица. Научиться составлять план комплексного лечения больных с вывихами и переломами зубов, вывихами нижней челюсти, переломами альвеолярного отростка.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:

1. Этиология, патогенез и клиника шока и оказание первой помощи при выведении из шокового состояния.

2. Клиника асфиксии, техника выполнения трахеотомии, коникотомии.

3. Показания и техника перевязки наружной сонной артерии.

4. Анатомия зубов.

5. Анатомо-топографические особенности строения верхней и нижней челюсти.

6. Гистологическое строение периодонта.

7. Общие принципы лечения больных с повреждениями костей.

8. Общие принципы диагностики повреждений костей ЧЛО.

9. Механизмы смещения костных отломков челюстных костей.

10. Патофизиологические и патологоанатомические особенности течения раневого процесса.

11. Общие принципы лечения ран.

Вопросы для проверки исходных знаний:

1.Что такое вывих зуба?

2. Что такое перелом зуба, перелом альвеолярного отростка?

3.Какие могут быть вывихи зубов?

4.Какие могут быть переломы зубов?

5.Почему фронтальные зубы верхней челюсти чаще других зубов подвергаются травме?

6.Как зависит клиника вывиха зуба от сроков, прошедших после травмы?

7.Какие дополнительные методы обследования выявляют жизнеспособность пульпы и расположение зуба в лунке?

8.Какая рентгенологическая картина будет при вывихе зуба?

9.Какие осложнения могут возникать при переломе или вывихе зуба?

10.Как зависит клиника перелома альвеолярного отростка от локализации и сроков обращения к врачу?

11.Можно ли клинически отличить вывих зуба от перелома его коронки?

Вопросы лечения больных с травмами ЧЛО продолжают оставаться актуальными. Это связано с их значительным числом в структуре травм лицевого скелета (от 26,3 % до 86,3 %). Соотношение мужчин и женщин с повреждениями ЧЛО во всех возрастных группах составляет 8:1 - 9:1. Эта закономерность объясняется большей занятостью мужчин в производстве, с употреблением алкоголя, бытовой травмой и др. Переломы нижней челюсти отмечаются у 21,5 – 23,3 % женщин и 76,7 – 78,5 % мужчин. Наибольшему травматизму подвержена группа от 20 до 30 лет (36,3 – 42,19 %). За последние годы увеличилось количество больных молодого возраста. По срокам поступления лица с переломами нижней челюсти распределяются следующим образом: на первые сутки – 14-28,5 %, на третьи – 9,6-21,8 %, в более поздние сроки – 29,4 -30,1 % больных. Причиной позднего обращения пострадавших за специализированной помощью нередко становиться получение травмы в алкогольном состоянии. В таких случаях они приходят в лечебные учреждения на 2 –5 сутки после повреждения, когда факт приема спиртных напитков уже нельзя установить. Примерно 35–42 % больных с переломами нижней челюсти страдают хроническим алкоголизмом или злоупотребляют спиртными напитками.

Схема ООД диагностики вывиха и перелома зуба

Состояние больного может зависеть от возраста, общего самочувствия, объема травмы, сроков обращения к врачу после травмы, возникновения осложнений и пр. Надо помнить, что обычно травмируются несколько зубов, причем чаще других группа фронтальных зубов верхней челюсти. При этом часто повреждаются окружающие мягкие ткани.

Жалобы	ВЫВИХ ЗУБА: а) частичный в ранней стадии: на постоянную боль при дотрагивании к нему языком, пищей, зубами;	из-за разрыва периодонтальных связок и повреждения сосудисто-нервного пучка
	кровотечение из десны (изо рта); подвижность и неправильное положение зуба, невозможность смыкания зубов, затруднение речи.	обычно кратковременное.
		в результате смещения зуба.
	б) частичный на поздней стадии: периодические боли в зубе при действии раздражающих факторов (давление, температура, сладкая пища);	при осложнении - жалобы те же, что при обострении хронического периодонтита.
	подвижность зуба и его неправильное положение;	в результате повреждения тканей, фиксирующих зуб.
	в) полный вывих на ранней стадии: постоянная боль в области травмированного зуба; отсутствие зуба в лунке или на то, что он «еле» держится с помощью зубов-антогонистов, языка, края десны; на разрыв десны и кровотечение из нее (изо рта); на нарушение речи.	при подобной травме больной часто приносит «выбитый» зуб, подобрав его на месте происшествия.
	г) полный вывих на поздней стадии: на отсутствие зуба, на дефект речи	при осложнении жалобы те же что и при альвеолите.
	д) вколоченный на ранней стадии заболевания: постоянная боль в области травмированного зуба, усиливающаяся при накусывании; «неправильное» положение зуба и его укорочение;	при осложнении - жалобы те же, что при обострении хронического периодонтита.
	е) вколоченный на поздней стадии заболевания: неправильное» положение и укорочение зуба; изменение цвета коронки зуба.
	ПЕРЕЛОМ ЗУБА: а) перелом коронки без вскрытия пульповой камеры (ранняя стадия): боль в области отлома зуба при температурных раздражителях; косметический дефект (возможно, на острый край зуба в месте отлома).
	б) на поздней стадии заболевания: на косметический дефект; острый край зуба.	боль на температурные раздражители зависит от близости дефекта к пульповой камере.
	в) перелом коронки со вскрытием пульповой камеры на ранней стадии: резкая боль в зубе от различных раздражителей (холод, дуновение воздуха, разговор и др.); косметический дефект	см. учеб. раздел «Острый пульпит»
	г) на поздней стадии: боли как при хроническом пульпите; косметический дефект.
	д) перелом корня зуба в пришеечной части на ранней стадии заболевания: - резкая боль от различных раздражителей; - разрыв десны и кровоточивость из нее - дефект речи.	- как при остром пульпите. - при сохранении коронковой части зуба присоединяется жалоба на его подвижность.
	е) на поздней стадии заболевания: - боль при надавливании на область корня зуба; - на дефект зуба и дефект речи.	-как при хроническом периодонтите или его обострении.
	ж) перелом корня зуба в среднем отделе на ранней и поздней стадиях; боль и подвижность при надавливании на зуб; разрыв десны и кровоточивость изо рта; и) продольный перелом зуба (корня); резкая боль от различных раздражителей, усиливающаяся при нагрузке; подвижность или «неправильное» положение зуба; разрыв десны и кратковременная кровоточивость из нее.	При отсутствии отломанной части зуба будут жалобы на дефект зуба и речи. При осложнении заболевания жалобы, характерные для обострения хронического периодонтита или альвеолита, когда отсутствует отломанная часть. - кровоточивость обычно

Перелом альвеолярного отростка. Разнообразие клинических проявлений в большей степени зависит от локализации перелома. Так, при переломах альвеолярного отростка верхней части в боковых отделах часто вскрывается верхнечелюстная пазуха, может происходить отрыв бугра челюсти.

Мы разбираем более типичные клинические проявления перелома альвеолярного отростка во фронтальном участке челюсти, когда больной обратился в клинику в первые часы после травмы.

жалобы	- постоянные боли в области травмированного участка челюсти, усиливающиеся при нагрузке и других раздражителях; - кровоточивость изо рта; - подвижность ряда зубов, неправильное их положение; - невозможность сомкнуть зубы;	- подобные заболевания разбирались в теме: «Осложнения при операции удаления зуба». В ряде случаев одновременно могут быть и вывихи или переломы зубов. При развитии воспалительных осложнений возникают жалобы, характерные для хронического остеомиелита.
анамнез.	Выясните: время и обстоятельства получения травмы; не терял ли сознание; помнит ли события до травмы, в ее момент, после нее; не было ли рвоты, тошноты; не находился ли во время травмы в состоянии алкогольного опьянения; какая помощь была оказана после травмы; -нет ли аллергии к медикаментам.	При отсутствии контакта с больным, опрашиваются сопровождающие лица, окружающие люди, бригада скорой помощи. - не применять медикаменты, на которые у больного аллергия.
Объективное обследование: А) общий статус Б) местный статус Наружный осмотр: а) визуально.	Общие принципы общего обследования больных Обратите внимание на: а) общее выражение лица, «вынужденное» положение нижней челюсти (приоткрытый рот);	- больной страхует себя от дополнительной травмы (антогонирующими зубами);
	б) состояние кожных покровов (ссадины, раны, припухлость). в) изменение окраски кожных покровов и слизистой оболочек губ (синюшность); г) ограничение открывания.	- припухлость возникает при сопутствующих повреждениях и вследствие посттравматического отека; через 2-3 дня за счет развития воспаления; позднее – за счет хронического воспаления и его обострения);
Б) пальпаторно.	а) через мягкие ткани прощупайте наружные костные поверхности верхней и нижней челюстей;	обратите внимание на: деформацию, костные шероховатости, болевые точки.
	б) проверьте состояние регионарных лимфатических узлов;	их увеличение, болезненность, консистенцию, подвижность.
Внутриротовое обследование А) визуально	обратите внимание на: а) состояние слизистой оболочки преддверия и полости рта (кровоизлияния, разрывы, наличие кровотечения или выделение экссудата); б) состояние зубов (целостность, «укорочение» коронок, цвет коронковой части); в) нарушение прикуса.	- в ранние сроки после травмы за счет кровоизлияния, - цвет коронки может быть красноватый, а при некрозе пульпы – сероватый. - за счет смещения зубов в зоне перелома альвеолярного отростка
Б) пальпаторное и инструментальное обследование.	1. Проверьте наличие подвижности зуба (в переднезаднем направлении и в вертикальном).	При этом уточните: смещается ли часть зуба, весь зуб, зуб вместе с частью альвеолярного отростка.
	2. Проведите перкуссию зубов на участке повреждения.	Болезненна ли она?
	3. Проверьте реакцию на зондирование поверхности отлома зуба или возможного дефекта (проводить осторожно, т.к. при зондировании можно вскрыть пульповую камеру).	Если поверхность плотная и боли нет, то пульповая камера не вскрыта.
	4. Для дифференциальной диагностики между частичным вывихом зуба и переломом корня наложите на альвеолярный отросток с двух сторон на уровне верхушки корня большой и указательный пальцы левой руки, а двумя пальцами правой руки слегка сместите в переднезаднем направлении исследуемый зуб.	- Если определяется податливость «костной» стенки в проекции всего корня зуба, то это вывих. - Если податливость не определяется вообще или она определяется на уровне части коронки зуба, то это перелом корня.
	5. При подозрении на полный вывих, необходимо исключить, перелом корня зуба, для чего проведите угловым зондом зондирование лунки зуба.	При полном вывихе зуба края лунки ровные и гладкие, зонд без препятствий погружается на глубину всей лунки вдоль корня зуба.
	6. При обнаружении перелома альвеолярного отростка определите границы перелома, перемещая при незначительном смещении отломанного фрагмента альвеолярного отростка указательный палец вдоль альвеолярного отростка челюсти.	Обычно граница при этом четко определяется, и линия ее имеет аркообразную форму.

В поздние сроки обращения больных принцип обследования сохраняется, но клиника может меняться за счет развития воспаления в периодонте и окружающих тканях. Поставьте предварительный диагноз и по показаниям назначьте дополнительное обследование (рентгенографию, ЭОМ, анализ крови, мочи, гнойного экссудата, ЭКГ).

1.Рентгенография	О П Р Е Д Е Л И Т Е	ХАРАКТЕРНО
Внутриротовая (зубная)	Расширение периодонтальной щели и смещение зуба относительно соседних.	для частичного вывиха.
	Сужение периодонтальной щели или ее отсутствие и смещение зуба.	вколоченному вывиху.
Б) ортопантомография	Наличие линии перелома в области корня зуба, остаток корня в глубине лунки зуба.	при переломе корня зуба.
	Наличие линии перелома альвеолярного отростка.	при переломе альвеолярного отростка
2.ЭОД	1.Понижение пороговой электровозбудимости пульпы зуба (20–100 и более Ма).	указывает на повреждение сосудисто-нервного пучка зуба.
	2.Отсутствие электровозбудимости пульпы зуба (нет реакции на 150ма).	служит основанием к депульпированию или удалению зуба.

Исследование крови. Сразу после травмы, преобладают катаболические процессы, выражающиеся в распаде белков, жиров и углеводов, отмечается отрицательный азотистый баланс (гипопротеинемия), изменение функции печени, уменьшается количество глюкозаминопротеинов, может изменяться углеводный обмен в сторону ацидоза. В связи с этим в ходе заживления перелома очень важны биохимические исследования крови, в том числе определение показателей белкового (общий белок, белковые фракции, аминокислоты) углеводного (гексозамины, молочная и другие кислоты) обмена. Необходимо определять и другие показатели гомеостаза.

Исследования мочи. При не осложненной травме ЧЛО редко удается выявить изменения в моче. Однако при обширной травме, сочетанных переломах, шоковом состоянии, когда нарушается функция почек, изменяется количество выделяемой мочи и ее состав. При ранах и переломах, осложненных воспалительным процессом, также нарушается функция почек. Изменяется относительная плотность мочи, в ней могут появиться вещества, не встречающиеся в норме (сахар, белок и т.д.), к этому может присоединиться бактериурия, лейкоцитурия, гематурия. Очень важны показатели физико-химических свойств мочи. Кроме того, исследования мочи могут дать существенные указания относительно всасывания лекарственных веществ.

Микробиологические исследования. Микрофлора полости рта при всей ее полиморфной картине характеризуется определенным постоянством, как в качественном, так и в количественном отношении. Помимо качественного анализа, определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам, имеет значение и количественный анализ, т.е. количества микробов в 1 гр. ткани раны (если содержание микробов в 1 гр. не превышает 10 ,то заживление происходит без осложнений).

Иммунологические исследования. В комплекс обследования больного входят: определение числа Т-лимфоцитов и их реакции на ФГА (фото гемагглютинин, морфологическим или изотопным методом); определение числа В-лимфоцитов и их функции на липосахаридах (ЛПС), а также иммуноглобулинов Ig G, Ig M, Ig A сыворотки; определение уровня антигенемии реакцией агрегат агглютинации и антител к токсинам стафилококка и стрептококка; оценка функции нейтрофилов по их фагоцитарной активности; определение уровня компонентов комплемента; определение индивидуальных белков воспалительного комплекса (гаптоглобина, трансферрина, а2-макроглобулина, церрулоплазмина, кислого а-гликопротеина).

Функциональная диагностика служит для выявления нарушений и контроля за восстановлением утраченных функций. Ее задача не только выявить эти нарушения и их степень, но и дать им количественную характеристику. В настоящее время существует множество методов функциональной диагностики и наблюдения за состоянием жевательного аппарата: мастикациография, тензомеханомиография, электромиография, тонометрия, полярография, реография, фотоплатизмография, радиоизотопная диагностика.

На основании полученных данных поставьте диагноз, наметьте план лечения больного и последующие профилактические мероприятия.

Схема ООД лечения больных с вывихами и переломами зубов,

переломами альвеолярного отростка

Этап лечения	Лечебные мероприятия	Критерий самоконтроля
1.Антисептическая обработка	1.Частичный вывих зуба. Проведите струйное орошение полости рта р-ром антисептика. Осторожно протрите слизистую оболочку в области травмы марлевым тампоном.
2.Местное обезболивание	а) инфильтрационное б) проводниковое
3.Репозиция	Пальцами правой руки установите зуб в правильное положение.	Под контролем прикуса.
4.Иммобили-зация	1.Наложите проволочную, гладкую шину-скобу, закрепите ее не менее чем на двух устойчивых зубах с каждой стороны от вывихнутого зуба. Поврежденный зуб фиксируйте к шине в последнюю очередь.	Для создания жесткой фиксации в течение 3 недель иногда применяют пластмассовую шину.
	2. Изготовьте шину-каппу из быстротвердеющей пластмассы с захватом в нее поврежденного альвеолярного отростка и по 2 здоровых зуба с каждой стороны.
5.Выведите зуб из прикуса	Выключите травмированный зуб из прикуса, удалив часть эмали на жевательной или режущей поверхности с помощью карборундового бора.	Для исключения дополнительной травмы.
6.Контроль ЭОД.	Контроль электровозбудимости зуба (ЭОМ) проводят при гибели пульпы, что устанавливается спустя 3–7 дней после травмы, зуб депульпируют и пломбируют.	С целью профилактики осложнений.

Полный вывих зуба (зуб удерживается в лунке или в момент травмы удален, а соседние зубы устойчивые и стенки лунки не повреждены). Обработка и местное обезболивание по показаниям.

Удаление зуба	После удаления зуба или если зуб удален в результате травмы, проведите антисептическую обработку зуба и лунки, осторожный ее кюретаж и закройте стерильным марлевым тампоном.	Пломбирование интактного зуба проводится ретроградным путем.
Реплантация зуба.	Проведите антисептическую обработку зуба. Резецируйте верхушку корня, запломбируйте корневой канал. Удалите из лунки тампон и введите зуб в лунку. По показаниям проведите иммобилизацию.	Если зуб еще удерживается в лунке
Удаление зуба	Когда целостность стенок лунок зуба нарушена или имеется значительная атрофия альвеолярного отростка на месте вывихнутого зуба, сохранить зуб не представляется возможным.

Перелом корня зуба без вскрытия полости зуба.

Устранение дефекта коронки зуба

Наложите пломбу или изготовьте вкладку, полу коронку, коронку.

Вкладки, коронки изготавливают в отделении ортопедической стоматологии.

Перелом коронки зуба со вскрытием полости зуба.

Депульпирование зуба.	а) витальная; б) девитальная экстирпация пульпы.	Для профилактики осложнений с целью сохранения зуба.
Пломбирование зуба и устранение его дефекта	После пломбировки изготавливается вкладка или штифтовый зуб или коронка.	Когда сломанный зуб не имеет косметической и функциональной ценности, его удаляют.

Продольный перелом коронки зуба

Удаление зуба

По обычной методике.

Попытки сохранить зуб при продольном переломе коронки, как правило, оканчивались неудачей.

Перелом корня зуба на уровне шейки.

Депульпирование зуба, пломбирование корневого канала и изготовление штифтового зуба

По обычной методике.

Когда корень не имеет функциональной ценности, его удаляют.

Перелом корня зуба в средней части.

Депульпирование	По обычной методике.
Репозиция и иммобилизация зуба.	Как правило, иммобилизацию проводят с помощью гладкой шины-скобы, шины-каппы.	Обязательно под контролем рентгенограммы.
Пломбирование зуба.	Пломбирование корневого канала проводят металлическим штифтом.	Сращение корня отмечается не всегда.

Перелом корня зуба в верхушечном (концевом) отделе.

Депульпирование.	По обычной методике.	До места перелома корня.
Пломбирование зуба.	Пломбирование проводите фосфат-цементом.
Резекция верхушки корня	Проведите операцию резекции верхушки корня.	Методика изложена в разделе лечение хронических периодонтитов.

Перелом корня зуба продольный. Обезболивание по обычной методике и удаление зуба.

Перелом альвеолярного отростка. Антисептическая обработка и местное обезболивание по обычной методике. При непереносимости анестетиков показано общее обезболивание.

репозиция.	Установите руками альвеолярный отросток в правильное положение.	Под контролем прикуса.
иммобилизация	Проведите наложение гладкой шины-скобы или шины-каппы.	Для обеспечения жесткой фиксации в течение 4–5 недель.
	Послеоперационное ведение больных
питание	Кашицеобразная, протертая, измельченная, богатая белками и витаминами, молочно-растительная диета (челюстной стол).	Подобная диета назначается до момента снятия шины.
уход за полостью рта	По общепринятым правилам
медикаментозное лечение.	1.Сульфаниламиды, десенсибилизирующие и др. препараты.	С целью противовоспалительной терапии.
	2.Общеукрепляющее лечение.	У ослабленных больных.
	3. Симптоматическая терапия	По показаниям.

Вывихи нижней челюсти различают одно и двухсторонние, передние, задние и боковые.

Схема ООД диагностики вывиха челюсти.

Этапы обследования	Данные обследования
Жалобы:	При двухстороннем переднем вывихе невозможно закрыть рот и принимать пищу, резкая боль в области ВНЧС, затруднена речь, слюнотечение.
Объективное исследование	У больных рот полуоткрыт (контакт только между большими коренными зубами), подбородок смещен кзади, жевательные мышцы резко сокращены и выступают в виде валиков. Под скуловой дугой прощупываются небольшие возвышения (вывихнутые головки челюсти). При исследовании пальцами через наружные слуховые проходы головки не прощупываются. Челюсть прочно фиксирована в патологическом положении, возможно лишь небольшое открывание рта. При ощупывании во рту переднего края ветви нижней челюсти определяется выступающий кпереди венечный отросток.
Объективное обследование	При одностороннем переднем вывихе рот приоткрыт, движение челюсти несколько ограничены, подбородок смещен в сторону противоположную поражению, изменения в области сустава определяются только на стороне поражения.
Жалобы	При заднем вывихе: на резкую боль в околоушной области, невозможность открыть рот, затруднение глотания, речи, дыхания.
Объективное исследование	Челюсть смещена кзади, нижние резцы упираются в слизистую оболочку неба, из наружных слуховых проходов иногда выделяется кровь.